Gãy mâm chày luôn luôn là kết quả phối hợp các lực chấn thương như varus hoặc valgus với lực xoắn vặn dọc trục. Đây là loại chấn thương thường xảy ra do tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt,… Gãy mâm chày chiếm khoảng 1% tất cả các loại gãy xương.
KẾT HỢP XƯƠNG MÂM CHÀY VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA NỘI SOI Bs Bùi Thanh Nhựt Bs Trương Trí Hữu Bs Nguyễn Quốc Trị TĨM TẮT Mục đích nghiên cứu đánh giá kết phương pháp kết hợp xương mâm chày với hỗ trợ nội soi Có 32 trường hợp gãy mâm chày từ loại I đến loại III theo Schatzker, thời gian theo dõi trung bình 10 tháng, tuổi trung bình 38, đánh giá kết dựa vào thang điểm Rasmussen, 93% cho kết tốt, 7% cho kết tốt, hầu hết trường hợp trở lại hoạt động trước đây, trường hợp không lành xương, không nhiễm trùng, không tắc tónh mạch sâu, chèn ép khoang Lún mâm chày trước mổ trung bình 7,86mm, sau nâng mâm chày 0,67mm Phần lớn trường hợp có tổn thương phối hợp Nội soi hỗ trợ kết hợp xương mâm chày làm tổn thương phần mềm, phục hồi vận động khớp gối sau mổ tốt, rút ngắn thời gian nằm viện Từ khóa: Arthroscopy; tibial plateau fracture FIXATION OF TIBIAL PLATEAU FRACTURES Bs Bui Thanh Nhut Bs Truong Tri Huu Bs Nguyen Quoc Tri SUMMARY The purpose of this study was to evaluate the results of arthroscopically assisted reduction and internal fixation of tibial plateau fractures We report on 30 patients with tibial plateau fractures from type I to type III according to the Schatzker classification, the average followup was 10 months, the average age of the patients was 36 That results has been evaluated by Rasmussen scoring system, seven cases (93%) obtained excellent, and good in two cases (7%), almost the patients returned to normal work, there were no episodes of nonunion, wound infection, deep venous thrombosis, compartment syndrome Preopertive fracture depression averaged 7,86 mm, postoperative fracture depression averaged 0,67 mm, almost the patient had associated intraarticular injury Arthroscopic reduction and internal fixation of tibial plateau fractures that technique allows less soft tissue injury, thus improving recovery of range of motion, shorter hospital stay Keywords: Arthroscopy; tibial plateau fracture I ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy mâm chày luôn kết phối hợp lực chấn thương varus valgus với lực xoắn vặn dọc trục Đây loại chấn thương thường xảy tai nạn giao thông, tai nạn thể thao, tai nạn sinh hoạt,… Gãy mâm chày chiếm khoảng 1% tất loại gãy xương Điều trị khơng gây thối hóa khớp, viêm khớp nhiễm trùng Nội soi hỗ trợ kết hợp xương mâm chày giúp giảm tổn thương phần mềm so với mổ mở (ORIF)**, cải thiện đáng kể phục hồi chức Vận động gối sớm sau mổ cần thiết tránh cứng khớp Thêm vào đó, cố định vững phối hợp với nắn chỉnh giải phẩu bề mặt khớp tốt ngăn chặn thối hóa khớp sau Các nghiên cứu lần Caspari Jennings (1985) đề xuất sử dụng nội soi hỗ trợ kết hợp xương Phản biện khoa học: TS Trần Trung Dũng 85 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 bên gãy mâm chày với loại gãy khác (theo Schatzker) Kết điều trị gãy mâm chày với hỗ trợ nội soi tốt thời gian phục hồi sớm lợi ích phương pháp so với mổ mở II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Từ tháng 11-2008 đến tháng 07-2013 có 32 trường hợp, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình 38 kết hợp xương mâm chày với hỗ trợ nội soi (từ Schatzker I đến Schatzker III ) Có trường hợp theo dõi khoảng tháng, trường hợp lại theo dõi từ tháng trở lên Nguyên nhân thường tai nạn giao thông Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu Bệnh nhân điều trị, theo dõi đánh giá theo thang điểm Rasmussen: tốt: 27- 30 điểm, tốt: 20-26 điểm, trung bình: 1019 điểm, kém: 1200 tuần - Chịu lực hoàn toàn khoảng 12 - 16 tuần Đánh giá dựa vào thang điểm Rasmussen: - 93 % cho kết tốt (excellent) - % cho kết tốt (good) Hầu hết trường hợp trở lại công việc trước họ Tổn thương phối hợp: - Sụn chêm ngoài: 02 TH(trường hợp), 1TH khâu lại sụn chêm ngồi, TH cắt sụn chêm rách (vùng vô mạch) - Một TH bong nơi bám DCCT thể sử dụng mãnh ghép san hô(coral hydroxyapatite) (theo Thomas J Gill, Darius M Moezzi) mãnh ghép nhân tạo(synthetic) (theo N Lindsay Harris, Mark L Purnell) ) theo đường hầm khoan Sau dùng kim Kirschner hỗ trợ C-arm để khoan bắt vít (thường dùng vít rỗng 7.3 mm) số lượng từ – vít tùy bề rộng lún mâm chày - Hai TH tổn thương sụn lồi cầu Xương ghép: - Ghép xương tự thân (allograft): 11 TH - Ghép xương đồng loại (autograft): 20 TH IV BÀN LUẬN Nội soi hỗ trợ kết hợp xương mâm chày có nhiều ưu điểm, tác giả giới công nhận Lần tác giả Caspari Jenning báo cáo nghiên cứu nội soi hỗ trợ kết hợp xương gãy mâm chày vận động viên trượt tuyết, cho kết tốt Sau có nhiều tác giả khác Thomas J Gill, Darius M Moezzi (Department of Orthopedic Surgery, Boston, Clinical Orthpaedics and Related Research, number 383) nghiên cứu 25 trường hợp năm (1994 – 1996) vận động viên trượt tuyết, cho kết tốt (Type I theo Schatzker: TH, type II: TH, typeIII: 16 TH, type IV: TH) + 76 % cho kết tốt (excellent) + 16 % tốt (good) + 84 % hoạt động thể thao trở lại + Khơng có biến chứng nhiễm trùng, huyết khối tĩnh mạch sâu, chèn ép khoang, xơ hóa khớp + Lún trước mổ 7,7 mm, sau mổ lún 0,8 mm + Thời gian nằm viện 1,6 ngày (từ – ngày) Theo tác giả N Lindsay Harris, Mark L Purnell (Orthopaedic Associates of Aspen & Glenwood, Aspen, Colorado, U.S.A, Techniques in Knee Surgery,2007), nghiên cứu năm (2003 – 2006) có 15 trường hợp gãy mâm chày (do trượt tuyết) thực ARIF* cho kết tốt Theo tác giả DUAN Xiao, YANG Liu, GUO Phần 2: Phần nội soi thay khớp 87 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2013 Lin, CHEN Guang-xing DAI Gang (Center for Joint Surgery, Southwest Hospital, China, Chinese Journal of Traumatology, 2008), thực theo dõi 39 trường hợp (2002 – 2005), kết dựa vào thang điểm Rasmussen: tốt (excellent): 26 TH, tốt (good): 10 TH, trung bình (fair): TH; 90% TH khơng đau lại, 7% đau nhẹ, 3% đau trung bình, tất bệnh nhân có ROM gối tốt tốt, 87% trở lại làm việc bình thường Đối với tổn thương phối hợp DCCT, DCCS, sụn chêm,… khám lâm sàng phát phần (vì bệnh nhân cịn đau nhiều gối, MRI phát phần lớn tổn thương, điều kiện nước ta, cần khảo sát thêm MRI gánh nặng mặt kinh tế cho người bệnh Một số trường hợp khảo sát thêm CT Scan thấy mức độ gãy, vị trí gãy mà X-quang thường quy khơng khảo sát được, có định thực ARIF Theo N Lindsay Harris, Mark L Purnell, loại gãy với phần mềm kèm cao, cần phải có MRI, trường hợp khó khảo sát mức độ lún xoay mãnh gãy (mặt khớp) cần chụp CT Scan Theo tác giả Yacoubian Nevins, trước mổ khảo sát thêm MRI tất trường hợp phát tổn thương mà lâm sàng phương tiện cận lâm sàng khác không phát thay đổi kế hoạch điều trị 23% trường hợp Ngoài lý thẩm mỹ thực ARIF, điều quan trọng không làm tổn thương phần mềm, giảm tổn thương khớp, cải thiện chức vận động khớp gối sau mổ, nguy nhiễm trùng cải thiện, đau hậu phẩu Phần lớn trường hợp ROM gối >1200 tuần, chịu lực hoàn toàn sau tuần, thời gian xuất viện khoảng ngày sau mổ Theo tác giả Ohdera Tokunaga ghi nhận bình phục nhanh sớm VLTL với ROM gối 1200 4,6 tuần so với 9,1 tuần so với ORIF Theo Fowble cộng báo cáo chịu lực hoàn toàn 8,95 tuần so với 12,3 tuần rút ngắn thời gian nằm viện từ 5,36 so với 10,27 ngày so với ORIF Nhũng khó khăn thực ARIF địi hỏi có máy móc trang bị tốt (máy nội soi, C-arm,…), cần phải có thêm cận lâm sàng cao cấp MRI, CT Scan để khảo sát thêm tổn thương để có kế hoạch điều trị tốt Trong trường hợp mãnh gãy chứa mặt khớp cần phục hồi bị xoay 1800 nắn chỉnh qua nội soi khó khăn, trường hợp gãy nát 88 mặt khớp địi hỏi phải có mãnh ghép sụn đồng loại (late Osteochondral allograft) (theo N Lindsay Harris, Mark L Purnell) Cũng theo tác giả trên, điều kiện khơng có ống soi thích hợp vị trí gãy khó quan sát, sử dụng khung căng để làm căng dãn mặt khớp để soi dễ dàng Đối với xương ghép: 20 trường hợp sử dụng xương ghép đồng loại (allograft), 11 trường hợp ghép xương tự thân (autograft), trường hợp vừa ghép xương đồng vừa ghép xương tự thân, hai trường hợp không ghép xương (Schatzker I) Các trường hợp ghép xương đồng loại, xương ghép lành tốt Theo tác giả J M Segur, P Torner, S García, A Combalía (Department of Orthopaedic Surgery, Hospital Clinic, University of Barcelona, Spain, Arch Orthop Trauma Surg, 1998), 20 trường hợp dùng allograft: trường hợp ROM gối 900, TH đau trung bình lại, TH phải dùng nạng, 14 TH không đau, không giới hạn gối, không nhiễm trùng Theo tác giả RC Locht, AE Gross F Langer (Toronto, Ontario, Canada, JBJS), có 12 trường hợp sử dụng mảnh ghép sụn ( late Osteochondral allograft) điều trị gãy mâm chày: lành xương tốt, đau, chức gối, vận động gối tốt, khơng có trường hợp thải ghép Những báo cáo biến chứng xảy thực ARIF Các trường hợp thực không xảy biến chứng nào, lưu ý cẩn thận khoan định vị vị trí sau ngồi, cần kiểm sốt đầu kim Kirschner, xuyên kim hướng dẫn để bắt vít mâm chày cần lưu ý tránh thần kinh hơng khoeo ngồi Theo N Lindsay Harris, Mark L Purnell, hội chứng dọa chèn ép khoang xảy thực ARIF, biến chứng Belanger Fadale báo cáo (1997), biến chứng tắc tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng, tổn thương mạch máu thần kinh, thối hóa khớp báo cáo ARIF Và lý lựa chọn ARIF V KẾT LUẬN Nội soi hỗ trợ điều trị gãy mâm chày bước đầu mang lại kết tốt lành xương, chức gối, giảm thiểu tổn thương phần mềm, rút ngắn thời gian nằm viện Thời gian nghiên cứu chưa dài số lượng bệnh cịn ít, cần thời gian theo dõi bệnh lâu số lượng bệnh nhân lớn để rút khó khăn thuận lợi thực ARIF * ARIF: Arthroscopic reduction and internal fixation ** ORIF: Open reduction internal fixation Tài liệu tham khảo N Lindsay Harris, Mark L Purnell Arthroscopic Management of Tibial Plateau Fractures Techniques in Knee Surgery 2007 Thomas J Gill, Darius M Moezzi Arthroscopic Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures in Skiing Clinical Orthpaedics and Related Research, number 383, pp 243-249, 2001 F Van Glabbeek, R Van Riet, N Jansen Arthroscopically Assisted Reduction and Internal Fixation of Tibial Plateau Fractures: Report of Twenty Cases Acta Orthopaedica Belgica, 2002 J M Segur, P Torner, S García, A Combalía Use of bone allograft in plateau fractures Arch Orthop Trauma Surg, 1998 RC Locht, AE Gross F Langer Late Osteochondral allograft resurfacing for tibial plateau fractures JBJS, 1984 DUAN Xiao, YANG Liu, GUO Lin, CHEN Guang-xing DAI Gang Arthroscopically assisted treatment for Schatzker type I-V tibial plateau fractures Chinese Journal of Traumatology, 2008 Jennings JE Arthroscopic management of tibial plateau fractures Arthroscopy, 1985 O’Dwyer KJ, Bobic VR Arthroscopic management of tibial plateau fractures Injury Br J Accid Surg, 1992 Rasmussen PS Tibial condylar fractures Impairment of knee joint function as indication for surgical treatment JBJS, 1973 10 Ohdera T, Tokunaga Arthroscopic management of tibial plateau fractures-comparison with open reduction method Arch Orthop Trauma Surg, 2003 11 Schatzker J, McBroom R, Bruce D The tibial plateau fracture The Toronto experience 1968-1975 Clin Orthp, 1979 Phần 2: Phần nội soi thay khớp 89 ... Ghép xương đồng loại (autograft): 20 TH IV BÀN LUẬN Nội soi hỗ trợ kết hợp xương mâm chày có nhiều ưu điểm, tác giả giới công nhận Lần tác giả Caspari Jenning báo cáo nghiên cứu nội soi hỗ trợ kết. .. 07-2013 có 32 trường hợp, 15 nam, 17 nữ, tuổi trung bình 38 kết hợp xương mâm chày với hỗ trợ nội soi (từ Schatzker I đến Schatzker III ) Có trường hợp theo dõi khoảng tháng, trường hợp lại theo dõi... loại gãy mâm chày theo Schatzker: loại I: gãy tách mâm chày ngoài, loại II: gãy tách lún mâm chày ngoài, loại III: gãy lún mâm chày ngoài, loại IV: gãy mâm chày trong, loại V: gãy hai mâm chày ngoài,