NGHIÊN cứu đặc điểm DỊCH tễ học, lâm SÀNG, cận lâm SÀNG VIÊM PHỔI có NHIỄM ADENOVIRUS ở TRẺ EM từ 2 THÁNG đến dưới 5 TUỔI tại BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HẢI PHÒNG TRẦN THỊ THỦY NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VIÊM PHỔI CÓ NHIỄM ADENOVIRUS Ở TRẺ EM TỪ THÁNG ĐẾN DƯỚI TUỔI TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Chuyên ngành : Nhi khoa Mã số : 8720106 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS ĐÀO MINH TUẤN TS.BS PHẠM THU HIỀN HẢI PHÒNG - 2018 LỜI CẢM ƠN Trong q trình học tập nghiên cứu, để hồn thành luận văn nhận động viên giúp đỡ thầy cô đồng nghiệp Tôi xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: Đảng ủy, Ban Giám hiệu trường Đại học Y Dược Hải Phòng, Phòng sau đại học giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Đảng ủy, Ban Giám đốc, phòng tổ chức cán bộ, phòng kế hoạch tổng hợp, khoa hô hấp, khoa điều trị tự nguyên B Bệnh viện Nhi Trung Ương tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành cơng trình nghiên cứu Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin chân thành cảm ơn PGS.TS Đào Minh Tuấn TS.BS Phạm Thu Hiền người trực tiếp hướng dẫn, truyền thụ kiến thức có nhiều ý kiến đóng góp quý báu để tơi hồn thành luận văn tốt nghiệp Tơi xin gửi lời cảm ơn tới thầy, cô hội đồng chấm luận văn dạy đóng góp nhiều ý kiến để tơi hồn thiện luận văn Cuối với tình cảm tốt đẹp tơi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, người thân, bạn bè đồng nghiệp chia sẻ, động viên giúp đỡ tơi hết lịng để tơi hồn thành luận văn Hải Phòng, ngày tháng năm 2018 Trần Thị Thủy LỜI CAM ĐOAN Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Đào Minh Tuấn TS.BS Phạm Thu Hiền Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp thuận Bệnh viện Nhi Trung Ương Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật cam đoan Tác giả Trần Thị Thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT CRP Một chất phản ứng giai đoạn cấp CTM Công thức máu Hb Hemoglobin K pneumoniae Klebsiella pneumoniae M cataharrlis Moraxella catarrhalis M.pneumonia Mycoplasma pneumonia NKHHCT Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính P aeruginosa Pseudomonas aeruginosa PCR Phản ứng khếch đại chuỗi gen RSV Respiratory Synticyal Virus S aureus Staphylococcus aureus S mitis Streptococcus mitis S pneumoniae Streptococcus pneumoniae SDD Suy dinh dưỡng SHH Suy hơ hấp SPO2 Độ bão hịa Oxy qua da TCYTTG Tổ chức Y tế Thế Giới UNICEF United Nations Children,s Fund (Qũy Nhi đồng Liên Hợp Quốc) WHO World Health Organization (Tổ chức Y tế Thế Giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 Thuật ngữ bệnh viêm phổi trẻ em 1.2 Bệnh viêm phổi có nhiễm adenovirus 1.2.1 Đặc điểm sinh học adenovirus 1.2.2 Đặc điểm dịch tễ học viêm phổi có nhiễm adenovirrus 1.2.3 Sinh bệnh học viêm phổi có nhiễm adenovirus 1.2.4 Đặc điểm lâm sàng va cận lâm sàng .12 1.2.5 Điều trị 15 1.2.6 Phòng bệnh 17 1.3 Các nghiên cứu gần viêm phổi có nhiễm adenovirus trẻ em .18 1.3.1 Các nghiên cứu giới 18 1.3.2 Các nghiên cứu việt nam .19 1.4 Một số yếu tố liên quan đến tiên lượng nặng viêm phổi có nhiễm adenovirus .19 1.4.1 Thông tin nhân học 19 1.4.2 Các bệnh kèm theo 19 1.4.3 Các yếu tố khác .20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng, thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu .23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả cắt ngang 23 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu: Cỡ mẫu toàn 24 2.2.3 Nội dung nghiên cứu .24 2.2.4 Xử lý số liệu 31 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu .31 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33 3.1 Thông tin chung đối tượng nghiên cứu .33 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 39 3.2.1 Đặc điểm lâm sàng 39 3.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng 42 3.2.3 Điều trị 46 3.3 Một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng bệnh 47 CHƯƠNG BÀN LUẬN 54 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu .54 4.1.1 Giới tính tuổi 54 4.1.2 Phơi nhiễm thuốc gia đình .55 4.1.3 Đặc điểm theo mùa .55 4.1.4 Tiền sử sản khoa 55 4.1.5 Tiền sử bệnh tật .56 4.1.5 Đặc điểm bệnh sử 57 4.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng 58 4.2.1 Mức độ bệnh 58 4.2.2 Triệu chứng toàn thân 59 4.2.3 Triệu chứng thực thể .60 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 61 4.3.1 Đặc điểm X-quang 61 4.3.2 Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng 62 4.3.3 Đồng nhiễm vi khuẩn virus 63 4.4 Một số yếu tố liên quan tới mức độ nặng viêm phổi 63 KẾT LUẬN 65 KIẾN NGHỊ 67 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Tình trạng bệnh tiền sử trẻ 35 Bảng 3.2 Tình trạng bệnh đặc điểm dinh dưỡng trẻ 36 Bảng 3.3 Tình trạng bệnh đặc điểm bệnh sử 37 Bảng 3.4 Triệu chứng toàn thân bệnh nhân 39 Bảng 3.5 Đặc điểm hô hấp bệnh nhân 40 Bảng 3.6 Các biểu phổi 41 Bảng 3.7 Đặc điểm xét nghiệm bệnh nhân 43 Bảng 3.8 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân .44 Bảng 3.9 Đồng nhiễm vi khuẩn 45 Bảng 3.10 Đồng nhiễm virus 45 Bảng 3.11 Tình trạng điều trị bệnh nhân .46 Bảng 3.12 Liên quan mắc viên phổi nặng đặc điểm chung .47 Bảng 3.13 Liên quan mức độ nặng tiền sử sản khoa .48 Bảng 3.14 Liên quan mức độ nặng đặc điểm bệnh trẻ 49 Bảng 3.15 Liên quan mức độ nặng x-quang bệnh nhân 50 Bảng 3.16 Liên quan mức độ nặng đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân 51 Bảng 3.17 Liên quan mức độ nặng đặc điểm đồng nhiễm vi khuẩn virus 52 Bảng 3.18 Hồi quy đa biến phân tích số yếu tố liên quan đến tình trạng viêm phổi nặng 53 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tình trạng bệnh bệnh nhân 33 Biểu đồ 3.2 Phân bố tình trạng bệnh theo giới tính trẻ 33 Biểu đồ 3.3 Phân bố tình trạng bệnh theo tuổi trẻ 34 Biểu đồ 3.4 Tình trạng bệnh theo mùa 34 Biểu đồ 3.5 Tình trạng bệnh tiền sử sử dụng thuốc kháng sinh trước nhập viện .38 Biểu đồ 3.6 Tình trạng bệnh loại thuốc kháng sinh sử dụng thuốc trước nhập viện .38 Biểu đồ 3.7 Tình trạng suy hô hấp bệnh nhân .40 Biểu đồ 3.8 Đặc điểm x-quang bệnh nhân .42 Biểu đồ 3.9 Đặc điểm đồng nhiễm bệnh nhân .44 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi nguyên nhân mắc tử vong hàng đầu trẻ tuổi [1] Theo tổ chức Y tế Thế Giới ước tính năm có 150,7 triệu trường hợp mắc viêm phổi trẻ em tuổi khoảng 20 triệu trường hợp viêm phổi nghiêm trọng tới mức phải nhập viện [2] Tỷ lệ tử vong viêm phổi giảm từ triệu trẻ (1981) xuống triệu trẻ ( 2013) xong chiếm gần 1/5 số trẻ tử vong toàn giới [3] Năm 2015, ước tính có khoảng 16% tương đương với 920136 trẻ tuổi tử vong viêm phổi [4] Tỷ lệ tử vong viêm phổi Việt Nam đứng hàng đầu bệnh hô hấp (75%) [5], chiếm 21% so với tổng số tử vong chung trẻ em [6] Theo thống kê Bộ Y Tế hàng năm có khoảng 4000 trẻ em tuổi tử vong viêm phổi [7] Ở Việt Nam, nguyên nhân viêm phổi vi khuẩn hay gặp như: Streptococus Pneumoniae, Haemophilus influenzace Moracella catarhalis… cịn gặp ngun nhân viêm phổi vius Viêm phổi virus xảy với tần suất cao lứa tuổi 2-3 tuổi, sau giảm dần Mùa hay gặp vào mùa đông (lạnh ẩm ) Hình thái mức độ nặng viêm phổi virus thay đổi theo số yếu tố tuổi, mùa, trạng thái miễn dịch trẻ yếu tố liên quan đến môi trường sống (đông đúc, chật chội) [8] Một phân tích dựa 51 nghiên cứu với 56091 trẻ viêm phổi phải nhập viện cho thấy có 50,4% trường hợp xác định nguyên vius Trong ghi nhận 5,8% viêm phổi có nhiễm adenovirus [9] Tuy khơng phải tác nhân hay gặp trường hợp thường nặng, có tỷ lệ tử vong cao [10], để lại di chứng, dặc biệt trẻ nhỏ người có địa suy giảm miễn dịch [10],[11] Viêm phổi có nhiễm adenovirus dễ chẩn đoán nhầm với viêm phổi vi khuẩn, triệu chứng lâm sàng tiến triển nhanh sử dụng liệu pháp kháng sinh Bệnh khó phịng tránh, dễ lây nhiễm tái phát Hiện nay, viêm phổi có nhiễm adenovirus có xu hướng gia tăng tạo thành dich lớn cộng đồng Vì vậy, nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi có nhiễm adenovirus trẻ em từ tháng đến tuổi Bệnh viện Nhi Trung ương” nhằm hai mục tiêu: Mô tả số đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus trẻ từ tháng đến tuổi điều trị Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng /2017 - / 2018 Mô tả số yếu tố liên quan đến mức độ nặng bệnh nhân viêm phổi có nhiễm adenovirus trẻ từ tháng đến tuổi địa điểm nghiên cứu 57 Nhóm bệnh nhi nghiên cứu chúng tơi có 100% hai nhóm bú mẹ Kết cao đáng kể so với nghiên cứu Thành Minh Hùng Kontum cho thấy, số bà mẹ có cho bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu chiếm 46,5%, số có dùng sữa ngồi ăn dặm sớm chiếm 53,5% [41] Với trẻ nhũ nhi đặc biệt tháng đầu trẻ không nuôi dưỡng hoàn toàn sữa mẹ mà dùng sữa ngoài, ăn dặm sớm tỷ lệ mắc bệnh cao không thừa hưởng nguồn kháng thể từ mẹ hệ tiêu hoá trẻ hấp thụ thức ăn chưa tốt [29, 33] 4.1.5 Đặc điểm bệnh sử * Nguồn lây Nghiên cứu cho thấy, 74% ca bệnh bắt nguồn từ bệnh nhi Có thể thấy, với trường hợp bắt nguồn từ bệnh nhi, gia đình chưa có chuẩn bị nhằm đối phó với khởi phát bệnh, dẫn tới trẻ không ý kịp thời làm gia tăng mức độ trầm trọng bệnh Trong đó, gia đình có người bị mắc bệnh, cha mẹ quan tậm tới sức khỏe bệnh nhi hơn, từ đưa tới bệnh viện giai đoạn sớm để tránh diễn biến bệnh nặng * Điều trị trước vào viện Nghiên cứu cho thấy có 45,0% trẻ điều trị trước vào viện 62% chuyển từ tuyến Mặt khác, nghiên cứu chúng tơi, có tới 95,0% số bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước nhập viện Trong đó, có 45,0% điều trị bệnh viện trước Trẻ sử dụng phổ biến kháng sinh nhóm Cephalosporin (84,0%) Aminozid (43,0%) Kết nghiên cứu cao nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Văn Hội Hà Giang, với tỷ lệ 29,7% [42] Điều địa bàn nghiên cứu tác giả, bệnh nhân khó mua 58 kháng sinh khó khăn tiếp cận hiệu thuốc Mặt khác, so sánh với nghiên cứu thành phố, nghiên cứu chúng tơi có tương đồng Nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân cho thấy có 83,2% bệnh nhân sử dụng kháng sinh trước vào viện [43], nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền Lương 54% [30] nghiên cứu Phạm Xuân Phúc 70,1% [44] Nghiên cứu Phạm Thu Hiền cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh trước viện 80%, chủ yếu sử dụng nhóm Cephalosporin [40] Kết cho thấy, bệnh nhân chủ yếu điều trị kháng sinh tự mua mà không qua định bác sỹ Việc sử dụng theo kinh nghiệm mà khơng có định gây nên tình trạng kháng kháng sinh thêm trầm trọng Mặt khác, tình trạng tự mua thuốc kháng sinh dùng gây lãng phí sử dụng thuốc không phù hợp, đặc biệt điều trị viêm phổi nhiễm virus, trường hợp người nhà bệnh nhân khơng nhớ dùng thuốc để bác sỹ có định lựa chọn kháng sinh phù hợp, dẫn tới kéo dài thời gian điều trị Hiện có phác đồ khuyến cáo cụ thể bệnh nhân chưa nên sử dụng kháng sinh phác đồ Bệnh viện Nhi Trung Ương Do đó, cần giáo dục truyền thơng cho người dân hiểu tác hại việc dùng kháng sinh không hợp lý kiểm soát chặt chẽ quy chế kê đơn bán thuốc nhân viên y tế nhằm giảm thiểu tình trạng kháng thuốc 4.2 Đặc điểm lâm sàng đối tượng 4.2.1 Mức độ bệnh Kết nghiên cứu cho thấy, đa số bệnh nhân mắc viêm phổi nặng (64/100 = 64%), có 36% (36/100) bệnh nhân mắc viêm phổi không nặng Kết tương đồng với số nghiên cứu trước Nghiên cứu Nguyễn Thị Hiền Lương cho thấy tỷ lệ bệnh nhân viêm phổi, viêm phổi nặng nặng 65%, 30% 5%[30] Nghiên cứu Nguyễn Thị Thanh Xuân cho thấy bẹnh nhân viêm phổi chiếm 70,4%, viêm 59 phổi nặng 28,4% viêm phổi nặng 1,2% [43] Kết nghiên cứu thấp so với Nghiên cứu Nguyễn Văn Hội Bệnh viện Đa khoa Xín Mần, Hà Giang, tác giả cho thấy viêm phổi chiếm 56,9%; viêm phổi nặng chiếm 43,1% [42] Tác giả nhận định địa bàn nghiên cứu huyện miền núi khó khăn, trẻ em thường điều trị thuốc lá, bị bệnh nặng mang đến bệnh viện [42] Mặt khác, tỷ lệ viêm phổi nặng nghiên cứu mức 30% mức cao Cần thiết phải có can thiệp nhằm nâng cao kiến thức cho cha mẹ cộng đồng việc phòng chống viêm phổi cộng đồng, đưa đến bệnh viện kịp thời nhằm giảm mức độ trầm trọng bệnh 4.2.2 Triệu chứng tồn thân Trong hai nhóm, trẻ chủ yếu ho (100%), sốt cao (88,0%), rút lõm (70,0%) Số ngày sốt trung bình 8,7 ± 0,2 ngày Tỷ lệ trẻ có chướng bụng 30,0%; nơn 19,0% tiêu chảy 43,0% Trẻ nhóm viêm phổi nặng có tỷ lệ mắc chướng bụng, nơn tiêu chảy cao so với nhóm viêm phổi khơng nặng Sự khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p0,05 Kết tương đồng với nghiên cứu trước Đào Minh Tuấn Nguyễn Thị Ngọc Trân nghiên cứu cho thấy ho, khò khè sốt triệu chứng phổ biến với 100%, 100% 75% [18] Nghiên cứu Thành Minh Hùng cho thấy ho triệu chứng thường gặp xuất sớm với 96,1%; sốt với 78,4%; 75,5% trẻ có chảy nước mũi; Nơn ói chiếm 30,4% [41] Nghiên cứu Nguyễn Thành Nhôm cho thấy triệu chứng ho chiếm 97,7%; sốt chiếm 84,6%, chảy mũi chiếm 20%; 60 biếng ăn chiếm 21%[33] Nghiên cứu Bùi Bình Bảo Sơn nhóm trẻ viêm tiểu phế quản cấp có kết ho có 100% trẻ, chảy nước mũi 89,86%, sốt 69,57% [45] Theo tác giả Đào Minh Tuấn [46], nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trẻ em viêm phổi thấy triệu chứng sốt gặp 88,2%, ho 98,1%, bú 87,1%, nôn gặp 21,4% 4.2.3 Triệu chứng thực thể Nghiên cứu chúng tơi cho thấy, triệu chứng thở khị khè gặp 97,0% trường hợp, có dấu hiệu ran ẩm 88% ran rít 86% Trẻ nhóm viêm phổi nặng có đặc điểm hơ hấp rút lõm tình trạng suy hơ hấp cao so với nhóm viêm phổi khơng nặng Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p