CÁC MODE THỞ NGUYÊN LÝ, CÀI ĐẶT, ĐIỀU CHỈNH.BS Huỳnh Quang Đại Khoa Hồi sức tích cực, BV Chợ Rẫy

07/04/2018 Mục tiêu thở máy • Đạt được: CÁC MODE THỞ NGUYÊN LÝ, CÀI ĐẶT, ĐIỀU CHỈNH BS Huỳnh Quang Đại Khoa Hồi sức tích cực, BV Chợ Rẫy Bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu Chống Độc SIMV Support • Hạn chế được: – Áp lực đường thở cao  chấn thương áp lực – Thể tích cao  chấn thương thể tích – Các biến chứng khác Volume-Assisted/Controlled Ventilation CÁC MODE THỞ CHÍNH A/C – Mục tiêu oxy hóa máu: PaO2, SaO2 – Mục tiêu thơng khí: PaCO2, pH, PetCO2 Volume ventilation (thơng khí thể tích) Pressure ventilation (thơng khí áp lực) V-A/C P-A/C (PCV) V-SIMV P-SIMV VSV PSV A/C: assist/control # IPPV, CMV SIMV: synchronized intermittent mandatory ventilation VSV: volume support ventilation • Cài đặt trước Tidal volume (Vt) • Cài đặt trước Peak flow (PF), Ti, I/E • Chọn dạng sóng Peak flow (PF): hình chữ nhật giảm dần • Cài đặt trước Rate, PEEP, FiO2 Airway Pressure (Pa) tùy thuộc vào – Thông số cài đặt: Vt; Peak flow (PF), Ti, I/E; PEEP – Airway resistance (Raw): Kháng lực đường thở – Lung compliance (C): độ giãn nở phổi (sức đàn) PSV: pressure support ventilation Volume-Assisted/Controlled Ventilation Máy thở Bennett 840: Cài Peak Flow (VMAX), chọn dạng dòng hình vng (SQUARE) Volume-Assisted/Controlled Ventilation Máy thở Drager vừa cài Ti, vừa cài flow 07/04/2018 Volume-Assisted/Controlled Ventilation Volume-Assisted/Controlled Ventilation Máy thở C2 Hamilton Cài I/E máy tự chỉnh Peak Flow • • Volume-Assisted/Controlled Ventilation Máy thở GE Carescape R860: Cài I/E máy tự tính Ti, Te, Flow – Có thể mặc định cài đặt Flow Ti/ Te Volume-Assisted/Controlled Ventilation • Thơng khí phút • Cài đặt trước – Bệnh nhân ngưng thở: VE = 400ml x 15 = lít – Bệnh nhân thở 10 l/ph: VE = 400ml x 15 = lít – Bệnh nhân thở 20 l/ph: VE = 400ml x 20 = lít – Tidal volume (Vt) = 400 ml – Peak flow (PF) = 50 l/ph – Rate = 15 l/ph – PEEP = cmH2O – FiO2 = 50% • Áp lực đỉnh đường thở (PIP): – Thay đổi theo Raw, C • Thơng khí phút bao nhiêu? • Áp lực đỉnh đường thở (PIP) bao nhiêu? Volume-Assisted/Controlled Ventilation PIP ALARM • Theo dõi: – Cài đặt báo động áp lực đỉnh đường thở cao (PIP alarm) 10cmH2O mức PIP trung bình Pressure-Assisted/Controlled Ventilation • Cài đặt trước Pressure (P) • Cài đặt trước Inpiratory time (Ti) • Cài đặt trước Rate, PEEP, FiO2 Tidal volume (Vt) Flow tùy thuộc vào – Mức áp lực P – Thời gian Ti – Airway resistance (Raw): Kháng lực đường thở – Lung compliance (C): sức đàn phổi Khi sức đàn phổi giảm,  áp lực tăng để trì thể tích cài đặt khơng đổi 07/04/2018 Pressure-Assisted/Controlled Ventilation • Cài đặt trước Pressure-Assisted/Controlled Ventilation • Thơng khí phút: – P = 20 cmH2O – Ti: 0.8 s – Rate = 15 l/ph – PEEP = cmH2O – FiO2 = 50% – thay đổi theo Raw, C • Áp lực đỉnh đường thở (PIP): – PIP = P + PEEP = 20 + = 25 cmH2O • Theo dõi: • Thơng khí phút bao nhiêu? • Áp lực đỉnh đường thở (PIP) bao nhiêu? – Cài đặt báo động thể tích khí lưu thơng thấp (low Vt alarm), thấp 20% Vt trung bình Volume vs Pressure Volume vs Pressure Kiểm sốt thể tích Kiểm sốt áp lực Kiểm sốt thể tích Kiểm sốt áp lực • Đảm bảo Vt  đảm bảo thơng khí phút • Khơng kiểm sốt áp lực  chấn thương áp lực • Theo dõi dể dàng thay đổi Raw C dựa PIP • Peak Flow cố định  bệnh nhân khó đồng với máy thở • Kiểm sốt áp lực  tránh chấn thương áp lực • Khơng kiểm sốt thể tích  giảm thơng khí phút  ứ CO2 nếu: • Mode cài đặt chuẩn, thường dùng • Đảm bảo thơng khí phút • Thích hợp trường hợp • Chưa chứng minh tốt Volume limitted • Xem xét bệnh nhân:  ARDS cài Vt thấp gây tăng PaCO2 nhiều  Kém đồng với máy thở  “High drive” cần cài đặt flow cao – Kháng lực đường thở thay đổi – Sức đàn phổi thay đổi – Tần số thở nhanh • Peak Flow thay đổi  bệnh nhân dễ đồng với máy thở – Sức cản đường thở thay đổi: đàm nhớt, COPD – Sức đàn thay đổi: viêm phổi, phù phổi, tràn dịch, tràn khí màng phỏi Cài đặt ban đầu Kiểm sốt thể tích Kiểm sốt áp lực • Vt: – ml/kg IBW  Pplat < 30 cmH2O  Ppeak < 40 cmH2O • Peak Flow: 40 – 80 l/ph • Rate: 10 – 20 l/ph • Ins pause: 0.1 – 0.2s • FiO2 : 0.4 – 1.0 • PEEP: cmH2O • P: 15 – 25 cmH2O  Vt: – 8ml/kg IBW • • • • • Ti: 0.7 – 1s Rate: 10 – 20 l/ph Rise time: 25% FiO2 : 0.4 – 1.0 PEEP: cmH2O Công thức tính cân nặng dự đốn (PBW): Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao (cm) – 152.4) kg Nữ = 45.5 + 0.91 x (chiều cao (cm) – 152.4) kg Cài đặt ban đầu • Tình huống: – Bệnh nhân nam, 60t nặng 90kg, cao 165 cm – Nhồi máu não diện rộng bán cầu trái – G = 6đ  đặt NKQ, thở máy • Cài đặt: – Mode: Volume A/C ventilation – Vt: 8ml x 90 = 720 ml ? Vt: 8ml x 61.5 = 492 = 500 ml – PF: 50l/ph – Rate: 18 l/ph – FiO2: 40% – PEEP = cmH2O Cơng thức tính cân nặng dự đoán (PBW): Nam = 50 + 0.91 x (chiều cao (cm) – 152.4) kg Nữ = 45.5 + 0.91 x (chiều cao (cm) – 152.4) kg 07/04/2018 ASSIST/CONTROL MODE • Là mode thở khởi đầu mode thở cho bệnh nhân q trình thở máy thở tự nhiên bệnh nhân chưa tốt • Thuận lợi: – An tồn, ln bảo đảm thơng khí – Duy trì thở tự nhiên bệnh nhân • Bất lợi: – Nếu bệnh nhân thở nhanh gây kiềm hô hấp – Thở kéo dài gây teo hơ hấp Lựa chọn mode thở • Lựa chọn mode kiểm sốt thể tích hay áp lực khơng làm giảm tỉ lệ tử vong bệnh nhân • Lựa chọn tùy thuộc vào: – Đặc điểm bệnh nhân – Mục tiêu muốn kiểm soát – Sự đồng bệnh nhân với máy thở – Khả theo dõi nhân viên y tế – Quen thuộc ekip nhân viên y tế Thơng khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) • Máy thở cung cấp nhịp thở bắt buộc theo tần số cài đặt đồng với bệnh nhân • Giữa nhịp thở bắt buộc, bệnh nhân thở thể tích khí lưu thơng nhịp thở thay đổi tùy theo gắng sức hô hấp bệnh nhân Thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng Thơng khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) 07/04/2018 Thông khí bắt buộc ngắt qng đồng Thơng khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Ưu điểm Nhược điểm • Chỉ định: • Duy trì sức hơ hấp, tránh teo • Tránh kiềm hơ hấp • Giảm áp lực đường thở trung bình • Giúp cai máy thở • Khi sử dụng để cai máy, chuyển mode q sớm gây mệt hơ hấp, liên quan đến nhịp tự thở không hỗ trợ bệnh nhân  phối hợp với mode PSV Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) – Cai máy – Bệnh nhân thở máy dài ngày có thở tự nhiên tương đối tốt Thơng khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) • Cài đặt: Rise time Psupport – Vt: 500ml, PF: 50l/ph – Tần số cài đặt: 10 l/ph  tần số tổng: 18 l/ph – Ps: 15 cmH2O – FiO2: 40% • Thơng khí phút bao nhiêu? – VE = (10 x 500 ml) + (8 x Vt trung bình) Pgiới hạn THỞ TỰ NHIÊN THỞ ÁP LỰC DƯƠNG LIÊN TỤC Spontaneous Breathing Continuous Possitive Airway Pressure (CPAP) 07/04/2018 THƠNG KHÍ HỖ TRỢ THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Support Ventilation Pressure Support Ventilation (PSV) • THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • THƠNG KHÍ HỖ TRỢ THỂ TÍCH Volume-Support Ventilation (VSV) THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • Ta cài đặt mức hỗ trợ áp lực (pressure support (Ps))  nhịp thở bn máy hỗ trợ áp lực hít vào mức ta cài đặt • Tất nhịp thở bệnh nhân định: trigger máy, Ti, thở Bệnh nhân ngưng thở máy khơng đẩy khí vào • Thể tích khí lưu thơng Vt thay đổi theo nhịp thở CPAP + THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC CPAP + Pressure Support Ventilation (PSV) THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • Thể tích khí lưu thơng Vt thay đổi nhịp thở tùy thuộc vào: – Mức hỗ trợ áp lực – Gắng sức hít vào bệnh nhân – Sức cản đường thở – Độ giãn nở phổi – Sự đồng bệnh nhân với máy thở THÔNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) Ưu điểm Nhược điểm • Giúp bn thở tự nhiên, cho phép bn tự kiểm sốt Vt, f, Ti, Ve • Giảm công thở (WoB) nhờ máy hỗ trợ áp lực/thể tích • Giảm teo • Giúp bn dể chịu, giảm nhu cầu an thần • Giúp cai máy thở • Địi hỏi bn phải có nhịp thở tự nhiên đầy đủ • Làm bn kiệt sức thở nhanh Psupport khơng đủ • Vt tùy thuộc vào đặc tính học phổi đồng bn với máy thở, gắng sức bệnh nhân • Cần phải cài đặt mode “back up” bn ngưng thở > 20s 07/04/2018 THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • Chỉ định: – Cai máy – Bệnh nhân thở máy dài ngày có thở tự nhiên tương đối tốt THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • Cài đặt: – Khởi đầu PS = 10 cmH2O, FiO2, PEEP – Tăng lần - cmH2O Vt đạt mức ta mong muốn, tối đa nên 15 – 20 cmH2O • Mức hỗ trợ áp lực thích hợp khi: – Vt đo # - ml/kg – Tần số thở bệnh nhân < 25 - 30 l/ph – Giảm hoạt động hô hấp đến mức tối thiểu THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • Theo dõi: – Tần số thở – Kiểu thở: co kéo, gắng sức – Vt, thơng khí phút (VE) • Cài alarm: low VE, Low VT, high rate • Cài mode “back up” ngưng thở > 20s: Pressure A/C Volume A/C THƠNG KHÍ HỖ TRỢ ÁP LỰC Pressure Support Ventilation (PSV) • Nếu thở mode PSV, bệnh nhân thở nhanh:  tăng dần Ps # 15 – 20 cmH2O  Thử phối hợp PSV + SIMV Nếu chuyển lại A/C HƯỚNG DẪN CÀI ĐẶT BAN ĐẦU CÁC THÔNG SỐ THỞ MÁY • Ngưng thở máy PS cịn # – cmH2O 07/04/2018 Câu hỏi 1: Bệnh nhân có định thở máy? Chỉ định thở máy Ngưng tim ngưng thở Thở nhanh (>35l/ph) hay thở chậm dần, suy kiệt hô hấp, dọa ngưng thở Toan hô hấp cấp (PaCO2 > 55 mmHg với pH < 7.35) Giảm O2 máu nặng (khi PaO2 khơng thể trì >60mmHg với FiO2>90%) hay Pa02/Fi02 < 200 Giảm oxy tế bào: ngộ độc Cyanic hay Carbon monoxide Shock với tình trạng tăng cơng thở 44 Chỉ định thở máy Bệnh thần kinh chẩn đốn với dung tích sống 24 RR 0.42 (0.25-0.69) KHƠNG COPD § 12 TNLS, 530 bệnh nhân RR 0.72 (0.39-1.32) § Rút NKQ thở NIV so với tiếp tục thở máy xâm lấn § Tiêu chí chính: tử vong, viêm phổi thở máy, thời CHUNG RR 0.55 (0.38-0.79) gian nằm ICU, thời gian nằm viện, cai máy thở 07/04/2018 NIV cứu vãn, NIV điều trị Các tiêu chí khác § Reduced mortality (RR 0.55, 95% CI 0.38 to 0.79), § Ventilator associated pneumonia (0.29, 95% 0.19 to 0.45), § LOS in ICU (weighted mean difference −6.27 days, −8.77 to −3.78) and hospital (−7.19 days, −10.80 to −3.58) § Duration of ventilation, and of invasive ventilation § TNLS đa trung tâm, 221 bn thở máy 48 giờ, § No effect on weaning failures or weaning time xuất suy hô hấp sau rút NKQ § Benefits on mortality and weaning failures were nonsignificantly greater in trials that exclusively enrolled § 114 bn thở NIV, 107 bn điều trị chuẩn 49 patients with COPD versus mixed populations § Tiêu chí nghiên cứu: hiệu NIV 50 Kết nghiên cứu q16 TNLS, 994 BN § Tỉ lệ đặt lại NKQ khơng khác biệt (RR 0,99; CI 0,76-1,3) qTiêu chí đánh giá: tử vong, thất bại cai máy thở, đặt § Tử vong cao (25% sv 14%; RR 1,78; CI 1,03 - 3,2) § Thời gian đến lúc đặt lại NKQ dài (12 sv 2,5 51 lại NKQ, viêm phổi thở máy, thời gian thở máy, thời 52 gian nằm viện, thời gian nằm ICU p=0,02) Tử vong Thất bại cai máy thở 53 Giảm tử vong nhóm COPD Khơng khác biệt dân số chung Giảm thất bại cai máy nhóm COPD Khơng khác biệt dân số chung 54 07/04/2018 Đặt lại nội khí quản Thời gian nằm ICU 55 Giảm đặt lại NKQ nhóm COPD Khơng khác biệt dân số chung (4) Thở máy khơng xâm lấn có vai trị cai máy thở ? Giảm thời gian nằm ICU nhóm COPD Khơng khác biệt dân số chung 56 Tóm tắt khuyến cáo lâm sàng Thở máy § Hạn chế sử dụng an thần NIV tạo thuận § Sử dụng mode thở cho phép BN tự thở § Thử nghiệm thức tỉnh ngày § Tập vận động sớm thường xuyên NIV phịng ngừa Đánh giá sẵn sàng cai máy § Chuẩn hố phác đồ tầm sốt cai máy thở § Phát sớm tốt NN thở máy NIV điều trị chưa hồi phục hoàn toàn § Tránh hỗ trợ thơng khí q mức 57 § Đánh giá số thở nhanh nông (RSBI) Minerva Anestesiol 2011;77:921-6 Tóm tắt khuyến cáo lâm sàng Tóm tắt khuyến cáo lâm sàng Cai máy khó khăn Thử nghiệm tự thở § Ít lần ngày § Tìm ngun nhân cách tồn diện § SBT 30 phút với BN xác suất thành công tiền nghiệm cao § Suy yếu khả hơ hấp, RLCN tim, yếu § SBT > 120 phút với BN xác suất thành cơng tiền nghiệm thấp § Điều chỉnh ngun nhân Rút nội khí quản § Cân nhắc đo BNP hướng dẫn điều trị § Đối với BN dung nạp thử nghiệm tự thở § Tiến hành TNTT điều chỉnh bất thường § Hỏi BN có nghĩ tự thở sau rút NKQ? Cai máy kéo dài § Đánh giá nguy tắc nghẽn đường thở (leak test, cân § Mở khí quản tạo thoải mái cho người bệnh nhắc corticoids) § Tiếp cận tồn diện, bao gồm đánh giá dinh dưỡng, giấc ngủ § Cân nhắc thở máy khơng xâm lấn nhằm tạo thuận (COPD) § Cân nhắc thở máy khơng xâm lấn phịng ngừa cho đối tượng nguy cao 58 Recommendations from the American College of Chest Physicians (ACCP)/American Association for Respiratory Care (AARC)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) Evidence-Based Weaning Guidelines Task Force; Respir Care (2002) 47:29-30 yếu tố tâm lý 59 § Cân nhắc chuyển đơn vị cai máy thở, thở máy nhà 60 § Thảo luận thân nhân mục tiêu điều trị 10 07/04/2018 KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ Khuyến cáo 1: nguyên nhân lệ thuộc máy thở qKhảo sát tất nguyên nhân dẫn đến lệ thuộc máy thở bệnh nhân thở máy > 24 Đặc biệt ý đến bệnh nhân cai máy thất bại Điều chỉnh tất ngun nhân, có khơng liên quan đến thơng khí, tảng cho q trình cai máy thở 61 KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ Khuyến cáo 2: tiêu chuẩn đánh giá sẵn sàng cai máy thở qNhững bệnh nhân thơng khí học suy hô hấp cần đánh giá khả bỏ máy thở thỏa tiêu chuẩn sau đây: o Bằng chứng hồi phục bệnh dẫn đến suy hơ hấp o Oxy hóa máu đầy đủ ( PaO2/ FiO2> 150- 200, PEEP  5- cmH2O, FiO2 0,4- 0,5); pH ³ 7,25 o Huyết động ổn định: khơng có thiếu máu tim tiến triển, khơng tụt huyết áp đáng kể (không dùng vận mạch dùng vận mạch liều thấp dopamin dobutamin < 5mcg/kg/phút) o Có khả hít vào gắng sức o Cần cá nhân hóa việc dùng tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân Một số bệnh nhân không thỏa tồn tiêu chuẩn kể cai máy thở KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ Khuyến cáo 3: đánh giá thử nghiệm tự thở Khuyến cáo 4: rút nội khí quản mở khí quản qNên đánh giá khả bỏ máy thở tiến hành qRút nội khí quản mở khí quản bệnh nhân bỏ máy thở thành công nên dựa vào độ thơng thống TNTT bệnh nhân có hỗ trợ máy thở đường thở khả bảo vệ đường thở bệnh Đánh giá dung nạp bệnh nhân TNTT nhân Nguy tắc nghẽn đường thở sau rút NKQ dựa vào (1) kiểu thở (respiratory pattern), (2) trao tăng theo thời gian thở máy, chấn thương, đặt nội khí đổi khí đầy đủ, (3) huyết động ổn định (4) cảm quản tái tái lại gây chấn thương đặt nội khí giác thoải mái Dung nạp TNTTN thời gian quản Steroid và/ adrenalin với mục đích phịng 30- 120 phút dự báo bệnh nhân bỏ máy thở thành công (³77% ) 63 ngừa tắc nghẽn sau rút NKQ nên dùng trước rút nội 64 khí quản 24 KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ Khuyến cáo 7: chiến lược phác đồ dùng thuốc an Khuyến cáo 5: thất bại TNTT thần, gây mê qNên tìm sửa chữa nguyên nhân làm bệnh nhân thất qPhác đồ dùng thuốc gây mê, an thần chiến lược bại TNTTN Một điều chỉnh nguyên nhân thất bại thở máy (giảm liều, ngắt quãng liên tục) nhắm bệnh nhân đủ tiêu chuẩn cai máy thở, tiến hành tới rút nội khí quản sớm phải sử dụng nghiệm pháp thở tự nhiên lần 24 bệnh nhân hậu phẫu Khuyến cáo 6: trì thơng khí bệnh nhân thất Khuyến cáo 8: phác đồ cai máy thở bại TNTT qPhác đồ cai máy thở dành cho nhân viên chăm sóc sức qBệnh nhân suy hô hấp - thở máy thất bại với TNTTN nên khỏe (không phải bác sĩ) nên xây dựng sử dụng hỗ trợ hô hấp phương thức thở ổn định, thoải mái khơng gây mệt 62 khoa săn sóc đặc biệt Những phác đồ nên 65 nhắm tới tối ưu hóa sử dụng thuốc an thần 66 11 07/04/2018 KẾT LUẬN KHUYẾN CÁO CAI MÁY THỞ § Điều kiện tiên thành công cai máy thở phải giải Khuyến cáo 9: vai trị mở khí quản cai máy thở qMở khí quản nên tiến hành bệnh nhân có thời gian nguyên nhân khiến BN thở máy thở máy ổn định phải cân nhắc đến lợi ích việc mở khí quản § Cần đánh giá ngày tiến hành TNTT rút ngắn thời đem lại Cân nhắc mở khí quản SỚM cho bệnh nhân thở máy gian thở máy dài ngày trường hợp sau: o Cần an thần liều cao để dung nạp ống xuyên § Các số dự đoán xem test sàng lọc quản (translaryngeal tubes) § RSBI: quan trọng dự đốn thành cơng o Bệnh nhân suy yếu học hô hấp (thường biểu thở nhanh), canule mở khí quản có kháng lực thấp giảm § NIF: quan trọng dự đốn cai máy thất bại nguy tải cho hơ hấp § TNTT xem test chẩn đốn khả rút NKQ o Cần hỗ trợ tâm lý: ăn qua đường miệng, trao đổi, truyền thông qua dụng cụ hỗ trợ phát âm, tăng khả vận động 67 § NIV có vai trị tạo thuận phịng ngừa sau rút NKQ 68 o Bệnh nhân mà tăng khả vận động giúp ích cho tập vật lý trị liệu CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ VỊ 69 12 07/04/2018 ĐẠI CƯƠNG Đo lượng gián tiếp (Indirect Calorimetry – IC) Bs Huỳnh Quang Đại Khoa Hồi sức tích cực Trai tráng Bủng beo ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG • Hơn nửa bệnh nhân ICU toàn giới ni dưỡng khơng đủ • Dinh dưỡng liên quan đến kết cục khơng tốt: • Tăng nguy nhiễm trùng • Tăng thời gian nằm viện • Tăng thời gian thở máy • Tăng tỉ lệ tử vong • Chỉ 50% bệnh nhân cung cấp đủ lượng protein & calorie mục tiêu 14 ngày đầu nằm ICU • Thời gian bắt đầu dd đường ruột trung bình 46.5 (8.2 – 149.1 giờ) Cahill NE Crit Care Med 2010 Feb;38(2):395-401 McClave et al JPEN.2009;33(3):277-316 ĐẠI CƯƠNG ĐẠI CƯƠNG • NC quan sát đồn hệ tiến cứu • 167 khoa ICU • 21 quốc gia • 2772 bệnh nhân thở máy • Tiêu chí chính: tử vong 60 ngày; số ngày khơng thở máy (VFDs) • Trung bình: 1,034 kcal/ngày 47g protein/ngày • Nếu tăng thêm 1,000 cal/ngày giúp • Giảm tỉ lệ tử vong [OR 0.76; 95% CI: 0.61-0.95, p = 0.014] • Tăng số ngày không thở máy (3.5 VFD, 95% CI 1.2-5.9, p = 0.003) • Tăng thêm 30g protein giúp giảm tỉ lệ tử vong 07/04/2018 THỪA DINH DƯỠNG! LỢI hay HẠI? • Tăng đường huyết tăng nhiễm khuẩn • Tăng urê huyết • Tăng thán khí khó cai máy thở • Tăng lipid máu • Gan nhiễm mỡ • Suy quan • Tốn vơ ích Dinh dưỡng cho bệnh nhân ICU •Đúng lượng (right amounts) •Đúng cách (right way) •Đúng lúc (right time) •Đúng loại (right nutrients) CLINICAL GUIDELINES CLINICAL GUIDELINES •Đánh giá dinh dưỡng •Xác định nhu cầu lượng Crit Care Med 2016 Feb;44(2):390-438 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016 Feb;40(2):159-211 Crit Care Med 2016 Feb;44(2):390-438 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016 Feb;40(2):159-211 ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG • Tầm sốt nguy dinh dưỡng cho tất bệnh nhân • Khơng sử dụng số dinh dưỡng truyền thống (albumin, prealbumin, transferrin, retinolbinding protein) hay marker thay (interleukin-1, tumor necrosis factor (TNF), interleukin-6, citrulline) ICU, sử dụng • Thang điểm NRS 2002 (nutritional risk screening) • NUTRIC score Crit Care Med 2016 Feb;44(2):390-438 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016 Feb;40(2):159-211 Crit Care Med 2016 Feb;44(2):390-438 JPEN J Parenter Enteral Nutr 2016 Feb;40(2):159-211 07/04/2018 ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG The Nutrition Risk in Critically ill (NUTRIC) score NRS 2002 Kondrup et al 2003 Heyland et al 2011 ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG NRS score NUTRIC score Nguy thấp 0.05 - Klausen (1997): REE BN trung niên (40 – 65 tuổi) thấp BN tuổi trẻ (< 40 tuổi) - Frankenfield cộng (1997): REE nhóm có SIRS cao nhóm khơng có SIRS Moriyama cộng (1999): REE nhóm khơng có SIRS 855 ± 204 kcal/24h, nhóm SIRS đơn 948 ± 214 kcal/24h, nhóm Sepsis 1149 ± 339 kcal/24h KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ ước tính phương trình Harris - Benedict Tỷ lệ ước tính phương trình Penn State 2003 50 47.1 46.7 45 45 40 37.5 36.7 70 43.5 40 40 39.1 35.3 17.5 20 16.6 17.6 Tỷ lệ % Tỷ lệ % 25 20 47.5 47.5 50 30 17.4 15 64.7 60 56.5 53.3 60 35 43.3 40 34.8 35.3 40 30 20 10 10 5 8.7 6.7 0 Chung (n=40) Nam (n=30) Ước tính thấp - Có SIRS (n = 29) REEm (kcal/24h) p Nữ (n=10) Ước tính BMI < 18,5 (n=17) BMI ≥ 18,5 (n=23) Chung (n=40) Ước tính cao Kross cộng (2012): Ước tính đúng: Chung 31,3% - Nam 30,5% - Nữ 32,8% Pirat cộng (2009): Ước tính 41%, ước tính thấp cao 29% Campbell cộng (2005): Ước tính 17% (cân nặng thực), 38% (cân nặng lý tưởng), chủ yếu ước tính thấp Nam (n=30) Ước tính thấp - Nữ (n=10) Ước tính BMI < 18,5 (n=17) BMI ≥ 18,5 (n=23) Ước tính cao MacDonald Hildebrandt (2004): Ước tính 39% (n = 76) Frankenfield (2004): Ước tính 72% (n = 47), 79% nhóm BMI < 30 (n = 29) Frankenfield (2008): Ước tính 64% (n = 212) 07/04/2018 KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Tỷ lệ ước tính cơng thức 25kcal/kg Tỷ lệ ước tính cơng thức 30kcal/kg 58.8 60 47.8 50 37.5 37.5 36.7 40 40 25 63.3 62.5 60 58.8 60 30.5 30 30 30 70 23.3 23.6 17.6 20 21.7 50 Tỷ lệ % Tỷ lệ % 40 78.3 80 41.2 40 40 32.5 30 30 13 20 10 10 Nam (n=30) Ước tính thấp - 8.7 6.7 0 Chung (n=40) - Nữ (n=10) Ước tính BMI < 18,5 (n=17) BMI ≥ 18,5 (n=23) Ước tính cao Kross cộng (2012): Ước tính 12% (chung), 22,1% (BMI bình thường), < 10% (BMI > 25) Segadilha cộng (2016): Ước tính 25,8%, chủ yếu ước tính cao (n/c gồm bệnh nhân > 65 tuổi) Boullata cộng (2007): Ước tính 43% Chung (n=40) Nam (n=30) Ước tính thấp Nữ (n=10) Ước tính BMI < 18,5 (n=17) BMI ≥ 18,5 (n=23) Ước tính cao - MacDonald (2004): Ước tính 43% (BMI < 30), 39% (BMI < 25) Kết luận Độ xác, độ tin cậy số phương trình, cơng thức ước tính tiêu hao lượng  Phương trình Penn State 2003 phương trình có tỷ lệ ước tính xác cao nhất: 47,5% (nhóm chung), 60% (nữ) 64,7% (BMI < 18,5)  Cơng thức 30 kcal/kg có tỷ lệ ước tính cao nhóm BN có BMI < 18,5 (58,8%)  Nhìn chung phương trình cơng thức ước tính nghiên cứu có tỷ lệ ước tính hạn chế độ tin cậy chưa cao CÁC THIẾT BỊ THEO DÕI VÀ THƠNG KHÍ NHÂN TẠO CHO BỆNH NHÂN CÔNG TY CỔ PHẦN THƯƠNG MẠI VÀ DỊCH VỤ Y TẾ VIỆT VP Hà Nội: Tầng 21 tòa nhà ICON4, 243A Đê La Thành, P.Láng Thượng, Q.Đống Đa, Hà Nội Tel: 024 3665 8528 VP HCM: Tầng tịa nhà Thiên Nam 111-121 Ngơ Gia Tự, P.2, Q.10, TP.HCM Tel: 028 5404 5640 VP Đà Nẵng: Tầng 9, Tòa nhà Bưu Điện Đà Nẵng, 271 Nguyễn Văn Linh, P.Vĩnh Trung, Q.Thanh Khê, Đà Nẵng Tel: 0236 3898 399 ... qng đồng Thơng khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) 07/04/2018 Thơng khí bắt buộc ngắt qng đồng. .. 33 65 ® 11 07/04/2018 Take home messages Tài liệu tham khảo • Lựa chọn mode thở tùy thuộc vào: • – Đặc điểm bệnh nhân – Mục tiêu muốn kiểm soát – Sự đồng bệnh nhân với máy thở – Khả theo dõi... (SIMV) Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) • Máy thở cung cấp nhịp thở bắt buộc theo tần số cài đặt đồng với bệnh nhân • Giữa nhịp thở bắt