Chương 5 hen phế quản

  Hen NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC, 75 Sự khởi kích hen, 76 Viêm đường thở, chất trung gian Cytokine,và tính tăng phản ứng phế quản, 77 Các Phenotypes hen, 79 Các kích thích dương hay gặp,79 BỆNH HỌC, 82 SINH LÝ BỆNH, 83 CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, 84 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN, 85 ĐIỀU TRỊ, 87 Thuốc giãn phế quản, 87 Các thuốc chống viêm, 89 Các thuốc có hoạt động theo mục tiêu đặc trưng, 89 Bronchial Thermoplasty, 90 Chiến lược quản lý, 90 Chương thảo luận cấu trúc bình thường đường thở xét đến khía cạnh chức chúng Những rối loạn thông thường phá vỡ cấu trúc chức bình thường đường thở—hen bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính—sẽ thảo luận Chương Một số bệnh lý hỗn hợp gây ảnh hưởng đến đường thở nhắc đến Chương Hen tình trạng bệnh lý viêm đặc trưng đợt co hẹp đường thở có hồi phục co thắt trơn bên thành đường thở Đây tình trạng rối loạn hay gặp,chiếm xấp xỉ 7% đến 10% dân số Mặc dù hen xảy nhóm tuổi nào, đặc biệt hay gặp trẻ em người trẻ tuổi gần trở thành bệnh lý mạn tính hay gặp nhóm tuổi Đặc điểm ban đầu bệnh nhân hen nói chung tăng tính phản ứng (hyperresponsiveness) hệ thống đường thở,đó là, đáp ứng mức hệ trơn đường thở với nhiều kích thích khác nhau.Hyperresponsiveness có khả phần tình trạng viêm đường thở với nhiều loại tế bào viêm khác nhau, đặc biệt BC ưa acid(eosinophils) Tập hợp kích thích khởi kích nên hen thay đổi theo bệnh nhân, mạng lưới tác động (co thắt phế quản) tương tự mức độ Do hen định nghĩa bệnh lý có tính đảo nghịch, nên bệnh nhân trải qua đợt cấp (các hen) xen kẽ khoảng triệu chứng giai đoạn khơng có triệu chứng Trong hen, việc chẩn đốn khơng khó Nhưng giai đoạn khơng triệu chứng, việc chẩn đốn khó khăn cần đến số test kích thích test ức chế để tạo co thắt đường thở NGUYÊN NHÂN VÀ SINH BỆNH HỌC Mặc dù tỷ lệ mắc hen dân số nói chung cịn cao nhiều biện pháp điều trị tiên tiến đưa vào áp dụng điều trị,thì cịn nhiều vấn đề lớn phải đối phó Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D Hen đặc trưng tính tăng phản ứng đường thở đợt co thắt phế quản phục hồi Hen n  79 Các chất peptid trung gian đó, phóng thích trơn phế quản, tuyến niêm mạc, mạch máu, có thẻ gây nên tình trạng co thắt phế quản phù nề đường thở Các Phenotypes (kiểu hình) Hen Mối liên kết hen chất gây dị ứng chặt chẽ hồn tồn Rất nhiều bệnh nhân hen khơng có chứng atopy không trải qua đợt cấp phơi nhiễm với kháng nguyên nhóm này,các hen bị kích thích tác nhân khác,sẽ trình bày phía sau Một thuyết thường sử dụng khứa phân biẹt “types” hen: (1) hen “ngoại sinh” (atopic) , thường gặp người trẻ có hợp thành đáng kể chất dị ứng; (2) hen “nội sinh” (nonatopic) , thường gặp người trưởng thành Gần đây, thiếu hiểu biết đáng kể thành phần dị ứng khác biểu hen dẫn tới trình phát triển học thuyết số kiểu hình hen đề xuất, khả với chế bệnh học khác (endotypes) Tuy nhiên,liệu phenotypes có thật riêng biệt vad có endotypes khác hay chúng đại diện cho biểu khác phổ liên tục bệnh lý chưa rõ ràng Một phenotype đặc biệt hay gặp phenotype “dị ứng” , tương ứng nịch với nhóm hen nội sinh mơ tả trước Phenotype nội sinh có mối liên kết với atopy sớm tiến triển đời Một phenotype khác , mô tả hen nặng biểu tuổi trưởng thành, thường kèm với tăng bạch cầu ưa acid mô ngoại vi giống viêm xoang, nhận diện chất gây dị ứng hay atopy, gọi kiểu hình “tăng BC acid” Có liên kết béo phì hen, đặc biệt phụ nữ độ tuổi trường thành, gọi kiểu hình “liên quan đến béo phì” Các loại phenotypes hen nhiều loại khác mô tả chi tiết phần tham khảo cuối chương Các chất kích thích thường gặp Chúng ta biết chuỗi kiện xảy từ thời điểm phơi nhiễm với chất kích thích đến biểu co thắt phế quản lâm sàng cá thể mắc hen Có types kích thích gây nên co thắt phế quản nhắc tới đây: (1) phơi nhiễm chất gây dị ứng(dị nguyên), (2) chất kích thích hít phải, (3) nhiễm trùng hơ hấp (4) gắng sức Phơi nhiễm với dị nguyên Các chế bệnh sinh dẫn tới co thắt phế quản định nghĩa rõ cho hen dị nguyên Những dị nguyên dễ nhạy cảm với bệnh nhân hen lan tỏa khắp thiên nhiên Mặc dù bác sĩ bệnh nhân xét đến dị nguyên nhà theo mùa phấn hoa, nhiều dị nguyên nhà lại đóng vai trị khẩn cấp Chúng bao gồm kháng nguyên từ hạt bụi nhỏ nhà (Dermatophagoides loại khác), vật nuôi nhà,và gián Các kháng nguyên đường hô hấp nhận diện xử lý tế bào diện kháng nguyên (dendritic cells), chúng trình diện khác nguyên cho tế bào lympho T Các chất trung gian hóa học phóng thích tế bào TH2, đặc biệt IL-4 IL-13,các tế bào lympho B tín hiệu sản xuất kháng thể IgE đặc hiệu với kháng nguyên Khi người mắc hen có kháng thể IgE chống lại kháng nguyên đặc hiệu, kháng thể gắn kết với receptor IgE có lực cao bề mặt dưỡng bào(mast cell) BC ưa acid máu (xem Hình 5.1) Nếu kháng nguyên đặc hiệu bị hít phải, gắn kết với kháng thể IgE (đối kháng với kháng nguyên) trói buộc bề mặt dưỡng bào lòng phế quản.Tế bào mast hoạt hóa, dẫn tới việc phóng thích chất trung gian tổng hợp sẵn có hình thành Các chất trung gian từ mast cell gây co thắt phế quản làm tăng tính thấp lớp nội mơ đường thở, cho phép kháng nguyên xâm nhập số lượng lượng lớn mast cells chứa IgE đặc hiệu vào sâu bên lớp nội mạc gắn kết kháng nguyên với kháng thể với số lượng lớn mast cells lần khởi động chuỗi kiện dẫn tới giải phóng chất trung gian có khả gây co mạch tạo viêm Một số Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D chất trung gian nhận diện (Bảng 5.2), việc thảo luận giới Các chất trung gian giải phòng từ tế bào viem có khả kết tụ hoạt hóa tế bào viêm khác xúc tiến gây tổn thương lớp nội mạc Mặc dù nhiều bệnh nhân hen bị dị ứng, không đồng biểu (phenotypes) ngày nhận biết nhều đề xuất đường chế khác Các kích thích hay gặp gây co thắt phế quản là: Phơi nhiễm dị nguyên Chất kích thích hít phải Nhiễm trùng đường hô hấp Gắng sức 80 n Nguyên lý nội khoa Hô Hấp   NHỮNG CHẤT TRUNG GIAN HÓA HỌC BỔ TRỢ TRONG HEN Histamine Leukotrienes (LTC4, LTD4, LTE4) Yếu tố hoạt hóa tiểu cầu Prostaglandins (PGD2) Các yếu tố hóa học mẫn với BC ưa acid Các yếu tố hóa học mẫn với BC đa nhân trung tính Bradykinin Serotonin Kallikrein hạn số chất có liên quan tới trinh sinh bệnh học hen dị ứng mà chủ yếu histamine leukotrienes Histamine Những hợp chất tương đối nhỏ (trọng lượng phân tử 111) tìm thấy bên mast cell phóng thích tiếp xúc với kháng ngun thích hợp Histamine có vài tác dụng hen, bao gồm co thắt trơn phế quản, tăng tính thấm mạch máu kèm phù nề đường hơ hấp, kích thích receptor nhận cảm đáp ứng (chúng khởi kích vịng phản xạ thần kinh thông qua dây thần kinh phế vị, gây co thắt phế quản thứ phát) Mặc dù có hiệu khác nhau, thực tế lâm sàng, bệnh nhân hen không đáp ứng với điều trị kháng histamine điều gợi ý histamine khơng phải hợp chất trung gian quan trọng có liên quan Leukotrienes Các leukotrienes gồm chuỗi chất (LTC4 , LTD4, LTE4 ) trước gọi chất mẫn phản ứng chậm (SRS-A) Khác với histamine, leukotrienes khơng hình thành mast cell lại tổng hợp sau tiếp xúc kháng nguyên giải phóng Trong vài phạm vi, hoạt động chúng tương tự histamine; chúng gây co thắt trực tiếp trơn phế quản, tăng tính thấm thành mạch kích thích sản xuất mức chất nhầy đưởng thở Leukotrienes tổng hợp từ arachidonic acid (cũng chất dự báo cho prostaglandins) cyclooxygenase enzyme sử dụng để tổng hợp prostaglandin(Hình.5.2) LTC4 LTD4 chất gây co thắt phế quản cách lạ thường giữ vai trò quan trọng sinh bệnh học hen phế quản Một kiến thức đáng để lưu ý số bệnh nhân hen trải qua đợt cấp sau sử dụng aspirin thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) Những thuốc biết ức chế cyclooxygenase enzyme dẫn đến thay đổi thứ tự ưu tiên đường Hình 5.2 hướng tới việc sản xuất leukotrienes gây co thắt phế quản Vai trò chất trung gian liẹt kê Bảng 5.2 sinh bệnh học hen chưa rõ ràng Các yếu tố hoạt hóa tiểu cầu cho đóng vài trị trình tập trung eosinophils phổi, hoạt hóa kích thích chúng giải phóng proteins độc tố vào tế bào nội mạc đường thở Đáp ứng phase-muộn HEN Đáp ứng đường thở với kháng nguyên thách thức, đo thay đổi thể tích khí thở gắng sức giây (FEV1), có lẽ phức tạp liên quan nhiều so với chất trung gian gây co thắt phế quản nhanh thấy nửa đầu sau phơi nhiễm Ở nhiều bệnh nhân, việc khơi phục FEV1 bình thường tiếp nối sụt giảm chậm lần thứ FEV1 xảy vài sau phơi nhiễm (Hình 5.3) Giai đoạn sụt giảm chậm FEV1 kèm với thay đổi mô học viêm thành đường thở Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D Asthma n  81 Phospholipid màng Arachidonic acid Lipoxygenase Cyclooxygenase Hydroxyeicosatetraenoic acids Prostaglandins Prostacyclin Thromboxanes Leukotrienes C4, D4, E4 (SRS-A) Hình 5.2 Sơ đồ đường hình thành nên leukotrienes (chất mẫn phản ứng chậm [SRS-A]) prostaglandins Aspirin thuốc chống viêm không steroid khác chất ức chế enzyme cyclooxygenase FEV1 (% so với bình thường) 100 75 A 50 B 25 Thời gian (Giờ) Hình 5.3 Đáp ứng tích khí thở gắng sức giây (FEV1) sau tiếp xúc với kháng nguyên cho thấy trình đáp ứng có phase Đáp ứng co thắt phế quản sớm điểm A Đáp ứng hen phase muộn khởi phát chậm điểm B Tại thời điểm,gia tăng tính phản ứng với kích thích khơng đặc hiệu,như histamine hay methacholine, xuất kéo dài đến vài ngày Dường gọi “đáp ứng phase-muộn,” , phụ thuộc vào xuất IgE đặc hiệu với kháng nguyên.Có lẽ, việc giải phóng chất trung gian sau kháng nguyên gắn vào dưỡng bảo phủ IgE dẫn đến phản xạ tế bào viêm, đặc biệt eosinophils, vào thành đường thở Các liệu thực nghiệm thấy trình viêm dày Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D 82 n Nguyên lý nội khoa HÔ HẤP lên đường thở nguyên nhân tăng tính phản ứng không đặc hiệu thấy đáp ứng phase-muộn Các chất kích thích hít phải Các chất kích thích hít phải khói thuốc lá,các hạt bụi vơ cơ,và khơng khí nhiễm ngồi mơi trường chất gây nên co thắt phế quản bệnh nhân hen Những vạt chất lan tỏa khơng khí kích thích receptors nhận cảm kích thích(irritant receptors) nằm chủ yếu thành quản, khí quản phế quản lớn Kích thích vào receptor khởi động cung phản xạ di chuyển tới hệ thống thần kinh trung ương quay trở lại phế quản thông qua dây thần kinh phế vị Việc kích thích hướng tâm dây phế vị phế quản giúp hoàn thiện phản xạ sinh co thắt phế quản Như nhắc tới phần thảo luận chất trung gian hóa học, histamine kích thích irritant receptors, khía cạnh co thắt phế quản,có thể điều hịa thơng qua việc kích thích irritant receptors Nhiễm trùng đường hô hấp Nhiễm trùng đường hô hấp yếu tố góp mặt bệnh nhân hen dị ứng không dị ứng Nhiễm virut nguyên nhân hay gặp nhóm này, nhiên nhiễm khuẩn khí phế quản có liên quan Cơ chế việc nhiễm trùng hô hấp gây co thắt phế quản bệnh nhân hen khơng hồn tồn rõ ràng có lẽ liên quan đến tổn thương lớp nội mô viêm đường thở Hệ từ tổn thương nội mạc bao gồm giải phóng hoạt chất trung gian từ tế bào viêm, kích thích irritant receptors, tăng tính phản ứng phế quản khơng đặc hiệu Đường thở bị lạnh khô yếu tố quan trọng gây nên co thắt phế quản gắng sức Gắng sức Gắng sức thường xuyên gây co thắt phế quản bệnh nhân có tình trạng tăng phản ứng đường thở Yếu tố cốt yếu sinh bệnh học có lẽ dịch chuyển nhiệt độ thành đường thở, dẫn tới việc làm khô lạnh đường thở Trong q trình gắng sức,bệnh nhân thường có thơng khí phút cao, số lượng lớn khơng khí thương đối lạnh khơ hít vào phải làm ấm làm ẩm chất nhầy khí phế quản Khi khơng khí làm ấm ẩm, nước bốc khỏi bề mặt nội mơ, làm lạnh khô lớp nội mạc đường thở Hiện tượng gắng sức gây co thắt phế quản lại lại bệnh nhân hen tình nguyện hít thở khơng khí lạnh với thơng khí phút cao Hít khơng khí bão hịa độ ẩm mức thơng khí phút giống khơng gây nên tác dụng tương tự Cơ chế mối liên kết đường thở bị lạnh khô với co thắt phế quản cịn chưa rõ Sự thay đổi ions mơi trường sau làm khơ niêm mạc, giải phóng chất trung gian,xung huyết niêm mạc sau tái làm ấm đường thở, kích thích irritant receptors tất đề xuất chế nó, khơng chấp nhận 100% Có lẽ mong đợt mô tả co thắt quản gắng sức, việc hít khơng khí lạnh số tháng mùa đơng ngun nhân tình trạng đợt cấp nặng tăng nặng triệu chứng bệnh nhân đặc biệt Cơ chế thu hẹp đường thở sau hít khơng khí lạnh tin lạnh khơ đường thở giống với chế co thắt phế quản gắng sức BỆNH HỌC Các dấu hiệu bệnh lý hen thường mô tả từ nghiên cứu phẫu tích tử thi tương ứng với bệnh lý đặc biệt nặng Ở trươngd hợp này, thường thấy giãn phế nang phổi mức, hệ thống đường thở bị tắc cục nhầy lớn bám Tuy nhiên,thông tin mô bệnh học đường thở bệnh nhân nhẹ ổn định chưa có giá trị Khảo sát đường thở kính hiển vi cho thấy dấu hiệu thay đổi mức độ tổn thương rõ ràng bệnh lý nhẹ nặng: Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D HEN n  83 Phù nề thâm nhiễm tế bào nằm thành phế quản, đặc biệt eosinophils lymphocytes Tổn thương lớp nội mạc,kèm xuất tính “dễ vỡ” biểu mô tách rời tế bào nội mô bề mặt khỏi tế bào sở Phỳ đại tăng sản lớp trơn Tăng lắng đọng collagen lớp biểu mô (trước gọi dày màng sở) Giãn rộng phận tiết nhầy, kèm theo phỳ đại tuyến tiết nhày gia tăng số lượng tế bào hình đài (goblet cells) Như mô tả phần đầu chương này, bất thường mơ bệnh học góp phần làm tăng tính phản ứng phế quản nhiều bệnh nhân, chí họ khơng có cấp tính Ngồi việc tăng tính phản ứng phế quản viêm tái cấu trúc đường thở, biến đổi lâu dài cấu trúc mô tả đặc điểm tái cấu trúc đường thở góp phần gây nên tắc nghẽn luồng khí dai dẳng gặp số bệnh nhân hen SINH LÝ BỆNH Đặc điểm sinh lý bệnh hen theo sát bất thường sinh bệnh học Sự co thắt trơn thành phế quản, viêm phù nề niêm mạch niên mạc, chất tiết phế quản tất góp phần làm giảm đường kính đường thở, mà làm gia tăng trở kháng hô hấp Những thay đổi bệnh lý tương ứng với mức độ co thắt phế quản, từ đường thở lớn đến nhanh đường thở nhỏ có đường kính 2mm Với hệ bị hẹp đường thở kèm tăng trở kháng, bệnh nhân hen thở khó khăn hít vào thở Tuy nhiên,đường thở lồng ngực lệ thuộc tương đối vào áp lực âm bên ( qua áp lực âm khoang màng phổi) hít vào, nên kích thước lịng đường thở lớn hít vào chu kỳ hô hấp Trong thở ra,áp lực khoang màng phổi tương đối dương, truyền tiếp vào hệ thống đường thở, đường kính chúng giảm Vậy nên, thở khó khăn thở so với hít vào đặc điểm bật bệnh nhân hen, bệnh lý gây co thắt làm hẹp đường thở lồng ngực Sự khó khăn thở xảy nhiều bệnh nhân yêu cầu thực động tác thở gắng sức (i.e., thở nhanh mạnh có thể) Khi thở gắng sức, áp lực khoang màng phổi trở nên dương tính hơn, cách thúc đẩy co hẹp,đóng kín đường thở, tạo nên bẫy khí Hậu tăng kháng trở đường thở bệnh nhân hen sớm thấy đo chức hô hấp Đo chức phổi thực hen thấy giảm tốc độ dịng khí thở gắng sức có chứng bẫy khí Trong đo chức hơ hấp thở gắng sức, Bệnh nhân thường thường biểu giảm dúng tích sống gắng sức (FVC) FEV1, với việc giảm FEV1 rõ rệt so với giảm FVC Do đó,tỷ lệ FEV1/FVC, mà phản ánh tỷ lệ FVC thở giây đầu tiên, giảm Ngồi ra,tốc độ dịng khí thở tối đa (còn gọi lưu lượng thở gắng sức 25% 75% dung tích sống [FEF25–75]) bị sụt giảm Đo thể tích phổi cấp cho thấy chứng bẫy khí, kèm tăng thể tích khí cặn (RV) dung tích cặn chức (FRC) xác định máy đo biến đổi thê tích Sự gia tăng rõ ràng thấy RV, thể tích khí cịn lại phổi cuối thở tối đa, lớn 200% gia trị dự đoán Sự tăng RV cho đóng kín sớm đường thở nhỏ hệ co thắt trơn phế quản, nút nhầy viêm lớp niêm mạc FRC, thời điểm nghỉ phổi cuối thở ra, tăng trường hợp bùng phát hen bẫy khí Bên cạnh đó, bệnh nhân hen trải qua tình trạng Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D Trong hen bệnh lý khác gây tắc nghẽn đường thở dưới, lưu lượng khí bị sụt giảm thở Các test chức phổi bệnh nhân hen thường thường thể giảm FEV1, FVC, tỷ lệ FEV1/FVC Các bẫy khí minh chứng thông qua tăng RV đo FRC 84 n Ngun lý nội khoa HƠ HẤP tăng thơng khí động học phải cần nhiều thời gian để thở đường thở bị tắc nghẽn, bệnh nhân khơng đủ thời gian để thở hết khơng khí trước đến với nhịp thở Tăng thơng khí động học vấn đề đặc biệt bệnh nhân hen thở với tần số nhanh Trong hen cấp, có giả thuyết cho bệnh nhân có hoạt động bền bỉ hít vào thở ra, trì thể tích phổi cao mong đợi xun suốt thở Một lơị ích sinh lý nhịp thở khiến FRC cao-hơn-bình thường đường thở mở rộng với đường kính lớn Bất lợi phải tăng công để thở giảm tính đàn hồi hệ hơ hấp thể tích lớn (xem Hình.1.3C) bất lợi mặt học hoành hoành hạ thấp dẹt (xem Những chế bất thường trao đổi khí Chương 6) Cho đến nay,nổi bật lên hen cấp chức phổi bất thường sinh lý Giữa cấp, chức phổi, đo FEV1 FVC, thường thở bình thường Tuy nhiê,dù người khơng có hen cấp, bất thường khó thấy chức phổi xuất hiện, giảm tốc độ dịng khí thở tối đa giảm nhẹ RV Những bất thường phản ánh số bệnh lý tạo nên khí cặn đường thở nhỏ phổi, thương xuyên trở bình thường sau cấp Một nhóm bệnh nhân hen, thường kèm bệnh mạn tính, chức phổi khơng thể trở bình thường Thay vào đó,họ có bất thường sớm mặt sinh lý (e.g., FEV1 FVC) kéo dài dai dẳng cấp Thậm chí dù hen có đặc điểm đợt tắc nghẽn phế quản có hồi phục, bệnh nhân dường mang phần bệnh lý hồi phục, đặc biệt sau sống chung với hen khoảng 10 năm Tuy nhiên,họ trải qua đợt tắc nghẽn có hồi phục suy giảm tốc độ dòng thở chồng lấp lên dù bệnh lý khơng hồi phục có diện Hình thái khí máu thường gặp hen PO2 thấp (chủ yếu dó bất tương xứng V̇ /Q̇ ) PCO2 thấp Sự gia tăng kháng trở đường thở hen làm tăng chi phí lượng cần cho trao đổi khí, thường gây rối loạn cấp Hình thái khí máu động mạch hay gặp bao gồm Po2 thấp kèm với Pco2 thấp(kiềm hô hấp) Cơ chế tình trạng giảm oxi máu bất tương xứng thơng khí-tưới máu Sự tăng kháng trở đường thở hen phân bổ không nhau,mà số đường thở lại chịu ảnh hường nhiều Do đó,khơng khí hít vào khơng phân bố có xi hướng khu vực bị bệnh Tuy nhiên,lưu lượng máu trì tương đối khu vực tưới máu Những khu vực có tỷ lệ thơng khí-tưới máu ( ̇ V/Q̇ ) thấp cung cấp máu với Po2 thấp khồng bù lại việc tăng tỷ lệ V/Q từ̇ nhữnġ khu vực khác phổi (xem Chương1) Bệnh nhân thơng thường tăng thơng khí hen cấp không nặng ,và Pco2 thường thấp kích thích chế tăng thơng khí cịn chưa rõ Trong hen cấp, hoạt hóa irritant receptors kích thích thơng khí, phản xạ khác bắt nguồn từ hệ thống đường thở, phổi, thành ngực kích thích thơng khí Pco2 thường lên mức bình thường mức độ cao thường phản ánh tình trạng tắc nghẽn nặng lên mệt hô hấp bệnh nhân mệt nhọc mà kéo dài thơng khí phút bình thường cao lâu trước tình trạng tắc nghẽn đường thở đáng kể Do đó,các bác sĩ nên nhìn vào mức Pco2 bình thường cao dấu hiệu cảnh báo mức độ nặng bệnh ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Khởi phát hen thường xảy trẻ em người trẻ tuổi, hen bộc lộ lần đầu người lớn tuổi Rất nhiều bệnh nhân, đặc biệt người bị hen bắt đầu trước năm 16 tuổi, bệnh dần thối triển, bệnh nhân khơng cịn phải chịu cảnh lặp lại đợt tắc nghẽn đường thở có hồi phục Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D HEN n  85 Những triẹu chứng mà bệnh nhân hay để ý đợt cấp ho,khó thở,khị khè tức nặng ngực Bệnh nhân khơng thiết phải có biểu phần toàn triệu chứng mà đơn có tình trạng ho khó thở gắng sức khơng giải thích Trong số trường hợp,bệnh nhân biết rõ yếu tố khởi kích hen, phơi nhiễm với dị nguyên,nhiễm trùng đường hơ hấp,gắng sức,nhiễm khí lạnh,stress, phơi nhiễm với bụi,khói mùi hương Một số case khác lại không rõ yếu tố khởi kích Phơi nhiễm với nơi làm việc, liên quan tới protein mọt số chất hóa học khác mà bệnh nhân nhạy cảm, yếu tố kích thích quan trọng nhóm bệnh nhân nói có mắc hen nghề nghiệp Một số bệnh nhân hen đặc biêt nhạy cảm với uống aspirin, mà cho yếu tố sản sinh leukotrienes từ arachidonic acid Một số bệnh nhân nhạy cảm với aspirin có tình trạng polyp mũi, dẫn tới ba nhận diện tốt hen, nhạy cảm aspirin , polyp mũi (một vài nơi gọi triad asthma, Samter syndrome, or aspirin-exacerbated respiratory disease) Các NSAIDs khác (cái mà ức chế cyclooxygenase enzyme) gây tình trạng co thắt phế quản bệnh nhân nhạy cảm với aspirin Trên lâm sàng, bệnh nhân trải qua hen cấp thường có biểu khó thở nhanh, nghe phổi,thấy thở kéo dài có chứng tiếng khị khè Khò khè thường rõ thở hít vào tạo khiến bệnh nhân thở mạnh Mặc dù có xu hướng ngang hen tiếng khò khè, có mặt tiếng khị khè khơng thiết dấu cho chẩn đốn hen Khị khè phản ảnh dịng khí qua đường thở hẹp khơng đồng nghĩa với mắc hen; gặp số bệnh lý rối loạn khác suy tim sung huyết bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trường hợp có dị vật vào đường thở Nói cách khác, khơng phải tất người khó khè hen Một quan sát thơng thường thấy hen nặng khơng kèm với khị khè dịng khí qua yếu để tạo nghe tiếng khò khè Trong số hen đặc biệt không đáp ứng với điều trị ban đầu thuốc giãn phế quản, gọi Hen ác tính(status asthmaticus) Những bệnh nhân địi hỏi thách thức điều trị khó hơn, cần đến thơng khí hỗ trợ, chí tử vong một hen cấp Mức độ nặng toàn thể bệnh nhân hen đặc trưng dựa tần suất đợt cấp, triệu chứng đêm,mức độ bất thường thay đổi chức hô hấp Những đặc điểm để xác định bốn mức độ bệnh hen (hen lúc, hen dai dẳng nhẹ, hen dai dẳng trung bình, hen dai dẳng nặng) liệt Bảng 5.3 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN Một bệnh sử co thắt phế quản có phục hồi chất kích thích riêng biệt yếu tố then chốt để chẩn đoán hen Những đặc điểm hữu ích khác bệnh sử bao gồm atopy (e.g., sốt eczema) tiền sử gia đình bị bệnh dị ứng hen Thăm khám thấy tiếng khò khè hen cấp thường cung cấp chúng xác thực tắc nghẽn đường thở Phim XQuang ngực, dù đơi hữu ích để loại trừ nguyên nhân khác gây khò khè biến chứng hen, nói chung khơng q hữu dụng chẩn đốn Nó thường cho thấy dấu hiệu bình thường minh họa tình trạng hồnh dẹt gợi ý có bẫy khí Nếu bệnh nhân có đờm, soi dờm kinh hiển vi thơng thường thấy nhiều bạch cầu ưa acid Một gia tăng eosinophils máu ngoại vi tương đối hay gặp, chí hen khơng có mối quan hệ rõ ràng với chất gây dị ứng Những lợi ích lâm sàng test da test hít dị nguyên để cố gắng nhận diện kháng nguyên nhạy cảm với bệnh nhân tranh cãi Dịch: Dr.Hope-HPUMP-K35D Những triệu chứng hen cấp là: Ho Khó thở Khò khè Nặng tức ngực Mặc dù chiếm ưu thế, xuất khị khè khơng đồng nghĩa với hen đơn phản ánh tình trạng dịng khí qua đường thở bị hẹp 86 n Nguyên lý nội khoa HÔ HẤP   PHÂN LOẠI HEN THEO MỨC ĐỘ NẶNG: CÁC KHÍA CẠNH LÂM SÀNG VÀ ĐIỀU TRỊ Mức độ nặng hen Đặc điểm lâm sàng trước điều trị Từng lúc • • • Nhẹ,dai dẳng • • Trung bình, dai dẳng • • • • Nặng,dai dẳng • • • Triệu chứng vào ban đêm Chức phổi Điều trị Không nhiều 2lần/ tháng • FEV1 > 80% dự đốn FEV1/FVC bình thường • lần/tháng • FEV1 PEFR >80% dự đốn FEV1/FVC bình thường • Triệu chứng khơng lần/tuần Không cản trở hoạt động thường ngày Đợt cấp ngắn • Triệu chứng > lần/tuần < lần/ngày Hạn chế mức độ nhẹ hoạt động thường ngày • Triệu chứng ngày Thường dùng thuốc cường β2 tác dụng ngắn Một số hạn chế hoạt động thường ngày Đợt cấp lần/tuần,có thể kéo dài vài ngày • Nhiều • lần/tuần khơng • có triệu chứng đêm FEV1 >60%