ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ của PHƯƠNG PHÁP gây tê THẦN KINH v dưới HƯỚNG dẫn của SIÊU âm SAU PHẪU THUẬT hàm mặt

1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BẠCH DƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ THẦN KINH V DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT HÀM MẶT ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ HÀ NỘI - 2019 2 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ BẠCH DƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ THẦN KINH V DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT HÀM MẶT Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã ngành : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SỸ Người hướng dẫn khoa học: TS Phạm Quang Minh HÀ NỘI - 2019 3 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA : Phân loại bệnh nhân theo hiệp hội gây mê hồi sức Mỹ (American Society of Anesthesiologist) BN : Bệnh nhân Cs : Cộng sự ECG : Điện tâm đồ EtCO2 : Áp lực CO2 cuối kỳ thở ra FiO2 : Nồng độ ôxy trong khí thở vào GMHS : Gây mê hồi sức HATT: Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương MAC : Nồng độ khí phế nang tối thiểu Max : Tối đa Min : Tối thiểu SD : Độ lệch tiêu chuẩn, TKTW : Thần kinh trung ương Vmin : Thông khí phút, Vt : Thể tích khí lưu thông X : Trung bình thực nghiệm TAP : 4 MỤC LỤC 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là một triệu chứng rất thường gặp sau phẫu thuật Hậu quả của đau là các rối loạn về huyết động như: mạch nhanh, huyết áp tăng, các rối loạn về hô hấp: thở nhanh, gắng sức, các rối loạn về nội tiết: tăng cathecolamin, tăng đường huyết, các rối loạn về thần kinh, tâm thần: vật vã, kích động Đau cũng để lại một dấu ấn nặng nề lên tinh thần của người bệnh [1, 2, 3, 4] Điều trị đau sau mổ một mặt là vấn đề nhân đạo, một mặt nhằm giúp cho bệnh nhân sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, đồng thời tạo nên một sự thoải mái trên tinh thần người bệnh sau phẫu thuật Do đó việc tìm kiếm các thuốc và các phương pháp điều trị thích hợp luôn là mối quan tâm của các bác sỹ gây mê hồi sức cũng như các bác sỹ phẫu thuật Chấn thương hàm mặt là tổn thương hay gặp cả trong thời chiến và thời bình Chấn thương hàm mặt do nhiều nguyên nhân gây ra như: Tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn hỏa khí Theo tổng kết của Bệnh viện Răng hàm mặt Trung ương từ tháng 01/2007 đến tháng 4/2009 có tổng số 3294 bệnh nhân gãy xương vùng hàm mặt có chỉ định phẫu thuật Cùng với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, y học cũng ngày càng phát triển phẫu thuật Răng hàm mặt ngày càng tiến bộ, thực hiện được nhiều loại phẫu thuật lớn gây đau nhiều như ung thư, gãy xương hàm mặt phức tạp, tạo hình thẩm mỹ Theo thống kê về đau sau mổ thì phẫu thuật vùng hàm mặt có tỷ lệ đau vừa sau mổ là 25% - 35%, đau nặng là 35% - 55% [17] Ropivacain là một thuốc gây tê thuộc họ amino amid đã được sử dụng trên thế giới từ năm 1996 Với những tính chất ưu việt hơn bupivacain như: ổn định về huyết động, ít độc với thần kinh và tim mạch hơn, nên ngày càng được sử dụng rộng rãi để gây tê vùng [6] Để giảm đau sau mổ hàm mặt chúng tôi áp dụng phương pháp gây tê thần kinh V dưới hướng dẫn của siêu âm bằng thuốc 6 Ropivacaine Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về phương pháp này, tuy nhiên việc nghiên cứu tác dụng của phương pháp này vẫn còn ít Tại Việt Nam chúng tôi chưa thấy có báo cáo nào về nghiên cứu áp dụng phương pháp giảm đau này Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá hiệu quả của phương pháp gây tê thần kinh V dưới hướng dẫn của siêu âm sau phẫu thuật hàm mặt” với hai mục tiêu: 1 Đánh giá hiệu quả giảm đau sau mổ của phương pháp gây tê thần kinh 2 V dưới hướng dẫn của siêu âm trên bệnh nhân phẫu thuật hàm mặt Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp gây tê này 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Một số vấn đề về đau 1.1.1 Khái niệm Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm Hệ thống đau cung cấp các thông tin là các kích thích có hại và cho phép cơ thể đáp ứng lại với các nguyên nhân gây thương tổn Đau có thể là bản thể, tạng hoặc thần kinh giao cảm [17,19] - Đau bản thể xảy ra là kết quả của tổn thương mô thường được định khu rõ ràng và được gây ra bởi những hoạt động có hại lên da và mô sâu Ví dụ đau sau phẫu thuật hoặc gẫy xương - Đau tạng thường là các tổn thương mô do áp lực hoặc căng các tạng Đau tạng thường mơ hồ, khó khu trú và thường lan ra các nơi khác Ví dụ đau bả vai sau phẫu thuật nội soi - Đau thần kinh là kết quả của tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc ngoại vi Ví dụ: đau do điện giật, bỏng hoặc các bệnh lý thần kinh của bệnh tiểu đường Đau này thường có cảm giác bỏng rát 1.1.2.Cơ chế dẫn truyền cảm giác đau Cảm giác đau được dẫn truyền từ ngoại biên lên vỏ não thông qua các chặng sau (xem hình 1.1) [6] 8 Hình 1.1 Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau a Đường dẫn truyền từ các thụ cảm thể vào tuỷ sống Đau do nhiều nguyên nhân gây ra, có thể do mô bị tổn thương, thiếu máu hoặc co thắt cơ Các nguyên nhân gây đau này tạo ra các kích thích cơ học, nhiệt hoặc hoá học tác động lên các thụ cảm thể đau là các đầu tự do của tế bào thần kinh được phân bố rộng trên lớp nông của da và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não [2] Các thụ cảm thể đau này cảm nhận cảm giác đau mạn và cấp Các thụ cảm thể đau không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, thụ cảm thể đau này càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảm giác đau" [16] Ngay sau mổ, ở nơi mổ xảy ra một loạt các thay đổi về thể dịch: xuất hiện các chất của phản ứng viêm (chất P, postaglandin E ) [2, 17, 18] và giảm ngưỡng hoạt hoá của thụ cảm thể, ngoài ra các thụ cảm thể ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng (áp lực) [2] 9 Cảm giác đau được truyền từ các thụ cảm thể nhận cảm đau về dây thần kinh thứ nhất ở sừng sau tuỷ sống theo các sợiAδ (có ít myelin) với tốc độ 6-30 m/giây nếu là đau cấp và sợi C với cảm giác đau mạn (không có myelin) tốc độ 0,5 m/giây [2, 17] Ở trong tuỷ nếu là tổn thương cấp các xung động này đi lên hoặc đi xuống từ 1-3 đốt tuỷ và tận cùng ở chất xám sừng sau Từ tế bào thần kinh thứ 2 ở sừng sau tuỷ các sợi C tiết ra chất dẫn truyền xung động là chất P thuộc loại peptid thần kinh có đặc điểm là chậm được bài tiết và chậm bị khử hoạt do đó có thể giải thích vì sao cảm giác đau mạn có tính tăng dần và vẫn còn tồn tại một thời gian sau khi nguyên nhân gây đau đã hết [2] b Dẫn truyền từ tuỷ lên não Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường: - Bó gai thị: nằm ở cột trắng trước-bên, đi lên và tận cùng tại phức hợp bụng-nền của nhóm nhân sau đồi thị, là bó có vai trò quan trọng nhất - Bó gai lưới: đi lên và tận cùng tại các tổ chức lưới ở hành não, cầu não và não giữa ở cả 2 bên - Các bó gai - cổ - đồi thị: từ tuỷ cùng bên đi lên đồi thị và các vùng khác của não - Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [2] Ngoài ra, còn một số sợi có thể cho các nhánh tận cùng của các cấu tạo lưới và đồi thị c Nhận cảm ở vỏ não: 10 Tế bào thần kinh thứ 3 từ đồi thị vùng nền não và vùng cảm giác đau của vỏ não Vỏ não có vai trò quan trọng trong đánh giá đau, cảm giác đau được phân tích và xử lý để tạo ra các đáp ứng Tại vỏ não cảm giác đau lại phân tán rộng nên khó xác định vị trí đau nhất - Tác dụng có lợi của cảm giác đau là tác dụng bảo vệ cơ thể, cảm giác đau cấp gây ra các đáp ứng tức thời tránh xa tác nhân gây đau, còn cảm giác đau chậm thông báo tính chất của cảm giác đau Đa số các bệnh lý đều gây đau, dựa vào: vị trí, tính chất, cường độ và thời gian xuất hiện của đau sẽ giúp ích cho thầy thuốc trong chẩn đoán và điều trị bệnh [2,19] 1.1.3 Nguyên nhân gây đau sau mổ - Tại nơi mổ xảy ra những thay đổi về thể dịch, thoát mạch phù nề, xuất hiện các chất viêm, làm giảm ngưỡng hoạt hóa của các thụ cảm thể như: prostaglandin typ E, chất P, bradykinin,… Ngoài ra, các thụ cảm thể còn bị kích thích bởi sức căng nơi tổn thương [1, 2] - Các chất gây đau tích lũy và các kích thích do cắt ngang các sợi thần kinh trên da tạo ra những luồng nhận cảm tổn thương và xuất hiện cảm giác đau - Luồng nhận cảm tổn thương từ cân cơ, màng bụng cũng tương tự như nhận cảm vị trí trên da, nhưng luồng nhận cảm này kém chính xác và sự khu trú cũng không rõ ràng - Các sợi Aδ và sợi C được hoạt hóa gây nhiều luồng xung động tới vùng sừng sau của tủy tạo nên những biểu hiện đặc trưng của sự nhận cảm tổn thương, trong đó sự nhận cảm cảm giác đau chỉ là một phần trong các biểu hiện lâm sàng và không hằng định - Sự hoạt hóa của các thụ cảm thể liên quan đặc biệt tới sự co thắt và sự căng của cơ trơn ở tạng rỗng Luồng nhận cảm tổn thương này mượn đường của thần kinh giao cảm nên thường không chính xác, kém khu trú và có tính lan tỏa 28 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Tuổi, giới,chiều cao, cân nặng Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi,giới, chiều cao, cân nặng Chỉ số Nhóm I Nhóm II p X ± SD Min – Max Tuổi (năm) X ± SD Min – Max Chiều cao (m) X ± SD Min – Max Nam (n/%) Nữ (n/%) Cân nặng (kg) Giới 3.1.2 Phân loại ASA Bảng 3.2 Phân loại ASA của 2 nhóm Phân loại ASA ASA I ASA II Nhóm I n=30 % Nhóm II n=30 % p 29 3.1.3 Phân bố về nghề nghiệp Bảng 3.3 Phân bố nghề nghiệp Nhóm I Nghề nghệp n Nhóm II % n p % Nội trợ Làm ruộng Công nhân Cán bộ Tổng 3.1.4 Tiền sử liên quan Bảng 3.4 Tiền sử liên quan Tiền sử Nhóm Nhóm I Nhóm II p Buồn nôn – nôn Lo lắng nhiều Số lượng Tỷ lệ % Số lượng Tỷ lệ % Say tàu xe Số lượng Tỷ lệ % 3.2 Đặc điểm cuộc mổ 3.2.1 Cách thức phẫu thuật, loại phẫu thuật 3.2.2 Thời gian phẫu thuật và lượng thuốc sử dụng trong gây mê Bảng 3.5 Thời gian mổ, áp lực bơm hơi ổ bụng Nhóm I X ± SD Min - Max Nhóm II X ± SD Min - Max p Thời gian mổ (phút) Bảng 3.6 Lượng thuốc sử dụng trong gây mê Nhóm I X Fentanyl (mg) Tracrium (mg) ± SD Min-Max Nhóm II X ± SD Min-Max p 30 Propofol (mg) 3.3 Đau sau mổ 3.3.1 Đau nơi rạch da 3.3.1.1 Mức độ đau ở nơi rạch da khi nghỉ ngơi Bảng 3.7 Mức độ đau ở nơi rạch da khi nghỉ ngơi Điểm đau VAS X ± SD (Min – max H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 Nhóm I Nhóm II p 31 3.3.1.2 Mức độ đau ở nơi rạch da khi hít sâu Bảng 3.8 Mức độ đau ở nơi rạch da khi hít sâu Điểm đau VAS X ± SD Nhóm I Nhóm II p (Min – max) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 3.3.1.3 Mức độ đau ở nơi rạch da khi vận động Bảng 3.9 Mức độ đau ở nơi rạch da khi vận động Điểm đau VAS X ± SD (Min – max) H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 Nhóm I Nhóm II P 32 3.4 Nhu cầu dùng thuốc giảm đau sau mổ 3.4.1 Lượng morphin sử dụng để giảm đau trong nghiên cứu Bảng 3.10 Thời điểm yêu cầu lần đầu và số bệnh nhân cần thêm thuốc ở 2 nhóm X ± SD Nhóm I Nhóm II p (giờ) n(%) 4h đầu (n) 4h - 6h Sau 6h Bảng 3.11 Lượng morphin trung bình (mg) ở 2 nhóm trong 24 giờ đầu Nhóm I X ± SD 6h min - max Nhóm II P 33 3.5 Các chỉ số đánh giá thay đổi trên tuần hoàn, hô hấp 3.5.1 Thay đổi về tần số tim Bảng 3.12 Tần số tim tại các thời điểm đánh giá (lần/phút) Thời điểm đánh giá Nhóm I  X ± SD Min - Max Nhóm II Min X  ± SD Max p H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 3.5.2 Thay đổi về huyết áp tâm thu Bảng 3.13 Huyết áp tâm thu tại các thời điểm đánh giá(mmHg) Thời điểm đánh giá Nhóm I X ± SD Min - Max Nhóm II X ± SD Min - Max p H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 3.5.3 Thay đổi huyết áp tâm trương Bảng 3.14 Huyết áp tâm trương tại các thời điểm đánh giá(mmHg) Nhóm I Nhóm II p 34 Thời điểm đánh giá H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 X ± SD Min - Max X ± SD Min - Max 35 3.5.4 Thay đổi SpO2 Bảng 3.15 SpO2 tại các thời điểm đánh giá(%) Nhóm NC Thời điểm đánh giá H0 H1 H2 H3 H4 H5 H6 H9 H12 H24 X ± SD Min - Max 3.5.5 Nôn và buồn nôn 3.6 Tác dụng không mong muốn Nhóm chứng X ± SD Min - Max p 36 CHƯƠNG 4 DỰ KIẾN BÀN LUẬN Dự kiến theo kết quả nghiên cứu 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Phạm Gia Cường (2001) Đau, Nhà xuất bản Y học,8-22, Hà nội 2 Phạm Thị Minh Đức (2001) Sinh lý đau, Chuyên đề sinh lý học, 29-44, Hà nội 3 Doug McWhinnie, Jenny Ellams, Joe Cahill, Ian Smith, Day case laparoscopic cholecystectomy (2004) The British Association of Day Surgery 256-258 4 Bộ môn Dược lý, Trường Đại học Y Hà Nội (2015) Dược lý học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 127 – 34, Hà Nội 6 Siddall PJ, Cousins MJ, (1997) Neurobiology of pain, Acute andchronic pain, 1-21 5 Bisgaard T, Klarskov B, Kristiansen VB, et al (1999) Multi-regionnal local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study Anesth Analg,89 :1017-24 6 Siddall PJ, Cousins MJ, (1997) Neurobiology of pain, Acute andchronic pain, 1-21 7 Goldstein A., Grimault P., Henique A et al (2000) Preventing postoperative pain by local anesthetic instillation after laparoscopic gynecologic surgery: a placebocontrolled comparison of bupivacaine and ropivacaine Anesth Analg, 91: 403-407 8 Moiniche S, Mikkelsen S, Wetterslev J, Dahl JB (1998) Aqualitative systematic review of incisional local anesthesia for postoperative pain relief after abdominal operation Br J Anaesth, 81:377-83 9 Moiniche S., Jorgensen H.,Wetterslev J., Dahl J.B (2000) Local anesthetic infiltration forpostoperative pain relief after laparoscopy: a 38 qualitative and quantitativesystematic review of intraperitoneal, port-site infiltration and mesosalpinx block Anesth Analg., 90: 899-912 10 Contardo V, Colo R, Terrosu F et al (1996) Preemptive Analgesia: Intraperitoneal Local Anesthetic in Laparoscopic Cholecystectomy: A Randomized, Double-blind, Placebo-controlled Study Anesthesiology 85(1):11-20, July 17 Brasseur, Boukhatem B: Epidemiologie de la douleur postoperatoire Ann Fr.Aneth,Resanim 1988.17.534-9 ... dụng phương pháp giảm đau Do v? ??y, thực đề tài: “ Đánh giá hiệu phương pháp gây tê thần kinh V hướng dẫn siêu âm sau phẫu thuật hàm mặt? ?? v? ??i hai mục tiêu: Đánh giá hiệu giảm đau sau mổ phương pháp. .. DƯƠNG ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP GÂY TÊ THẦN KINH V DƯỚI HƯỚNG DẪN CỦA SIÊU ÂM SAU PHẪU THUẬT HÀM MẶT Chuyên ngành : Gây mê hồi sức Mã ngành : 60720121 ĐỀ CƯƠNG LUẬN V? ?N THẠC SỸ Người hướng. .. điểm sau phẫu thuật: H0,  Thời gian sau phẫu thuật ký hiệu H1  Các mốc thời gian đánh giá đau bao gồm: H0: sau phẫu thuật, H1: sau phẫu thuật, H2: sau phẫu thuật, H3: sau phẫu thuật, H4: sau