Bài viết trình bày đánh giá sự phù hợp giữa việc phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức năng hô hấp nhằm đánh giá vai trò của chức năng hô hấp trong việc chẩn đoán mức độ nặng của hen phế quản ở trẻ trên 5 tuổi.
DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ CHỨC NĂNG HÔ HẤP TRONG HEN PHẾ QUẢN Ở TRẺ TRÊN TUỔI Đỗ Thị Thái1, Bùi Bỉnh Bảo Sơn2 TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá phù hợp việc phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hơ hấp nhằm đánh giá vai trị chức hơ hấp việc chẩn đốn mức độ nặng hen phế quản trẻ tuổi Đối tượng Phương pháp: nghiên cứu mô tả cắt ngang 54 trẻ > tuổi bị hen phế quản điều trị Khoa Nhi Tổng Hợp – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế Trung Tâm Nhi Khoa – Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2018 Kết quả: đánh giá mức độ nặng theo lâm sàng hen phế quản chiếm 16,67%, kéo dài nhẹ chiếm 75,92% kéo dài trung bình chiếm 7,41%, khơng có hen phế quản kéo dài nặng; kết hợp tiêu chí lâm sàng FEV1 hen phế quản cơn/kéo dài nhẹ chiểm 33,33%, hen phế quản kéo dài trung bình chiếm 51,85% hen phế quản kéo dài nặng chiếm 14,82% Có phù hợp thấp phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hô hấp (FEV1 PEF) (N = 54) với κ = 0,02 (95% CI -0,08; 0,12) cho FEV1 κ = -0,02 (95% CI -0,09; 0,06) cho PEF; K hi phân tích nhóm tuổi 6-11 tuổi (n = 44) phù hợp thấp, với κ = 0,05 (95% CI -0,02; 0,13) cho FEV1, κ = 0,02 (95% CI -0,01; 0,05) cho PEF Có 59,26% bệnh nhân tăng mức độ nặng đánh giá mức độ nặng hen phế quản theo FEV1 so với đánh giá theo lâm sàng Kết luận: chức hô hấp làm thay đổi mức độ nặng hen phế quản theo hướng nặng kết hợp với lâm sàng đánh giá mức độ nặng; có phù hợp thấp đánh giá mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hơ hấp Từ khóa: hen phế quản, chức hô hấp, mức độ nặng hen phế quản, trẻ tuổi SUMMARY STUDYING CLINICAL, LABORATORY CHARACTERISTICS AND SPIROMETRY IN ASTHMA CHILDREN OVER YEARS OLD Objective: to evaluate the agreement between classification of asthma severity by clinical characters and those by spirometry; aim at clarifying the role of spirometry in diagnosis and treatment of asthma Methods: A descriptive cross-sectional study was conducted in 54 children aged over years with asthma admitted to The Pediatrics Department – Hospital of Hue College of Medicine and Pharmacy, Khoa Nhi, Bệnh viện Đa Khoa Hồn Mỹ Sài Gịn, Bộ Môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược Huế, Người liên hệ: Đỗ Thị Thái, Email: dothithai1991@gmail.com Ngày nhận bài: 21/5/2019 Ngày phản biện: 19/6/2019 Ngày chấp nhận đăng: 21/6/2019 Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 59 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học and The Pediatrics Center – Hue National Hospital, from May 2016 to May 2018 Results: Classification of asthma severity by clinical features: 16,67% intermittent, 75,92% mild persistent, 7,41% moderate persistent, 0% severe persistent; by clinical features and FEV1: 33,33% intermittent/mild persistent 51,85% moderate persistent and 14,82% severe persistent It is a slight agreement between classification of asthma severity by clinical features and those by spirometry (FEV1 or PEF) (N = 54) with κ = 0,02 (95% CI -0,08; 0,12) for FEV1 and κ = -0,02 (95% CI -0,09; 0,06) for PEF; for children aged 6-11 years old (n = 44), it is also a slight agreement with κ = 0,05 (95% CI -0,02; 0,13) for FEV1, and κ = 0,02 (95% CI -0,01; 0,05) for PEF 59,26% of children was increased the severe level when they was evaluated by FEV1 compare with by clinical features Conclusions: Spiromety (FEV1 and PEF) changed the severe level of asthma in children over years when it was used as a additional criteria beside of the clinical features Spirometry increased the number of patients who were put on the level of moderate and severe persistent asthma It is a slight agreement between classification of asthma severity by clinical features and those by spirometry Keywords: asthma, spirometry, classification of asthma severity, children over years old I ĐẶT VẤN ĐỀ Mỗi năm, giới có khoảng 250.000 trường hợp tử vong hen phế quản, điều quan trọng 85% trường hợp tử vong hen tránh phát sớm, điều trị kịp thời [1] Theo Trung tâm Thống Kê Y Tế Quốc gia Hoa Kỳ: hen phế quản khiến trẻ phải nghỉ học nhiều ngày, tổng cộng số ngày nghỉ 14,6 triệu năm 2002, trung bình 9,7 ngày/năm/1 trẻ, nguyên nhân vắng học hàng đầu liên quan đến bệnh lý mạn tính trẻ em [3] Ở Việt Nam, chưa có số liệu điều tra tồn quốc, tỷ lệ mắc hen trẻ em ước tính khoảng 4-8% [2] Đối với trường hợp chẩn đoán hen phế quản lần đầu hen phế quản chưa điều trị kiểm soát, cần phân loại mức độ nặng hen phế quản để mơ tả, phân tích giúp cho việc lựa chọn điều trị thích hợp Các hướng dẫn hành phân loại mức độ nặng hen dựa mức độ thường xuyên triệu chứng hen, mức độ ảnh hưởng đến hoạt động thể lực, triệu chứng ban đêm ảnh hưởng đến giấc ngủ, kết chức hô hấp Ở trẻ tuổi, 60 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) chức hô hấp xét nghiệm khách quan khơng xâm nhập vơ cần thiết để chẩn đốn, đánh giá mức độ theo dõi điều trị hen phế quản, khuyến tất tài liệu thực hành Tuy nhiên, Việt Nam nói chung Huế nói riêng, việc áp dụng chức hơ hấp vào thực hành lâm sàng cịn nhiều rào cản chưa áp dụng thường quy Xuất phát từ nhứng lý trên, đề tài tiến hành để đánh giá phù hợp phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hơ hấp, nhằm mục đích đánh giá vai trị chức hơ hấp chẩn đoán điều trị hen phế quản trẻ tuổi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Gồm 54 trẻ tuổi bị hen phế quản điều trị Khoa Nhi Tổng Hợp – Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, Trung Tâm Nhi Khoa – Bệnh viện Trung Ương Huế từ tháng năm 2016 đến tháng năm 2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh: DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học + Trẻ tuổi (để hợp tác đo chức hô hấp), + Chẩn đoán hen lâm sàng theo GINA 2015 [6], và/hoặc + Vào viện hen phế quản cấp sau điều trị hết Tiêu chuẩn loại trừ: + Trẻ không hợp tác đo chức hô hấp + Trẻ có chống định đo chức hơ hấp + Trẻ dùng SABA LABA 15 trước đo chức hô hấp + Trẻ người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, chọn mẫu thuận tiện Tất bệnh nhi hỏi bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức hô hấp, phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng theo chức hô hấp theo GINA 2008 [5] Sau đó, đánh giá phù hợp việc phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng theo chức hô hấp Xử lý số liệu: Bằng phần mềm SPSS 20.0 sử dụng thuật toán: Hệ số phù hợp Kappa để tính tốn mức độ phù hợp hai phân loại mức độ nặng theo lâm sàng với theo chức hô hấp III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu Bảng Đặc điểm chung dối tượng nghiên cứu n 54 (100%) Nam/nữ 34/20 Tuổi Trung bình ± SD Trung vị (25%-75%) – 11 tuổi ≥ 12 tuổi 8,93 ± 2,52 8,50 (7,00 – 11,00) 44 (81,48%) 10 (18,52%) Có tiền sử dị ứng thân 16 (29,63%) Có tiền sử bố mẹ anh chị em ruột bị h en phế quản 11 (20,37%) Bạch cầu ưa acid máu ngoại vi ≥ 4% 20 (44,44%) Phân bố mức độ nặng hen phế quản Bảng Phân bố mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng Mức độ nặng hen phế quản n Tỷ lệ (%) Từng (bậc 1) 16,67 Kéo dài nhẹ (bậc 2) 41 75,92 Kéo dài trung bình (bậc 3) 7,41 Kéo dài nặng (bậc 4) 0 Tổng 54 100 Nhận xét: đa số trẻ nghiên cứu có hen phế quản kéo dài nhẹ chiếm 75,92% Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 61 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Bảng Phân bố mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng FEV1 Mức độ nặng hen phế quản n Tỷ lệ (%) Từng cơn/kéo dài nhẹ 18 33,33 Kéo dài trung bình 28 51,85 Kéo dài nặng 14,82 Tổng 54 100 Nhận xét: hen phế quản kéo dài trung bình tỷ lệ cao 51,85% 14,82% hen kéo dài nặng Sự phù hợp phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hô hấp Bảng 4.Sự phù hợp phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng FEV1 Mức độ nặng theo lâm sàng Mức độ nặng theo FEV1 Tổng Kéo dài trung bình/ Kéo dài nặng Từng cơn/Kéo dài nhẹ n % n % n % Từng cơn/kéo dài nhẹ 18 36,00 25,00 19 35,19 Kéo dài trung bình/ Kéo dài nặng 32 64,00 75,00 35 64,81 Tổng 50 100 100 54 100 κ = 0,02 (95% CI -0,08; 0,12) Nhận xét: mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng theo FEV1 có phù hợp thấp với κ = 0,02 Bảng Sự phù hợp phân loại mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với FEV1 nhóm trẻ 6-11 tuổi Mức độ nặng theo lâm sàng Mức độ nặng theo FEV1 Từng cơn/ kéo dài nhẹ Tổng Kéo dài trung bình/ Kéo dài nặng n % n % n % Từng cơn/ Kéo dài nhẹ 16 38,10 0,00 16 36,36 Kéo dài trung bình/ Kéo dài nặng 26 61,90 100 28 63,64 Tổng 42 100 100 44 100 κ = 0,05 (95% CI -0,02; 0,13) Nhận xét: mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng theo FEV1 nhóm trẻ 6-11 tuổi có phù hợp thấp với κ = 0,05 62 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học Bảng Sự phù hợp phân loại mức độ nặng theo lâm sàng với PEF Mức độ nặng theo lâm sàng Mức độ nặng theo PEF Từng cơn/Kéo dài nhẹ Kéo dài trung bình Kéo dài nặng Tổng n % n % n % Từng cơn/ Kéo dài nhẹ 14,00 25,00 14,82 Kéo dài trung bình/ Kéo dài nặng 43 86,00 75,00 46 85,28 Tổng 50 100 100 54 100 κ = -0,02 (95% CI -0,09; 0,06) Nhận xét: mức độ nặng theo lâm sàng theo PEF có phù hợp thấp với κ = -0,02 Bảng Sự phù hợp phân loại mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với PEF nhóm trẻ từ 6-11 tuổi Mức độ nặng theo lâm sàng Mức độ nặng theo PEF Từng cơn/Kéo dài nhẹ Tổng Kéo dài trung bình/Kéo dài nặng n % n % n % Từng cơn/ Kéo dài nhẹ 16,67 0,00 15,91 Kéo dài trung bình/ Kéo dài nặng 35 83,33 100 37 84,09 Tổng 42 100 100 44 100 κ = 0,02 (95% CI -0,01; 0,05) Nhận xét: mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng theo PEF nhóm trẻ 6-11 tuổi có phù hợp thấp với κ = 0,02 IV BÀN LUẬN (CNHH) vào đánh giá mức độ nặng HPQ Phân bố mức độ nặng hen phế quản cơn/kéo dài nhẹ giảm xuống 33,33%, Kết từ bảng cho thấy đa số trẻ nghiên cứu chúng tơi có hen phế quản (HPQ) kéo dài nhẹ (chiếm tỷ lệ 75,92%), HPQ (chiếm 16,67%), HPQ kéo dài trung bình chiếm 7,41%, khơng có trẻ bị HPQ kéo dài nặng Khi kết hợp lâm sàng chức hơ hấp HPQ kéo dài trung bình tăng lên 51,85% xuất thêm HPQ kéo dài nặng chiếm 14,82% (bảng 3) Có 32 bệnh nhân (chiếm 59,26%) gia tăng mức độ nặng từ HPQ cơn/kéo dài nhẹ lên HPQ kéo dài trung bình/kéo dài nặng đánh giá FEV1 so với đánh giá lâm sàng, Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 63 DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học có bệnh nhân chiếm 1,85% giảm mức độ nặng (bảng 4) Theo nghiên cứu Schifano E D cộng (2014): phân bố mức độ nặng HPQ bị thay đổi sử dụng tiêu chí lâm sàng so với tiêu chí lâm sàng CNHH, tỷ lệ trẻ HPQ cơn/kéo dài nhẹ, HPQ kéo dài trung bình HPQ kéo dài nặng theo tiêu chí lâm sàng 62%, 33% 5%, tỷ lệ theo tiêu chí lâm sàng CNHH theo thứ tự 34,3%; 43,4% 22,3%; có 36% trẻ có mức độ nặng tăng lên đánh giá CNHH so với đánh giá lâm sàng [9] Theo nghiên cứu Cowen M K cộng (2007): sử dụng tiêu chí lâm sàng đơn độc có mức độ nặng HPQ đánh giá thấp 31% trẻ so với sử dụng tiêu chí CNHH [4] Theo nghiên cứu Stout J W cộng (2006): xấp xỉ 1/3 trẻ phân lại vào nhóm mức độ nặng cao thêm chức hô hấp vào tiêu chuẩn đánh giá dựa tần suất xuất triệu chứng [10] Theo nghiên cứu Holt E W cộng (2006): bác sĩ thay đổi điều trị 30,4% bệnh nhân sau xem kết chức hô hấp [7] Theo nghiên cứu Nair S J cộng (2005): kết chức hô hấp thay đổi điều trị 15% bệnh nhân đến khám, bệnh nhân thay đổi điều trị có 75% bệnh nhân tăng liệu pháp điều trị [8] Kết nghiên cứu nghiên cứu cho thấy, CNHH làm thay đổi phân bố mức độ nặng HPQ theo hướng nặng kết hợp với lâm sàng sử dụng độc lập để đánh giá mức độ HPQ Điều giải thích hầu hết bệnh nhân đo chức hô hấp vừa vào viện hen cấp vừa hết cơn, lúc bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng chức phổi chưa hồi phục hồn tồn kết CNHH cịn bất thường Cũng tương tự vậy, việc đánh giá mức độ nặng theo lâm sàng phụ thuộc vào việc hỏi tiền sử, triệu 64 Y HỌC LÂM SÀNG Số 109 (Tháng 07/2019) chứng thể mà bệnh nhân người nhà nhận biết, mà triệu chứng nhẹ, bệnh nhân khơng nghĩ triệu chứng hen phổi bệnh nhân thực có giảm chức bệnh nhân không cảm thấy mệt để nhận biết Vì lý mà làm cho việc đánh giá mức độ nặng theo CNHH trở nên nặng đánh giá theo lâm sàng Từ bác sĩ đưa đến định điều trị mức, dẫn đến đáp ứng điều trị không mong đợi Sự phù hợp phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hô hấp Các bảng 4, 5, 6, cho thấy phù hợp việc đánh giá mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với CNHH (FEV1 PEF) thấp, với hệ số phù hợp kappa theo thứ tự κ = 0,02 (95% CI -0,08; 0,12) cho FEV1, κ = -0,02 (95% CI -0,09; 0,06) cho PEF Khi phân tích nhóm đối tượng từ 6-11 tuổi phù hợp thấp với hệ số phù hợp kappa theo thứ tự κ = 0,05 (95% CI -0,02; 0,13) cho FEV1 κ = 0,02 (95% CI -0,01; 0,05) cho PEF So sánh với nghiên cứu khác cho kết tương tự, theo nghiên cứu Schifano E D cộng (2014) phù hợp mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với CNHH thấp với κ = 0,08 (95% CI 0,03; 0,13) κw = 0,16 (95% CI 0,10; 0,23) [9]; nghiên cứu Cowen M K cộng (2007) cho thấy phù hợp mức độ nặng HPQ theo lâm sàng với CNHH thấp với hệ số κ = 0,11 [4] Chức hô hấp xét nghiệm khách quan, có tiêu chuẩn rõ ràng, thực tốt, có bác sĩ đọc kết chuẩn trở nên hữu ích Ngược lại tiêu chí lâm sàng phụ thuộc vào việc hỏi tiền sử bệnh, phụ thuộc vào trí nhớ bệnh nhân người nhà DIỄN ĐÀN Y HỌC Nghiên cứu khoa học nên dễ bị sai sót việc khai thác không kỹ lưỡng rõ ràng Do mà làm cho việc đánh giá trở nên không đồng với Điều giúp bác sĩ có nhận thức việc sử dụng CNHH vào thực hành để giảm bớt sai sót chủ quan để đồng điều trị V KẾT LUẬN - Khi đánh giá mức độ nặng theo lâm sàng hen phế quản chiếm 16,67%, kéo dài nhẹ chiếm 75,92% kéo dài trung bình chiếm 7,41%, khơng có hen phế quản kéo dài nặng Khi kết hợp tiêu chí lâm sàng FEV1 hen phế quản kéo dài trung bình tăng lên 51,85% có thêm 14,82% trẻ hen phế quản kéo dài nặng Có 32 bệnh nhân chiếm 59,26% gia tăng mức độ nặng từ HPQ cơn/kéo dài nhẹ lên HPQ kéo dài trung bình/kéo dài nặng đánh giá FEV1 so với đánh giá lâm sàng - Có phù hợp thấp phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng với chức hô hấp (FEV1 PEF) với κ = 0,02 (95% CI -0,08; 0,12) cho FEV1 κ = -0,02 (95% CI -0,09; 0,06) cho PEF Khi phân tích nhóm tuổi 6-11 tuổi (n = 44) phù hợp thấp, với κ = 0,05 (95% CI -0,02; 0,13) cho FEV1, κ = 0,02 (95% CI -0,01; 0,05) cho PEF TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em, Ban hành theo Quyết định số 4776/ QD-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 Bộ trưởng Bộ Y tế Bộ Y tế (2016), Hướng dẫn chẩn đoán điều trị hen trẻ em tuổi, Ban hành kèm theo Quyết định số 4888/QĐ-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế Bùi Bỉnh Bảo Sơn (2015), “Hen phế quản trẻ em”, Giáo trình sau đại học Nhi khoa: Hô hấp - Tim mạch NXB Đại học Huế, tr 334-361 Cowen M K., Wakefield D B., Cloutier M M (2007), “Classifying asthma severity: objective versus subjective measures”, J Asthma, 44(9), pp 711-5 Global Initative for Asthma (GINA) (2008), Global Strategy for Asthma Management and Prevention Global Initative for Asthma (GINA) (2015), Global Strategy for Asthma Management and Prevention Holt E W., Tan J., Hosgood H D (2006), “The impact of spirometry on pediatric asthma diagnosis and treatment”, J Asthma, 43(7), pp 489-93 Nair S J., Daigle K L., DeCuir P et al (2005), “The influence of pulmonary function testing on the management of asthma in children”, J Pediatr, 147(6), pp 797-801 Schifano E D., Hollenbach J P., Cloutier M M (2014), “Mismatch between asthma symptoms and spirometry: implications for managing asthma in children”, J Pediatr, 165(5), pp 997-1002 10 Stout J W., Visness C M., Enright P et al (2006), “Classification of asthma severity in children: the contribution of pulmonary function testing”, Arch Pediatr Adolesc Med, 160(8), pp 844-50 Số 109 (Tháng 07/2019) Y HỌC LÂM SÀNG 65 ... khám lâm sàng, đo chức hô hấp, phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng theo chức hô hấp theo GINA 2008 [5] Sau đó, đánh giá phù hợp việc phân loại mức độ nặng hen phế quản theo lâm sàng. .. đo chức hô hấp + Trẻ có chống định đo chức hơ hấp + Trẻ dùng SABA LABA 15 trước đo chức hô hấp + Trẻ người giám hộ không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu: ... sàng với chức hơ hấp, nhằm mục đích đánh giá vai trị chức hơ hấp chẩn đoán điều trị hen phế quản trẻ tuổi II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng nghiên cứu Gồm 54 trẻ tuổi bị hen phế quản điều