copd converted

Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) is characterized by chronic airflow limitation and a range of pathologic changes in the lung, some significant extrapulmonary effects, and important comorbidities that may contribute to the severity of the disease in individual patients Cigarette smoking is the major risk factor for COPD, and most cases of COPD are attributed to a current or past history of cigarette smoking Case 19-1 (Que stion 1) Inhalation of noxious particles or gases, such as cigarette smoke, leads to the activation of resident immune and parenchymal cells, which in turn recruit additional inflammatory cells from the systemic compartment into the lung The exact mechanisms responsible for the pathogenesis of COPD are not entirely clear, but likely involve activation of the innate and adaptive immune system, leading to chronicinflammation Case 19-2 (Que stion 2) As COPD progresses, additional systemic consequences can arise, including cachexia, cardiac and skeletal muscle dysfunction, osteoporosis, depression, and anemia Pulmonary rehabilitation is recommended to address these systemic manifestations Case 19-2 (Que stion 5) The diagnosis of COPD is based on the presence of risk factors (usually including smoking), clinical symptoms, and airflow obstruction based on spirometric testing Generally, COPD manifests in the sixth decade of life (or later) with symptoms of cough, wheeze, or dyspnea on exertion The severity of disease is based on a grading system, which then guides therapy Case 19-1 (Que stions 1, 2) The only interventions that reduce mortality in COPD are smoking cessation, oxygen therapy for patients with severe hypoxemia at rest, and lung volume reduction surgery for very select patients with advanced emphysema Medications are an important component of therapy and are aimed at alleviating symptoms and maximizing quality of life Case 19-1 (Que stion 3) Bronchodilators are central to the symptomatic management of COPD and include short-acting and long-acting β2-agonists, short-acting and long-acting anticholinergic agents, and theophylline Case 19-2 (Que stions 1, 3, 4), Case 19-3 (Que stions 2, 3) Combination long-acting bronchodilator therapy or daily use of inhaled corticosteroid in combination with a long-acting β2-agonist may be Case 19-2 (Que stion 3) effective in patients with advanced COPD, whereas systemic corticosteroids are only advocated for short-term use owing to the risk of adverse effects Antibiotic use in the setting of an acute exacerbation should be made based on the presence of the following symptoms: increased dyspnea, sputum volume, and sputum purulence Case 19-3 (Que stion 1) Supplemental oxygen is currently initiated for severe hypoxemia, defined as an oxygen saturation less than 88% or Pao2 of 55 mm Hg or less (oxygen saturation < 90% or Pao2 ≤ 59 mm Hg in the presence of polycythemia or clinical evidence of pulmonary hypertension, e.g., peripheral edema) Case 19-4 (Que stion 1) Lung volume reduction surgery, which involves the surgical removal of approximately 30% of the volume of each lung, can significantly improve quality of life, exercise tolerance, and mortality in selected patients with COPD Case 19-4 (Que stion 2) BỆNH PHỐI HỢP Trong giai đoạn sau bệnh, thiếu oxy mạn tính gây co mạch dai dẳng giường mạch máu phổi, đặc biệt động mạch phổi nhỏ Điều dẫn đến thay đổi cấu trúc vĩnh viễn mạch máu, gây tăng sản trực tiếp phì đại trơn Việc mao mạch phổi khí phế thũng góp phần làm tăng áp lực mạch máu phổi Tác động tích lũy thay đổi mạch máu dẫn đến tăng áp động mạch phổi tiến triển cuối suy tim phải (cor pulmonale) Khi COPD tiến triển, biến chứng hệ thống suy kiệt, rối loạn chức xương, loãng xương, trầm cảm thiếu máu Nguyên nhân q trình chưa hồn tồn rõ ràng có liên quan tới rối loạn hơ hấp tiến triển, viêm phổi, tác dụng phụ sử dụng thuốc suy nhược thể chất Tóm lại, COPD chủ yếu bệnh đường hô hấp lớn, nhỏ cấu trúc phế nang liền kề, bao gồm tác động lên hệ thống quan trọng Các hậu lâm sàng thay đổi hình thái sinh lý bệnh bao gồm khó thở gắng sức, ho mạn tính tiết đờm, tăng nguy nhiễm trùng đường hô hấp, suy giảm chất lượng sống SO SÁNH VỚI HEN COPD hen rối loạn tắc nghẽn đường hơ hấp hay gặp thường tồn bệnh nhân Tuy nhiên, trường hợp phân biệt (Bảng 19-2) Ví dụ, viêm thành phần quan trọng hai trường hợp dạng viêm lại khác đáng kể (Bảng 19-3) Hậu sinh lý bệnh, triệu chứng đáp ứng với thuốc khác Bệnh hen thường không tiến triển, triệu chứng tắc nghẽn luồng khí thường đảo ngược hoàn toàn Bệnh nhân hen đáp ứng tốt với thuốc chống viêm, bao gồm corticosteroid dạng xịt (ICS) Hơn nữa, trường hợp khơng có đợt cấp tính nghiêm trọng, rối loạn trao đổi khí xảy COPD loại rối loạn tiến triển thường gây tử vong Mặc dù thuốc giãn phế quản tốt với COPD mức độ đảo ngược triệu chứng so với bệnh nhân hen Ngoài ra, tác dụng có lợi thuốc chống viêm, bao gồm ICS, đáp ứng nhiều Bệnh nhân COPD, đặc biệt người bị khí phế thũng, có chuyển biến đáng kể trao đổi khí phổi từ đầu Bảng 19-2 Triệu chứng lâm sàng hen, COPD ACOS ACOS Lâm sàng COPD Hen Tuổi khởi phát >40 Thơ ấu, lứa tuổi Thường ≥40, có triệu chứng từ nhỏ niên Triệu chứng dương tính Khó thở, ho mạn, ho đờm Khó thở, ho, khị khè, nặng ngực Triệu chứng kết hợp Triệu chứng gợi ý Dai dẳng tiến triển chậm Xuất hàng ngày, nặng gắng sức tập thể dục Thay đổi theo ngày, có yếu tố khởi phát Thường nặng vào buổi tối sáng sớm Dai dẳng nặng gắng sức Yếu tố nguy Tiền sử tiếp xúc mạn với khói thuốc, hóa chất, khói bụi độc hại, thiếu α1-antitrypsin (200 mL and 12% from baseline measure after inhalation of a short-acting β2-agonist Source: GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease Updated 2015 [online] Table 2a—Usual Features of Asthma, COPD and ACOS, p 105 http://www.goldcopd.org Accessed July 27, 2015 Thiếu α1-ANTITRYPSIN Antiprotease phổi α1-antitrypsin Glycoprotein huyết sản xuất chủ yếu gan hoạt động cách gắn kết trung hòa protease Như mơ tả trước đó, khói thuốc kích hoạt thu hút tế bào viêm vào phổi, qua thúc đẩy việc giải phóng protease elastase Khói thuốc làm bất hoạt chất ức chế protease nội sinh, bao gồm α1-antitrypsin, tiếp tục hỗ trợ hoạt động protease tăng nguy tổn thương mô Nguy tổn thương mô rõ bệnh nhân bị thiếu α1 antitrypsin Thiếu α1-Antitrypsin gặp 2% tất trường hợp COPD Bệnh có biểu đáng kể mặt lâm sàng thường liên quan tới thiếu nặng men (tức nồng độ α1-antitrypsin huyết 150 mg / dL) Việc chẩn đoán thiếu α1-antitrypsin thực cách đo nồng độ α1-antitrypsin huyết thanh, phân tích kiểu gen Các alen PiM tạo protein đầy đủ chức Do đó, cá thể PiMM đồng hợp tử tạo protein chức với nồng độ huyết tương bình thường Các loại gen khác bao gồm, PiS (enzyme hoạt động kém), PiZ (dạng hoạt động tiết kém, dẫn đến nồng độ máu thấp) Pi null (tính đa hình gen dẫn đến tổng hợp protein cắt ngắn hàm lượng protein chức không phát được) Các cặp alen khác xuất PiMZ PiSZ dị hợp tử, PiSS kiểu hình đồng hợp tử, tất có hoạt tính enzyme lớn 35% nguy phát triển khí phế thũng tương đối thấp PiZZ rối loạn đồng hợp tử gặp đặc trưng phá hủy phổi tăng nhanh nồng độ α1-antitrypsin huyết khoảng 15% bình thường Ở bệnh nhân gặp này, bệnh phát triển sớm 20 tuổi, thường xảy thập niên thứ tư đến thứ năm đời Điều trị cho bệnh nhân COPD có thiếu α1-antitrypsin khí phế thũng cách cho truyền hàng tuần α1-antitrypsin để trì đáp ứng chấp nhận giảm thiểu tiến triển bệnh phổi Liệu pháp tốn kém, không dung nạp tốt số bệnh nhân (sốt, ớn lạnh, phản ứng dị ứng, triệu chứng giống flulike) Hiện tại, khơng có nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng dùng giả dược hiệu liệu pháp thay Tuy nhiên, nghiên cứu có đối chứng cho thấy liệu pháp thay cải thiện kết cục bệnh nhân thiếu α1-antitrypsin Các chế phẩm có sẵn α1-antitrypsin: Aralast, Prolastin Zemaira Khơng có khác biệt đáng kể mặt lâm sàng chế phẩm Bởi sản phẩm α1-antitrypsin có nguồn gốc từ huyết tương người, có rủi ro liên quan đến việc lây bệnh (ví dụ, nhiễm virus bệnh Creutzfeldt – Jakob) Nhìn chung, việc sử dụng liệu pháp thay α1-antitrypsin gây tranh cãi, số người cho liệu pháp khuyến cáo dựa việc thiếu chứng chi phí điều trị cao.40 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Chẩn đốn COPD dựa có mặt yếu tố nguy (nói chung hút thuốc lá), triệu chứng lâm sàng tắc nghẽn luồng khí thăm dị chức hơ hấp Nói chung, bệnh nhân COPD thường gặp tuổi trung niên, có biểu ho, khị khè khó thở gắng sức Bệnh nhân thường có tiền sử 10 năm hút thuốc (ví dụ, trung bình gói thuốc ngày 10 năm) Vì mức độ nghiêm trọng COPD có liên quan đến phơi nhiễm tích lũy với khói thuốc lá, bệnh nhân bị bệnh nặng già với tiền sử hút thuốc nặng Ho tiết đờm có mặt nhiều năm trước giới hạn luồng khí tiến triển, khơng phải có triệu chứng tiến triển COPD Khó thở gắng sức khơng có mặt năm 60-70 tuổi Table 19-3 Phân biệt tình trạng viêm phổi hen COPD COPD Hen Hen nặng Bạch cầu trung tính ++ Bạch cầu toan ++ Bạch cầu trung tính + Đại thực bào +++ Đại thực bào + Đại thực bào Tế bào CD8+ T (Tc1) CD4+ T (Th2) CD4+ T (Th2) Tế bào CD8+ T (Tc1) Hoạt chất trung gian IL-8, TNF-α, IL-1β, IL-6, NO+ Eotaxin IL-8 IL-4, IL-5, IL-13 IL-5, IL-13 NO+++ NO++ + +++ Đầu gần đường dẫn khí Đầu gần đường dẫn khí Stress oxy hóa +++ Vị trí tổn thương Đường dẫn khí ngoại vi Nhu mơ phổi Đường dẫn khí ngoại vi Mạch máu phổi Hậu Dị sản biểu mô vảy Biểu mô dễ tổn thương Dị sản lớp niêm dịch Dị sản lớp niêm dịch Xơ hóa đường dẫn khí nhỏ ↑ màng đáy Phá hủy nhu mô Co thắt phế quản Tái cấu trúc mạch phổi Đáp ứng điều trị Đáp ứng với giãn phế quản Đáp ứng tốt với giãn phế quản Đáp ứng với giãn phế quản Đáp ứng với steroids Đáp ứng tốt với steroids Giảm đáp ứng với steroids IL, interleukin; NO, nitric oxide; TNF, tumor necrosis factor Source: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD (Updated 2010) http://www.goldcopd.org Thăm khám phát lồng ngực hình thùng (được định nghĩa tăng đường kính trước ngực), rales (được xác định tiếng gián đoạn, không liên tục, ngắn), rales ngáy (tiếng liên tục, cao thấp), phase thở kéo dài, tím tái Các bệnh nhân có triệu chứng giảm rì rào phế nang, khó khè sốt nhẹ Giai đoạn tiến triển có tím tái, phù nề, co rút hõm ức liên tục, tím mơi….32 HƠ HẤP KÝ Hơ hấp ký tiêu chuẩn vàng đánh giá theo dõi bệnh phổi tắc nghẽn dùng để chẩn đoán COPD Trong đánh giá COPD, hô hấp ký tiến hành cách dùng 2-4 puff (90 mcg / puff) albuterol bình xịt định liều (MDI) Trong thời gian đo hô hấp ký, hít thật sâu Sau thở mạnh tất khí thở (FVC) Tốc độ thể tích khí khoảng thời gian khác ghi lại (Hình 19-3) FEV1 thể tích thở tối đa giây Việc giảm tỷ lệ FEV1 / FVC cho thấy có tắc nghẽn luồng khơng khí Mặc dù ngưỡng bình thường FEV1 / FVC tùy thuộc vào độ tuổi, giới tính chiều cao bệnh nhân, giá trị 0,70 cho thấy tắc nghẽn luồng khí tương thích với COPD Ngồi ra, bệnh nhân COPD test với thuốc giãn phế quản Mức độ đảo ngược thường so với bệnh nhân hen, dù 50% bệnh nhân khí phế thũng trung bình đến nặng tăng FEV1 với thuốc giãn phế quản đáp ứng tiêu chí ATS Ngồi việc quan trọng để chẩn đốn COPD, hơ hấp ký cho phép theo dõi tiến triển bệnh thay đổi liên tục triệu chứng lâm sàng (ví dụ, khó thở) Bốn “độ” sử dụng để phân loại mức độ tắc nghẽn luồng không khí sau test giãn phế quản thuốc bệnh nhân có FEV1 / FVC