Mục tiêu nghiên cứu trình bày việc sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng. Nghiên cứu mô tả tại khoa tai mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/2011 đến tháng 10/2012. Có 3 bệnh nhân u sợi mạch vòm mũi họng được điều trị.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học U SỢI MẠCH VÒM MŨI HỌNG: NHÂN TRƯỜNG HỢP PHẪU THUẬT VỚI SỰ HỖ TRỢ CỦA ỐNG NỘI SOI Lâm Huyền Trân*, Huỳnh Khắc Cường*, Ngô Thế Hải**, Nguyễn Bích Hạnh**, Xà Trường Thành**, Phạm Bảo Long**, Phạm Đình Ngun***, Thiều Vĩ Tuấn**** TĨM TẮT U sợi mạch vòm mũi họng khối u mạch máu lành tính gặp Mặc dù chọn lựa điều trị phẫu thuật, nhiên chưa có đồng thuận đường tiếp cận tốt Mục tiêu nghiên cứu: Sử dụng ống nội soi phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả khoa tai mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/2011 đến tháng 10/2012 Có bệnh nhân u sợi mạch vòm mũi họng điều trị Thiết kế nghiên cứu: Báo cáo ca lâm sàng Kết quả: bệnh nhân nam trẻ có biểu nghẹt mũi bên, chảy máu mũi tái tái lại nhiều lần, số em trai bị lồi mắt sưng nửa mặt bất đối xứng Nội soi mũi cho thấy khối u niêm mạc vùng mũi vòm mũi họng Dấu hiệu u tăng sinh mạch máu phim chụp CT có cản quang MSCTA MRI trường hợp khối u giai đoạn IV theo phân loại Fish cần thiết phẫu thuật mở theo đường cạnh mũi kết hợp với tiếp cận qua nội soi để lấy phần khối u xoang bướm trường hợp lại, khối u giai đoạn I giai đoạn II xâm lấn vào hố chân bướm hàm Cả trường hợp phẫu thuật lấy khối u hoàn toàn qua nội soi Kết luận: Tiến phẫu thuật u sợi mạch vòm mũi họng đưa vào tiếp cận qua nội soi Phẫu thuật cắt u qua đường phương pháp kinh điển có từ lâu Ngày nay, tiếp cận đại tiếp cận qua nội soi Phẫu thuật cắt u qua nội soi có ưu phẫu thuật mở tránh sẹo, giảm máu mổ giảm biến chứng Phẫu thuật cắt u qua nội soi thực an toàn u giai đoạn sớm Trong trường hợp khối u tiến xa, phẫu thuật cắt u qua nội soi dùng phối hợp với đường mổ để lấy khối u Phẫu thuật nội soi có vai trò lớn giảm máu mổ Từ khóa: U sợi mạch, vòm mũi họng ABSTRACT JUVENILE NASOPHARYNGEAL ANGIOFIBROMA, CASES REPORTS USING ENDOSCOPIC EXCISION Lam Huyen Tran, Huynh Khac Cuong, Ngo The Hai, Nguyen Bich Hanh, Xa Truong Thanh, Pham Bao Long, Pham Đinh Nguyen, Thieu Vi Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 17 - 21 Juvenile nasopharyngeal angiofibroma is a rare benign vascular tumor of the nasopharynx Although the treatment of choice is surgery, there is no consensus on what is the best approach Aim: Using endoscopic approach to remove a Juvenile nasopharyngeal angiofibroma Material and Methods: Study descriptive, in the Otorhinolaryngology department of Nguyễn Tri Phương * Bộ môn Tai Mũi Họng ĐHYD TPHCM ** Khoa liên chuyên khoa – bệnh viện Nguyễn Tri Phương *** Bệnh viện Nhi Đồng **** Bộ môn Tai Mũi Họng Đại học Y Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS TS Lâm Huyền Trân ĐT: 0913120599 Email: huyentranent@yahoo.com Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 17 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 hospital from 6/2011- to 10/2012 We analyze patients with angiofibroma undergoing surgical treatment Study design: Case report Results: young boys presente unilateral nasal obstruction, recurrent epistaxis, of shows a exophtalmos and facial asymmetry On nasal endoscopy: a soft vascular and submucosal mass is seen beyond the middle turbinate and nasopharyngeal mucosa Diagnosis is confirmed by CT with IV contrast, MSCTA and MRI case tumor in stage IV (according to Fish) needs an external rhinotomy combined an endoscopic approach to remove the tumor in sphenoid sinus The others, in stage I and II, endonasal endoscopic excision Conclusion: The main advancement in the treatment of juvenile nasopharyngeal angiofibroma (JNA) is the introduction of the endoscopic approach Surgical excision of JNA has evolved from traditional open approaches to newer endoscopic approaches Endoscopic excision of JNA appears to be superior to open techniques in intraoperative blood loss, and rate of complications Endonasal endoscopic excision can be performed safety in early-stage tumors In advanced lesions, endoscopic sinus surgery can be used as an adjuvant to other external techniques in order to achieve complete removal and minimal intraoperative blood loss Endoscopic surgery plays a great role in reducing the intraoperative bleeding Key Words: Angiofibroma, nasopharynx MỞ ĐẦU U sợi mạch vòm mũi họng u lành tính, giàu mạch máu thường xuất phát bờ lỗ bướm bé trai tuổi dậy U sợi mạch vòm mũi họng khối u gặp, chiếm 0,5% khối u vùng đầu cổ Tuổi trung bình khoảng 15 tuổi Triệu chứng phổ biến nghẹt mũi chảy máu mũi Khoảng 20% bệnh nhân u phát triển lan vào sàn sọ vào thời điểm bệnh chẩn đoán Thoái lui bệnh cách tự nhiên gặp quan sát thấy Liston (1841), người thực phẫu thuật cắt u sợi mạch cho nam niên 21 tuổi U điều trị thành cơng phẫu thuật xạ trị Có liệu cho thấy hóa trị có hiệu Chủ yếu áp dụng cắt u khơng hồn tồn u tái phát sau xạ trị(1) Mục tiêu nghiên cứu Sử dụng ống nội soi phẫu thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu trường hợp u sợi mạch vòm mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương từ tháng 6/201110/2012 18 Phương pháp nghiên cứu Báo cáo ca lâm sàng KẾT QUẢ Trường hợp Bệnh nhân nam, 22 tuổi, nhập viện lồi mắt bên phải Bệnh sử từ năm nay, bệnh nhân phát nghẹt mũi P tăng dần, có vài lần chảy máu mũi tự cầm, khạc máu Bệnh nhân khám điều trị thấy nghẹt mũi không giảm Từ tháng nay, mắt P lồi dần, kèm đỏ mắt Bệnh nhân chụp CT phát có khối u vùng vòm mũi họng Khám lúc vào viện: khối u vòm mũi họng to che lấp tồn vòm hốc mũi bên phải, khối u có chân bám rộng vùng vòm phát triển lên vào khe trên,xoang bướm, mật độ khối u dai Mắt P lồi, kết mạc mắt cương tụ dãn nở đặc biệt nhiều phần ngồi Hình ảnh học cho thấy khối u làm dãn rộng hố chân bướm hàm bên phải, phát triển vào hốc mũi, hố chân bướm hàm, xâm lấn vào xoang bướm, xâm lấn thành xoang bướm vào xoang hang thần kinh thị giác Phân loại theo Fish: u sợi mạch vòm mũi họng giai đoạn IV Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Bệnh nhân chụp DSA tắc mạch trước mổ Gây mê hạ huyết áp động mạch xâm lấn, kiểm soát huyết áp huy lúc mổ Phẫu thuật theo đường cạnh mũi, đục vào hố lê, mở nắp xương phối hợp với đường rạch mềm bộc lộ khối u hốc mũi hố chân bướm hàm Lấy trọn khối u to 4x5 cm, sau dùng ống nội soi kiểm sốt vùng khe thấy phần khối u lên khe vào xoang bướm xoang hang, lấy u qua nội soi phần u kích thước 3x4cm Máu 1500ml, bệnh nhân truyền đơn vị máu Hậu phẫu ổn định, mắt giảm lồi, giảm cương tụ Trường hợp Bệnh nhân nam 12 tuổi, nhập viện chảy máu mũi ạt Bệnh sử: bệnh nhân có đợt chảy máu mũi bên trái tái tái lại từ năm nay, lúc đầu lượng ít, tự cầm kèm theo triệu chứng nghẹt mũi ngày tăng Chiều ngày nhập viện, chảy máu mũi lượng nhiều khơng cầm Khám thấy có nhiều máu hốc mũi, hút thấy hốc mũi bên trái bị khối u che lấp che lấp vòm mũi họng, khối u to phát triển qua vòm bên phải, che lấp cửa mũi sau bên phải Chụp CTScan MRI cho thấy hình ảnh khối u tăng sinh mạch máu với thuốc cản quang, chân bám vòm diện rộng, làm dãn rộng lỗ chân bướm cái, đẩy phồng thành sau xoang hàm Phân loại u giai đoạn I theo hệ thống phân loại Fish Bệnh nhân chụp DSA tắc mạch trước mổ ngày Hạ huyết áp huy phương pháp động mạch xâm lấn Phẫu thuật tiến hành hoàn toàn qua nội soi mũi Đặt thuốc co niêm mạc dung dịch Xylopha mũi Nghiên cứu Y học toàn khối u dao điện cắt hút Bovie suction, lấy khối u to khoảng 4x5cm Cầm máu kỹ, máu khoảng 300ml Trường hợp Bệnh nhân nam 16 tuổi, nhập viện chảy máu mũi Bệnh sử từ tháng nay, bệnh nhân thấy nghẹt mũi ngày tăng, kèm chảy máu mũi tái tái lại, lúc đầu chảy máu mũi tự cầm, sau có lần chảy máu mũi không tự cầm phải nhập bệnh viện tỉnh Khám lúc vào viện, hốc mũi trái có khối u to mật độ chắc, chạm vào dễ chảy máu, vị trí chân bám rộng vùng vòm mũi họng, làm bít cửa mũi sau bên Hình ảnh học cho thấy khối u tăng quang mạnh sau tiêm thuốc cản quang, khối u có phần: phần hốc mũi phần hố chân bướm hàm Phân loại u giai đoạn II theo hệ thống phân loại FISH Bệnh nhân chụp DSA tắc mạch trước mổ Phẫu thuật tiến hành qua nội soi mũi Sau đặt thuốc co niêm mạc chích tê niêm mạc mũi bên trái Cắt mỏm móc, mở lỗ thơng xoang hàm, mở vách mũi xoang Dùng dao cắt đốt cắt phần chân bám khối u lỗ bướm vòm mũi họng, u phát triển lên vào xoang bướm vào mũi Lấy u kích thước 4x5 cm Rạch niêm mạc thành sau xoang hàm Dùng đục bật nắp xương thành sau xoang hàm, tìm phần khối u hố chân bướm hàm Lấy u kích thước 2x3 cm Máu khoảng 250ml Đặt surgicel hố mổ Nhét mèche mũi trước cầm máu Hậu phẫu ổn định Chích tê mũi bên trái dung dịch Lidocain 2%- Adrenalin 1/100.000 cắt Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt 19 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học BÀN LUẬN Phân loại Mục đích việc phân loại khối u giúp việc phân giai đoạn khối u để xác định có khả cắt khối u hồn tồn phẫu thuật khơng có nguy có biến chứng không ? Bảng 1: Phân giai đoạn u Chandler 1984 I: khối u vòm mũi họng II: khối u lan vào hốc mũi lan vào xoang bướm III: khối u lan vào xoang hàm, xoang sàng, hố chân bướm hàm, ổ mắt vùng má IV: u nội sọ Sessions 1981 IA: u giới hạn mũi vòm mũi họng IB: u lan vào ≥ xoang Radkowski 1996 Fish IA: u giới hạn mũi vùng I: khối u giới hạn vùng mũi mũi họng họng, phá hủy xương không IB: u lan vào nhiều xoang đáng kể giới hạn đến vùng lỗ bướm IIA: u lan rộng tối thiểu vào hố IIA: u lan tối thiểu vào hố chân II: khối u phát triển vào hố chân chân bướm hàm bướm hàm bướm phát triển vào xoang hàm, xoang sàng IIB: U chiếm toàn hố chân IIB: khối u chiếm hố chân bướm bướm hàm ± kèm theo ăn hàm khơng ăn mòn ổ xoang bướm có phá hủy xương mòn xương ổ mắt mắt IIC: U phát triển vào hố IIC: u phát triển vào hố thái thái dương ± xâm lấn vào dương không xâm má nhập vào vùng má mảnh chân bướm III: u phát triển vào nội sọ III III: khối u xâm lấn vào hố thái dương ổ mắt IIIA: u ăn mòn đáy sọ (hố sọ chân bướm) IIIA: không xâm lấn vào nội sọ III B: u ăn mòn đáy sọ kèm lan IIIB: xâm lấn nội sọ rộng vào nội sọ có màng cứng khơng có tổn thương xoang hang IV: u xâm lấn nội sọ màng cứng IVA: không xâm lấn xoang hang, hố yên giao thoa thị IVB: có xâm lấn xoang hang, hố yên giao thoa thị giác Chúng chọn cách phân loại Fish cách phân loại chi tiết đến cấu trúc giải phẫu quan trọng xoang hang giao thoa thị đặc biệt khối u giai đoạn III giai đoạn IV.Phân loại tỷ mỉ giúp thầy thuốc chọn lựa phương pháp điều trị tối u, kiểm soát u chỗ tối đa, giảm thiểu biến chứng Phương pháp điều trị Hai phương pháp điều trị nhiều tác giả ủng hộ ngày đứng đầu phẫu thuật xạ trị Phẫu thuật áp dụng cho đa số trường hợp Xạ trị dùng cho trường hợp u to xâm lấn nội sọ mà phẫu thuật Hình ảnh học: Hình ảnh chụp CT, MRI có cản quang thực cần thiết Không cung cấp dấu hiệu đặc trưng bệnh dãn rộng lỗ 20 bướm mà hình ảnh học giúp phẫu thuật viên có hình ảnh vị trí giải phẫu khối u, kích thước khối u, mối liên quan khối u cấu trúc quan trọng hố chân bướm hàm, hố thái dương, ổ mắt, thần kinh thị, xoang hang, dấu hiệu xâm lấn nội sọ (1) Tắc mạch trước mổ Chụp mạch máu xoá giúp xác định mạch máu ni khối u, thường khối u ni động mạch hàm thuộc động mạch cảnh Cũng có trường hợp u ni động mạch cảnh động mạch cảnh chung động mạch họng lên Ngày nay, vai trò quan trọng chụp mạch máu xóa tắc mạch trước mổ Đã có nhiều báo cáo y văn khả giảm chảy máu mổ nhờ tắc mạch trước Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 mổ(1) Chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền, xác định mạch máu ni khối u thường động mạch hàm gây tắc mạch ngày trước mổ Có tác giả cho phép thời gian tối đa ngày Hiệu tắc mạch có khả giảm chảy máu khoảng 1000ml Tuy nhiên có tác giả lại cho tắc mạch làm khó xác định biên khối u chủ yếu u xâm lấn sâu vào xương bướm Một vài tác giả lại cho tắc mạch khơng có lợi làm tăng nguy tái phát tắc mạch có tỷ lệ tai biến mù mắt, dò mũi miệng tử mô, tắc động mạch võng mạc trung tâm gây giảm thị lực mắt thoáng qua tắc động mạch mắt gây mù mắt, tắc động mạch não gây đột quị(2) Biến chứng Hiện ca mổ không gặp biến chứng nào, biến chứng kể đến y văn chảy dịch não tủy, mù mắt, tắc lệ đạo chưa gặp Do số ca mổ có trường hợp nên phải nghiên cứu tiếp Đường vào Mục tiêu điều trị u sợi mạch vòm mũi họng phẫu thuật cắt khối u Do đặc tính chảy máu khối u tính phức tạp giải phẫu sọ nên phẫu thuật cắt khối u đòi hỏi phải bộc lộ rõ phẫu trường để thấy rõ khối u chân bám Phẫu thuật đục xương mũi theo đường ngồi có điểm lợi tiếp cận hố mũi, xoang hàm, xoang sàng vòm mũi họng Tuy nhiên để lại sẹo mặt lấy phần xương mũi, xương hố lê, có khả làm biến dạng xương mặt, đặc biệt bệnh nhi xương mặt chưa phát triển hoàn chỉnh Đường mổ giúp bộc lộ khối u nhiên để lại sẹo mổ dài phải đục xương mặt, bệnh thường xảy Chuyên Đề Tai Mũi Họng – Mắt Nghiên cứu Y học tuổi thiếu niên nên phẫu thuật đục xương mặt nhiều có ảnh hưởng đến phát triển xương sọ mặt Thông thường phát triển xương sọ mặt đến 20 tuổi(1) Trước đây, chân bám khối u vòm mũi họng tiếp cận qua đường xuyên Tuy nhiên, nhờ tiếp cận qua nội soi chúng tơi tiếp cận khối u có chân bám vòm hồn tồn qua nội soi mũi Kể trường hợp khối u phát triển vào hố chân bướm hàm, tiếp cận qua nội soi thực cách mở vào thành sau xoang hàm Trong trường hợp khối u to phát triển xâm lấn vào xoang bướm, xoang hang, việc tiếp cận khối u qua đường phối hợp cần thiết, phẫu thuật khối u qua đường mổ dùng nội soi để lấy phần khối u xoang bướm(2) KẾT LUẬN Phẫu thuật điều trị chọn lựa u sợi mạch vòm mũi họng Mục tiêu phẫu thuật lấy khối u, chọn lựa đường vào thích hợp để bộc lộ khối u, kiểm sốt máu, tăng tính an tồn phẫu thuật Việc sử dụng ống nội soi hữu ích trường hợp u xâm lấn xoang bướm, xoang hang hố châm bướm hàm Tùy theo độ lớn khối u, mà phẫu thuật đường mổ kết hợp với nội soi phẫu thuật cắt khối u hoàn toàn qua nội soi mũi TÀI LIỆU THAM KHẢO Mendenhall WM, Werning JW, Hinerman RW, et al, (2003) “Juvenile Nasopharyngeal Angiofibroma”, J HK Coll Radiol; 6:15-19 Oliveira JAA, Tavares MG, Aguiar CV, et al (2012), “Comparison between endoscopic and open surgery in 37 patients with nasopharyngeal angiofibroma” Braz J Otorhinolaryngol 78(1):75-80 21 ... phối hợp cần thiết, ph u thuật khối u qua đường mổ dùng nội soi để lấy phần khối u xoang bướm(2) KẾT LUẬN Ph u thuật đi u trị chọn lựa u sợi mạch vòm mũi họng Mục ti u ph u thuật lấy khối u, chọn... có trường hợp nên phải nghiên c u tiếp Đường vào Mục ti u đi u trị u sợi mạch vòm mũi họng ph u thuật cắt khối u Do đặc tính chảy m u khối u tính phức tạp giải ph u sọ nên ph u thuật cắt khối u. .. Mục ti u nghiên c u Sử dụng ống nội soi ph u thuật cắt u sợi mạch vòm mũi họng ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNC U Đối tượng nghiên c u trường hợp u sợi mạch vòm mũi họng bệnh viện Nguyễn Tri Phương