DATN XÂY DỰNG HỆ CHUYÊN GIA HỖ TRỌ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ CÁC BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT

Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tìnhtrạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy cơ tử v

LÊ ANH H I ẢI KHOÁ 11

H ĐÀO T O KỸ S DÂN S DÀI H N ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ẠO KỸ SƯ DÂN SỰ DÀI HẠN Ư DÂN SỰ DÀI HẠN Ự ẠO KỸ SƯ DÂN SỰ DÀI HẠN

Đ ÁN T T NGHI P Đ I H C Ồ ÁN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC ỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ẠO KỸ SƯ DÂN SỰ DÀI HẠN ỌC VIỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ

CHUYÊN NGÀNH ĐI N T Y SINH ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ Ử Y SINH

XÂY D NG H CHUYÊN GIA H TR CH N ĐOÁN VÀ X Ự ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ Ỗ TRỢ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ Ợ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ ẨN ĐOÁN VÀ XỬ Ử Y SINH

TRÍ CÁC B NH LÝ NHI M KHU N HUY T ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ỄM KHUẨN HUYẾT ẨN ĐOÁN VÀ XỬ ẾT

NĂM 2017

LÊ ANH H I ẢI KHOÁ 11

H ĐÀO T O KỸ S DÂN S DÀI H N ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ẠO KỸ SƯ DÂN SỰ DÀI HẠN Ư DÂN SỰ DÀI HẠN Ự ẠO KỸ SƯ DÂN SỰ DÀI HẠN

Đ ÁN T T NGHI P Đ I H C Ồ ÁN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC ỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ẠO KỸ SƯ DÂN SỰ DÀI HẠN ỌC VIỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ

NGÀNH: KỸ THU T ĐI N – ĐI N T ẬT QUÂN SỰ ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ Ử Y SINH

MÃ S : 52520201 ỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC

XÂY D NG H CHUYÊN GIA H TR CH N ĐOÁN VÀ X Ự ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ Ỗ TRỢ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ Ợ CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ ẨN ĐOÁN VÀ XỬ Ử Y SINH

TRÍ CÁC B NH LÝ NHI M KHU N HUY T ỆN KỸ THUẬT QUÂN SỰ ỄM KHUẨN HUYẾT ẨN ĐOÁN VÀ XỬ ẾT

Cán b hộ hướng dẫn 1: Trung tá, TS.Mai Ngọc Anh ướng dẫn 1: Trung tá, TS.Mai Ngọc Anh ng d n 1: Trung tá, TS.Mai Ng c Anh ẫn 1: Trung tá, TS.Mai Ngọc Anh ọc Anh

Cán b h ộ hướng dẫn 1: Trung tá, TS.Mai Ngọc Anh ướng dẫn 1: Trung tá, TS.Mai Ngọc Anh ng d n 2: PGS.TSKH.Nguy n Th Hoàng ẫn 1: Trung tá, TS.Mai Ngọc Anh ễn Thế Hoàng ế Hoàng

NĂM 2017

1 Tính cấp thiết của Đồ án 1

2 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu 2

3 Mục tiêu của Đồ án 2

4 Nhiệm vụ của Đồ án 2

5 Bố cục của Đồ án 2

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU VỀ CÁC BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN HUYẾT 3 1.1 Nhiễm khuẩn huyết 3

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết 6

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 6

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 9

1.2.3 Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Acinetobacter baumannii 11

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A baumannii .12

1.2.5 Các thuật ngữ trong nhiễm khuẩn huyết 14

1.3 Kết luận 16

CHƯƠNG 2 GIỚI THIỆU TỔNG QUAN VỀ HỆ CHUYÊN GIA 17

2.1 Cấu trúc chung hệ chuyên gia y tế 17

2.1.1 Hệ chuyên gia là gì? 17

2.1.2 Kiến trúc tổng quát của các hệ chuyên gia 18

2.1.3 Đặc trưng và ưu, nhược điểm của hệ chuyên gia 21

2.2 Kết luận 22

CHƯƠNG 3 THIẾT KẾ HỆ CHUYÊN GIA VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT 23

3.1 Xây dựng cây quyết định chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết 23

3.1.1 Xây dựng cây tìm kiếm bệnh NKH dựa trên kết quả xét nghiệm 26

3.1.2 Xây dựng cây tìm kiếm chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết 27

3.1.3 Xây dựng cây tìm kiếm triệu chứng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết 29

3.1.4 Xây dựng cây tìm kiếm cận lâm sàng và lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng 30

3.1.5 Cây tìm kiếm hướng điều trị bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng 31

3.1.6 Cây tìm kiếm lâm sàng và cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn 32

3.1.7 Cây tìm kiếm hoạt động điều trị sốc nhiễm khuẩn 33

3.1.8 Cây tìm kiếm yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii 33

3.1.9 Cây tìm kiếm tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii 34

3.2 Cây tìm kiếm đặc điểm chung của NKH do A.baumannii 36

3.3 Các phương pháp điều trị khác trong nhiễm khuẩn nặng 36

3.3.1 Một số mục tiêu cụ thể cần làm 36

3.3.2 Hỗ trợ huyết động 37

3.3.3 Thuốc vận mạch 37

3.3.4 Truyền máu và các chế phẩm máu 39

3.3.5 Thở máy ở bệnh nhân ARDS gây ra do NKH nặng 39

3.3.8 Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu và loét do stress, kiểm soát đường

huyết 45

3.3.9 Chế độ dinh dưỡng và mục tiêu chăm sóc 46

3.4 Xây dựng luật suy diễn cho hệ chuyên gia 46

3.4.1 Kỹ thuật tìm kiếm theo chiều rộng với chiến lược suy diễn thuận 46

3.4.2 Kỹ thuật tìm kiếm theo chiều rộng với chiến lược suy diễn ngược 48

3.4.3 Lưu đồ thuật toán phần suy diễn 49

3.5 Kết luận 51

CHƯƠNG 4 HỆ CHUYÊN GIA VÀ KẾT QUẢ THỰC NGHIỆM 52

4.1 Thiết kế hệ chuyên gia 52

4.2 Kết quả thực nghiệm 62

KẾT LUẬN VÀ HƯỚNG PHÁT TRIỂN 64

1 Kết luận 64

2 Hướng phát triển 64

TÀI LIỆU THAM KHẢO 66

Danh mục hình Hình 2.1: Hoạt động của hệ chuyên gia 18

Hình 2.2: Những thành phần cơ bản của một hệ chuyên gia 19

Hình 2.3: Quan hệ giữa máy suy diễn và cơ sở tri thức 20

Hình 3.1: Cây tìm kiếm chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết tổng quát 23

Hình 3.2: Cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 1 23

Hình 3.3: Cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 2 24

Hình 3.4: Cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 3 24

Hình 3.5: Cây tìm kiếm bệnh NKH dựa trên kết quả xét nghiệm 27

Hình 3.6: Cây tìm kiếm bệnh nhiễm khuẩn huyết 28

Hình 3.7: Cây tìm kiếm triệu chứng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết 30

Hình 3.8: Cây tìm kiếm cận lâm sàng và lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng 31

Hình 3.9: Cây tìm kiếm hướng điều trị bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng 32

Hình 3.10: Cây tìm kiếm lâm sàng và cận lâm sàng của sốc nhiễm khuẩn 32

Hình 3.11: Cây tìm kiếm hoạt động điều trị sốc nhiễm khuẩn 33

Hình 3.12: Cây tìm kiếm yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn huyết do A.baumanii 34

Hình 3.13: Cây tìm kiếm tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân mắc bệnh nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii 35

Hình 3.14: Cây tìm kiếm đặc điểm chung của NKH do A.baumannii 36

Hình 3.15: Cách sử dụng một số loại kháng sinh 44

Hình 3.16: Lưu đồ thuật toán phần suy diễn 50

Hình 4.1: Giao diện chính của hệ chuyên gia chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết 53

Hình 4.2: Giao diện đăng ký lịch khám chữa bệnh 54

Hình 4.5: Giao diện yêu cầu xét nghiệm 1 56

Hình 4.6: Giao diện yêu cầu xét nghiệm 2 56

Hình 4.7: Giao diện yêu cầu xét nghiệm 3 57

Hình 4.8: Giao diện chẩn đoán bệnh 1 57

Hình 4.9: Phiếu thông tin bệnh nhân 58

Hình 4.10: Giao diện hướng dẫn sử dụng HCG chẩn đoán NKH 58

Hình 4.11: Giao diện chẩn đoán bệnh 2 59

Hình 4.12: Giao diện chẩn đoán bệnh 3 59

Hình 4.13: Giao diện điều trị NKH 60

Hình 4.14: Giao diện cách sử dụng kháng sinh 60

Hình 4.15: Giao diện cách sử dụng hỗ trợ huyết động 61

Hình 4.16: Giao diện ý kiến phản hồi của người sử dụng 61

Severe sepsis Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân nặng

LỜI MỞ ĐẦU

1 Tính cấp thiết của Đồ án

Hệ chuyên gia là một nhánh nghiên cứu của lĩnh vực trí tuệ nhân tạo.Theo định nghĩa của Turban [7], Hệ chuyên gia (HCG) là chương trình máytính sử dụng tri thức của các chuyên gia trong một lĩnh vực cụ thể để đưa ralời khuyên nhằm giải quyết các vấn đề tương đối khó mà chỉ có chuyên giamới giải quyết được Như vậy, HCG y tế là chương trình máy tính sử dụng trithức của các chuyên gia trong lĩnh vực y tế để đưa ra các tư vấn xử lý cácbệnh cụ thể Về bản chất, HCG y tế đưa các tư duy thông minh của conngười vào trong các chương trình máy tính giống như nhiều ngành công nghệtiên tiến khác đã từng áp dụng như robotics, nhận dạng tiếng nói, thị giácmáy tính Nhờ có khả năng tư duy thông minh của con người mà HCG y tế

đã được nghiên cứu ứng dụng ở nhiều nơi trên thế giới nhằm hướng tới cácdịch vụ y tế chăm sóc sức khỏe cộng đồng

Hiện nay trên thế giới đã có rất nhiều HCG y tế được nghiên cứu và sửdụng như: HCG PUFF chẩn đoán các bệnh ung thư phổi [8], HCG VM(Ventilator Manager) dùng để giám sát bệnh nhân cần chăm sóc đặc biệt [9],HCG ABEL (Acid-Base and ELectrolyte system) dùng cho chẩn đoán cácchất điện phân axit – bazơ [10], HCG AI/COAG dùng cho chẩn đoán bệnh vềmáu [11], HCG AI/RHEUM dùng cho chẩn đoán các bệnh về khớp [12],HCG MYCIN dùng cho chẩn đoán và điều trị các bệnh lây nhiễm [13]

Trái ngược sự phát triển mạnh mẽ trên thế giới, ở Việt Nam vẫn chưa cónhiều công trình nghiên cứu về HCG y tế được công bố Nhận thấy việc ứngdụng công nghệ thông tin vào chăm sóc sức khỏe cộng đồng là rất cần thiết

và phù hợp với xu thế chung của thế giới, vì vậy đồ án “ xây dựng hệ chuyêngia hỗ trợ chẩn đoán và xử trí các bệnh lý nhiễm khuẩn huyết ” đã được triểnkhai xây dựng Các kết quả nghiên cứu của Đồ án sẽ được trình bày trong cácphần tiếp theo của bài báo

2 Đối tượng và phạm vi nghiên cứu.

Trong nội dung đồ án, em nghiên cứu và trình bày hệ chuyên gia hỗ trợchẩn đoán và xử trí bệnh lý nhiễm khuẩn huyết Bao gồm các luật, các cơ sơtri thức, các cây tìm kiếm và mô phỏng trên Matlab

Các dữ liệu lấy để thành lập cơ sở tri thức, cây tìm kiếm lấy được trongnguồn bệnh án của bệnh nhân bên bệnh viện Trung Ương quân đội 108

Tìm hiểu định nghĩa bệnh nhiễm khuẩn huyết

Ảnh hưởng của bệnh nhiễm khuẩn huyết đến bệnh nhân

Tìm hiểu định nghĩa, cấu trúc, cách làm việc của hệ chuyên gia

Nghiên cứu, sắp xếp các luật, cơ sở tri thức, cây tìm kiếm bệnh NKH.Tổng hợp và thiết kế trên Matlab

5 Bố cục của Đồ án.

Nội dung của đồ án chia làm 4 chương:

Chương 1: Giới thiệu về các bệnh lý nhiễm khuẩn huyết

Chương 2: Giới thiệu tổng quan về hệ chuyên gia

Chương 3: Thiết kế hệ chuyên gia về bệnh nhiễm khuẩn huyết

Chương 4: Hệ chuyên gia và kết quả thực nghiệm

CHƯƠNG 1 GIỚI THIỆU VỀ CÁC BỆNH LÝ NHIỄM KHUẨN HUYẾT

1.1 Nhiễm khuẩn huyết.

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) là một bệnh nhiễm khuẩn toàn thân nặng, gây

ra do vi khuẩn và độc tố của vi khuẩn lưu hành trong máu NKH có nguy cơ tửvong cao do sốc nhiễm khuẩn và rối loạn chức năng nhiều cơ quan Lâm sàngcủa NKH rất đa dạng, diễn tiến thường nặng và không có chiều hướng tự khỏinếu không được điều trị kịp thời [1]

Nhiễm khuẩn huyết sẽ xuất hiện khi các chất hóa học mà hệ miễn dịchgiải phóng vào máu để chống nhiễm trùng lại gây viêm cho toàn cơ thể Cáctrường hợp nhiễm khuẩn huyết nặng có thể dẫn đến sốc nhiễm trùng là một tìnhtrạng cấp cứu

Có ba giai đoạn nhiễm khuẩn huyết: nhiễm trùng, nhiễm trùng nặng vàsốc nhiễm trùng Giai đoạn nhiễm trùng xảy ra khi bạn đang hồi phục sau mộtthủ thuật trong bệnh viện nhưng không phải luôn luôn như vậy Việc tìm đến sựchăm sóc y tế là rất cần thiết nếu bạn có bất kỳ triệu chứng nào sau đây Bạncàng được điều trị sớm, khả năng sống của bạn càng cao

Giai đoạn nhiễm trùng: Triệu chứng của giai đoạn này bao gồm:

- Sốt hơn 38 độ C hoặc nhiệt độ cơ thể dưới 36 độ C

- Nhịp tim hơn 90 lần/phút

- Nhịp thở hơn 20 lần/phút

- Nghi ngờ hoặc xác định nhiễm trùng

Giai đoạn nhiễm trùng nặng: Nhiễm trùng nặng xảy ra khi có một cơ quan

bị suy Bạn có thể có một hoặc nhiều hơn các dấu hiệu sau để chẩn đoán nhiễmtrùng máu nặng:

- Những vùng da đổi màu

- Giảm tiểu tiện

- Thay đổi về mặt tâm thần

- Giảm tiểu cầu

- Gặp các vấn đề về thở

- Các bất thường về chức năng tim

- Ớn lạnh do giảm nhiệt độ cơ thể

- Bất tỉnh

- Ốm yếu quá mức

Giai đoạn sốc nhiễm khuẩn: Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng nặng củaNKH, thường gây tử vong cao (từ 40 – 60%) SNK là một giai đoạn của quátrình phát triển bệnh bắt đầu từ đáp ứng việm hệ thống do NKH, NKH nặng,SNK và suy đa tạng Chẩn đoán xác định SNK phải có đủ 3 tiêu chuẩn sau [1]:

- Nhiễm khuẩn huyết nặng và có nguồn nhiễm khuẩn.

- Về lâm sàng rối loạn chức năng ít nhất 1 cơ quan.

- Hạ huyết áp không đáp ứng với điều trị mặc dù đã bù dịch đủ

- Cận lâm sàng cũng có tình trạng rối loạn chức năng một hay nhiều cơ

quan

Nhiều năm qua, NKH vẫn là một trong 10 nguyên nhân chủ yếu gặp ởbệnh nhân nhập viện Nghiên cứu tại Mỹ trong 22 năm, từ 1979 đến 2000, chothấy, có 10.319.418 ca nhiễm khuẩn huyết, chiếm 1,3% các trường hợp nhậpviện Mặc dù, năm 1970 chỉ có 164.000 ca NKH, nhưng trong vòng 15 năm gầnđây con số đã tăng lên 750.000 ca/năm, và tử vong cũng tăng từ 18.500 ca/nămlên đến 31.000 ca/năm và tăng dần theo tuổi (10% ở trẻ em và 38,4% ở ngườitrên 85 tuổi) Báo cáo mới đây của Trung tâm thống kê quốc gia chăm sóc sứckhỏe của Mỹ cho thấy, năm 2008, bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nhập viện tănggấp đôi so với năm 2000 (326,000 so với 727,000) Đặc biệt, nghiên cứu củaAnnane (2009), nhiễm khuẩn huyết ngay lúc nhập viện là 836.000 ca Chi phíđiều trị mỗi ca NKH dao động từ 10.000- 50.000 đô la và lên tới 17 tỷ đô la mỗinăm cho các trường hợp NKH và thời gian nằm viện trung bình tăng thêm 19,6ngày [1]

Tác nhân gây NKH nổi lên hiện nay là vi khuẩn Gram âm, bởi bệnh cảnhlâm sàng thường nặng và hay kèm theo có sốc nhiễm khuẩn Tử vong ở bệnh

nhân có sốc nhiễm khuẩn, có thể lên tới 80% Hơn nữa, việc điều trị mầm bệnh

là vi khuẩn Gram âm rất khó khăn do khả năng đề kháng với kháng sinh cao củachúng [1]

Acinetobacter baumannii (gọi tắt là A baumannii) là một trong những vikhuẩn Gram âm hiện nay được quan tâm của nhiều nhà y khoa trên thế giới, dokhả năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị, thời gian nằm viện

và tử vong cao hơn so với các trường hợp NKH do các tác nhân khác Nhiễmkhuẩn huyết do A baumannii thường là nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện,hay gặp ở khoa Hồi sức tích cực, trên bệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâmlấn như thở máy, đặt catheter trong mạch máu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân

có phẫu thuật, hay bị bỏng [1]

A baumannii là một vi khuẩn có đặc tính sinh học đặc biệt, có thể sốngđược ở cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờ khả năng bám dính của màngsinh học (biofilm) do vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩn gắn chặt vào bề mặt dụng

cụ, môi trường và bảo vệ vi khuẩn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn tạilâu dài, thu nhận, tích lũy gen kháng kháng sinh và trở thành tác nhân gây khókhăn trong điều trị và kiểm soát lây nhiễm [1] Một trong những gen khángkháng sinh của A baumannii có khả năng kháng với nhiều loại kháng sinh khácnhau và kháng với cả nhóm carbapenem đặc trị cho chúng, được biết đến là genOxacillinase (OXA), các gen này thường được mã hóa trên plasmid và nhiễmsắc thể giúp A baumannii có khả năng lây lan và gây dịch trong hoặc ngoàibệnh viện, thậm chí xuyên quốc gia

Tại Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu đầy đủ về NKH do vikhuẩn này ở góc độ lâm sàng và vi sinh học Việc nhận biết sớm các dấu hiệu vềlâm sàng và tính nhạy cảm của bệnh sẽ góp phần giúp các nhà lâm sàng, dịch tễ

và vi sinh học chủ động tiếp cận chẩn đoán, điều trị và phòng ngừa hiệu quả Vìhai lý do nêu trên, đồ án tiến hành “Xây dựng hệ chuyên gia hỗ trợ chẩn đoán và

xử trí các bệnh lý nhiễm khuẩn huyết” [1]

1.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết.

1.2.1 Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Nhiễm khuẩn huyết là tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tìnhtrạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc toàn thân mức độ từ nhẹ đến nặng và có nguy cơ

tử vong nhanh do bệnh cảnh sốc và suy đa tạng, gây ra bởi sự xâm nhập liên tụccủa vi khuẩn và các độc tố của chúng vào máu, xuất phát từ một ổ nhiễm khuẩnkhởi điểm Vi khuẩn dù có độc lực gây bệnh thấp hay cao đều có thể có khảnăng gây NKH khi sức đề kháng của cơ thể của bệnh nhân suy giảm, thời giannằm viện kéo dài, chịu đựng nhiều thủ thuật xâm lấn Lâm sàng của NKHthường có những biểu hiện sau đây [1]

Rối loạn thân nhiệt: sốt là triệu chứng thường gặp, do những chất gây sốt

có nguồn gốc từ bạch cầu đơn nhân và đại thực bào kích hoạt trung tâm gây sốt

ở vùng dưới đồi Khởi phát đột ngột thường do tình trạng nhiễm khuẩn nặng Có

sự tương quan giữa nhiệt độ và độ nặng của bệnh Triệu chứng sốt có thể không

rõ ràng hoặc có thể không sốt trên các trẻ sơ sinh hoặc bệnh nhân già Ở bệnhnhân có bệnh đi kèm, nghiện rượu, tăng urê máu nếu có hạ thân nhiệt, tiên lượngđiều trị thường xấu trên các bệnh nhân này Có khoảng 13% bệnh nhân thuộcđối tượng bệnh trên không có biểu hiện sốt mà lại có hạ nhiệt độ (<36,5 độ C),trong đó 40% trường hợp hạ thân nhiệt là do tình trạng nhiễm khuẩn nặng hayvãng khuẩn huyết và những trường hợp này thường có tỷ lệ tử vong cao hơnnhóm hạ thân nhiệt do nguyên nhân khác

Triệu chứng sốt được xác định khi: thân nhiệt tăng hoặc hạ so với giới hạnbình thường như: sốt khi nhiệt độ đo được ở hậu môn >38,3 °C hoặc hạ thânnhiệt khi đo nhiệt độ đo được ở hậu môn <36,5 °C [4]

Rối loạn tim mạch: mạch thường nhanh, tiếng tim mờ, huyết áp độngmạch thường hạ, đôi khi có thể nghe thấy tiếng thổi tâm thu trong trường hợpthiếu máu, suy tim hoặc đông máu nội mạch lan tỏa, ở những bệnh nhân có biểuhiện NKH nặng, sốc nhiễm khuẩn Tần số tim thường nhanh trên 90 lần/phút ở

người lớn và ở trẻ em tần số tim nhanh trên 2 độ lệch chuẩn (SD) so với giá trịbình thường tần số tim theo tuổi.[4]

Tăng thông khí: là triệu chứng thường gặp, do trung tâm hô hấp ở hànhtủy bị kích thích bởi nội độc tố của vi khuẩn và các hóa chất trung gian Đâycũng là một biểu hiện sớm của nhiễm khuẩn huyết Triệu chứng này có thể cótrước khi sốt và lạnh run Nhịp thở nhanh trên 20 lần/phút, hoặc PaCO2 < 32

mm Hg, có khó thở trong trường hợp diễn tiến nặng lên Khí máu động mạch cóthể gặp nhiễm kiềm hô hấp trong giai đoạn sớm của bệnh và sẽ thay đổi sau đótùy theo diễn tiến lâm sàng và đáp ứng điều trị.[4]

Thay đổi tri giác: Trên BN khi có nghi ngờ hoặc nhiễm khuẩn huyết, việcthay đổi tri giác thường gợi ý tình trạng bệnh nhân sắp vào sốc nhiễm khuẩn.Các dấu hiệu thường gặp là ngủ gà, lơ mơ hoặc hôn mê Hôn mê trong NKHthường không có dấu hiệu thần kinh khu trú trừ một số đối tượng đặc biệt nhưtrẻ sơ sinh, người già, người có bệnh lý hệ thần kinh trung ương trước đó hayngười có nhiễm khuẩn hệ thần kinh đi kèm Ít gặp hơn là các triệu chứng kíchđộng hay có hành vi bất thường Rối loạn tri giác có thể xảy ra trên 10 – 70%bệnh nhân được chẩn đoán là NKH [4]

Các biểu hiện về da: Tổn thương da không phải là triệu chứng đặc hiệu,

có thể gặp tổn thương da do cả vi khuẩn Gram dương và Gram âm Tổn thương

da do vi khuẩn Gram âm rất đa dạng, các tổn thương có thể gặp như viêm mô tếbào, mụn mủ, bóng nước hoặc viêm tấy đỏ da lan tỏa, hoại tử da, Khi NKH cóbiến chứng đông máu nội mạch lan tỏa, trên da thường có biểu hiện rối loạn vậnmạch, hay gặp như xanh tím đầu chi, hoại tử các mô ngoại vi như chóp mũi, đầungón tay, đầu ngón chân, tay [3]

Các biểu hiện ở đường tiêu hóa: có thể có dấu hiệu như buồn nôn, nôn,tiêu chảy và tắc ruột (trong nhiễm khuẩn huyết có ổ nhiễm khuẩn từ viêm dạ dàyruột cấp tính) Gan, lách to khi có tổn thương hệ thống võng nội mô Gan có thể

to 1-3cm dưới bờ sườn, sờ mềm, ấn tức Biểu hiện ứ mật và vàng da khi cóBilirubin tăng trong huyết thanh, thường nhất là bilirubin liên hợp và các

alkaline phosphatazase có thể là dấu hiệu sớm đi trước của NKH Rối loạn chứcnăng gan dường như là biểu hiện cơ bản của hầu hết các trường hợp nhiễmkhuẩn huyết

Ổ nhiễm khuẩn: Ngoài biểu hiện đáp ứng viêm hệ thống và tình trạngnhiễm khuẩn, BN có thể có dấu hiệu tại cơ quan gợi ý ổ nhiễm khuẩn tiên phát(ban đầu) hay thứ phát là những biến chứng của NKH do A baumannii gây ratrong quá trình điều trị tại bệnh viện

Ổ nhiễm khuẩn ban đầu thường là những ổ nhiễm khuẩn có trước khi cóxuất hiện các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm nhiễm khuẩn huyết,

và thường được các nhà lâm sàng chẩn đoán và ghi nhận lúc nhập viện hoặc khichẩn đoán Ổ nhiễm khuẩn thứ phát thường là những ổ nhiễm khuẩn xuất hiệnsau khi được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết bằng những dấu hiệu lâm sàng vàcận lâm sàng Tuy nhiên, việc xác định đâu là ổ nhiễm khuẩn tiên phát hoặc thứphát trên lâm sàng không phải lúc nào cũng dễ dàng với những bằng chứng lâmsàng và cận lâm sàng [3] Mặc dù vậy những biểu hiện của các ổ nhiễm khuẩnnày chỉ khác nhau về thời điểm xuất hiện và cùng có những biểu hiện chung nhưsau:

- Hệ hô hấp: là vị trí thường gặp nhất của NKH, trong tiền sử của BN có

thể có ho sốt, lạnh run Khám lâm sàng có thể có ran phổi, thay đổi tínhchất đờm Chụp X-Quang có thể có hình ảnh viêm phổi như: viêm phổi,phế quản phế viêm, áp xe phổi, tràn mủ phế quản, màng phổi, áp xe phổi

- Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim,

- Tiêu hóa: thường có triệu chứng đau bụng, chướng bụng, tiêu chảy, viêm

ruột, viêm ruột thừa, viêm túi mật, gan và lách có thể có ổ áp xe,

- Tiết niệu: có rối loạn đi tiểu, có đặt thông tiểu, có triệu chứng viêm đài bể

thận, viêm quanh thận, nhiễm khuẩn đường tiết niệu

- Nhiễm khuẩn hệ thần kinh trung ương: thay đổi tri giác, hội chứng

não-màng não (áp xe não, viêm não-màng não),

- Cơ, xương, khớp: sưng, nóng, đỏ đau, giới hạn vận động, ổ mủ,

1.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết

Xét nghiệm huyết học thường có:

- Công thức bạch cầu: là xét nghiệm chứng tỏ tình trạng viêm cũng như

hoạt hóa dòng thác gây viêm trong NKH Tuy nhiên, giá trị của bạch cầu

ít nhạy và không chuyên biệt Ở người lớn bạch cầu thường tăng cao,bạch cầu trung tính tăng trên 12.000/mm3 hoặc giảm dưới 4.000/mm3hoặc có > 10% bạch cầu non ở máu ngoại biên Giảm bạch cầu là một yếu

tố tiên lượng nặng, nghiên cứu của Goldstein và CS năm 2005, trên BNnhiễm khuẩn huyết cho thấy, giảm BC đa nhân trung tính chiếm 15,7% ở

BN còn sống và tăng tới 27,4% ở BN tử vong [1] Vì thế, trên lâm sàngkhi xét nghiệm huyết học cho thấy, có BC đa nhân trung tính giảm, nhàlâm sàng cần đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân và có lựa chọnkháng sinh điều trị thích hợp

- Hồng cầu, Hemoglobin bình thường hoặc giảm trong NKH nặng, SNK

- Tiểu cầu có thể bình thường hoặc giảm < 100.000/mm3 hoặc tiểu cầu hạ

> 30 % giá trị bình thường khi có NKH nặng và sốc nhiễm khuẩn

- Xét nghiệm chức năng đông máu: bình thường hoặc có rối loạn là rất

thường gặp trong NKH, các dấu hiệu cho thấy có tình trạng rối loạn độngmáu như: Giảm tỷ lệ Prothrombin <70% - thời gian đông máu kéo dài -INR > 1.5 Các xét nghiệm cận lâm sàng huyết học này giúp đánh giá,tiên lượng bệnh cũng như kết quả điều trị, hỗ trợ nhà lâm sàng có một cáinhìn đúng về tình mức độ bệnh và can thiệp chữa trị kịp thời.[1]

- Xét nghiệm sinh hóa trong NKH thường được tiến hành: CRP: là một

protein phản ứng trong giai đoạn viêm cấp, bình thường nồng độ trongmáu thấp <7 mg/dl Nồng độ CRP tăng ở hầu hết bệnh nhân có tình trạngviêm, do nhiễm khuẩn hoặc tổn thương mô Quá trình tổng hợp CRP ở tếbào gan chịu ảnh hưởng của các cytokin Khi có tình trạng viêm, CRPtăng trong 4-6 giờ, tăng gấp đôi mỗi 8 giờ và đạt nồng độ đỉnh sau 35-50giờ Nếu tình trạng viêm chưa chấm dứt CRP tiếp tục tăng, nhưng khi tình

trạng viêm giảm CRP cũng giảm nhanh sau đó CRP hữu ích trong việctheo dõi đáp ứng viêm, nhiễm khuẩn, theo dõi đáp ứng điều trị Tuynhiên, CRP có giá trị thấp trong tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.[1]

- Creatinin thường tăng cao (> 2,0 mg/dl (hoặc 176,8 µmol/l) khi nhiễm

khuẩn huyết có biểu hiện suy thận, hoặc ở những bệnh nhân có nhiễmkhuẩn huyết nặng và có sốc nhiễm khuẩn, tiên lượng thường nặng vànguy cơ tử vong cao nếu không đáp ứng với điều trị

- Procalcitonin (PCT): là xét nghiệm khá đặc hiệu cho nhiễm khuẩn và

nhiễm khuẩn huyết PCT là tiền chất của hormon calcitonin, gồm 116 axítamin và hình thành từ gen CALC-1 thuộc NST thứ 11 trong hệ gen củangười PCT có nguồn gốc từ tế bào C tuyến giáp, tế bào gan và monocyte(khi có nhiễm khuẩn mới xuất hiện) Khi cơ thể bị nhiễm khuẩn, nhiễmkhuẩn huyết, các yếu tố vi khuẩn (màng tế bào sinh vật nhưpeptidoglycan) hoặc các cytokin tiền viêm như TNF-α, IL1 kích thích cơthể tổng hợp PCT Quá trình tổng hợp PCT còn tiếp tục khi còn yếu tốnhiễm khuẩn Trong nhiễm khuẩn huyết nồng độ PCT sẽ gia tăng và pháthiện sau 2 giờ Giá trị bình thường PCT < 0,5 ng/ml PCT có giá trị tiênlượng khi PCT 2,0 đến 10 ng/ml cho thấy, tình trạng đáp ứng viêm toànthân nghiêm trọng (SIRS), tuy nhiên mới chỉ là giai đoạn nhiễm khuẩnhuyết và chưa có suy đa tạng Khi giá trị PCT trên 10 ng/ml cho thấy, tìnhtrạng nhiễm khuẩn huyết nặng hoặc có SNK [1] Nghiên cứu của Lê XuânTrường năm 2010, cho thấy, nồng độ PCT ở nhóm BN có SNK cao hơnnhóm BN không có SNK (64,74 ng/mL so với 22,93 ng/mL với p<0,001)

và ở nhóm BN tử vong cao hơn nhóm BN còn sống (51,53 ng/mL so với25,21 ng/mL) [5]

- Đường máu bình thường hoặc tăng (có thể gặp ở 50% bệnh nhân), tuy

nhiên tiên lượng sẽ không tốt nếu có đường huyết tăng quá cao hoặc hạquá thấp Lactate huyết thanh bình thường hoặc tăng cao hơn 2 lần giá trị

bình thường và có giá trị trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốcnhiễm khuẩn

- Rối loạn chức năng gan: bilirubin (TP, TT, GT) và SGOT, SGPT có thể

bình thường hoặc tăng trong trường hợp có tổn thương gan, viêm gan cấphay suy chức năng gan trong nhiễm khuẩn huyết nặng, SNK, tiên lượngthường không tốt, tỷ lệ tử vong cao

- Rối loạn thăng bằng kiềm toan, được thể hiện khi đo khí máu động mạch:

có PaO2 ≤ 75 mm Hg (không khí phòng) PaCO2 < 32 mm Hg, Các chỉ

số pH, PCO2, PO2, HCO3 giúp đáng giá mức độ suy hô hấp, toan chuyểnhóa khi có nhiễm khuẩn huyết nặng và SNK

- Rối loạn chức năng thận: thể tích nước tiểu < 30ml/h Ở trẻ em nước tiểu

<0,5ml/kg/h Nước tiểu có Albumin, HC, BC, trụ hình, creatinine tăng >1,5 mg/dl trong tổn thương thận, suy thận Các xét nghiệm khác: XQ timphổi, siêu âm ổ bụng có thể giúp ích khi truy tìm các ổ nhiễm khuẩn tiênphát, thứ phát.[1]

1.2.3 Nhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Acinetobacter baumannii.

A.baumannii là một vi khuẩn có đặc tính sinh học đặc biệt, có thể sốngđược ở cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờ khả năng bám dính của màngsinh học (biofilm) do vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩn gắn chặt vào bề mặt dụng

cụ, môi trường và bảo vệ vi khuẩn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn tạilâu dài, thu nhận, tích lũy gen kháng kháng sinh và trở thành tác nhân gây khókhăn trong điều trị và kiểm soát lây nhiễm Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là một trong những vi khuẩn Gram âm hiện nay được quan tâm củanhiều nhà y khoa trên thế giới, do khả năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh,chi phí điều trị, thời gian nằm viện và tử vong cao hơn so với các trường hợpNKH do các tác nhân khác Nhiễm khuẩn huyết do A baumannii thường lànhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện, hay gặp ở khoa Hồi sức tích cực, trênbệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trongmạch máu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân có phẫu thuật, hay bị bỏng

1.2.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng nhiễm khuẩn huyết do A

ở ngày thứ 26 trong khi do Staphylococcus aureus là ngày thứ 16, do Nấm làngày thứ 22 và với E.coli là ngày thứ 23 [1] Tình trạng lâm sàng và mức độnặng hay gặp hơn so với các nhiễm khuẩn huyết do tác nhân Gram dương và vikhuẩn Gram âm khác, nhiều tác giả sử dụng thang điểm đánh giá mức độ nhiễmkhuẩn huyết nặng (Pitt bacteremia, APACHE II, SIRS) đều cho thấy, mức độnặng hơn Tỷ lệ vào nhiễm khuẩn huyết do A baumannii có sốc nhiễm khuẩncao dao động từ 30-60% và đặc biệt ở những bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vongtăng cao theo thời gian 37% trong 15 ngày đầu và lên tới 60% các trường hợpbệnh nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết tại thời điểm xuất viện [1] Một

số yếu tố nguy cơ dễ mắc nhiễm khuẩn huyết do A baumannii như: có thể gặptrên mọi đối tượng bệnh Tuy nhiên, có một số đối tượng dễ mắc bệnh, nhữngđối tượng này thường có tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn như ở những BN sơ sinh,người lớn trên 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh mạn tính đi kèm như bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính, suy hô hấp, suy thận, bệnh tim bẩm sinh, có phẫu thuật, bệnhnhân bỏng và đặc biệt trên những bệnh nhân phải chịu những thủ thuật xâm lấnnhư đặt catheter trong lòng mạch, đặc biệt là catheter động mạch, đặt thông tiểu,thở máy, phẫu thuật trong suốt thời gian nằm viện Một trong những khoa lâmsàng có một tỷ lệ cao các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do A baumannii là

khoa Hồi sức tích cực [1] Nghiên cứu của Wisphonghoff và CS năm 2000 chothấy, nhiễm khuẩn huyết do A baumannii chiếm 69% là ở khoa HSTC và nguy

cơ cao mắc bệnh ở khoa này là gấp 2,4 lần so với mắc bệnh ở khoa khác (KTC95% 1,6-3,7, p=0,001) Ở những BN có thở máy nguy cơ nhiễm A baumanniihuyết cao gấp 3,2 lần (KTC 95%, 2, 1-4,8, P=0,001) Và nơi đây cũng chính lànơi thường hay xảy ra những vụ dịch nhiễm khuẩn huyết do A baumanniithường được báo cáo trong các y văn ở nhiều quốc gia trên thế giới Dấu hiệucận lâm sàng của NKH do A baumannii cũng giống như NKH do những tácnhân gây bệnh khác Tuy nhiên, có nhiều nghiên cứu cho thấy, có một tỷ lệ caocác trường hợp NKH do A baumannii có dấu hiệu cận lâm sàng thường nặngvới những biểu hiện như trong các trường hợp NKH do vi khuẩn Gram âm khácnhư tình trạng giảm bạch cầu hạt Nghiên cứu của Yung và CS năm 2010 chothấy, có đến 23,1% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do A baumannii có giảmbạch cầu hạt Một NC khác của Wispling Hoff và CS năm 2000 cho thấy, mặc

dù giảm bạch cầu đa nhân trung tính chỉ chiếm 3,6% nhưng tử vong trên nhữngđối tượng có giảm bạch cầu là rất cao lên tới 31,5%, trong khi đó nhiễm khuẩnhuyết do các loại vi khuẩn Gram âm khác chỉ chiếm 7,1% và tử vong là 27,9%.Dấu hiệu thiếu máu với Hb ≤ 11g/l cũng khá thường gặp [1] Nghiên cứu củaAlicia và CS năm 2011 cho thấy, có đến 93% bệnh nhân có thiếu máu Hb <10g/dl, trong khi nhiễm khuẩn huyết không do A baumannii thiếu máu chỉchiếm 76% và tử vong thấp hơn 40% so với 67% và ở những bệnh nhân tử vong

có đến 92% có giảm Hb <10g/dl Giá trị cận lâm sàng của Albumin trong máuthường giảm, nghiên cứu trên những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii cho thấy, Albumin giảm ≤ 2,5g/l ở bệnh nhân còn sống chỉ chiếm10%, trong khi đó những bệnh nhân tử vong có albumin giảm chiếm đến53,3%.[1]

1.2.5 Các thuật ngữ trong nhiễm khuẩn huyết.

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (Systemic inflammatory responsesyndrome: SIRS): có ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắtbuộc là có bất thường về thân nhiệt hoặc bạch cầu máu ngoại vi [6]

- Nhiệt độ trung tâm >38,50C hay <360C

- Nhịp tim nhanh, được định nghĩa là nhịp tim 2SD giới hạn trên so với

tuổi khi không có các kích thích bên ngoài, thuốc hay kích thích đau haynhịp tim nhanh kéo dài trong thời gian 0,5 – 4 giờ mà không giải thíchđược

- Hoặc ở trẻ dưới 1 tuổi: nhịp tim chậm, được định nghĩa là nhịp tim <10

percentile so với tuổi khi không có kích thích phó giao cảm, thuốc ức chế

β, bệnh tim bẩm sinh, hoặc nhịp tim chậm không rõ nguyên nhân trongthời gian 30 phút

- Nhịp thở nhanh, định nghĩa là nhịp thở >2SD so với tuổi hay thông khí cơ

học do bệnh lý cấp và không do bệnh lý thần kinh cơ hay gây mê

- Bạch cầu tăng hay giảm theo tuổi (giảm bạch cầu không do điều trị bằng

hóa trị) hay bạch cầu non >10% [6]

Nhiễm trùng (infection):

- Khi có sự hiện diện của vi khuẩn ở các khoang hoặc dịch cơ thể mà bình

thường vô khuẩn (như nhiễm trùng đường tiểu), hoặc có đáp ứng viêm với

vi khuẩn trong khoang hoặc dịch cơ thể mà bình thường có vi khuẩn (nhưviêm đại tràng nhiễm khuẩn)

- Vi khuẩn là tác nhân chủ yếu gây nhiễm khuẩn huyết Một số ít do nhiễm

nấm, một nghiên cứu ở châu Âu phân lập được nhiễm nấm trong nhiễmkhuẩn huyết nặng chiếm 17% - Nhiễm trùng nghi ngờ hay đã rõ (qua cấydương tính, nhuộm, hay PCR) do bất kì tác nhân nào hay có hội chứnglâm sàng có nhiều khả năng do nhiễm trùng Bằng chứng của nhiễm trùngđược phát hiện qua khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm [6]

Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân (sepsis): hội chứng đáp ứng viêm toànthân được gây nên do nguyên nhân vi khuẩn, siêu vi hoặc nấm Hội chứngnhiễm khuẩn toàn thân thể hiện tình trạng nhiễm khuẩn khá nặng trên lâm sàngnhưng chưa có kết quả cấy máu hoặc cấy máu âm tính [6]

- Đây là một hội chứng lâm sàng liên quan đến tình trạng nhiễm khuẩn

nặng biểu hiện bởi đáp ứng viêm toàn thân và tổn thương và rối loạn chứcnăng đa cơ quan bao gồm dãn mạch, tăng tính thấm thành mạch và kết tậpbạch cầu

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) có thể không do nguyên nhân

nhiễm khuẩn như: tổn thương mô, chấn thương, phẩu thuật, máu tụ,thuyên tắc mạch, nhồi máu cơ tim, nhồi máu phổi, thải ghép, viêm tụycấp, cơn bảo giáp, suy thượng thận cấp [6]

SIRS + Infection = Sepsis

Hội chứng nhiễm khuẩn toàn thân nặng (severe sepsis): hội chứng nhiễmkhuẩn toàn thân kèm theo rối loạn chức năng một hoặc nhiều cơ quan, gồm:phổi (tổn thương phổi cấp (acute lung injury - ALI), thiếu oxy - hypoxaemia),tim mạch (shock, hyperlactataemia), thận (thiểu niệu và suy thận), gan (rối loạnđông máu, vàng da), não (lơ mơ, kích thích) và hệ đông máu (giảm tiểu cầu, rốiloạn đông máu) [6]

Sepsis + organ dysfunction = Severe sepsisSốc nhiễm khuẩn (Septic shock): Hội chứng nhiễm khuẩn huyết với hạhuyết áp dù đã được truyền dịch đầy đủ, kèm theo biểu hiện bất thường tướimáu các cơ quan: toan máu do acid lactic, thiểu niệu hoặc tri giác xấu đi cấptính Bệnh nhân có thể không hạ huyết áp tại thời điểm có bất thường tưới máucác cơ quan nếu đang dùng thuốc vận mạch [6]

Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple organ dysfunctionsyndrome - MODS): Khi chức năng của các cơ quan thay đổi làm nội môi(homeostasis) không thể duy trì nếu không can thiệp điều trị

Riêng ở trẻ sơ sinh, hiện nay đa số các tác giả dùng từ: “Hội chứng đáp ứngviêm bào thai” (FIRS: Fetal Inflammatory Response Syndrome) Hội chứng nàybiểu hiện khi có ít nhất 2 trong những triệu chứng sau đây:

- Thở nhanh >60 lần/ph kèm thở rên/co lõm hoặc độ bão hòa oxy giảm

- Thân nhiệt không ổn định (<36 độ C hay >37.9 độ C)

- Thời gian phục hồi màu da >3 giây

- Bạch cầu <4.000 mm3 hay >34.000/mm3

- CRP >10 mg/L

- IL6 hoặc IL8 >70pg/mL

- 16S rRNA Gene PCR dương tính.[6]

1.3 Kết luận.

Qua chương 1 ta đã thấy rõ những đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng vềbệnh nhiễm khuẩn huyết Ở chương này ta đã giải quyết được những biểu hiện,triệu chứng của bệnh để từ đó xây dựng bộ cơ sở tri thức cho hệ chuyên gia

CHƯƠNG 2 GIỚI THIỆU TỔNG QUAN VỀ HỆ CHUYÊN GIA

2.1 Cấu trúc chung hệ chuyên gia y tế.

2.1.1 Hệ chuyên gia là gì?

Theo E Feigenbaum : Hệ chuyên gia (Expert System) là một chươngtrình máy tính thông minh sử dụng tri thức và các thủ tục suy luận để giải nhữngbài toán tương đối khó khăn đòi hỏi những chuyên gia mới giải được Hệ chuyêngia là một hệ thống tin học có thể mô phỏng năng lực quyết đoán và hành độngcủa một chuyên gia (con người) Hệ chuyên gia là một trong những lĩnh vực ứngdụng của trí tuệ nhân tạo [2]

Hệ chuyên gia sử dụng các tri thức của những chuyên gia để giải quyếtcác vấn đề (bài toán) khác nhau thuộc mọi lĩnh vực Tri thức trong hệ chuyêngia phản ánh sự tinh thông được tích tụ từ sách vở, tạp chí, từ các chuyên giahay các nhà bác học Các thuật ngữ hệ chuyên gia, hệ thống dựa trên tri thứchay hệ chuyên gia dựa trên tri thức thường có cùng nghĩa Một hệ chuyên giagồm ba thành phần chính là cơ sở tri thức máy suy diễn hay môtơ suy diễn, và

hệ thống giao tiếp với người sử dụng Cơ sở tri thức chứa các tri thức để từ đó,máy suy diễn tạo ra câu trả lời cho người sử dụng qua hệ thống giao tiếp [2]

Người sử dụng cung cấp sự kiện là những gì đã biết, đã có thật hay nhữngthông tin có ích cho hệ chuyên gia, và nhận được những câu trả lời là những lờikhuyên hay những gợi ý đúng đắn Hoạt động của một hệ chuyên gia dựa trên trithức được minh họa như sau :

Hình 2.1: Hoạt động của hệ chuyên gia

Mỗi hệ chuyên gia chỉ đặc trưng cho một lĩnh vực vấn đề nào đó, như yhọc, tài chính, khoa học hay công nghệ, v.v , mà không phải cho bất cứ mộtlĩnh vực vấn đề nào

Tri thức chuyên gia để giải quyết một vấn đề đặc trưng được gọi là lĩnhvực tri thức Ví dụ: hệ chuyên gia về lĩnh vực y học để phát hiện các căn bệnhlây nhiễm sẽ có nhiều tri thức về một số triệu chứng lây bệnh, lĩnh vực tri thức yhọc bao gồm các căn bệnh, triệu chứng và chữa trị

Chú ý rằng lĩnh vực tri thức hoàn toàn nằm trong lĩnh vực vấn đề Phầnbên ngoài lĩnh vực tri thức nói lên rằng không phải là tri thức cho tất cả mọi vấnđề

2.1.2 Kiến trúc tổng quát của các hệ chuyên gia.

Một hệ chuyên gia kiểu mẫu gồm bảy thành phần cơ bản như sau :

Hệthốnggiao tiếp Người sử dụng

Cơ sở tri thức(Knowledge Base)

Máy suy diễn(Inference Engine)

Hình 2.2: Những thành phần cơ bản của một hệ chuyên gia

- Cơ sở tri thức : Gồm các phần tử (hay đơn vị) tri thức, thông thường đượcgọi là luật , được tổ chức như một cơ sở dữ liệu

- Máy duy diễn: Công cụ (chương trình, hay bộ xử lý) tạo ra sự suy luậnbằng cách quyết định xem những luật nào sẽ làm thỏa mãn các sự kiện,các đối tượng, chọn ưu tiên các luật thỏa mãn, thực hiện các luật có tính

ưu tiên cao nhất

- Lịch công việc : Danh sách các luật ưu tiên do máy suy diễn tạo ra thoảmãn các sự kiện, các đối tượng có mặt trong bộ nhớ làm việc

- Bộ nhớ làm việc : Cơ sở dữ liệu toàn cục chứa các sự kiện phục vụ chocác luật

- Khả năng giải thích : Giải nghĩa cách lập luận của hệ thống cho người sửdụng

- Khả năng thu nhận tri thức : Cho phép người sử dụng bổ sung các tri thứcvào hệ thống một cách tự động thay vì tiếp nhận tri thức bằng cách mãhoá tri thức một cách tường minh Khả năng thu nhận tri thức là yếu tốmặc nhiên của nhiều hệ chuyên gia

Máy suy diễn

Giao diện người sử

dụng

- Giao diện người sử dụng : Là nơi người sử dụng và hệ chuyên gia trao đổivới nhau.

Cơ sở tri thức còn được gọi là bộ nhớ sản xuất trong hệ chuyên gia Trongmột cơ sở tri thức, người ta thường phân biệt hai loại tri thức là tri thức phánđoán và tri thức thực hành

Các tri thức phán đoán mô tả các tình huống đã được thiết lập hoặc sẽđược thiết lập Các tri thức thực hành thể hiện những hậu quả rút ra hay nhữngthao tác cần phải hoàn thiện khi một tình huống đã được thiết lập hoặc sẽ đượcthiết lập trong lĩnh vực đang xét Các tri thức thực hành thường được thể hiệnbởi các biểu thức dễ hiểu và dễ triển khai thao tác đối với người sử dụng

Hình 2.3: Quan hệ giữa máy suy diễn và cơ sở tri thức.

Từ việc phân biệt hai loại tri thức, người ta nói máy suy diễn là công cụ triển khai các cơ chế (hay kỹ thuật) tổng quát để tổ hợp các tri thức phán đoán

và các tri thức thực hành Hình trên đây mô tả quan hệ hữu cơ giữa máy suy diễn

2.1.3 Đặc trưng và ưu, nhược điểm của hệ chuyên gia.

Có bốn đặc trưng cơ bản của một hệ chuyên gia :

- Hiệu quả cao : Khả năng trả lời với mức độ tinh thông bằng hoặc cao hơn

so với chuyên gia (người) trong cùng lĩnh vực

- Thời gian trả lời thoả đáng : Thời gian trả lời hợp lý, bằng hoặc nhanhhơn so với chuyên gia (người) để đi đến cùng một quyết định Hệ chuyêngia là một hệ thống thời gian thực

- Độ tin cậy cao : Không thể xảy ra sự cố hoặc giảm sút độ tin cậy khi sửdụng

- Dễ hiểu : Hệ chuyên gia giải thích các bước suy luận một cách dễ hiểu vànhất quán

Những ưu điểm của hệ chuyên gia :

- Phổ cập : Là sản phẩm chuyên gia, được phát triển không ngừng với hiệuquả sử dụng không thể phủ nhận

- Độ tin cậy : Luôn đảm bảo độ tin cậy khi khai thác

- Khả năng giảng giải : Câu trả lời với mức độ tinh thông được giảng giải

rõ ràng chi tiết, dễ hiểu

- Khả năng trả lời : Trả lời theo thời gian thực, khách quan

- Tính ổn định, suy luận có lý và đầy đủ mọi lúc mọi nơi

- Trợ giúp thông minh như một người hướng dẫn

- Có thể truy cập như là một cơ sở dữ liệu thông minh

Những nhược điểm của hệ chuyên gia:

- Cần có sự thống nhất của nhiều chuyên gia.

- Cần có sự phối hợp ăn ý giữa chuyên gia và kỹ sư máy tính

- Chất lượng của hệ thống phụ thuộc vào tầm hiểu biết của chuyên gia [2]

2.2 Kết luận.

Từ những khái niệm cũng như cấu trúc đã nêu trên phần nào đã cho chúng

ta thấy được mô hình làm việc của hệ chuyên gia Với các ưu điểm nhất định, hệchuyên gia đã khẳng định được tầm quan trọng của mình trong việc hỗ trợ xử trícác bệnh lý để từ đó giúp bác sĩ cũng như bệnh nhân đưa ra được những chẩnđoán chính xác

CHƯƠNG 3 THIẾT KẾ HỆ CHUYÊN GIA VỀ BỆNH NHIỄM KHUẨN HUYẾT

3.1 Xây dựng cây quyết định chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết.

Trên hình 3.1 biểu diễn tri thức chuyên gia chẩn đoán bệnh dưới dạng câytìm kiếm Trong đó việc chẩn đoán bệnh được chia làm 2 nhánh là: lâm sàng vàxét nghiệm Nhánh lâm sàng được chia theo 3 nhóm triệu chứng: Nhóm 1 lànhóm các triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi đầu Nhóm 2 là các triệu chứng

do vi khuẩn đã xâm nhập vào máu Nhóm 3 là nhóm triệu chứng do tổn thươngcủa các cơ quan trong cơ thể Nhóm xét nghiệm được chia thành 3 nhánh.Nhánh 1 là xét nghiệm huyết học, nhánh 2 là xét nghiệm sinh hóa, nhánh 3 lànhánh các xét nghiệm khác

Hình 3.1: Cây tìm kiếm chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết tổng quát.

Hình 3.2: Cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 1

Trên hình 3.2 biểu diễn triệu chứng của nhóm 1 Trong đó: Nhiễm trùngnội tạng như: gan, mật, tiêu hóa, tiết niệu Cụ thể nhiễm khuẩn tiêu hóa: áp xegan,viêm túi mật, viêm đại tràng, thủng ruột hay các ổ áp xe khác Với nhiểmkhuẩn sinh dục tiết niệu: viêm đài bể thận, sỏi thận có biến chúng, áp xe tuyến

Xét nghiệm Lâm sàng

Chẩn đoán bệnh

Khác Sinh hóa

Huyết học

Triệu chứng Nhóm 3

Triệu chứng Nhóm 2

Triệu chứng

Nhóm 1

Triệu chứng nhóm 1

Nhiễm trùng sau viêm họng

Nhiễm trùng sau đẻ

Nhiễm trùng vết thương Nhiễm trùng

nội tạng

tiền liêt Nhiễm trùng vết thương liên quan đến các các ổ nhiễm trùng ở trên da:vết thương thường viêm, sưng tấy hoặc các vết thương do nhổ răng, đinh râu.Nhiễm trùng sau viêm họng liên quan đến sung tấy, phù nề vòng họng Nhiễmtrùng sau đẻ với các biểu hiện như tử cung to, chảy sản dịch hôi.

Hình 3.3: Cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 2

Trên hình 3.3 biểu thị các triệu chứng nhóm 2 Với các biểu hiện như sốtcao hoặc thân nhiệt thấp, tăng không khí, rét run Tổn thương da cụ thể là danóng, có nổi mẩn Hô hấp liên quan đến việc thở nhanh, thỏ khó Tiêu hóa liênquan đến một số biểu hiện cụ thể như viêm xuất huyết ruột, viêm xuất huyết dạdày Tim mạch: viêm nội tâm mạc, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim… Thầnkinh có những biểu hiện như viêm màng não mủ, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạchxoang hang

Hình 3.4: Cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 3

Hình 3.4 biểu diễn cây tìm kiếm triệu chứng nhóm 3 Cụ thể với các biểuhiện ở phổi như các áp xe bị nhiễm trùng, tràn mủ màng phổi Khớp xương vớicác biểu hiện đó là viêm tràn dịch mủ khớp, viêm tủy xương Liên quan sỏi thậnvới các triệu chứng như suy thận cấp với ure máu tăng cáo, thiểu niệu hoặc vôniệu, áp xe quanh thận Với gan thì cụ thể như vàng da nhiễm trùng, viêm đường

Triệu chứng nhóm 2

Sốt cao

Rét run thương daTổn Hô hấp

Thần kinh

Tim mạch

Tiêu hóa

Triệu chứng nhóm 3

mật, áp xe đường mật Giác quan: viêm mống mắt thể mi, viêm mủ tiềnphòng…

Nhánh xét nghiệm với các nhánh con là huyết học, sinh hóa và các xétnghiệm khác Ở đây với nhánh xét nghiệm huyết học ta cần quan tâm đến cácchỉ số quan trong như bạch cầu trung tính, hồng cầu, tiểu cầu Đối với việc chẩnđoán bệnh nhiễm khuẩn huyết thì việc xét nghiệm các thông số trên là một việckhông thể bỏ qua Về xét nghiệm sinh hóa có các chỉ số như nồng độ CPR, nồng

độ Pa02, nồng độ PaCO2 Các xét nghiệm khác ở đây có thể là các xét nghiệmchức năng đông máu cụ thể với các chỉ số như tỷ lệ Prothrombin, thời gian đôngmáu

Chẩn đoán lâm sàng

Dựa trên những biểu hiện của cơ thể như:

- Sốt và các triệu chúng toàn thân: sốt có thể kèm theo rét run hoặc không

Nhịp tim nhanh, thở nhanh , có thể thay đổi tình trạng ý thức Phù, ganlách to

- Triệu chứng ổ nhiễm khuẩn khởi điểm: Nhiễm khuẩn tiêu hóa (áp xe gan,

viêm túi mật, viêm ruột, viêm đại tràng), nhiễm khuẩn sinh dục tiết niệu( viêm đài bể thận, áp xe thận, sỏi thận có biến chứng), nhiễm khuẩn vùngtiểu khung ( viêm phúc mạc vùng tiều khung, áp xe buồng trứng-vòitrứng), nhiễm khuẩn hô hấp dưới ( viêm phổi, viêm mủ màng phổi),nhiễm khuẩn mạch máu do các đường truyền tĩnh mạch, các cathetermạch máu , thiết bị nhân tạo nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn tim mạch ( áp xe

cơ tim, áp xe cạnh van tim)

- Triệu chứng rối loạn cơ năng: suy gan, suy thận

- Biến chứng: sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng…

Chẩn đoán xét nghiệm

Dựa trên những số liệu các thông số, chỉ số của cơ thể như :

Tuy nhiên, cần lưu ý là kết quả cấy máu âm tính cũng không loại trừ được

nhiễm khuẩn huyết, có khoảng 60% nhiễm khuẩn huyết có kết quả cấymáu âm tính Nên cấy máu 02 lần (đối với cả nuôi cấy hiếu khí và kỵ khí)trước khi điều trị kháng sinh với thể tích máu tối thiểu là 10 ml/mẫu Tuynhiên tránh để việc lấy bệnh phẩm trì hoãn việc sử dụng kháng sinh > 45phút Nếu lấy 2 mẫu máu đồng thời thì cần lấy ở 2 vị trí khác nhau Trongtrường hợp có catheter mạch máu đã đặt quá 48 giờ, cần lấy ít nhất mộtmẫu bệnh phẩm qua catheter này.

G/l hoặc tỉ lệ bạch cầu non > 10%, giảm tiểu cầu (< 100 G/L), rối loạnđông máu (INR > 1.5 hoặc aPTT > 60 giây)

creatinin tăng, tăng bilirubin máu, tăng men gan, protein phản ứng C(CRP) thường > 150 mg/l, tăng procalcitonin > 1,5 ng/ml

khởi điểm như xét nghiệm dịch não tủy, tổng phân tích nước tiểu, Xquangngực, siêu âm…

3.1.1 Xây dựng cây tìm kiếm bệnh NKH dựa trên kết quả xét nghiệm

Dựa trên các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng ta có thể dễ dàng xác địnhđược bệnh nhiễm khuẩn huyết Những xét nghiệm đặc trưng đó là xét nghiệmhuyết học, xét nghiệm chức năng đông máu, xét nghiệm sinh hóa… Từ những

số liệu sau khi xét nghiệm xong sẽ được đối chiếu với dữ liệu chuẩn để có thểđưa ra kết luận chính xác tình trạng của bệnh nhân

Hình 3.5: Cây tìm kiếm bệnh NKH dựa trên kết quả xét nghiệm.

3.1.2 Xây dựng cây tìm kiếm chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết.

Việc xây dựng cây tìm kiếm chẩn đoán bệnh nhiễm khuẩn huyết phải dựatrên các cơ sở triệu chứng của người bệnh Với các biểu hiện bên ngoài như sốtcao, huyết áp thấp, thở nhanh hoặc dựa vào các kết quả xét nghiệm như xétnghiệm huyết học ( bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu), xét nghiệm sinh hóa, các kếtquả kiểm tra nội tạng như thận, phổi, tim mạch…có thể lập nên được cây timkiếm với các nhánh ứng với các bệnh cụ thể Sau đây hình 3.3 sẽ có thấy rõđược cây tìm kiếm này

Hình 3.6: Cây tìm kiếm bệnh nhiễm khuẩn huyết

Từ sơ đồ cây tìm kiếm bệnh nhiễm khuẩn huyết ở trên ta có cơ sở tri thức sau:

IF sốt cao AND rét run THEN bệnh sốt rét

IF rét run AND bần thần, mệt mỏi người THEN bệnh sốt vi-rút

IF sốt cao, rét run AND bần thần, mệt mỏi người THEN cảm lạnh

Sốt cao Rét run

Bần thần, mệt mỏi người Bệnh sốt rét

Mạch nhanh, không đều Bệnh rối loạn thần kinh

Huyết áp thấp, thở nhanh Bệnh rối loạn tim mạch

Da xanh tái có khi có ban xuất huyết Bệnh huyết áp thấp

Gan lách sưng to, ấn tức

Suy thận cấp với ure

tăng cao,áp xe quanh

thận, viêm đường mật

Phổi:các ổ áp xe bị nhiễm trùng, tràn

mủ màng phổi

Tim mạch: Viêm nội tâm mạc, viêm màng ngoài tim, viêm động mạch

Khớp xương: viêm tràn dịch mủ khớp, viêm tủy

xương

Nhiễm khuẩn huyết

IF sốt cao, rét run, bần thần, mệt mỏi người AND mê sảng, lơ mơ, li bì THENbệnh rối loạn thần kinh.

IF bần thần, mệt mỏi người, mê sảng, lơ mơ, li bì AND mạch nhanh không đềuTHEN bệnh rối loạn tim mạch

IF mạch nhanh không đều AND huyết áp thấp, thở nhanh THEN bệnh huyết ápthấp

IF da xanh tái có khi có ban xuất huyết AND gan lách sung to, ấn tức THEN hộichứng lách to

IF hồng cầu, bạch cầu giảm AND (viêm tràn dịch mủ khớp, viêm tủy xương ORviêm nội tâm mạch, viêm màng ngoài tim OR các ổ áp xe phổi bị nhiễm trùng,tràn mủ màng phổi OR áp xe quanh thận, viêm đường mật) THEN bệnh nhiễmkhuẩn huyết

3.1.3 Xây dựng cây tìm kiếm triệu chứng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết

Với bệnh nhiễm khuẩn huyết ta có thể thấy được các triệu chứng cũngnhư biến chứng đi kèm với bệnh rất phổ biến Các triệu chứng này được thấy rõ

ở ngoài và ở trong cơ thể ví dụ cụ thể như ở trên da có thể bị tổn thương, tim thì

có thể bị suy tim….Từ những biểu hiện trên bác sĩ hoặc hệ chuyên gia có thểchẩn đoán một cách chính xác bệnh tình của bệnh nhân để có thể đưa ra nhữngphương pháp cũng như liệu trình trị liệu hiệu quả đối với từng triệu chứng trên

Để có cái nhìn tổng quan về bệnh thì cây tìm kiếm triệu chứng và biếnchứng nhiễm khuẩn huyết sẽ nêu lên những trường hợp cụ thể mà người bìnhthường có thể mắc phải Ta có cây tìm kiếm triệu chứng và biến chứng nhiễmkhuẩn huyết như sau:

Hình 3.7: Cây tìm kiếm triệu chứng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết

Từ cây tìm kiếm triệu chứng và biến chứng nhiễm khuẩn huyết ta có cơ sở trithức:

IF nhiễm khuẩn huyết THEN sốt

IF nhiễm khuẩn huyết THEN giảm bạch cầu

IF nhiễm khuẩn huyết THEN giảm tiểu cầu

IF nhiễm khuẩn huyết THEN suy cơ quan

IF nhiễm khuẩn huyết THEN phổi tím tái, nhiễm toan OR (thận thiểu niệu, vôniệu OR vàng da OR suy tim)

3.1.4 Xây dựng cây tìm kiếm cận lâm sàng và lâm sàng bệnh nhiễm khuẩn huyết nặng.

Nhiễm khuẩn huyết thường không tự giới hạn và nếu không được điều trịdiễn biến chuyển sang giai đoạn NKH nặng và SNK với những biểu hiện của hộichứng đáp ứng viêm, rối loạn chức năng đa cơ quan và bệnh nhân có thể tử vongnếu không được điều trị kịp thời