QUESTION 1: R.L., một người đàn ông 66 tuổi bị tiểu đường và COPD nặng (nhóm C), ho nặng kèm đờm đổi màu sau khi bị “cảm lạnh”. Ông đã nhập viện 6 tuần trước đó với chẩn đoán viêm phổi cộng đồng mắc phải. Ông tiền sử hút thuốc lá (bỏ 10 năm trước); các loại thuốc hiện tại của ông đang dùng
Bệnh nhân này tăng lượng mủ đờm và tăng khó thở phù hợp với đợt cấp COPD. Không phải ít gặp với đợt cấp khởi phát do nhiễm virus đường hô hấp trên. Bệnh nhân tăng khó thở và sản xuất đờm mủ, cần cho dùng corticosteroid toàn thân (ví dụ, 40 mg prednisone mỗi ngày trong 5 ngày) và một đợt kháng sinh toàn thân. Ở những bệnh nhân ngoại trú có yếu tố nguy cơ thấp, phác đồ kháng sinh chi phí thấp là lựa chọn hợp lý. Điều trị theo kinh nghiệm với một aminopenicillin có hoặc không có acid clavulanic, macrolid, hoặc tetracycline như doxycycline có thể cho bệnh nhân sử dụng. Mặc dù thường dùng kháng sinh khác, nhưng hiệu quả không khác so với các kháng sinh này, lại đắt tiền hơn. Đợt cấp của COPD là 1 trong số ít các trường hợp dùng kháng sinh để đảm bảo có kèm nhiễm trùng đường hô hấp khi không có bằng chứng tham gia của viêm đường hô hấp dưới (viêm phổi).
Bệnh nhân COPD và các yếu tố nguy cơ dẫn đến tiên lượng xấu (COPD nặng, bệnh kèm theo, tiền sử đợt cấp thường xuyên) có thể dễ bị nhiễm bệnh hơn. Như vậy, hướng dẫn lúc này đề nghị dùng phác đồ kháng sinh phổ rộng, như phối hợp ức chế β- lactamase, kháng sinh quinolone, hoặc cephalosporin thế hệ thứ hai hoặc ba
Do mới nằm viện gần đây, RL có nguy cơ nhiễm vi khuẩn kháng thuốc như P. aeruginosa. Ông cũng có tăng mủ đờm và tăng khó thở, do đó, cần dùng kháng sinh phổ rộng như uống ciprofloxacin 750 mg ngày 2 lần hoặc levofloxacin uống 500 mg mỗi ngày trong 5 đến 10 ngày. Một đợt prednisone uống 40 mg mỗi ngày trong 5 ngày cũng được chỉ định để cải thiện chức năng phổi của R.L, giảm tình trạng thiếu oxy, và đẩy nhanh thời gian hồi phục.
Bệnh nhân này có bằng chứng lâm sàng về ngộ độc theophylline. Cả hai biểu hiện về tiêu hóa (buồn nôn) và các triệu chứng của CNS, như mất ngủ, căng thẳng phù hợp với ngộ độc theophylline. Các tác dụng phụ khác khác liên quan đến methylxanthines là kích thích tim (nhịp nhanh hoặc loạn nhịp tim) và co giật. Tất cả những tác dụng phụ liên quan đến liều. Stress và mất ngủ có thể xảy ra ở bất kỳ nồng độ nào trong huyết thanh, nhưng tỷ lệ này tăng lên nếu nồng độ trên 15 mcg / mL.
Ở R.L., việc bổ sung ciprofloxacin vào phác đồ có thể dẫn đến tương tác thuốc gây tăng nồng độ theophyllin. Khả năng tương tác với theophylline khác nhau giữa các loại fluoroquinolon. Tương tác thuốc phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm liều của từng thuốc và nồng độ theophylline trong huyết thanh ban đầu. Nồng độ theophyllin có tương tác với ciprofloxacin là khoảng 25%. Trường hợp R.L, nên đánh giá nồng độ theophylline và ngừng dùng cho tới khi có kết quả xét nghiệm
. Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu sớm của ngộ độc cũng như sử dụng các thuốc có khả năng tương tác. Hiểu và biết các nguy cơ tương tác thuốc có thể cho phép điều trị an toàn và hiệu quả với theophylline.
bao gồm tiotropium respimat 5mcg mỗi ngày một lần, albuterol MDI hai lần mỗi 4 giờ khi cần, và theophylline 200 mg ngày 2 lần. Ông cũng khó thở nhiều kèm tức ngực. Khám dấu hiệu sinh tồn ổn định. Có tăng thở khò khè khi khám phổi, còn lại không có vấn đề bất thường. SP02 không khí phòng 90%, XQ ngực không thấy thâm nhiễm. Bệnh nhân này nên điều trị như nào?
CASE 19-3, QUESTION 2:R.L đã được điều trị bằng uống ciprofloxacin 750 mg ngày 2 lần (BID), có thấy giảm đờm và bớt khó thở sau 3 ngày điều trị. Tuy nhiên, 5 ngày sau, ông thấy hồi hộp và buồn nôn. Nên kiểm tra xét nghiệm nào?
Nồng độ trong huyết thanh phù hợp với tương tác thuốc giữa theophylline và ciprofloxacin được báo cáo trong tài liệu. Các triệu chứng của ông không đe dọa tính mạng vào thời điểm này, vì vậy vẫn có thể tiếp tục điều trị. Theophylline nên được giảm còn 1 liều và dùng với liều thấp hơn (100 mg BID) cho đến khi kết thúc điều trị ciprofloxacin. Ngoài ra, theophylline có thể được ngừng cho tới khi điều trị kháng sinh kết thúc. Như đã đề cập, theophylline có ngưỡng điều trị hẹp và có khả năng gây độc tính nghiêm trọng. Sau khoảng 2-4 tuần, R.L nên được đánh giá lại. Nếu các triệu chứng mạn tính không thay đổi nên ngưng thuốc. Nếu triệu chứng cải thiện rõ rệt, có thể cho dùng tiếp theophylline. Ngoài ra, có thể thay theophylline bằng một thuốc giãn phế quản tác dụng dài từ nhóm khác, như chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài. Bằng chứng của việc kết hợp 1 kháng cholinergic và chủ vận beta 2 tác dụng kéo dài có thể cải thiện chức năng phổi
Salmeterol và formoterol có tác dụng phụ tương tự và có hiệu quả tương tự, khác biệt đáng kể duy nhất là formoterol có khởi phát nhanh hơn. Hoặc salmeterol, một lần xịt (50 mcg) mỗi 12 giờ, hoặc formoterol, một lần xịt (12 mcg) hai lần mỗi ngày, sẽ là lựa chọn hợp lý cho RL.
COPD có triệu chứng tiến triển nặng lên theo thời gian. Do đó, khuyến cáo điều trị từng bước, phối hợp thêm thuốc để cố gắng làm giảm bớt các triệu chứng. Tuy nhiên, quan trọng phải đánh giá định kỳ xem liệu các thuốc này có tiếp tục có tác dụng có lợi hay không hay không cần dùng tiếp. Điều này có thể dẫn tới các tiếp cận giảm bậc điều trị