Mục đích của nghiên cứu là đánh giá kết quả 18 trường hợp trật quanh nguyệt mãn tính điều trị bằng phẫu thuật sau chấn thương 6 tuần. Thời gian từ lúc chấn thương tới khi điều trị phẫu thuật là 9 tuần (trung bình từ 6 -36 tuần).
CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐIỀU TRỊ TRẬT KHỚP QUANH NGUYỆT MÃN TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP MỔ NẮN VÀ CỐ ĐỊNH BÊN TRONG Đỗ Phước Hùng1, Lê Ngọc Tuấn1 TĨM TẮT Mục đích nghiên cứu đánh giá kết 18 trường hợp trật quanh nguyệt mãn tính điều trị phẫu thuật sau chấn thương tuần Thời gian từ lúc chấn thương tới điều trị phẫu thuật tuần (trung bình từ -36 tuần) Thời gian theo dõi trung bình 12 tháng Phương pháp phẫu thuật bao gồm mổ nắn, kết hợp xương bên trong, khâu dây chằng, tái tạo dây chằng Chức đánh giá theo thang điểm Mayo Cooney Đánh giá Xquang gồm: góc quay nguyệt, góc thuyền nguyệt, độ cao cổ tay tình trạng thối hóa khớp cổ tay Kết có Tốt, Trung bình trường hợp cố kết xấu điểm chức trung bình là: 77,8 ( tốt) Từ kết nghiên cứu thấy phương pháp mổ nắn cố định bên áp dụng điều trị trật quanh nguyệt mãn tính bệnh nhân hài lòng với kết điều trị CHRONIC PERILUNATE DISLOCATIONS TREATED WITH OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION SUMMARY The purpose of this study was to evaluate the follow-up results of a series of eighteen perilunate dislocations treated operatively at leats six weeks follow-ing injury The intervals from injury to treatment of the chronic were nine weeks (range, 6-36 weeks) The average follow-up time was 12 months Surgical procedures included open reduction, internal fixation, grafting, ligament repair, recontraction.Clinical function was evaluated by the Mayo and Cooney Clinical scoring system The radiological Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP HCM Người phản hồi (Corresponding): Lê Ngọc Tuấn (bstuanbvctch@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/7/2019, ngày phản biện: 07/8/2019 Ngày báo đăng: 30/9/2019 95 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 assessment included the radiolunate angle, scapholunate angle, the revised carpal height ratio, and presence or absence of midcarpal arthritis There were nine excellent, eight good and one poor results The average postoperative clinical score was 77.8 (good) Our results indicate that open reduction and internal fixation can be applied in the treatment of the chronic perilunate dislocations and achieve satisfactory results ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Trật quanh nguyệt chiếm khoảng 10% tất chấn thương cổ tay thường bỏ sót chẩn đốn lên đến 25% Trật khớp quanh nguyệt phân loại theo thời gian chấn thương thành nhóm [1], cấp tính tính sau chấn thương tuần, bán cấp tính khoảng thời gian từ đến tuần, mạn tính sau chấn thương tuần [1] Hầu hết tác giả thống điều trị sớm phương pháp mổ nắn trật, cố định bên điều kiện cần thiết để có kết điều trị tốt [2] Tuy nhiên, với trường hợp mạn tính điều trị phương pháp mổ nắn trật khó khăn cịn tranh [3] Hàn xương cổ tay đề nghị Wagner [4] lấy bỏ hàng xương cổ tay đề nghị Campbell [5] Thời hạn mổ nắn đề nghị tuần Mac Ausland [6] tháng Inoue Shionoya [7], Green O’Brien [3] Fisk [8] đề nghị mổ nắn nên cố gắng thời gian trễ Mục đích nghiên cứu đánh giá kết điều trị mổ nắn trật quanh nguyệt mãn tính so sánh với kết báo cáo trước NGHIÊN CỨU 96 Đối tượng nghiên cứu: Từ năm 2017 đến 12/2018, 18 bệnh nhân với chẩn đốn trật quanh nguyệt mãn tính điều trị bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Bỏ sót chấn đoán chẩn đoán sai bệnh viện tuyến trước nguyên nhân chủ yếu cho trật quanh nguyệt mãn tính, Thời gian từ lúc chấn thương tới điều trị phẫu thuật 11 tuần (từ tuần đến 36 tuần) Có bệnh nhân có dấu hiệu hạn chế vận động cổ tay giảm chức cổ tay Bệnh nhân chẩn đoán với trật xương nguyệt trước có hội chứng ống cổ tay Xquang cổ tay thẳng nghiêng tiêu chuẩn dùng để đánh giá sau mổ Chấn thương bao gồm 11 trường hợp tổn thương cung lớn ( trường hợp gãy xương thuyền trật quanh nguyệt, trường hợp có tổn thương mỏm trâm quay mỏm trâm trụ kèm theo) trường hợp tổn thương cung nhỏ (trật xương nguyệt trước) Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân: CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Trên 18 tuổi, không hư khớp cổ tay, thời gian chấn thương > tuần Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu tiền cứu mô tả dọc, thu thập số liệu, phân tích kết theo phần mềm SPSS 20.0 Lập hồ sơ bệnh án cho bệnh nhân Tái khám bệnh nhân theo định kỳ Đánh giá mức độ đau theo VAS( visual analog scale) Chèn ép thần kinh giữa: lâm sang, điện EMG Đo biên độ gập, duỗi, nghiêng trụ, nghiêng quay thước đo góc Đo sức nắm bàn tay thước đo Jamar (Jamar dynamometer) Chụp X quang cổ tay Đánh giá chủ quan bệnh nhân: + khả phục hồi chức cổ tay (sau mổ) sinh hoạt ngày + Khả làm nặng so với trước chấn thương, so với trước mổ theo đánh giá chủ quan bệnh nhân + Trở lại với công việc trước chấn thương, thay đổi nghề, hoạt động thể thao + Mức độ hài long bệnh nhân Tổng hợp đánh giá theo thang điểm Mayo Clinic Cooney + Rất tốt: ≥ 90 điểm + Tốt: ≥ 80 điểm + Khá: ≥ 65 điểm + Xấu: < 65 điểm Phương pháp phẫu thuật phục hồi chức năng: Mổ nắn với đường mổ mặt lưng 15 trường hợp, trường hợp mổ phối hợp hai đường mổ mặt lưng mặt lòng Trong trật quanh nguyệt mạn tính việc nắn chỉnh trật khớp khơng dễ, để thuận lợi cho việc nắn trật nên làm theo bước sau: làm mô xơ khe khớp cổ tay ổ gãy sau kéo dọc trục bàn tay, lực kéo dãn tiến hành nắn trật khớp xương nguyệt xương trước xương thuyền gãy Trong trình nắn cần ý bảo vệ sụn xương cổ tay cẩn thận Xương thuyền gãy kết hợp xương vít rỗng khơng đầu 2.8mm (8 trường hợp) có ghép xương xốp mào chậu (6 trường hợp) xương xốp đầu xương quay (2 trường hợp) Khâu xuyên xương tái tạo dây chằng thuyền nguyệt bện không tan (Hi-fi) trường hợp, tái tạo dây chằng thuyền nguyệt phương pháp Garcia-Elias trường hợp Sau tái tạo dây chằng thuyền nguyệt, cố định thuyền - nguyệt nguyệt - tháp đinh kirschner Khâu phục hồi bao khớp sau, đóng vết mổ, đặt nẹp bột cẳng bàn tay ôm ngón I Vật lý trị liệu: tập vật lý trị liệu sớm sau mổ, mang nẹp bột cẳng bàn tay 97 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 ơm ngón I từ 6- tuần, sau bỏ nẹp, rút đinh cố định tháp- nguyệt, tập vận động cổ bàn tay có kháng lực Bệnh nhân trở lại công việc sau 12-16 tuần KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bệnh nhân bao gồm 16 nam nữ tay phải 13 trường hợp, tay trái trường hợp Tuổi nhỏ 18 tuổi, lớn 58 tuổi ( trung bình 35 tuổi) thời gian theo dõi trung bình 12 tháng ( từ tháng dến 18 tháng) Kết lâm sàng đánh giá theo thang điểm Mayo Cooney [9] Kết Xquang bao gồm chiều cao cổ tay, góc quay – nguyệt, góc thuyền- nguyệt tình trạng thối hóa khớp cổ tay Có 12 trường hợp có kết tốt, trường hợp có kết khá, trường hợp có kết xấu Tại thời điểm theo dõi sau cùng, kết sau phẫu thuật có điểm trung bình 78.7 (tốt) trường hợp có đau nhẹ, trường hợp đau vừa 14 trường hợp hết đau Tầm vận động cổ tay trung bình 94 ± 28 Sức nắm bàn tay trung bình 30 ± 14 kg 75 % so với tay bình thường Tất trường hợp trở lại cơng việc trước đây, thời gian trung bình để trở lại công việc sau phẫu thuật 15 tuần thối hóa khớp cổ tay tiến triển sau phẫu thuật có trường hợp Góc thuyềnnguyệt góc quay nguyệt sau phẫu thuật 56,2 6.8 độ Tại thời điểm theo 98 dõi sau cùng, góc thuyền- nguyệt quay – nguyệt trung bình 57.8 4.9 độ Chiều cao cổ tay sau phẫu thuật 1.56 giảm xuống tới 1.48 thời điểm theo dõi sau Việc trì hỗn chẩn đốn điều trị có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng trật quanh nguyệt [10] Phương pháp điều trị cho trật quanh nguyệt mãn tính bao gồm phương pháp mổ nắn bất động bên số phẫu thuật cứu vãn lấy bỏ hàng cổ tay, hàn xương cổ tay Mahmut cộng báo cao ca trật quanh nguyệt mãn tính với phương pháp mổ nắn bất động bên có kết tốt ca, tốt ca, ca [11] Takami cộng báo cáo ca kết tốt ca trật quanh nguyệt mãn tính ( thời gian trung bình tính từ lúc chấn thương tới lúc phẫu thuật 12 tuần) điều trị mổ nắn [12] Trong nghiên cứu Inoue cộng [7], có ca tốt, ca ca xấu ca trật quanh nguyệt mãn tính ( thời gian trung bình từ lúc chấn thương tới lúc phẫu thuật 16 tuần) điều trị mổ nắn bất động bên Một số tác giả khác cho mổ nắn nên áp dụng cho trường hợp trật quanh nguyệt mãn tĩnh trước hai tháng sau chấn thương lấy bỏ hàng xương cân nhắc với trường hợp đến muộn sau hai tháng Trong nghiên cứu mổ nắn, cố định vít rỗng khơng đầu cho gãy xương thuyền, ghép xương, khâu tái tạo dây chằng CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC neo, bện không tan, hay phần gân gấp cổ tay quay Điểm cổ tay trung bình 76.8 tương tự kết báo cáo Takami cộng [12] Khơng có trường hợp đau mạnh nghiên cứu Sức nắm bàn tay trung bình nghiên cứu 72% so với tay bên đối diện, tương tự báo cáo tác giả khác [7], [11], [12], [13] Chúng tin việc giảm đau phục hồi lại giải phẫu xương, dây chằng cổ tay yếu tố giúp phục hồi sức nắm bàn tay Tuy nhiên, khơng có đồng thuận giới hạn thời gian cho trường hợp trật quanh nguyệt mãn tính điều trị phương pháp mổ nắn cho kết đạt yêu cầu [6], [7], [8], [9] Trong nghiên cứu chúng tơi có kết đạt yêu cầu, có trường hợp phẫu thuật mổ nắn 36 tuần sau chấn thương Trong ca tình trạng sụn khớp xương thuyền, xương nguyệt xương tốt xương thuyền bị gãy Trong ca khác phẫu thuật mổ nắn 12 tuần sau chấn thương, kết xấu Trong trình phẫu thuật nhận thấy có tổn thương nghiêm trọng sụn khớp xương thuyền xương nguyệt Tại thời điểm theo dõi sau có dấu hiệu thối hóa tiến triển cổ tay bệnh nhân đau nhiều cổ tay Với ca có kết tốt tốt nghiên cứu có tình trạng sụn khớp xương cổ tay đánh giá mổ tốt Với kết thấy giới hạn thời gian tổn thương yếu tố định kết điều trị, tình trạng sụn khớp xương cổ tay yếu tố quan trọng khác nên cân nhắc phương pháp mổ nắn bất động bên Chúng tin trường hợp đến muộn sau hai tháng, tình trạng sụn khớp xương cổ tay cịn tốt mổ nắn bất động bên cho kết khả quan, cịn trường hợp tình trạng sụn khớp xương cổ tay bị tổn thương nghiêm trọng phương pháp điều trị cứu vãn lấy bỏ hàng xương cổ tay, hàn xương cổ tay nên cân nhắc KẾT LUẬN Với trật khớp quanh nguyệt mãn tính ngồi yếu tố thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ yếu tố định để điều trị mổ nắn cố định bên yếu tố quan trọng khác cần cân nhắc là: tình trạng tổn thương sụn khớp xương cổ tay TÀI LIỆU THAM KHẢO Herzberg G, Cooney WP (1993) “Perilunate dislocations and fracture dislocations: a multicenter study” J Hand Surg Am 18(5):768-779 Inoue G, Imacda T (1997) “Management of trans-scaphoid perilunate dislocations, Herbert screw fixation, ligamentous repair and early wrist mobilization” Arch Orthop Trauma Surg 116(6-7): 338-340 99 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 19 - 9/2019 Green DP, O’ Brien ET (1978) “Open reduction of carpal dislocations indications and operative techniques”, J Hand Surg Am 3(3): 250-265 Wagner CJ (1956) “Perilunate dislocations”, J Bone Joint Surg Am 38A(6):1198-1207 Campbell RD Jr, Lance EM (1964) “Lunate and Perilunate dislocations” J Bone Joint Surg Br 46: 5572 MacAusland WR (1944) “Perilunate dislocation of the carpal bones and dislocation of the lunate bone” Surg Gynecol Obste 79: 256-259 Inoue G, Shionoya K (1999) “Late treatment of unreduced perilunate dislocation” J Hand Joint Surg Br 24 (2): 221-225 Fisk GR (1984) “The wrist” J Bone Joint Surg Br 66(3): 396-407 Cooney WP, Bussey R (1987) “Difficult wrist fractures Perilunate fracture dislocations of the wrist” Clin Orthop Relat Res, 214, pp 136-147 10 Siegert JJ, Amadio PC (1988) “Treatment of chronic perilunate dislocations”, J Hand Surg Am 13(2): 206212 100 11 Komurcu M, Takahashi S (2008) “Early and delayed treatment of dorsal transscaphoid perilunate fracture – dislocations” J Orthop Trauma 22(8): 535-540 12 Takami H, Masuda A (1996) “Open reduction of chronic lunate and periluante dislocations” Arch Orthop Trauma Surg 115(2): 104-107 13 Weir IG (1992) “The late reduction of carpal dislocations” J Hand Surg Br 17(2): 137-139 14 Brittberg M, Winalski CS (2003) “Evaluation of cartilage injuries and repair” J Bone Jt Surg Am 85-A(Suppl 2): 58-69 15 Hildebrand KA, King GJ (2000) “Dorsal perilunate dislocations and fracture-dislocations: questionnaire, clinical, and radiographic evalution” J Hand Surg Am 5: 1069-1079 16 Geissler WB, Whipple TL (1996) “Intracarpal soft- tissue lesions associated with an intra-articular fracture of the distal end of the radius” J Bone Joint Surg Am 78: 357-365 17 Nattrass GR, McMurtry RY, Brant RF (1994) An alternative method for determination of the carpal height ratio J Bone Joint Surg Am 76 (1): 88-94 ... Việc trì hỗn chẩn đốn điều trị có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng trật quanh nguyệt [10] Phương pháp điều trị cho trật quanh nguyệt mãn tính bao gồm phương pháp mổ nắn bất động bên số phẫu thuật cứu... cao ca trật quanh nguyệt mãn tính với phương pháp mổ nắn bất động bên có kết tốt ca, tốt ca, ca [11] Takami cộng báo cáo ca kết tốt ca trật quanh nguyệt mãn tính ( thời gian trung bình tính từ... xương cổ tay nên cân nhắc KẾT LUẬN Với trật khớp quanh nguyệt mãn tính ngồi yếu tố thời gian từ lúc chấn thương tới lúc mổ yếu tố định để điều trị mổ nắn cố định bên yếu tố quan trọng khác cần cân