NGHIÊN cứu lâm SÀNG, cận lâm SÀNG và một số PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP điều TRỊ DÍNH BUỒNG tử CUNG QUA SOI BUỒNG tử CUNG tại BỆNH VIỆN PHỤ sản hà nội

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM YẾN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ DÍNH BUỒNG TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM YẾN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ DÍNH BUỒNG TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI Chuyên ngành: Sản phụ khoa Mã số: 60720131 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Thị Anh Đào HÀ NỘI – 2019 MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Dính buồng tử cung tình trạng dải xơ dính hình thành buồng tử cung, nơi vốn khoang rỗng Năm 1950, J.Asherman người cơng bố cơng trình tổng quan yếu tố thuận lợi gây bệnh, bệnh cảnh lâm sàng, hình ảnh X.Quang phương pháp điều trị dính buồng tử cung Do giá trị cơng trình diễn giải nét vấn đề, mà hội chứng dính buồng tử cung thứ phát sau can thiệp vào buồng tử cung mang tên hội chứng Ahserman [1] Dính buồng tử cung nhiều nguyên nhân gây nên, dính buồng tử cung chấn thương hay can thiệp vào buồng tử cung hay gặp Dính buồng tử cung thường gặp sau thủ thuật nạo, hút có liên quan đến thai nghén nạo hút thai, sau sảy thai, nạo sót rau sau đẻ… Ngồi có tỉ lệ dính buồng tử cung gây can thiệp ngồi thời kì thai nghén hút buồng tử cung máu bất thường, bóc u xơ tử cung hay viêm nhiễm niêm mạc tử cung hay lao sinh dục Theo tác giả nước ngồi, ngun nhân vơ sinh điều trị soi buồng tử cung, tỉ lệ dính buồng tử cung rơi vào khoảng từ 11,8% theo Cohen đến 18% theo Mohr Tại Việt Nam, tỉ lệ theo nghiên cứu Đặng thị Hồng Thiện 15% Dính buồng tử cung khơng phải vấn đề trầm trọng tới tính mạng, dẫn tới nhiều ảnh hưởng tới chất lượng sống, gây nhiều hậu tới sức khỏe sinh sản chị em phụ nữ, thường gặp vơ kinh, kinh vô sinh Theo tác giả Musset, tỉ lệ dính buồng tử cung dẫn tới vơ kinh vơ sinh lên tới 70% Việc chẩn đoán điều trị dính buồng tử cung cịn chưa quan tâm cách mức, dính buồng tử cung tiến triển cách thầm lặng lâm sàng, việc chẩn đốn khó khăn địi hỏi cần có phương pháp chẩn đoán xâm lấn vào buồng tử cung Người phụ nữ đến gặp bác sĩ có ảnh hưởng rõ rệt tới sức khỏe sinh sản họ Gần đây,với tiến vượt trội kĩ thuật nội soi, người ta áp dụng phương pháp soi buồng tử cung điều trị hội chứng Asherman Đây kĩ thuật nhiều mẻ, áp dụng Việt Nam năm 1988 phát triển mạnh từ năm 2004 tới nay, nước chưa có nhiều đề tài nghiên cứu hiệu phương pháp điều trị Tuy nhiên nội soi vơ sinh nói chung soi buồng tử cung tách dính nói riêng tỏ phương pháp thực ưu việt chẩn đốn điều trị Vì lí trên, tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng số phương pháp can thiệp điều trị dính buồng tử cung qua soi buồng tử cung bệnh viện Phụ Sản Hà Nội” với mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử cung điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Nhận xét số phương pháp điều trị dính buồng tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu tử cung Hệ quan sinh dục nữ gồm quan sinh dục Các quan sinh dục bao gồm hai buồng trứng, hai vòi trứng, tử cung âm đạo Các quan sinh dục gồm gị mu, âm vật, âm hộ tiền đình âm hộ Tử cung tạng rỗng, có thành dày chủ yếu tử cung tạo nên, có chức chứa thai kì mang thai tống thai ngồi chuyển Hình 1.1 Giải phẫu tử cung 1.1.1 Vị trí liên quan giải phẫu Tử cung nằm tiểu khung, phúc mạc phúc mạc phủ phần Nó nằm sau bang quang trước trực tràng Tử cung thông lên với ổ bụng qua vịi trứng phía mơi trường bên ngồi qua âm đạo, âm hộ 10 1.1.2 Hình thái bên ngồi phân chia Tử cung có hình lê dẹt theo chiều trước sau chia làm phần thân cổ tử cung Ranh giới hai phần chỗ thắt lại ngang mức lỗ giải phẫu Phần thân tử cung vòm lên chỗ vào vòi trứng gọi đáy tử cung - Thân tử cung: Có hình thang với đáy kích thước khoảng 4cm chiều cao rộng 4,5cm Hai góc bên gọi sừng tử cung, nơi tử cung tiếp nối với eo vịi Thân dẹt trước sau, có hai bờ hai mặt mặt bàng quang mặt ruột Động mạch tử cung chạy dọc bờ bên hai dây chằng rộng - Cổ tử cung: Cổ tử cung có dạng hình trụ dài khoảng 2cm, phần rộng khoảng 2,5cm cổ gồm phần phần âm đạo phần âm đạo Phần âm đạo mô liên kết bao quanh Động mạch tử cung bắt chéo niệu quản mô liên kết cách cổ tử cung khoảng 1,5cm Phần âm đạo (mõm cá mè) nhô vào âm đạo âm đạo bao quanh, thông với âm đạo qua lỗ ngồi cổ tử cung 1.1.3 Hình thể Khoang rỗng bên tử cung khoang hẹp so với thành dày cùa tử cung Nó chia thành buồng tử cung ống cổ tử cung, hai phần thông qua lỗ giải phẫu, lỗ nằm ngang mức chỗ thắt thân cổ tử cung mặt - Buồng tử cung dẹt theo chiều trước-sau, khe hẹp mặt cắt đứng dọc nằm ngang Trên mặt cắt đứng ngang, có hình tam giác với hai góc bên nơi thơng với vịi từ cung góc lỗ giải phẫu - Ống cổ tử cung trơng gần hình thoi chạy dọc từ lỗ giải phẫu tới lỗ rộng phần Trên thành trước sau lên hai gờ dọc mà từ có nếp, gọi nếp cọ, chạy chếch lên sang bên nhánh cành Các nếp thành đối 32 Cỡ mẫu thuận tiện: Tất bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn chọn lựa bệnh viện Phụ Sản Hà Nội từ 01/8/2019 đến 31/7/2020 2.3 Cách tiến hành nghiên cứu 2.3.1 Thu thập số liệu Bệnh án nghiên cứu xây dựng mục tiêu nghiên cứu biến số nghiên cứu Thu thập số liệu dựa vào lời khai bệnh nhân, kết siêu âm, chụp XQ tử cung - vòi trứng, quan sát phẫu thuật viên phẫu thuật, cách thức phẫu thuật theo dõi bệnh nhân hậu phẫu 2.3.2 Biến số nghiên cứu Đặc điểm đối tượng nghiên cứu: a - Tuổi - Địa chỉ, số điện thoại liên lạc - Lí đến khám bệnh: + Thay đổi kinh nguyệt + Vô sinh + Đau bụng kinh - Tiền sử sản khoa + Số lần có thai + Số lần sảy thai + Số lần thai lưu + Số lần nạo hút thai + Số + Mổ đẻ hay đẻ thường + Diễn biến hậu sản - Tiền sử phụ khoa: + Viêm niêm mạc tử cung 33 + Can thiệp vào buồng tử cung ngồi thời kì thai nghén: hút buồng tử cung, cắt polyp, cắt u xơ, tách dính buồng tử cung trước đó, đặt dụng cụ tử cung,… + Số lần can thiệp thủ thuật + Diễn biến sau thủ thuật - Tiền sử bệnh lý nội ngoại khoa khác: lao sinh dục Đặc điểm cận lâm sàng soi buồng tử cung b - Chụp XQ tử cung – vòi trứng: Theo phân loại dính buồng tử cung Musset: - • Nhóm 1: dính tử cung hồn tồn • Nhóm 2: Dính buồng tử cung phần thân • Nhóm 3: Dính eo tử cung • Nhóm 4: Dính lỗ ngồi cổ tử cung Hình ảnh soi buồng tử cung + Dính buồng tử cung bắt đầu phẫu thuật theo phân độ 1,2,3,4 theo Hiệp hội soi buồng tử cung Châu Âu c Tiêu chí nhận xét điều trị - Hình ảnh đánh giá lại buồng tử cung kết thúc phẫu thuật: Tỉ lệ diện tích buồng tử cung thơng thống sau gỡ dính, quan sat lỗ vòi tử cung - Lượng dịch sử dụng làm căng buồng tử cung phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Số ngày nằm viện - Tai biến phẫu thuật 2.3.3 Xử lý số liệu - Làm số liệu - Mã hóa số liệu, nhập xử lý số liệu, sử dụng phần mềm SPSS - Phân tích số liệu: dùng test thống kê - Kết có ý nghĩa thống kê với độ tin cậy 95% (p40 Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ (%) p 3.1.2 Lý đến khám bệnh Bảng 3.2 Lý đến khám đối tượng nghiên cứu Lý Vô sinh Thay đổi kinh nguyệt Đau bụng Khác Tổng Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ p 36 3.1.3 Số đối tượng nghiên cứu Bảng 3.3 Số đối tượng nghiên cứu Số ≥2 Tổng Số bệnh nhân Tỉ lệ p Nhận xét: 3.1.4 Tiền sử nạo hút sảy thai đối tượng nghiên cứu Bảng 3.4 Số lần nạo hút thai Số lần nạo hút thai 1-2 3-4 ≥4 Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ p Nhận xét: 3.1.5 Tiền sử nạo lại buồng tử cung sau đẻ Bảng 3.5 Tiền sửu nạo lại buồng tử cung sau đẻ Tiền sử nạo lại BTC sau đẻ Có Khơng Tổng số Số bệnh nhân Tỉ lệ Nhận xét: 3.1.6 Tiền sử can thiệp vào buồng tử cung thời kì thai nghén Bảng 3.6 Tiền sử can thiệp vào buồng tử cung ngồi thời kì thai nghén đói tượng nghiên cứu 37 Can thiệp Hút buồng tử cung Bóc u xơ tử cung Cắt polyp buồng tử cung Đặt dụng cụ tử cung Tách dính buồng tử cung Khác Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ p 3.1.7 Chẩn đốn dính buồng tử cung phim chụp XQ Bảng 3.7 Hình ảnh phim chụp Xqtheo phân loại Musset Hình ảnh bất thường XQ Dính hồn tồn Dính BTC thân Dính eo TC Dính lỗ CTC Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ 3.2 Nhận xét số phương pháp điều trị dính buồng tử cung qua nội soi 3.2.1 Hình ảnh soi buồng tử cung bắt đầu phẫu thuật Bảng 3.8 Hình ảnh soi buồng tử cung bắt đầu phẫu thuật theo phân loại hiệp hội soi BTC châu Âu Mức độ dính soi BTC Độ Độ Độ Độ Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ 3.2.2 Phương pháp tiến hành tách dính phẫu thuật Bảng 3.9 Phương pháp tiến hành tách dính phẫu thuật Phương pháp tách dính Số bệnh nhân Tỉ lệ P 38 Thước đo BTC Optic Nến Hegar Kéo Dao điện Tổng số Nhận xét: 3.2.3 Thời gian phẫu thuật Bảng 3.10 Thời gian thực phẫu thuật Thời gian thực phẫu thuật 90p Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ 3.2.4 Lượng nước đưa vào buồng tử cung phẫu thuật Bảng 3.11 Lượng nước đưa vào BTC phẫu thuật Lượng nước đưa vào BTC 2000ml Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ 3.2.5 Hình ảnh soi buồng tử cung sau tách dính Bảng 3.12 Hình ảnh soi buồng tử cung kết thúc phẫu thuật Hình ảnh sau phẫu thuật Gỡ dính 30% diện tích lỗ VTC Số bệnh nhân Tỉ lệ 39 Gỡ dính hoàn toàn Tổng số Nhận xét: 3.2.6 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật Bảng 3.13 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật đối tượng nghiên cứu Số ngày nằm viện ≥3 ngày Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân Tỉ lệ 3.2.7 Tai biến sau phẫu thuật Bảng 3.14 Tai biến phẫu thuật Tai biến Hậu phẫu ổn định Thủng buồng tử cung Nhiễm trùng Chảy máu Tổng số Nhận xét: Số bệnh nhân Chương DỰ KIẾN BÀN LUẬN Tỉ lệ p 40 DỰ KIẾN KẾT LUẬN DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Duy Ánh (1993), Góp phần tìm hiểu ngun nhân, cách điều trị phịng ngừa tài biến dính buồng tử cung thủ thuật, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện Hoàng Văn Cúc, Nguyễn Văn Huy (2005), Giải phẫu người, Sách đào tạo bác sĩ đa khoa Phạm Thị Minh Đức (2011), Sinh lý học, Sách đào tạo bác sĩ đa khoa Deans R and Abbott J (2010) Review of Intrauterine Adhesions J Minim Invasive Gynecol, 17(5), 555–569 Hooker A.B., Lemmers M., Thurkow A.L et al (2014) Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome Hum Reprod Update, 20(2), 262–278 Yu D., Li T.-C., Xia E et al (2008) Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Asherman’s syndrome Fertil Steril, 89(3), 715–722 Adoni A; Palti Z; Milwidsky A; Dolberg M (1982), The incidence of intrauterine adhesions following spontaneous abortion., International Journal of Fertility Eriksen J, Kaestel C (1960), The incidence of uterine atresia after postpartum curettage A follow-up examination of 141 patients, Poujade O., Grossetti A., Mougel L et al (2011) Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage: Uterine compression suture for PPH: efficiency and risk of synechiae BJOG Int J Obstet Gynaecol, 118(4), 433–439 10 Rasheed S.M., Amin M.M., Abd Ellah A.H et al (2014) Reproductive performance after conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage Int J Gynecol Obstet, 124(3), 248–252 11 Rathat G., Do Trinh P., Mercier G et al (2011) Synechia after uterine compression sutures Fertil Steril, 95(1), 405–409 12 Ibrahim M.I., Raafat T.A., Ellaithy M.I et al (2013) Risk of postpartum uterine synechiae following uterine compression suturing during postpartum haemorrhage Aust N Z J Obstet Gynaecol, 53(1), 37–45 13 Mazzon I., Favilli A., Cocco P et al (2014) Does cold loop hysteroscopic myomectomy reduce intrauterine adhesions? A retrospective study Fertil Steril, 101(1), 294-298.e3 14 Kjer J.J (2014) Asherman syndrome in a Danish population Acta Obstet Gynecol Scand, 93(4), 425–427 15 Hanstede M.M.F., van der Meij E., Goedemans L et al (2015) Results of centralized Asherman surgery, 2003–2013 Fertil Steril, 104(6), 15611568.e1 16 March C.M (2011) Management of Asherman’s syndrome Reprod Biomed Online, 23(1), 63–76 17 Hamou J., Salat-Baroux J., Siegler A.M (1983) Diagnosis and treatment of intrauterine adhesions by microhysteroscopy Fertil Steril, 39(3), 321–326 18 Valle R.F., Sciarra J.J (1988) Intrauterine adhesions: Hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome Am J Obstet Gynecol, 158(6), 1459–1470 19 Nasr A.L.A., Al-Inany H.G., Thabet S.M et al (2000) A Clinicohysteroscopic Scoring System of Intrauterine Adhesions Gynecol Obstet Invest, 50(3), 178–181 20 R Musset (1975), Synéchie Utérines, 140A, encyclopédie Medicochirugrcal 21 Dmowski WP, Greenblatt RB (1969), Asherman’s syndrome and risk of placenta accreta, Obstet Gynecol 22 Rabau E, David A (1963), Intrauterine adhesions, etiology, prevention, and treatment, Obstet Gynecol 23 Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), Soi buồng tử cung để chẩn đoán bất thường buồng tử cung, Luận án Tiến sĩ 24 Phạm Thị Mỹ Dung (2017), Nghiên cứu điều trị dính buồng tử cung phẫu thuật nội soi buồng tử cung BV Phụ sản TƯ, luận án bác sĩ chuyên khoa MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU Số thứ tự Họ tên bệnh nhân Tuổi Địa Lí đến khám - Thay đổi kinh nguyệt - Vô sinh - Đau bụng Số điện thoại Tiền sử sản khoa Số lần có thai Số lần đẻ đủ tháng Số lần đẻ non Tuần thai Số lần sảy thai Số lần thai lưu Số lần nạo hút thai Số sống Số lần mổ đẻ Đẻ thường Diễn biến hậu sản Tiền sử nạo lại BTc sau đẻ Có Khơng Tiền sử phụ khoa Can thiệp vào buồng tử cung ngồi thời kì thai nghén Hút buồng tử cung Bóc u xơ tử cung Cắt polyp buồng tử cung Đặt dụng cụ tử cung Tách dính buồng tử cung trước Khác Diễn biến sau thủ thuật, phẫu thuật Hình ảnh chụp XQ tử cung – vòi trứng theo phân loại Muset Dính hồn tồn Dính BTC thân TC Dính eo TC Dính lỗ ngồi CTC Hình ảnh soi buồng tử cung Dính buồng tử cung độ độ Phương pháp tách dinh: Thước đo buồng tử cung Optic Nến Hegar Kéo Dao điện 11 Thời gian thực pẫu thuật (phút): 12 Lượng dịch đưa vào buồng tử cung (ml): 10 13 Số ngày nằm viện sau phẫu thuật 14 Tai biến sau phẫu thuật Hậu phẫu ổn định Thủng buồng tử cung Nhiễm trùng Ra máu 15 Hình ảnh sau tách dính Diện tích thơng thống BTC sau tách dính 30% Tách dính hồn toàn đọ độ Quan sát lỗ VTC sau tách dính Khơng quan sát Quan sát lỗ Quan sát rõ lỗ ... tài nghiên cứu: ? ?Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng số phương pháp can thiệp điều trị dính buồng tử cung qua soi buồng tử cung bệnh viện Phụ Sản Hà Nội? ?? với mục tiêu sau đây: Mô tả đặc điểm lâm sàng, . .. sàng, cận lâm sàng bệnh nhân dính buồng tử cung điều trị bệnh viện Phụ Sản Hà Nội Nhận xét số phương pháp điều trị dính buồng tử cung qua nội soi bệnh viện Phụ Sản Hà Nội 8 Chương TỔNG QUAN TÀI... VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM THỊ KIM YẾN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ DÍNH BUỒNG TỬ CUNG QUA SOI BUỒNG TỬ CUNG TẠI BỆNH VIỆN PHỤ