Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Nghiên cứu bệnh sâu răng và đánh giá hiệu quả điều trị sâu răng sớm bằng Véc-ni fluor của trẻ 3 tuổi ở Thành phố Hà Nội

Mục đích của luận án nhằm Mô tả thực trạng bệnh sâu răng và một số yếu tố liên quan ở học sinh mầm non 3 tuổi tại Hà Nội năm 2016. 3) Đánh giá hiệu quả can thiệp bằng véc-ni fluor (NaF 5%) trong điều trị và dự phòng sâu răng sữa sớm từ năm 2016 đến 2018.

1 A GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Thực trạng sâu sớm giới Việt Nam mức cao Mahejabeen R (2006) cho kết trẻ tuổi có tỷ lệ sâu sữa 42,6% - dmft 2,31; trẻ tuổi tỷ lệ sâu 50,7% - dmft 2,56; trẻ tuổi có tỷ lệ sâu 60,9% - dmft 2,69 Ở Việt Nam, Trương Mạnh Dũng (2010) cho tỷ lệ sâu sữa trẻ – tuổi 81,6%, số dmft 4,7 Vũ Mạnh Tuấn (2014) cho tỷ lệ sâu sữa sớm trẻ 03 tuổi 79,7%, số dmft 7,06 Sâu trẻ nhỏ làm tăng nguy phát triển lệch lạc cấu trúc xương hàm, định hình khớp cắn, phát triển vĩnh viễn sau này, việc điều trị sâu lâm sàng cho trẻ em độ tuổi khó khăn tốn Do việc giữ toàn vẹn sữa cho trẻ mặt chức thẩm mỹ suốt thời gian dài chờ thay vĩnh viễn, đóng vai trị quan trọng phát triển tồn vẹn trẻ em Vai trị fluor nói chung, Véc-ni fluor nói riêng dự phòng điều trị sâu ngày hiểu rõ khẳng định đóng góp fluor việc làm hạ thấp tỷ lệ mức độ trầm trọng sâu sớm toàn cầu Nghiên cứu Marinho VC cộng (2002), qua phân tích tổng hợp nghiên cứu can thiệp véc-ni fluor thấy véc-ni fluor làm giảm sâu 33% (95%CI, 19% - 46%, nhiên nghiên cứu nhiều hạn chế chưa đưa phương pháp sử dụng hoàn hảo (hiệu cao, an toàn, đơn giản), chưa tìm liều lượng tối ưu cho giai đoạn tổn thương sâu răng, đặc biệt sâu giai đoạn sớm Tại Việt Nam đến nay, chưa có nghiên cứu tổng qt tình trạng bệnh miệng dự phòng sâu véc-ni fluor trẻ 03 tuổi mô tả trình khống hóa fluor vào men - ngà sữa thực nghiệm Xuất phát từ vấn đề thực đề tài “Nghiên cứu bệnh sâu đánh giá hiệu điều trị sâu sớm Véc-ni fluor trẻ tuổi Thành phố Hà Nội” với 03 mục tiêu: Mô tả q trình khống hóa Fluor vào men ngà sữa thực nghiệm Mô tả thực trạng bệnh sâu số yếu tố liên quan học sinh mầm non tuổi Hà Nội năm 2016 Đánh giá hiệu can thiệp véc-ni fluor (NaF 5%) điều trị dự phòng sâu sữa sớm từ năm 2016 đến 2018 TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI Hiểu biết bệnh lý sâu răng, số yếu tố liên quan, đặc điểm ngấm fluor vào men ngà sữa nhằm có khuyến cáo áp dụng biện pháp sử dụng fluor dự phòng sâu cộng đồng cho trẻ nhỏ cần thiết Số liệu hiệu dự phòng sâu Véc-ni fluor trẻ nhỏ cụ thể vấn đề cần khảo sát, xác định, nhằm góp phần xây dựng kế hoạch dự phịng điều trị bệnh sâu hiệu cho trẻ nhỏ Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Nghiên cứu thực nghiệm chứng minh véc-ni fluor NaF 5% có tác dụng tái khống hóa men ngà sữa Đây chứng khoa học giúp cho việc áp dụng biện pháp sử dụng fluor dự phòng bệnh sâu cho trẻ 03 tuổi Nghiên cứu mô tả cắt ngang cho thấy tỷ lệ sâu trẻ 03 tuổi Hà Nội mức cao (78,6%), sâu giai đoạn sớm (d1, d2) 64,5% Và số yếu tố lỗ sâu ngà, đốm trắng đục mặt răng, thường xuyên ăn vặt làm tăng nguy sâu trẻ Nghiên cứu can thiệp chứng minh véc-ni fluor NaF 5% có hiệu cao dự phòng sâu giai đoạn sớm trẻ 03 tuổi cộng đồng: Sau 18 tháng can thiệp, Tổn thương (d1, d2) giảm từ 100,0% xuống 66,1%, số dt giảm từ 4,3% xuống 2,6% số ds giảm từ 4,5% xuống 2,9% CẤU TRÚC LUẬN ÁN Ngoài phần đặt vấn đề kết luận, luận án gồm chương: Chương I: Tổng quan vấn đề nghiên cứu 30 trang; Chương II: Đối tượng phương pháp nghiên cứu 27 trang; Chương III: Kết nghiên cứu 33 trang; Chương IV: Bàn luận 38 trang Luận án có 32 bảng, 02 biểu đồ, 30 hình ảnh, 122 tài liệu tham khảo (34 tiếng Việt, 88 tiếng Anh) B NỘI DUNG LUẬN ÁN Chương TỔNG QUAN 1.1 Đặc điểm hàm sữa tâm lý điều trị miệng trẻ em 1.1.1 Đặc điểm hàm sữa 1.1.1.1 Đặc điểm sinh lý hàm sữa: Răng sữa cịn có tên gọi khác là: tạm thời, tiên phát Mỗi cung hàm có răng: hai cửa, nanh hai hàm, tổng cộng cung hàm có 20 1.1.1.2 Cấu trúc mơ học men răng: Men có nguồn gốc biểu mơ, bao quanh bên ngồi thân răng, chứa khoảng 95% muối vô 1.1.1.3 Đặc điểm bệnh lý hàm sữa: bệnh sâu bệnh vùng quanh 1.1.2 Đặc điểm tâm lý điều trị miệng trẻ em: Sự khác điều trị cho trẻ em điều trị cho người lớn mối quan hệ trình điều trị 1.2 Bệnh sâu 1.2.1 Định nghĩa sâu sâu sớm 1.2.1.1 Định nghĩa sâu răng: bệnh nhiễm khuẩn tổ chức canxi hóa, đặc trưng hủy khống thành phần vơ phá hủy thành phần hữu mô cứng 1.2.1.2 Sâu sớm trẻ em: tình trạng xuất nhiều tổn thương sâu, rang, mặt sâu trám sữa trẻ 71 tháng tuổi nhỏ 1.2.2 Bệnh sâu răng: Sâu bệnh lý tổng hợp tác động nhiều yếu tố 1.2.3 Sinh lý bệnh trình sâu răng: cân q trình huỷ khống tái khoáng 1.2.4 Tiến triển tổn thương sâu răng: Thời gian cho tổn thương tiến triển từ sâu giai đoạn sớm lúc hình thành lỗ sâu lâm sàng thay đổi từ vài tháng năm, tùy thuộc vào cân hai q trình hủy khống tái khoáng 1.2.5 Phân loại sâu răng: Phân loại theo “site and size”, phân loại theo ngưỡng chẩn đoán Pitts phân loại theo ICDAS cách phân loại hay áp dụng cho nghiên cứu khoa học cộng đồng 1.2.6 Chẩn đốn sâu răng: Có nhiều phương pháp áp dụng để chẩn đoán sâu răng, phương pháp có ngưỡng chẩn đốn tiêu chuẩn chẩn đoán khác như: thăm khám mắt thường, phim cánh cắn, máy kiểm tra sâu điện tử (ECM), Laser huỳnh quang (DIAGNOdent), ánh sáng xuyên sợi (DIFOTI), định lượng ánh sáng huỳnh quang (QLF) 1.2.7 Điều trị dự phòng sâu 1.2.7.1 Điều trị bệnh sâu răng: việc điều trị tổn thương sâu giai đoạn sớm biện pháp tái khống làm hoàn nguyên cấu trúc men 1.2.7.2 Dự phòng sâu răng: năm 1984, WHO đưa biện pháp dự phòng sâu bao gồm dự phòng sâu fluor, trám bít hố rãnh, chế độ ăn uống, hướng dẫn vệ sinh miệng, sử dụng chất kháng khuẩn 1.2.8 Dịch tễ học sâu sớm 1.2.8.1 Trên giới: Mặc dù tỷ lệ sâu trẻ em nước phương Tây giảm sâu trẻ em mẫu giáo vấn đề lớn nước phát triển phát triển 1.2.8.2 Tại Việt Nam: tỷ lệ sâu sớm Việt Nam mức cao 1.3 Vai trò véc-ni fluor phòng điều trị sâu 1.3.1 Chỉ định chống định sử dụng véc-ni fluor 1.3.1.1 Chỉ định: Phòng ngừa sâu 1.3.1.2 Chống định: tuyệt đối: Bệnh nhân dị ứng với fluor; tương đối: Bệnh nhân điều trị thuốc có phản ứng chéo với fluor 1.3.2 Liều lượng: Sử dụng véc-ni fluor theo hướng dẫn nhà sản xuất Bơi 0,5-1ml/lần thích hợp cho toàn hàm 1.3.3 Kỹ thuật dự phịng, điều trị véc-ni fluor: Bơi nhanh chóng, dễ dàng, trẻ em ăn uống sau sử dụng 2h 1.3.4 Một số nghiên cứu sử dụng véc-ni fluor phòng sâu 1.3.4.1 Nghiên cứu thực nghiệm: nghiên cứu fluor có tác dụng làm giảm q trình khử khống tăng q trình tái khống hóa men thực nghiệm 1.3.4.2 Nghiên cứu lâm sàng - Nghiên cứu nước ngoài: nghiên cứu chứng minh làm rõ chế phòng sâu Véc-ni fluor, hiệu làm giảm tỷ lệ bệnh sâu rang sớm Các mặt hạn chế chưa chứng minh thời gian, liều lượng sử dụng Véc-ni fluor tốt nhất, hiệu dự phòng sâu sớm cho trẻ em mầm non, chưa đưa phương pháp sử dụng an toàn, đơn giản hiệu cao Vì cần phải có nghiên cứu để làm rõ vấn đề - Tình hình nghiên cứu nước: đến nay, Việt Nam chưa có báo cáo sử dụng Véc-ni fluor để điều trị dự phòng sâu sớm cho trẻ em mầm non Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Nghiên cứu thực nghiệm 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu thực nghiệm Đối tượng nghiên cứu sữa nhổ bỏ nguyên nhân thay chấn thương - Tiêu chuẩn lựa chọn: Là sữa lành mạnh, thân cịn ngun vẹn, có số Diagnodent  13 - Tiêu chuẩn loại trừ: Là sữa sâu, số Diagnodent > 13 khơng tồn vẹn hình thể thân 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội Khoa Hình thái, Viện 69 - Bộ Tư lệnh Lăng 2.1.3 Phương pháp nghiên cứu Là nghiên cứu invitro - nghiên cứu thực nghiệm phịng thí nghiệm nhằm xác định chứng ngấm fluor vào men sữa sau khử khống Mơ tả hình thái kính hiển vi điện tử quét 2.2 Nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.2.1 Địa điểm thời gian nghiên cứu: 30 trường mầm non địa bàn thành phố Hà Nội tiến hành từ tháng 05/2016 đến tháng 11/2016 2.2.2 Đối tượng nghiên cứu - Tiêu chuẩn lựa chọn: Là trẻ sinh năm 2013, học trường Mầm non địa bàn thành phố Hà Nội có mặt thời điểm điều tra, đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: Khơng có mặt lúc khám điều tra, ngừng điều trị sâu biện pháp fluor chỗ < tháng, khơng có đồng ý tự nguyện tham gia nghiên cứu 2.2.3 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Là nghiên cứu mô tả cắt ngang * Mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu tính theo cơng thức: n  Z (21 / ) pq DE d2 - Trong đó: n : cỡ mẫu nghiên cứu cần có; Z2(1-α/2): hệ số tin cậy, với mức ý nghĩa thống kê  = 0,05, tương ứng với độ tin cậy 95% Z(1α/2) = 1,96; p: tỷ lệ sâu sữa sớm trẻ tuổi (p = 79,7%); q: tỷ lệ ước lượng không sâu sữa sớm trẻ tuổi (q = 20,3%); d: độ sai lệch mong muốn mẫu quần thể nghiên cứu (d=0,05) - Do sử dụng kỹ thuật chọn mẫu 30 chùm ngẫu nhiên nên cỡ mẫu cần nhân với hệ số thiết kế Chọn DE = - Cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu 746 trẻ Cỡ mẫu thực tế 1203 trẻ 2.2.4 Tiến hành nghiên cứu - Phỏng vấn đối tượng nghiên cứu để thu thập thông tin đặc trưng cá nhân - Khám lâm sàng xác định thực trạng yếu tố liên quan đến bệnh sâu sớm trẻ 03 tuổi - Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán sâu Tổ chức Y tế Thế giới năm 1997, bổ sung năm 2013 kết hợp với lase huỳnh quang 2.3 Nghiên cứu can thiệp: đánh giá hiệu véc-ni fluor NaF 5% điều trị sâu cho học sinh tuổi Hà Nội từ 12/2016 đến 12/2018 2.3.1 Đối tượng nghiên cứu: - Tiêu chuẩn lựa chọn: Là trẻ sinh năm 2013 học trường mầm non: Tuổi Hoa, Dương Quang, Đông Mỹ Liên Ninh Tp Hà Nội thời gian điều tra; có 01 sâu, đồng ý nghiên cứu… - Tiêu chuẩn loại trừ: Trẻ có tiền sử dị ứng với fluor, ngừng điều trị sâu biện pháp Fluor chỗ < tháng, điều trị thuốc có phản ứng chéo với fluor Chlorhexidine, khơng có sâu 5.1 6.1 bị sâu vỡ, không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.3.2 Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Là nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng nhằm đánh giá hiệu can thiệp theo mơ hình trước sau, theo dõi kết quả, so sánh trước sau điều trị * Mẫu nghiên cứu: Chúng tơi dựa theo cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu; p: tỷ lệ thành công véc-ni fluor (p = 80%); α: mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 Z1-α/2 = 1,96; d: độ xác tuyệt đối (chọn d = 0,08) Theo cơng thức tính cỡ mẫu cần thiết tối thiểu cho nhóm nghiên cứu n = 96 học sinh Để đề phịng đối tượng nghiên cứu, chúng tơi lấy thêm 20% Cụ thể can thiệp cỡ mẫu n = 115 Sau can thiệp cỡ mẫu nghiên cứu 112 trẻ lớn cỡ mẫu tối thiểu cần có (n = 96) Vì cỡ mẫu nghiên cứu đảm bảo kết tin cậy 2.3.3 Tiến hành nghiên cứu 2.3.3.1 Quy trình kỹ thuật thực can thiệp véc-ni fluor NaF 5% Toàn trẻ bôi véc-ni fluor theo lịch cố định: thời gian cho lần bôi phút vào buổi sáng, lần cách tháng, lần 18 tháng Lượng véc-ni cho lần bôi 0,4ml 2.3.3.2 Các tiêu chuẩn sử dụng đánh giá tổn thương sâu Chúng sử dụng tiêu chuẩn đánh giá ghi nhận sâu hệ thống đánh giá phát sâu quốc tế ICDAS lâm sàng kết hợp sử dụng laser huỳnh quang 2.3.3.3 Các số nghiên cứu can thiệp: Chỉ số dmft, dmfs, số hiệu (CSHQ) 2.4 Xử lý phân tích số liệu Số liệu làm sạch, kiểm tra chặt chẽ nhập phần mềm Epi data 3.1, phân tích số liệu chương trình SPSS 20.0 theo phương pháp thống kê y học 2.5 Sai số hạn chế sai số nghiên cứu: Các biện pháp áp dụng để hạn chế sai số từ chọn mẫu, sai số đo lường, sai số nhớ lại xử lý số liệu 2.6 Đạo đức nghiên cứu Trước tiến hành nghiên cứu, đề cương nghiên cứu phê duyệt Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y Hà Nội“số 187/HĐĐĐĐ ĐHYHN ngày 20/12/2016” Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Kết q trình khống hóa fluor vào men-ngà sữa Trước khử khoáng, số Diagnodent trung bình nhóm nghiên cứu nằm giới hạn bình thường Sau khử khống, có số Diagnodent trung bình nằm giới hạn sâu mức d2 Sau tiến hành can thiệp bôi kem chải P/S trẻ em số Diagnodent trung bình nhóm tương đương mức d2 Cịn số Diagnodent trung bình nhóm bơi véc-ni fluor 5% tương đương mức d0 3.1.1 Một số hình ảnh hiển vi điện tử thân sữa bình thường sau khử khống Hình 3.1 Hình ảnh bề mặt thân sữa bình thường (x 2000) Hình 3.2 Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân sữa bình thường (x 1000) Hình ảnh bề mặt thân sữa bình thường vùng mịn, đồng có điểm tận trụ men (Hình 3.1) Cắt dọc bề mặt men thân sữa cho thấy trụ men xếp song song khoảng cách trụ men lớn (Hình 3.2) A B Hình 3.3 Hình ảnh bề mặt thân sữa bình thường khống (độ phóng đại x 1000) Sau bị huỷ khống, bề mặt thân bị xáo trộn, trụ men bị phá huỷ cấu trúc khoáng tạo thành hốc, rãnh, để trơ phần hữu men (Hình 3.3 - B) 3.1.2 Một số hình ảnh hiển vi điện tử thân sữa sau tái khống Hình 3.4 Hình ảnh bề mặt thân Hình 3.5 Hình ảnh cắt dọc chụp sữa sau chải kem P/S trẻ em nghiêng bề mặt thân sữa sau (x2000) chải kem P/S trẻ em (x2000) Sau chải kem đánh P/S trẻ em, nhiều tinh thể men chưa tái khống hóa, bề mặt men cịn nhiều hố, hốc độ phóng đại x2000 (Hình 3.4) Hình ảnh chụp nghiêng cắt dọc qua vùng tái khoáng thân sữa cho thấy, nhiều trụ men bị phá hủy chưa tái khoáng Bề mặt men sữa nhiều vùng lỗ chỗ, nham nhở “núi lửa” độ phóng đại x2000 (Hình 3.5) Vùng men tái khống Vùng men bình thường Hình 3.6 Hình ảnh bề mặt thân sữa sau bơi véc-ni fluor 5% (x1000) Hình 3.7 Hình ảnh cắt dọc bề mặt thân sữa sau bôi véc-ni fluor 5% (x2000) Sau bôi véc-ni fluor, bề mặt men sữa vùng khử khống trở nên mịn, đồng nhất, khơng còn thấ y các khe, hốc bề mặt men (Hình 3.6) Hình ảnh cắt dọc qua vùng tái khống cho thấy trụ men tái khống hóa hồn tồn độ phóng đại x2000 (Hình 3.7) 3.2 Tình trạng sâu sữa sớm số yếu tố liên quan học sinh mầm non tuổi 3.2.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong tổng số 1203 học sinh nghiên cứu, tỷ lệ học sinh nữ chiếm cao tỷ lệ học sinh nam, tỷ lệ học sinh sống khu vực ngoại thành cao tỷ lệ học sinh sống khu vực nội thành 3.2.2 Tình trạng sâu sữa 3.2.2.1 Tỷ lệ sâu sữa 100% 80% 60% 40% 20% 0% 67,6 64,5 60,3 83,478,6 72,3 35,247,5 42,2 Sâu sớm Sâu muộn (d1, d2) (d3) 2 test: p10,05 0,05 66,1 5,0 0,05 p: 2 test p (hiệu quả): prtest (*): Hiệu can thiệp giảm Sau 18 tháng, tỷ lệ sâu sữa mức d1 giảm xuống 33,9% Hiệu can thiệp tỷ lệ sâu sữa sớm mức d1 tăng 51,3% Bảng 3.8.Tỷ lệ sâu sữa giai đoạn sớm mức độ d2 hiệu can thiệp theo khu vực, giới Thời Trước Sau tháng Sau 12 tháng Sau 18 tháng gian CT (n=115) (n=112) (n=112) Đặc CS CS CS Tỷ lệ Tỷ lệ p Tỷ lệ p Tỷ lệ p điểm HQ HQ HQ Khu vực Nội 80,0 71,4 10,8 68,6 14,3 40,0 50,0 thành >0,05 >0,05 >0,05 Ngoại 68,8 70,0 1,7* 54,6 20,6 40,3 41,4 thành p >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 Giới 14 Nam Nữ p Chung 75,6 71,1 65,1 13,9 46,5 38,5 6,0 >0,05 >0,05 >0,05 70,0 70,0 55,1 21,3 36,2 48,3 0,0 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 72,2 70,4 2,5 >0,05 58,9 18,4 >0,05 40,2 44,3 >0,05 p: 2 test p (hiệu quả): prtest (*): Hiệu can thiệp giảm Sau 18 tháng, tỷ lệ sâu sữa sớm mức d2 giảm xuống 40,2% Hiệu can thiệp tỷ lệ sâu sữa sớm mức d2 tăng 44,3% Bảng 3.9 Tỷ lệ sâu sữa giai đoạn muộn mức độ d3 hiệu can thiệp theo khu vực, giới Thời Trước gian CT Đặc điểm Khu vực Nội thành Ngoại thành p Giới Nam Nữ p Chung Sau tháng (n=115) Tỷ lệ Tỷ lệ CS HQ 20,0 25,7 28,5* Sau 12 tháng (n=112) p Tỷ lệ CS HQ 28,6 43,0* >0,05 36,3 42,5 17,1* >0,05 >0,05 >0,05 Sau 18 tháng (n=112) p Tỷ lệ CS HQ 28,6 43,0* 57,1 57,3* 0,05 >0,05 31,4 38,6 22,9* 42,0 33,8* 46,4 47,8* >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 0,05 0,05 44,6 42,5* 0,05 4,3±2,3 4,0±2,3 7,0 0,05 >0,05 >0,05 >0,05 1,3±1,4 18,8 >0,05 0,5±0,8 >0,05 76,5 60,0 0,05 Chung 2,1±2,0 Sau tháng (n=115) TB±SD CS HQ Sau 12 tháng (n=112) p TB±SD CS HQ Sau 18 tháng (n=112) p TB±SD CS HQ p 2,0±2,0 25,9