Mục tiêu của bài tổng quan này nhằm nêu ra các vấn đề trong việc tầm soát thai chậm tăng trưởng, cách để tăng cường cũng như 1 số đồng thuận trong chẩn đoán và theo dõi thai nhỏ so với tuổi thai.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 35 XX-XX, - 39,2016 2019 THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG NHỮNG VẤN ĐỀ LƯU Ý TRONG CHẨN ĐỐN VÀ THEO DÕI Nguyễn Đình Vũ Bệnh viện Hùng Vương, Tp Hồ Chí Minh Tóm tắt Nhỏ so với tuổi thai thường định nghĩa trẻ có cân nặng lúc sanh nhỏ bách phân vị thứ 10 dân số Thai chậm tăng trưởng thai nhi không đạt tiềm tăng trưởng sinh học suy giảm chức bánh Thai chậm tăng trưởng chiếm 28-45% thai lưu (không bị dị tật) có nhiều khả chậm phát triển tâm thần, béo phì sau mắc bệnh lý chuyển hóa Tuy nhiên đa số trẻ khơng nhận diện trước sanh Tăng cường khả phát với việc theo dõi xử lý kịp thời giúp giảm tỉ lệ thai lưu thai nhỏ Tiêu chuẩn chẩn đoán kế hoạch theo dõi thai chậm tăng trưởng thay đổi theo vùng nước nhiều Mục tiêu tổng quan nhằm nêu vấn đề việc tầm soát thai chậm tăng trưởng, cách để tăng cường số đồng thuận chẩn đoán theo dõi thai nhỏ so với tuổi thai Abstract Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Nguyễn Đình Vũ, email: rockievn@gmail.com Ngày nhận (received): 03/05/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Small for gestational age is usually defined as an infant with a birthweight BPV thứ 95 và/hoặc ü giảm tứởphân vị tăng trưởng loại giai đoạn định • sau: 1-2% • AC/EFW 3-5% 4.1 Thai chậm tăng trưởng sớm hay üThai chậm ĐMR PIsớmđề >(=32 tuần)CPR •< BPV hoặcđốn PI ĐMR > BPV thứ • tăngVấn : tuần) xử trí Vấnthứ đề:5chẩn trưởng Thai chậm muộn? • Bệnh lý bánh nhau: nhẹ Thai chậm tăng trưởng sớm (=32 tuần) • 3-5% •• 1-2%Thiếu oxy +/• Vấn đề: chẩn đốn • Vấn đề : xử trí • Bệnh lý bánh nhau: nhẹ điểm lý bánh nhau: nghiêm trọng (thường thai chậm tăng trưởng với 1oxy số •• Bệnh Kém chịu đựng với thiếu bệnh • Thiếu oxy +/kết hợp với TSG) ý sau: • Khả nặng chịu đựng với tính trạng • Thiếusửoxy tự ++ nhiên ngắn • Kém chịu đựng với thiếu oxy → bệnh sử Đồng thuận cho ta nhận địnhtuần rõ • Khả nặng chịu đựng với tính trạng thiếu tự nhiên ngắn thiếu oxy bệnh sử vài - Tuổi thai để phân biệt TCTT sớm muộn làTỉbệnh 32lệ tuần •oxy → tử lànguyên • Tỉ(nhưng lệ tử vong thấp (nhưng nguyên nhân sử vài tuần vong thấp thai chậm tăng trưởng với số điểm lưu ý sau: - •CácTỉyếu tố vong cộng cao thêm để phân biệt thai chậm trưởng vớiphổthai thai nhỏ biến củalưu thai lưutrễ) trễ)là: cân • Tỉ lệnhân tử vongtăng caophổ lệ tử biến Theo dõi thai chậm tăng trưởng – Phân loại để có kế hoạch Để giúp cho việc theo dõi xử trí thai chậm tăng trưởng điều cần đặt Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 - Tuổi thai để phân biệt TCTT sớm muộn nặng ước tính hay chu vi vòng bụng nhỏ, bất thường Doppler động mạch tử Đồng tuần Delphi trình bày 32 tuần cung, động mạch rốn bất thường số não (CPR), tốc độ tăng trưởng - Các yếu tố cộng thêm để phân biệt thai chậm phải phân biệt rõ loại bệnh lý khôngvới phùthai hợp tăng trưởng nhỏ là: cân nặng ước tính trước lập kế hoạch theo dõi Đây bệnh lý khác có diễn tiến đặc trưng 4.2 Theo dõi thai chậm tăng trưởng sớm – xử trí theo giai đoạn Đây loại TCTT chiếm khoảng 1-2% thai kì nhiên vấn đề khó khăn cho nhà sản khoa việc theo dõi quản lý khó khăn Mặc dù việc tầm soát chẩn đoán đơn giản (chủ yếu dựa cân nặng ước tính dấu hiệu Doppler) triệu chứng siêu âm biểu rõ ràng diễn tiến sau: Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 lưu • AC/EFW < BPV thứ mất/đảo 95 • AC/EFW < BPV thứ Bệnh ngược sóng• tâm trương ĐMR lý bánh nhau: nghiêm trọng • Hoặc có 2/3 tiêu chuẩn sau: • Hoặc (thường kết hợp với< BPV TSG) + AC/EFW thứ10 + AC/EFW < BPV thứ 10 kèm với + AC/EFW giảm tứ phân vị + ĐMTC•PI > BPV thứ 95 và/hoặc Thiếu oxy ++CPR < BPV thứ PI ĐMR > BPV thứ 95 Đồng thuận + ĐMR PI > BPV thứ 95 cho ta nhận định rõ TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 35 XX-XX, - 39,2016 2019 - 37 SẢN KHOA – SƠ SINH NGUYỄN ĐÌNH VŨ Các dấu hiệu Doppler thường xuất sớm diễn tiến theo trình tự trên: bất thường động mạch tử cung, động mạch rốn-não sau đến bất thường Doppler tĩnh mạch (ống tĩnh mạch) cuối bất thường CTG Sau nghiên cứu TRUFFLE, việc quản lý TCTT sớm rõ ràng số chuyên gia đưa cách phân loại theo giai đoạn cách xử trí giai đoạn sau(10): Độ Bệnh lý tương ứng Tiêu chuẩn (chỉ cần 1) Lặp lại - Khi mà tỉ lệ tử vong thai chậm tăng trưởng sớm giảm Doppler cung động mạch chủ cung cấp thêm mốc cân nhắc chấm dứt thai kì loại Doppler giúp tiên lượng tổn thương não biến chứng thần kinh trẻ(11) Với cách phân loại xử trí việc quản lý thai chậm tăng trưởng sớm rõ ràng Tuy nhiên giai đoạn 3, việc điều trị thách thức nhà sản khoa – nhi khoa mà thời điểm chấm dứt thai kì nằm tuần tuổi thai thứ 26 30 Theo dõi thai chậm tăng trưởng muộn - không dễ dàng nhận diện Khác với chậm tăng trưởng sớm, loại bệnh lý bánh xuất muộn biểu mờ nhạt sinh trắc thai lẫn Doppler Bệnh chiếm tỉ lệ #5% biểu trầm trọng hơn, thai nhi bị thiếu oxy tử vong chu sinh loại bệnh lý cho nguyên nhân #30% thai lưu không dị tật(8) Biểu Doppler TCTT muộn mờ nhạt thường khơng có bất thường Doppler động mạch rốn Dấu hiệu gợi ý loại TCTT số CPR giảm nhẹ kèm với cân nặng thai nhi giảm theo thời gian Tuổi thai CDTK/ cách sanh Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 EFW < bách phân vị Bánh nhỏ CPR < bách phân vị I - suy tuần hoàn PI ĐMR > bách phân vị 95 Mỗi tuần 37 tuần/ KPCD nhẹ PI ĐMNTG bách phân vị 95 Suy tuần hồn Mất sóng tâm trương ĐMR lần/tuần 34 tuần/ Mổ sanh II nặng Dòng ngược ĐMC Nghi ngờ toan Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR 1-2 ngày 30 tuần/ Mổ sanh III hóa PI OTM > bách phân vị 95 Đảo ngược sóng a OTM Nghi ngờ toan STV cCTG