KHẢO sát một số yếu tố NGUY cơ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH sâu THEO THANG điểm CAPRINI sửa đổi ở BỆNH NHÂN được PHẪU THUẬT tại BỆNH VIỆN đại học y hà nội

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  BÁO CÁO KẾT QUẢ ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU KHOA HỌC CẤP CƠ SỞ KHẢO SÁT MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU THEO THANG ĐIỂM CAPRINI SỬA ĐỔI Ở BỆNH NHÂN ĐƯỢC PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI CHỦ NHIỆM ĐỀ TÀI: TS.BS PHẠM QUANG MINH PGS.TS.BS BÙI MỸ HẠNH Hà Nội – 07/2017 Danh sách tác giả đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở (Danh sách cá nhân đóng góp sáng tạo chủ yếu cho đề tài xếp theo thứ tự thỏa thuận) Tên đề tài: “Khảo sát số yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu theo thang điểm Caprini sửa đổi bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” Kinh phí thực nghiên cứu: 10 triệu đồng Thời gian thực hiện: Cơ quan chủ trì: Danh sách tác giả: 01/2016 – 12/2016 Bệnh viện Đại học Y Hà Nội ST T Học hàm, học vị, họ tên Công việc đảm nhận đề tài Đơn vị TS Phạm Quang Minh Chủ nhiệm đề tài BV ĐHY HN PGS.TS Bùi Mỹ Hạnh Đồng chủ nhiệm BV ĐHY HN Chữ ký đề tài BS Ngô Xuân Vượng Thu thập phân tích số liệu BV ĐHY HN Thủ trưởng quan chủ trì đề tài (Họ, tên, chữ ký đóng dấu) CÁC CÁN BỘ THAM GIA NGHIÊN CỨU Cán PGS.TS Bùi Mỹ Hạnh Đơn vị Trưởng khoa Thăm dò chức năng, BV ĐHY HN Trưởng Đơn vị Nghiên cứu Khoa học – Hợp tác Quốc tế, BV ĐHY HN Giám đốc, Trung tâm Phát triển Chương trình Đào tạo Tư vấn Nhân lực Y tế TS Phạm Quang Minh BS Ngô Xuân Vượng Khoa Gây mê Hồi sức Chống đau, BV ĐHY HN Khoa thăm dò chức năng, BV ĐHY Hà Nội MỤC LỤC Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ Danh mục hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA BỆNH HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU 1.2 SINH BỆNH HỌC 1.3 YẾU TỐ NGUY CƠ 1.4 CHẨN ĐOÁN LÂM SÀNG 1.5 CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG .11 1.6 BIẾN CHỨNG .13 1.6.1 Huyết khối lan rộng 13 1.6.2 Tắc động mạch phổi 13 1.6.3 Hội chứng hậu huyết khối 14 1.7 DỰ PHÒNG 14 1.7.1 Các biện pháp học: 14 1.7.2 Sử dụng thuốc 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .17 2.1 ĐỐI TƯỢNG 17 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.3 CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU 18 2.4 THANG ĐIỂM CAPRINI 19 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU 21 2.6 KHÍA CẠNH ĐẠO ĐỨC CỦA ĐỀ TÀI .22 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN 23 3.1.1 Đặc điểm tuổi 23 3.1.2 Đặc điểm giới 24 3.1.3 Đặc điểm BMI bệnh nhân .25 3.1.4 Đặc điểm loại phẫu thuật .26 3.1.5 Đặc điểm thời gian phẫu thuật .27 3.2 ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM CAPRINI TRÊN BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .27 3.2.1 Điểm Caprini trung bình bệnh nhân theo khoa 27 3.2.2 Điểm Caprini theo loại phẫu thuật 28 3.2.3 Phân bố bệnh nhân theo thang điểm Caprini 29 3.3 THỰC TRẠNG DỰ PHỊNG HKTMS Ở NHĨM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 29 3.3.1 Tỷ lệ bệnh nhân dự phịng thuốc chống đơng 29 3.3.2 Đặc điểm bệnh nhân dự phòng thuốc chống đông 30 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 32 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN .32 4.1.1 Tuổi bệnh nhân 32 4.1.2 Giới tính bệnh nhân 32 4.1.3 Đặc điểm BMI .32 4.1.4 Về loại phẫu thuật bệnh nhân nghiên cứu 33 4.1.5 Về thời gian phẫu thuật 33 4.2 ỨNG DỤNG THANG ĐIỂM CAPRINI .33 4.3 THỰC TRẠNG DỰ PHÒNG HKTMS TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI 34 4.4 CHẨN ĐOÁN HKTMS TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI .35 KẾT LUẬN 37 KIẾN NGHỊ 38 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Từ viết tắt Cách viết đầy đủ tiếng Anh aPC Activated protein C aPTT Activated partial thromboplastin time AVK Anti vitamin K BC COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease HKTMS Deep venous thrombosis ES (Anti) Embolism Stockings FXaI: Factor Xa inhibitor Nghĩa tiếng việt Protein phản ứng C Thời gian thromboplastin phần hoạt hóa Kháng vitamin K Biến chứng Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Huyết khối tĩnh mạch sâu Vớ ép y khoa Thuốc ức chế yếu tố X HIT HKTMS IPC hoạt hóa Giảm tiểu cầu heparin Huyết khối tĩnh mạch sâu ép không liên tục Heparin-induced thrombocytopenia LDUH Intermittent Pneumatic Compression Low-dose unfractionated heparin LMWH Low-molecular-weight heparin PE UFH VTE Pulmonary embolism Unfractionated heparin Venous Thrombo-Embolism DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu Bảng 1.2: Thang điểm Well phân tầng nguy huyết khối tĩnh mạch sâu Hepari không phân đoạn liều thấp Heparin trọng lượng phân tử thấp Tắc động mạch phổi Heparin không phân đoạn Huyết khối tắc mạch theo tiêu chẩn lâm sàng .10 Bảng 1.3: Thang điểm WELLS đánh giá khả lâm sàng bị thuyên tắc động mạch phổi 13 Bảng 2.1: Thang điểm Caprini đánh giá yếu tố nguy HKTMS 19 Bảng 2.2: Nguy HKTMS gợi ý dự phòng cho bệnh nhân phẫu thuật theo thang điểm Caprini 21 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi khoa 23 Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới khoa 24 Bảng 3.3: Tỷ lệ phân bố bệnh nhân theo số BMI 25 Bảng 3.4: Phân bố theo loại phẫu thuật thực theo khoa .26 Bảng 3.5: Điểm Caprini trung bình theo khoa 27 Bảng 3.6: Điểm Caprini trung bình theo loại phẫu thuật 28 Bảng 3.7: Phân bố tỷ lệ bệnh nhân theo điểm Caprini 29 Bảng 3.8: Tỷ lệ bệnh nhân dùng thuốc chống đông theo thang điểm Caprini .29 Bảng 3.9: Tình hình dự phịng HKTMS cho bệnh nhân có điểm Caprini ≥ điểm khoa 30 Bảng 3.10: Danh sách bệnh nhân sử dụng thuốc chống đơng dự phịng HKTMS sau phẫu thuật 30 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Hướng dẫn chẩn đoán HKTMS 12 Sơ đồ 2.1: Quy trình nghiên cứu 18 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi mẫu nghiên cứu 24 Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian tiến hành phẫu thuật 27 DANH MỤC HÌNH VẼ HÌNH 1.1: CƠ CHẾ VICHOW’S HÌNH 1.3: CƠ CHẾ CỦA VỚ ÁP LỰC 14 HÌNH 1.2: TẬP CHI DƯỚI 14 HÌNH 1.5: CÁC PHƯƠNG PHÁP PHÒNG NGỪA HKTMS 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) xem kẻ giết người thầm lặng tỷ lệ mắc cao hậu trầm trọng Tại châu Âu ghi nhận 500.000 ca tử vong năm, nhiều số tử vong AIDS, ung thư vú, ung thư tuyến tiền liệt tai nạn giao thông cộng lại [1] Một nghiên cứu năm 2004, thực sáu quốc gia thuộc Liên minh châu Âu với cỡ mẫu 454.400.000 bệnh nhân, có 317.000 ca tử vong liên quan đến huyết khối tắc mạch (0.07%) Trong số bệnh nhân tử vong có 34% trường hợp tắc mạch phổi có 7% số bệnh nhân chẩn đoán tắc mạch phổi trước tử vong [2] HKTMS thường bị bỏ sót chẩn đốn có chẩn đốn sau bệnh nhân tử vong Trong môi trường ngoại khoa, bệnh nhân phải trải qua mổ lớn, thời gian mổ kéo dài, mổ chấn thương chỉnh hình hay bệnh nhân có tiền sử tắc mạch từ trước nguy xuất huyết khối tĩnh mạch cao Theo Anderson (1995), khơng dự phịng, có đến 50% số bệnh nhân mổ thay khớp gối thay khớp háng toàn bị HKTMS [3] Một nghiên cứu khác Geerts cộng sự, tác giả sử dụng phương pháp chụp tĩnh mạch phát khoảng 58% bệnh nhân bị HKTMS thời gian 1-3 tuần sau nhập viện Ngay trường hợp có sử dụng biện pháp dự phịng tỷ lệ HKTMS cao đến 27% Khi bị HKTMS dù có điều trị thuốc chống đơng nguy tử vong hay để lại di chứng không hồi phục lớn, nửa số bệnh nhân bị HKTMS có biến chứng lâu dài (hội chứng hậu huyết khối) với biểu sưng, đau hạnh chế lại Trước tình hình này, giới có nhiều thang điểm để đánh giá nguy xuất HKTMS đề biện pháp dự phòng như: hướng dẫn chẩn đoán quản lý bệnh nhân tắc mạch phổi hội Tim mạch châu Âu (2008), thang điểm Mỹ (2004) Tuy nhiên, khơng có nhiều thang điểm đánh giá nguy HKTMS ngoại khoa với yếu tố liên quan trực tiếp đến phẫu 36 KẾT LUẬN Trong mẫu nghiên cứu gồm 300 bệnh nhân phẫu thuật Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, thu kết sau: Đặc điểm bệnh nhân theo thang điểm Caprini sửa đổi:  Tỷ lệ nam/nữ 1/1,16, tuổi trung bình 51 ± 15 (năm)  Điểm Caprini trung bình là: 4,1 ± 2.5  Khoa U bướu có điểm Caprini trung bình cao 4,7 ± 2,6, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05  Bệnh nhân phẫu thuật tiêu hóa có điểm Caprini cao 5,1 ± 3,3, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05  Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Caprini ≥ điểm chiếm 33,67%,  Tỷ lệ bệnh nhân có điểm Caprini ≥ điểm 6,33% Thực trạng dự phòng huyết khối  Tất bệnh nhân dự phịng HKTMS có điểm Caprini điểm  Trong số bệnh nhân có điểm Caprini ≥ điểm, có 36,8% bệnh nhân dự phịng thuốc chống đơng  Lovenox (0,4ml/ngày, tiêm da) thuốc sử dụng cho bệnh nhân dự phòng huyết khối 37  bệnh nhân (phụ lục) có dấu hiệu lâm sàng HKTMS, không làm xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán xác định 38 KIẾN NGHỊ Cần có nghiên cứu với cỡ mẫu lớn số bệnh nhân huyết khối tĩnh mạch sâu sau mổ điểm Caprini tương xứng để có khuyến cáo mạnh việc dự phịng huyết khối với giá trị cut-off điểm Caprini phù hợp với người Việt Nam Cần có nhiều nghiên cứu với quy mô rộng, nhiều địa phương khác để đưa khuyến cáo chung, đưa phác đồ hướng dẫn chuẩn để bác sĩ Việt Nam áp dụng với mục tiêu giảm biến chứng HKTMS giảm tác dụng không mong muốn chảy máu TÀI LIỆU THAM KHẢO Weitz IJ, Eikelbom WJ, Venous Thrombosis, in Vascular Medicine - A Companion to Braunwalds Heart Disease 2013, Saunders, p 619-625 Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) European Heart Journal (2014) 35, 3033-3080 Anderson FA Jr, Wheeler HB Venous thromboembolism Riskfactors and prophylaxis Clin Chest Med 1995; 16:235–251 Joseph A Caprini Risk assessment as a guide for the prevention of the many faces of venous thromboembolism The American Journal of Surgery 2010 191: S3 – S10 Landaw SA, Bauer KA, Leung LK, and et al (2014), "Approach to the diagnosis and therapy of lower extremity deep vein thrombosis", Uptodate W H Geerts, D Bergqvist, G F Pineo et al., “Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians evidencebased clinical practice guidelines (8th edition)”, Chest, vol 133, supplement, no 6, p 381–453, 2008 Đặng Vạn Phước ( 2010), "Huyết khối tĩnh mạch sâu: chẩn đoán siêu âm Duplex bệnh nhân nội khoa cấp nhập viện”, Tạp chí Tim Mạch học ( 56), p 24-36 Segal, J.B, et al, Predictive value of factor V Leiden and prothrombin G20210A in adults with venous thromboembolism and in family members of those with a mutation: a systematic review JAMA, 2009 301(23), p 2472-85 Lim, W., M.A Crowther, and J.W Eikelboom, Management of antiphospholipid antibody syndrome: a systematic review JAMA, 2006 295(9), p 1050-7 10 Dalen, J.E., Should patients with venous thromboembolism be screened for thrombophilia? Am J Med, 2008 121(6), p 458-63 11 Bauer KA, Leung LK, Finlay G, and et al (2014), "Overview of the causes of venous thrombosis", Uptodate 12 Group JCS Joint Working (2011), "Guidelines for the Diagnosis, Treatment and Prevention of Pulmonary Thromboembolism and Deep Vein Thrombosis", JCS (75), p 1258-1281 13 Hoàng Bùi Hải, Nguyễn Đạt Anh (2007), “Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng (thang điểm Wells) cận lâm sàng tắc động mạch phổi cấp bệnh viện Bach Mai”, luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú, Đại học Y Hà Nội 14 Gray E, Mulloy B, Barrowcliffe T.W (2008), “Heparin and low molecular weight heparin”, Thromb Heamost, 99, p.807-818 15 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014), "Epidermiology Deep Venous Thrombosis", Emedicine 16 Danczyk CR, LG Moneta, Clinical Evaluation and Treatment of Mesenteric Vascular Disease, in Vascular medicine: A companion to braunwald's heart disease 2013, p 328-339 17 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014), "Pathophysiology Deep Venous Thrombosis", Emedicine 18 Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, and et al (2012), "Evidence-Based Clinical Practice Guidelines American College of Chest Physicians and Prevention of Thrombosis, 9th ed: Diagnosis of DVT : Antithrombotic Therapy", Chest (141), p e351S-e418S 19 Wilbur J, Shian B (2012), "Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism", Am Fam Physician (86), p 913-919 20 Douketis JD (2014), "Deep venous thrombosis", The Merck manual online 21 Patel K, Brenner BE, Basson MD (2014), "Deep Venous Thrombosis", Emedicine 22 Regitz-Zagrosek V, Lundqvist BC, Borghi C (2011), "ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy", European Heart Journal (32), p 3147–3197 23 Schwartz RD, Malhotra A, Weinberger ES Deep vein thrombosis in pregnancy: Epidemiology, pathogenesis, and diagnosis", Uptodate 24 Danczyk CR, Landry JG, Moneta LG, Epidemiology and pathophysiology of mesenteric vascular disease, in Vascular medicine: A companion to braunwald's heart disease, p 323-327 25 J A Heit, M D Silverstein, D N Mohr, T M Petterson, W M OFallon, and L J Melton III (2000), “Risk factors for deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based case-control study”, Archives of Internal Medicine, vol 160, no.6, p 809–815 26 A A Khorana (2009), “Cancer and thrombosis: implications of published guidelines for clinical practice”, Annals of Oncology, vol.20, no 10, p 1619–1630 27 Reitsma PH, et al Mechanistic View of Risk Factors for Venous Thromboembolism Arterioscler Thromb Vasc Biol (2003) 32, p 563568 28 Goldhaber SZ Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Thromboembolism In: Harrisons: Principles of Internal Medicine, 18th ed (2012), chapter 262, p 2170-2177 29 Martinelli I, Bucciarelli P, Mannucci PM (2010) "Thrombotic risk factors: Basic pathophysiology", Crit Care Med 38 (suppl 2): S3–S9 30 Lijfering WM, Rosendaal FR, Cannegieter SC (2010) "Risk factors for venous thrombosis – current understanding from an epidemiological point of view" Br J Haematol 149 (6): 824–33 31 López JA, Chen J (2009) "Pathophysiology of venous thrombosis" Thromb Res123 (suppl 4): S30–S34 32 Lloyd NS, Douketis JD, Moinuddin I, et al (2008), "Anticoagulant prophylaxis to prevent asymptomatic deep vein thrombosis in hospitalized medical patients: A systematic review and metaanalysis" J Thromb Haemost (3): 405–14 33 Falck-Ytter Y, Francis CW, Johanson NA, et al (2012), "Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines" Chest 141 (suppl 2): e278S– e325S 34 Januel JM, Chen G, Ruffieux C, et al (2012) "Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: A systematic review" JAMA 307 (3): 294–303 35 Đinh Thị Thu Phương, Nguyễn Tuấn Hải, Bệnh học nội khoa tập (2012), Nhà xuất y học, p 271-282 PHỤ LỤC Các trường hợp bệnh nhân có triệu trứng nghi nghờ HKTMS tắc động mạch phổi: STT Khoa Ngoại A Tuổi 67 Giới Nữ Phẫu thuật Điểm Điểm Cố định CS L4-L5-S1 Caprini Well nẹp vít Theo dõi lâm sàng: -Ngày thứ ngày thứ sau mổ: Toàn trạng ổn định Bệnh nhân có dấu hiệu sưng đau, căng tức bắp chân phải Khơng có đau tức ngực, khơng ho máu, khơng khó thở Bệnh nhân điều trị giảm đau -Sau ngày bệnh nhân hết đau, không xuất thêm dấu hiệu khác (Không có siêu âm Dopler hay xét nghiệm D-dimer để kiểm tra HKMTS) Ngoại B 65 Nam Cắt toàn dày, nạo 12 vét hạch Theo dõi lâm sàng: -ngày thứ 13 sau mổ: Toàn trạng ổn định Tức ngực sau xương ức, khơng ho máu, khơng khó thở Khơng có sưng, đau tức bắp chân -Tức ngực tự hết sau ngày (Khơng có siêu âm Dopler hay xét nghiệm D-dimer để kiểm tra HKMTS) Ngoại B 53 Nam Cắt thực quản nội soi 10 qua hoành+nạo vét hạch, mở thông hỗng tràng Theo dõi lâm sàng: - Ngày thứ sau mổ: Tỉnh táo Đau ngực phải sau xương ức Khó thở nhẹ, phải thở Oxy qua mũi RRPN phổi trái giảm, không rales RRPN phổi phải rõ, có rales nổ Khơng có dấu hiệu HKTMS chi -Sau ngày bệnh nhân hết khó thở (khơng có siêu âm Dopler, D-dimer hay xét nghiệm khác để chẩn đoán) Ngoại B 51 Nam Cắt cực dày, đuôi tụy, lách Theo dõi lâm sàng: -Ngày thứ sau mổ: Toàn trạng bệnh nhân ổn định Tức ngực phải nhẹ, không ho máu, khơng khó thở Khơng sưng đau, căng tức bắp chân Tự hết sau ngày (khơng có siêu âm Dopler, D-dimer hay xét nghiệm khác để chẩn đoán) Trong trường hợp tất bệnh nhân thuộc nhóm có điểm Caprini điểm có dấu hiệu nghi ngờ bị HKTMS tắc động mạch phổi khơng có xét nghiệm cận lâm sàng Ddimer hay siêu âm Doppler để chẩn đoán xác định hay loại trừ HKTMS/tắc động mạch phổi Cả bệnh nhân triệu chứng thuyên giảm dần viện tình trạng ổn định, nhiên loại trừ bệnh nhân bị tắc mạch huyết khối nhỏ tự tiêu phản ứng thể PHIẾU NGHIÊN CỨU: MÃ SỐ PHIẾU: Họ tên bệnh nhân: Khoa: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ: Ngày vào viện: Ngày mổ: Chẩn đoán: PT: CÁC YẾU TỐ Tuổi Giới nữ (có yếu tố nguy cơ): Tuổi: Giường số: Giới: Đánh giá Điểm Ghi Có Khơng Từ 41-60 Từ 61-75 Trên 75 Uống thuốc tránh thai, dùng liệu pháp hormon thay Tiền sử thai chết lưu, sảy thai tự nhiên ≥3 lần (CRNN), sinh non kèm nhiễm độc thai nghén, trẻ chậm tăng trưởng Mang thai/ hậu sản (3 Mổ thay khớp chi theo lịch Mổ NS ổ bụng/ NS khớp Đường truyền TM trung tâm Gãy xương hông, chậu, chân (