Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) xảy ra ở 10-15% các thai kỳ song thai một bánh nhau (MC), là thách thức cho việc quản lý do sự liên quan giữa các thai thông qua cấu trúc mạch máu bánh nhau. Sự hiểu biết nhiều hơn về mối liên hệ giữa sự phân chia bánh nhau, cấu trúc mạch máu bánh nhau cùng với biểu hiện lâm sàng và tiên lượng của sIUGR cho phép phân loại theo đặc điểm Doppler động mạch rốn (UA) của thai nhỏ.
TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 23 XX-XX, - 30,2016 2019 CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHỌN LỌC MỨC ĐỘ NẶNG TRONG SONG THAI MỘT BÁNH NHAU Huỳnh Minh Nhật(1), Võ Tá Sơn(1), Trịnh Nhựt Thư Hương(2) (1) Bệnh viện Phụ sản – Nhi Đà Nẵng, (2) Bệnh viện Từ Dũ Giới thiệu Case 1: Thai phụ mang thai lần đầu, chuyển tới trung tâm song thai Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Báo cáo trường hợp Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Tác giả liên hệ (Corresponding author): Huỳnh Minh Nhật, email: dr.votason@gmail.com Ngày nhận (received): 03/05/2019 Ngày phản biện đánh giá báo (revised): 20/05/2019 Ngày báo chấp nhận đăng (accepted): 20/05/2019 Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) xảy 10-15% thai kỳ song thai bánh (MC), thách thức cho việc quản lý liên quan thai thông qua cấu trúc mạch máu bánh Sự hiểu biết nhiều mối liên hệ phân chia bánh nhau, cấu trúc mạch máu bánh với biểu lâm sàng tiên lượng sIUGR cho phép phân loại theo đặc điểm Doppler động mạch rốn (UA) thai nhỏ [1] Trong type I sIUGR hai thai có sóng cuối tâm trương UA bình thường, type II có đảo ngược sóng cuối tâm trương UA, type III, có tượng đảo ngược sóng cuối tâm trương UA không liên tục Một đồng thuận tiêu chuẩn chẩn đốn cho sIUGR MC cơng bố gần đây, không chắn mặt lâm sàng liên quan đến việc quản lý tối ưu, đặc biệt trường hợp xảy sớm Thách thức cụ thể MC nguy truyền máu cấp tính thai trường hợp thai lưu hạ huyết áp sâu dẫn đến thai lại lưu tổn thương thần kinh Báo cáo tỷ lệ sống sót thai kỳ bị ảnh hưởng type I sIUGR 97%, tỷ lệ sống sót type II III tương ứng khoảng 50% 80%, với nguy cao thai tử khó dự đốn type III [2-8] Các lựa chọn điều trị bao gồm theo dõi sát sinh thai thai lưu, can thiệp thai nhi chủ động, nội soi đốt laser hủy thai chọn lọc thai bị ảnh hưởng Hủy thai chọn lọc cho thấy kết cục tốt thai lớn, nội soi đốt laser mang đến sống cho thai tỷ lệ thai lớn lưu biến chứng thần kinh lại cao [3] Trong khuôn khổ báo chúng tơi xin trình bày chẩn đốn xử trí 02 trường hợp sIUGR nặng khởi phát sớm điều trị can thiệp bào thai hủy thai chọn lọc 23 SẢN KHOA – SƠ SINH HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG 19 tuần nghi ngờ hội chứng truyền máu cho nhận Vào thời điểm 12 tuần ghi nhận song thai bánh nhau, hai buồng ối với chiều dài đầu mông thai 55mm 49mm, khoảng sáng sau gáy (NT) 1.5mm 1mm Siêu âm tiền sản ghi nhận song thai bánh nhau, hai buồng ối với thai 1: cân nặng ước đoán 252 gram bách phân vị thứ 51, khoang ối lớn (MPV) 75cm, Doppler động mạch rốn sóng cuối tâm trương bình thường; thai 2: cân nặng ước đốn 149 gram bách phân vị thứ 3, khoang ối lớn 1.5cm, dây rốn cắm vào mép bánh nhau, Doppler động mạch rốn cho thấy phổ đảo ngược sóng cuối tâm trương liên tục Chênh lệch cân nặng thai 41% Chẩn đoán xác định thai chậm tăng trưởng chọn lọc type II song thai bánh nhau, hai buồng ối Sau tư vấn tình trạng thai, cân nhắc mức độ nặng yếu tố chẩn đoán sớm, thiểu ối, chênh lệch cân nặng thai nhiều, thai phụ gia đình lựa chọn can thiệp bào thai phương pháp hủy thai chọn lọc, kẹp tắc dây rốn thai nhỏ Thủ thuật tiến hành an tồn, thai phụ trì Progesteron đặt âm dạo ngày 34 tuần, khám thai định kỳ tuần Q trình khám thai khơng ghi nhận bất thường khác hình thái giải phẫu, cấu trúc não số Doppler thai lại Sản phụ chuyển sinh thường vào lúc 37 tuần, sinh 01 bé TRAI 2800gr, phát triển bình thường đến thời điểm Case 2: Thai phụ mang thai lần thứ 2, đầu phát triển bình thường, chuyển đến trung tâm lúc thai 18 tuần siêu âm nghi ngờ thai nhỏ Siêu âm quý ghi nhận song thai bánh nhau, hai buồng ối với chiều dài đầu mông 68mm 63mm, khoảng sáng sau gáy 3.6mm 1.3mm Siêu âm tiền sản ghi nhận song thai bánh nhau, hai buồng ối với thai 1: cân nặng ước đoán 226 gram bách phân vị thứ 50, khoang ối lớn (MPV) 8cm, Doppler động mạch rốn sóng cuối tâm trương bình thường; thai 2: cân nặng ước đoán 146 gram bách phân vị thứ 3, khoang ối lớn 3cm, dây rốn bám màng, Doppler động mạch rốn cho thấy phổ sóng, sóng, đảo ngược sóng cuối tâm trương khơng liên tục Chênh lệch cân nặng thai 35% Chẩn đoán xác định thai chậm tăng trưởng chọn lọc type III song thai bánh nhau, hai buồng ối Sau thảo luận với gia đình tiên lượng bệnh phương án điều trị, gia đình thai phụ lựa chọn can thiệp bào thai phương pháp hủy thai chọn lọc Thủ thuật tiến hành an toàn, mẫu ối thai gửi làm microarray khoảng sáng sau gáy dày quý 1, kết không phát bất thường Sản phụ sau theo dõi thai định kỳ tuần, khơng ghi nhận bất thường lâm sàng xét nghiệm hình ảnh Thai phụ sinh thường 01 bé GÁI 2700gram tuổi thai 35 tuần ối vỡ non, không cần hồi sức sơ sinh Bé phát triển bình thường đến thời điểm Hình Phổ Doppler xung động mạch rốn thai nhỏ Hình Phổ Doppler xung động mạch rốn thai nhỏ Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Bàn luận 24 Hình Mặt cắt cho thấy chênh lệch đáng kể chu vi vòng bụng thai Định nghĩa sinh lý bệnh thai chậm tăng trưởng chọn lọc Thai chậm tăng trưởng chọn lọc (sIUGR) chiếm khoảng 10-15% thai kỳ song thai bánh (MC) Đặc biệt diện quý 2, sIUGR Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 thường với thai lưu Trong tình này, khả thai lớn lưu đồng thời xảy khoàng 15-20% trường hợp tổn thương thần kinh nặng sống sót vào khoảng 20-30% [12,21] Ngồi ra, sIUGR kèm với tổn thương thần kinh thai bình thường thai sống đến lúc sinh [11,19] Trong nguy giải thích phần việc tăng nguy sinh sớm, yếu tố khác cho diện việc truyền máu cấp tính thai, đặc biệt có diện thông nối AA lớn Đánh giá Doppler động mạch rốn phân loại sIUGR Như nhắc trên, tiến triển lâm sàng sIUGR thay đổi, việc nhận định nhóm với biểu lâm sàng tương tự tạo điều kiện thuận lời cho việc quản lý thai kỳ Ngày nay, dấu hiệu lâm sàng có giá trị để đạt mục tiêu Doppler động mạch rốn (UA) thai chậm tăng trưởng Cần phải ý Doppler UA MC không nên hiểu thai kỳ đơn thai hay song thai bánh Do đó, MC thay đổi dạng sóng UA xuất phát từ kết hợp tình trạng suy bánh kiểu thơng nối mạch máu hai thai [11,19-26] Doppler UA MC với sIUGR chia thành nhóm biểu hiện, tùy thuộc vào dạng sóng cuối tâm trương: (i) cịn sóng, (ii) mất/đảo ngược sóng liên tục (AREDF), (iii) mất/đảo ngược sóng khơng liên tục (iAREDF) Nhóm cuối đề cập đến dấu hiệu đặc trưng quan sát MC diện dòng chảy lớn từ thai lớn vào thai nhỏ qua dây rốn có tồn thơng nối AA lớn Ba kiểu Doppler quan sát sớm thai kỳ thường không thay đổi lúc sinh Chúng cho liên quan mạnh mẽ với khác biệt đáng kể diễn tiến lâm sàng kết cục, với khác kiểu thông nối bánh [1,6,8,11,19,23] Một hệ thống phân loại đề xuất [8] dựa theo dạng sóng cuối tâm trương Doppler UA sau: type I (cịn sóng), type II (mất/đảo ngược sóng liên tục), type III (mất/đảo ngược sóng khơng liên tục) Kết cục lâm sàng, lựa chọn điều trị, thời điểm can thiệp cho sIUGR 3.1 Type I sIUGR Type I sIUGR đặc trưng cịn sóng cuối TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 23 XX-XX, - 30,2016 2019 biến chứng nặng, với tiềm ẩn nguy lớn thai lưu kết cục thần kinh bất lợi cho thai bị chậm tăng trưởng thai có tốc độ phát triển bình thường [1-8] Một vài tiêu chuẩn chẩn đốn đưa ra, ví dụ cân nặng ước đoán (EFW) bách phân vị thứ 10, chênh lệch cân nặng thai, chênh lệch chu vi vòng bụng thai ≥20% 25% sử dụng để định nghĩa sIUGR EFW< bách phân vị thứ 10 xảy khoảng 10-15% tất trường hợp MC [3,4] Chênh lệch cân nặng thai >25% (được tính cách (cân nặng thai lớn – thai nhỏ)/cân nặng thai lớn) thường xảy trường hợp Tỷ lệ sIUGR định nghĩa tiêu chuẩn chênh lệch EFW dao động từ 11% đến 19% [1,3-5,7,9-11] Tiêu chuẩn áp dụng rộng rãi bao gồm EFW thai bách phân vị thứ 10 chênh lệch cân nặng thai ≥25% [12] Lý dẫn đến sIUGR thai kỳ MC chia sẻ bánh không thai, điều thường kết hợp với thai có dây rốn bám mép bánh bám màng [13-17] Tuy nhiên, diện thông nối mạch máu MC ảnh hưởng lên tiến triển tự nhiên thai chậm tăng trưởng Các thông nối mạch máu bánh trao đổi máu thai có tác dụng bảo vệ lên thai chậm tăng trưởng, thai nhận máu với nồng độ oxy bình thường chất dinh dưỡng từ thai bình thường Tuy nhiên, dạng thơng nối mạch máu khác đáng kể thai kỳ MC với mức độ chênh lệch cân nặng thai giống nhau, điều kèm với khác đáng kể biểu lâm sàng kết cục thai kỳ [1,15,18-20] Theo quy tắc này, trường hợp trao đổi máu thai lớn có biểu lâm sàng nhẹ kết cục tốt hơn, bánh với thơng nối có trao đổi máu thai gần nhi kèm với biểu lâm sàng nặng Một ngoại lệ cho quy tắc diện thông nối động mạch – động mạch (A-A) kích thước lớn kết nối hai dây rốn Do đó, diễn tiến tự nhiên sIUGR MC tùy thuộc vào chênh lệch phần bánh thai dựa vào kiểu thông nối bánh Một nguy sIUGR thai lưu xảy với thai nhỏ [1,6,8,11,19], điều kèm với việc truyền máu cấp tính thai bình 25 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 SẢN KHOA – SƠ SINH HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG 26 tâm trương Doppler UA thai nhỏ Các thai kỳ có kết hợp biến đổi đặc điểm bánh nhau, ví dụ chênh lệch nhẹ phân chia bánh và/hoặc số lượng lớn thông nối hai thai Điều dẫn đến trao đổi máu lượng lớn, hai chiều Sự truyền máu từ thai lớn làm yếu ảnh hưởng suy bánh thai nhỏ Chênh lệch cân nặng thai bé so với chênh lệch dự kiến tương ứng với phần bánh thai nhỏ [8,15,16] Các trường hợp type I thường có kết cục tốt Thai nhỏ thường ổn định, cho thấy đường cong tăng trưởng mà khơng có dấu hiệu suy thai Kiểu Doppler UA lúc chẩn đoán thay đổi giai đoạn muộn thai kỳ; đó, thai kỳ phân vào nhóm I sIUGR trì nhóm lúc sinh Tỷ lệ tử vong vào khoảng 2-4% [6,8] kèm với tổn thương thần kinh báo cáo 5% trường hợp Trong đồn hệ 39 ca type I, khơng quan sát thấy tổn thương nhu mô não thai sống [8] Các kết tương tự với nghiên cứu từ Nhật Bản [6], bất thường thần kinh vào lúc tháng tuổi tìm thấy 23 trường hợp sIUGR type I (4.3%) Trong phân tích meta gần đây, tổn thương não diện khoảng 2.5% thai kỳ MC có sIUGR nhóm I Trong nghiên cứu này, phân tích nguy cho thấy có tăng đáng kể tỷ lệ tổn thương não type II III so với type I (OR: 7.69; 95% CI: 2.56-25.00) [27] Quản ký thai kỳ sIUGR type I nên dựa vào theo dõi sát để loại trừ diễn tiến thành dạng Doppler type II Siêu âm hàng tuần đánh giá Doppler khuyến cáo sinh chủ động thực từ tuần 34-36 [12] 3.2 Type II sIUGR Type II sIUGR đặc trưng việc đảo ngược sóng cuối tâm trương động mạch rốn liên tục Phần bánh thai nhỏ thường nhỏ so với nhóm I [15] Ngồi ra, số lượng kích thước mạch máu thông nối bánh nhỏ nhiều Điều ngăn cản hiệu ứng bù trừ xảy type I, đó, tiến triển thai kỳ tương đổi giống với song thai hai bánh bị ảnh hưởng chênh lệch kích thước bánh nhiều Hậu suy thai trước 30 tuần, định nghĩa bất thường Doppler ống tĩnh mạch trắc đồ sinh vật lý, xảy 70-90% trường hợp type II [1,6,8,11,27] Tử vong chu sinh cao Trong nghiên cứu thực Nhật Bản, nơi mà hủy thai chọn lọc không cho phép, Ishii cộng báo cáo 37% tỷ lệ sống sót cho thai nhỏ 55% cho thai lớn type II sIUGR, với tuổi thai trung bình lúc sinh 28 tuần [6] Dữ liệu từ phân tích meta nhắc đến cho thấy 13.5% trường hợp type II sIUGR có tổn thương thần kinh, với OR 7.69 so với type I [27] Quản lý lâm sàng tùy thuộc vào tuổi thai diện dấu hiệu suy thai Vì Doppler UA khơng cho thấy dấu hiệu suy thai nên khơng thể sử dụng thông số để theo dõi [8,28] Nếu điều trị theo dõi lựa chọn, trường hợp với Doppler ống tĩnh mạch bình thường đánh giá siêu âm tuần, việc theo dõi cần phải sát số đập PI ống tĩnh mạch tăng bách phân vị thứ 95 Trắc đồ sinh vật lý theo dõi tim thai monitoring cần đưa vào lưu đồ theo dõi thai nhi có khả sống sót bên [12] Can thiệp bào thai sử dụng trường hợp nặng với chẩn đoán sớm trước 24 tuần, trường hợp với dấu hiệu cho thấy thai lưu xảy trước thai sống sót bên ngồi Kẹp tắc dây rốn thai nhỏ nội soi cắt đốt thông nối laser đề xuất [29,30] Trong nghiên cứu gần [31] bao gồm 90 ca sIUGR nặng type II III điều trị kẹp tắc dây rốn cho thấy 93.3% tỷ lệ sống thai bình thường, với tuổi thai lúc sinh 36.4 tuần Cắt đốt thông nối laser 142 thai kỳ với sIUGR type II báo cáo kèm với tỷ lệ tử vong đáng kể, không với thai nhỏ (tỷ lệ sống sót 39.5%), mà với thai bình thường (tỷ lệ sống sót 69.3%), với tuổi thai trung bình lúc sinh 32 tuần [32] Mức độ nặng trường hợp báo cáo với kẹp tắc dây rốn đốt laser tương tự nhau, dựa tuổi thai lúc chẩn đoán chênh lệch cân nặng ước đoán thai Kết cục hiển nhiên laser thai bình thường vài yếu tố Việc thực nội soi đốt laser trường hợp sIUGR rõ ràng khó so với hội chứng Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 sót Điều giải thích khác tỷ lệ iAREDF báo cáo thai nhi sIUGR, dao động từ 20% đến 45% nghiên cứu tiến cứu [19,24] Tương tự, điều giải thích nghiên cứu hồi cứu báo cáo khơng có trường hợp iADREF loạt ca liên quan đến sIUGR Dấu hiệu rõ ràng vị trí dây rốn cắm vào bánh Nếu cần, thai phụ nín thở q trình làm Doppler động mạch rốn, để loại trừ ảnh hưởng chuyển động thai phụ Cài đặt tốc độ quét Doppler xung thấp giúp xác định tốt nhiều thay đổi rõ rệt thời kỳ tâm trương, cho phép quan sát dao động thay đổi vận tốc tâm thu thay đổi kèm với thay đổi tâm trương Các thơng nối AA liên quan đến động mạch rốn, hầu hết trường hợp quan sát hai động mạch có diện thông nối Hyrtl, mạch máu kết nối động mạch rốn nằm đáy bánh vị trí dây rốn cắm vào [34] Một điều thú vị mức độ chênh lệch bánh type III nhiều type sIUGR, khơng có lạ tìm thấy giá trị chênh lệch lớn bánh thai với khác biệt lên tới 10 lần [15] Tuy nhiên, thông nối AA bù trừ cho việc cân cho phép vận chuyện lượng máu lớn từ thai lớn vào thai nhỏ Đổi lại, điều làm tăng cao nguy truyền máu cấp tính trường hợp thai nhỏ có nhịp chậm thống qua [15] Thật vậy, thai bình thường trì phần tuần hồn vào thai nhỏ qua thơng nối AA, theo cách đó, hoạt động thai bơm, tương tự bệnh cảnh thai không tim (TRAPS) Điều cho để giải thích việc quan sát thấy thai bình thường có bệnh tim phì đại lên tới 20% type III sIUGR, ngược lại, 2.5% type I II [35] Những thay đổi tim mạch không kèm với tiên lượng sơ sinh xấu [36], tác động dài hạn lên chức tim chưa đánh giá Trong số trường hợp, type III sIUGR liên quan đến bệnh cảnh bất cân xứng lớn hai bánh cho phép thai sống; vượt điểm chệnh lệch lớn, bệnh cảnh thai khơng tim xuất Một điều TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 23 XX-XX, - 30,2016 2019 truyền máu cho nhận (TTTS) Không giống TTTS, bánh thường khơng phẳng đa ối nặng có nước ối trong túi thai nhỏ, điều gây khó khăn cho việc quan sát tồn vùng ranh giới mạch máu [3,28,30] Điều dẫn đến thời gian phẫu thuật dài tăng tỷ lệ biến chứng, tăng tỷ lệ mạch máu mở thông trở lại sau phẫu thuật Yếu tố sau giúp giải thích việc tăng nguy thai tử tư cung thai bình thường, điều thường xảy mà khó dự đoán vài ngày vài tuần sau điều trị laser 3.3 Type III sIUGR Type III sIUGR định nghĩa diện iARDEF Doppler UA thai nhỏ [8] Các đặc điểm kiểu Doppler đặc trưng cho song thai bánh nhau, kiểu xen kẽ pha cịn sóng mất/đảo ngược sóng cuối tâm trương chu kỳ Doppler iARDEF cho thấy diện thông nối mạch máu AA lớn [19,24] iARDEF hay gặp hơn, dành riêng cho thai kỳ MC có biến chứng sIUGR Mặc dù gặp, điều quan sát thai kỳ MC không biến chứng trường hợp TTTS, đặc biệt mà vị trí cắm vào bánh dây rốn gần thông nối AA lớn diện [24] Mặt khác, diện thông nối AA lớn thai kỳ MC không đảm bảo iADREF xuất hiện, đặc biệt dây rốn cắm xa cân nặng thai cân xứng Thông nối AA tạo điều kiện cho việc truyền dạng sóng tâm thu thai vào dây rốn thai lại Thật vậy, iADREF dạng truyền tải dòng chảy chiều AA vào dây rốn thai nhỏ [23,24,33] Việc truyền tải kiểu sóng AA giải thích kết hợp nhiều thành phần khác chênh lệch cân nặng lớn thai, đường kính AA lớn, khoảng cách ngắn hai vị trí dây rốn cắm vào bánh [19,24] Khi yếu tố diện, người ta cho thể quan sát dạng sóng đảo ngược bật thai nhỏ 3.3.1 Quan điểm lâm sàng đánh giá iADREF Đặc điểm Doppler cần phải tìm kiếm cách chủ động, cịn khơng dễ bị bỏ 27 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 SẢN KHOA – SƠ SINH HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG 28 thú vị MC với thai không tim định nghĩa kèm với chuỗi bơm máu động mạch đảo ngược (TRAPS), đặc trưng diện thông nối AA lớn cho phép thai khơng tim tồn phát triển Thai kỳ sIUGR type III đặc trưng tiến triển tương đối lành tính Trong hầu hết trường hợp, hiệu ứng bù trừ thông nối AA lớn cho phép thai nhỏ sống sót 32 đến 34 tuần mà khơng có dấu hiệu suy thai, trường hợp có chênh lệch cân nặng đáng kể Điều giống với type I Tuy nhiên, sIUGR với iARDEF kèm với nguy thai tử khó dự đoán thai nhỏ lên tới 15 -20% trường hợp [1,6] Biến chứng cho hậu việc truyền máu cấp tính qua thơng nối AA lớn thời kỳ nhịp chậm thoáng qua thai nhỏ Kích thước lớn thơng nối AA tạo điều kiện cho việc truyền máu trực tiếp nhanh chóng vòng vài giây Trong kết nối AA lớn, tăng đường kính mạch máu dấn đến làm tăng theo cấp số nhân thể tích dịng máu chảy qua giây Ví dụ, đường kính mạch máu tăng lần dẫn đến diện tích thể tích tăng lần Do đó, nhịp chậm thống qua ngắn tụt huyết áp thai nhỏ dẫn đến trao đổi máu đáng kể vài giây, so với trường hợp thông nối AA nhỏ [1] Vì vậy, tiên lượng chung type III rõ ràng tốt so với nhóm II, việc quản lý trường hợp khó khăn diễn tiến lâm sàng khó dự đốn Rõ ràng nguy cao có diện yếu tố thông nối AA lớn, chênh lệch EFW cao, khoảng cách ngắn vị trị dây rốn cắm vào, điều thường kèm với dạng trội iAREDF Tuy nhiên, khơng có chứng ủng hộ quan điểm Nếu lựa chọn điều trị theo dõi định, siêu âm hàng tuần hợp lý Thai nhỏ có dấu hiệu suy thai Doppler ống tĩnh mạch Một lựa chọn hợp lý sinh chủ động quanh khoảng tuần 32-34, tùy thuộc vào yếu tố Doppler UA (ví dụ đảo ngược), mức độ nặng chênh lệch EFW, số đập PI ống tĩnh mạch Nếu can thiệp bào thai cân nhắc, kẹp tắc dây rốn lựa chọn đầu tay cho ca khởi phát sớm, với dạng nặng iARDEF và/hoặc chênh lệch EFW nhiều, trường hợp có dấu hiệu suy thai rõ ràng Đốt laser lựa chọn type III Tuy nhiên, điều thường kèm với kỹ thuật khó khăn so với type II, vị trí cắm dây rốn gần kích thước lớn thông nối AA Thai tử sau điều trị laser xảy từ 60-80% thai nhỏ, lên tới 15-30% thai bình thường [3] Laser khơng phù hợp bánh mặt trước kết hợp với thông nối AA lớn vị trí cắm dây rốn gần Các tranh cãi tiếp tục sIUGR Như nhắc đến trên, vấn đề lâm sàng quản lý thai kỳ sIUGR việc lựa chọn trường hợp cần can thiệp bào thai Nhìn chung type II III sIUGR có tiên lượng xấu tiềm ẩn tỷ lệ trường hợp có kết cục tốt Do đó, việc phân loại vào nhóm cung cấp cơng cụ hợp lý để dự đốn bệnh cảnh lâm sàng tiên lượng chu sinh, nhóm ln ln có khác biết mức độ nặng trường hợp Thai kỳ có chênh lệch EFW lớn và/hoặc dấu hiệu Doppler bất thường thường có tiên lượng xấu Quan điểm rõ ràng khơng thể hỗ trợ chắn liệu có Can thiệp bào thai sử dụng phần trường hợp phần lớn loạt ca công bố, điều làm giảm số lượng lớn trường hợp để phân tích diễn tiến tự nhiên [37] Một số nghiên cứu báo cáo bất thường ống tĩnh mạch [28] thiểu ối [38] kèm với kết cục xấu Dựa vào liệu có, cặp vợ chồng thai phụ cần tư vấn can thiệp bào thai làm giảm nguy chung cho thai nhi bình thường với tiên lượng xấu cho thai nhỏ Trong thực hành lâm sàng sử dụng lưu đồ mức độ nặng kết hợp với liệu có để phân biệt trường hợp có nguy trung bình cao, điều hữu ích cho định lâm sàng Không liên quan với mức độ nặng, thai phụ thường có ưu tiên liên quan đến điều trị theo dõi dạng can thiệp bào thai Ngoài ra, vấn đề kỹ thuật thảo luận khiến việc điều trị laser khó khăn đơn giản khơng khả thi Do đó, định cuối cho trường hợp cụ thể luôn dựa vào mức độ nặng, mong muốn cặp vợ chồng, vấn đề kỹ thuật Điều dẫn đến nhiều bối cảnh xảy Vì lý này, thử nghiệm ngẫu nhiên có nhóm chứng chờ đợi, chúng tơi tin cịn khó khăn cho nghiên cứu để tuyển chọn đủ số lượng trường hợp sIUGR có đặc điểm tương tự TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 16(04), 14(01), 23 XX-XX, - 30,2016 2019 vào mức độ nặng, mong muốn cặp vợ chồng, vấn đề kỹ thuật Điều dẫn đến nhiều bối cảnh xảy Vì lý này, thử nghiệm ngẫu hiên có nhóm chứng chờ đợi, chúng tơi tin cịn khó khăn ho nghiên cứu để tuyển chọn đủ số lượng trường hợp sIUGR có ặc điểm tương tự Kết luận Chẩn đốn xử trí thai chậm tăng trưởng chọn lọc song thai thách thức cho bác sĩ y học bào thai Việc phát sớm Hình 4: Lưu đồ mức độ nặng để tư vấn cho trường hợp sIUGR TTTS, hội chứng truyền trường hợp can thiệp bào thai phù hợp có Hình 4: Lưumáu đồchovề mức độthai;nặng để lệch tư cân vấn trường hợpđảosIUGR TTTS, nhận; GA: tuổi Disc, chênh nặngcho thai;các OligoH, thiểu ối; REDF, ngược thể cải thiện kết cục cho thai nhi bình thường hội chứng truyền choDoppler nhận; tuổi thai;chỉDisc, sóng cuối máu tâm trương độngGA: mạch rốn; DV>p95, số đập PIchênh ống tĩnhlệch mạchcân nặng lại làm tăng rủi ro cho thai chậm tăng trưởng thai; OligoH, báchthiểu phân vịối; thứ 95REDF, đảo ngược sóng cuối tâm trương Doppler động Tài liệu tham khảo Gratacos E, Lewi L, Munoz B, Acosta-Rojas R, Hernandez-Andrade E, Martinez JM, et al A classification system for selective intrauterine growth restriction in monochorionic pregnancies according to umbilical artery Doppler flow in the smaller twin Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:28-34 Ortibus E, Lopriore E, Deprest J, Vandenbussche FP, Walther FJ, Diemert A,et al The pregnancy and long-term neurodevelopmental outcome of monochorionic diamniotic twin gestations: a multicenter prospective cohort study from the first trimester onward Am J Obstet Gynecol 2009;200:494 e1-8 10 Ananth CV, Vintzileos AM, Shen-Schwarz S, Smulian JC, Lai YL Standards of birth weight in twin gestations stratified by placental chorionicity Obstet Gynecol 1998;91:917-24 11 Vanderheyden TM, Fichera A, Pasquini L, Tan TY, Wee LY, Frusca T, et al Increased latency of absent end-diastolic flow in the umbilical artery of monochorionic twin fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:44-9 12 ISUOG Practice Guidelines: role of ultrasound in twin pregnancy Ultrasound Obstet Gynecol 2016;47:247-63 13 Chang YL, Chang SD, Chao AS, Hsieh PC, Wang CN, Wang TH Clinical outcome and placental territory ratio of monochorionic twin pregnancies and selective intrauterine growth restriction with different types of umbilical artery Doppler Prenat Diagn 2009;29:253-6 14 Fick AL, Feldstein VA, Norton ME, Wassel Fyr C, Caughey AB, Machin GA Unequal placental sharing and birth weight discordance in monochorionic diamniotic twins Am J Obstet Gynecol 2006;195:178-83 15 Lewi L, Cannie M, Blickstein I, Jani J, Huber A, Hecher K, et al Placental sharing, birthweight discordance, and vascular anastomoses Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 Gratacos E, Carreras E, Becker J, Lewi L, Enríquez G, Perapoch J, et al Prevalence of neurological damage in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent or reversed end-diastolic umbilical artery flow Ultrasound Obstet Gynecol 2004;24:159-63 Lewi L, Gucciardo L, Huber A, Jani J, Van Mieghem T, Done E, et al Clinical outcome and placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pairs with early- and late-onset discordant growth Am J Obstet Gynecol 2008;199: 511 e1-7 Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Crispi F, Gratacos E Selective intrauterine growth restriction in monochorionic twins: pathophysiology, diagnostic approach and management dilemmas Semin Fetal Neonatal Med 2010;15:342-8 Valsky DV, Eixarch E, Martinez JM, Gratacos E Selective intrauterine growth restriction in monochorionic diamniotic twin pregnancies Prenat Diagn 2010;30:719-26 Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies Br J Obstet Gynaecol 1997;104: 1203-7 Ishii K, Murakoshi T, Takahashi Y, Shinno T, Matsushita M, Naruse H, et al Perinatal outcome of monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction and different types of umbilical artery Doppler under expectant management Fetal Diagn Ther 2009;26:157-61 Victoria A, Mora G, Arias F Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins Obstet Gynecol 2001;97:310-5 Tập 14, số 04 Tháng 05-2016 mạch rốn; DV>p95, số đập PI ống tĩnh mạch bách phân vị thứ 95 29 Tập 16, số 04 Tháng 06-2019 SẢN KHOA – SƠ SINH HUỲNH MINH NHẬT, VÕ TÁ SƠN , TRỊNH NHỰT THƯ HƯƠNG 30 in monochorionic diamniotic twin placentas Am J Obstet Gynecol 2007;197:587 e1-8 16 Denbow ML, Cox P, Taylor M, Hammal DM, Fisk NM Placental angioarchitecture in monochorionic twin pregnancies: relationship to fetal growth, fetofetal transfusion syndrome, and pregnancy outcome Am J Obstet Gynecol 2000;182:417-26 17 Machin GA Velamentous cord insertion in monochorionic twin gestation An added risk factor J Reprod Med 1997;42:785-9 18 Hack KE, Nikkels PG, Koopman-Esseboom C, Derks JB, Elias SG, van Gemert MJ, et al Placental characteristics of monochorionic diamniotic twin pregnancies in relation to perinatal outcome Placenta 2008;29:976-81 19 Gratacos E, Lewi L, Carreras E, Becker J, Higueras T, Deprest J, et al Incidence and characteristics of umbilical artery intermittent absent and/or reversed end-diastolic flow in complicated and uncomplicated monochorionic twin pregnancies Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:456-60 20 Vanderheyden TM, Fichera A, Pasquini L, Tan TY, Wee LY, Frusca T, et al Increased latency of absent enddiastolic flow in the umbilical artery of monochorionic twin fetuses Ultrasound Obstet Gynecol 2005;26:44-9 21 Bejar R, Vigliocco G, Gramajo H, Solana C, Benirschke K, Berry C, et al Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants II Multiple gestations Am J Obstet Gynecol 1990;162:1230-6 22 Gratacos E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Devlieger R, Roma E, Cabero L, et al Impact of laser coagulation in severe twinetwin transfusion syndrome on fetal Doppler indices and venous blood flow volume Ultrasound Obstet Gynecol 2002;20:125-30 23 Hecher K, Jauniaux E, Campbell S, Deane C, Nicolaides K Arteryto-artery anastomosis in monochorionic twins Am J Obstet Gynecol 1994;171:570-2 24 Wee LY, Taylor MJ, Vanderheyden T, Talbert D, Fisk NM Transmitted arterioarterial anastomosis waveforms causing cyclically intermittent absent/ reversed end-diastolic umbilical artery flow in monochorionic twins Placenta 2003;24:772-8 25 Gaziano E, Gaziano C, Brandt D Doppler velocimetry determined redistribution of fetal blood flow: correlation with growth restriction in diamniotic monochorionic and dizygotic twins Am J Obstet Gynecol 1998;178:1359-67 26 Bajoria R, Wee LY, Anwar S, Ward S Outcome of twin pregnancies complicated by single intrauterine death in relation to vascular anatomy of the monochorionic placenta Hum Reprod 1999;14:2124-30 27 Inklaar MJ, van Klink JM, Stolk TT, van Zwet EW, Oepkes D, Lopriore E Cerebral injury in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction: a systematic review Prenat Diagn 2014;34:205-13 28 Chauhan SP, Shields D, Parker D, Sanderson M, Scardo JA, Magann EF Detecting fetal growth restriction or discordant growth in twin gestations stratified by placental chorionicity J Reprod Med 2004;49:279-84 29 Lewi L, Gratacos E, Ortibus E, Van Schoubroeck D, Carreras E, Higueras T, et al Pregnancy and infant outcome of 80 consecutive cord coagulations in complicated monochorionic multiple pregnancies Am J Obstet Gynecol 2006;194:782-9 30 Quintero RA, Bornick PW, Morales WJ, Allen MH Selective photocoagulation of communicating vessels in the treatment of monochorionic twins with selective growth retardation Am J Obstet Gynecol 2001;185:689-96 31 Parra-Cordero M, Bennasar M, Martínez JM, Eixarch E, Torres X, Gratacos E Cord occlusion in monochorionic twins with early selective intrauterine growth restriction and abnormal umbilical artery Doppler: a consecutive series of 90 cases Fetal Diagn Ther 2016;39:186-91 32 Peeva G, Bower S, Orosz L, Chaveeva P, Akolekar R, Nicolaides KH Endoscopic placental laser coagulation in monochorionic diamniotic twins with type II selective fetal growth restriction Fetal Diagn Ther 2015;38:86-93 33 Taylor MJ, Denbow ML, Tanawattanacharoen S, Gannon C, Cox PM, Fisk NM Doppler detection of arterio-arterial anastomoses in monochorionic twins: feasibility and clinical application Hum Reprod 2000;15:1632-6 34 Ullberg U, Sandstedt B, Lingman G Hyrtl's anastomosis, the only connection between the two umbilical arteries A study in full term placentas from AGA infants with normal umbilical artery blood flow Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80:1-6 35 Munoz-Abellana B, Hernandez-Andrade E, Figueroa-Diesel H, Ferrer Q, Acosta-Rojas R, Cabero L, et al Hypertrophic cardiomyopathy-like changes in monochorionic twin pregnancies with selective intrauterine growth restriction and intermittent absent/reversed end-diastolic flow in the umbilical artery Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:977-82 36 Gardiner HM1, Matsui H, Roughton M, Greenwald SE, Diemert A, Taylor MJ, et al Cardiac function in 10-year-old twins following different fetal therapies for twinetwin transfusion syndrome Ultrasound Obstet Gynecol 2014;43:652-7 37 Buca D, Pagani G, Rizzo G, Familiari A, Flacco ME, Manzoli L, et al Outcome in monochorionic twin pregnancies with selective intrauterine growth restriction according to the umbilical artery Doppler pattern of the smaller twin: a systematic review and meta-analysis Ultrasound Obstet Gynecol 2016 Nov;18 38 Ishii K, Murakoshi T, Hayashi S, Saito M, Sago H, Takahashi Y, et al Ultrasound predictors of mortality in monochorionic twins with selective intrauterine growth restriction Ultrasound Obstet Gynecol 2011;37:22-6 ... chọn đủ số lượng trường hợp sIUGR có ặc điểm tương tự Kết luận Chẩn đốn xử trí thai chậm tăng trưởng chọn lọc song thai thách thức cho bác sĩ y học bào thai Việc phát sớm Hình 4: Lưu đồ mức độ. .. cắm vào mép bánh nhau, Doppler động mạch rốn cho thấy phổ đảo ngược sóng cuối tâm trương liên tục Chênh lệch cân nặng thai 41% Chẩn đoán xác định thai chậm tăng trưởng chọn lọc type II song thai. .. tự nhiên thai chậm tăng trưởng Các thông nối mạch máu bánh trao đổi máu thai có tác dụng bảo vệ lên thai chậm tăng trưởng, thai nhận máu với nồng độ oxy bình thường chất dinh dưỡng từ thai bình