Bài viết nghiên cứu trên 62 bệnh nhân (BN) bị bệnh động mạch (ĐM) chi dưới mạn tính, điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2010 đến 6 - 2013.
Trang 174
NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN BỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƯỚI MẠN TÍNH BẰNG PHƯƠNG PHÁP CAN THIỆP NỘI MẠCH
Trần Đức Hùng*; Đoàn Văn Đệ*
TÓM TẮT
Nghiên cứu 62 bệnh nhân (BN) bị bệnh động mạch (ĐM) chi dưới mạn tính, điều trị bằng
phương pháp can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2010
đến 6 - 2013 Kết quả cho thấy: tuổi trung bình 73,0 ± 10,8 Nam 50 BN (80,6%), nữ 12 BN
(19,4%) Tổng số 105 kỹ thuật được tiến hành ở các tầng, tỷ lệ thành công 90,5% Chỉ số ABI
sau can thiệp (0,69 ± 0,26) tăng hơn so với trước can thiệp (0,44 ± 0,22), p < 0,01 Sau 6,
12 tháng theo dõi, không có BN nào tái hẹp tại vị trí ĐM chậu, tỷ lệ tái hẹp tại ĐM đùi - khoeo
tương ứng là 25,0%, 57,1%; dưới gối là 40,0%, 50% Tỷ lệ tai biến, biến chứng 9,6%, không có
BN nào tử vong
* Từ khóa: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính; Can thiệp nội mạch
STUDY OF EFFECTIVENESS OF ENDOVASCULAR ANGIOPLASTY
oN PATIENTS WITH CHRONIC LOWER EXTREMITY ARTERIAL DISEASE
SUMMARY
We studied 62 patients with chronic lower extremity arterial disease, who underwent endovascular
angioplasty in Cardiovascular Department 103 Hospital from January, 2010 to June, 2013 Results
showed that: The mean age was 73.0 ± 10.8; 80.6% males and 19.4% females Total 105 techniques
with 90.5% success The mean preprocedural resting Ankle-Brachial Index (ABI) was 0.44 ± 0.22,
after intervention improved to 0.69 ± 0.26, p < 0.01 The incidence of restenosis at 6, 12 months
after angioplasty at iliac; femoral-popliteal; infrapopliteal arteries were: 0%; 25.0% and 57.1%;
40.0% and 50% Periprocedural complications rate was 9.6% and mortality 0%
* Key words: Chronic lower extremity arterial disease; Endovascular angioplasty
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh ĐM chi dưới mạn tính chỉ tình
trạng một phần hoặc toàn bộ chi dưới
không được cung cấp đầy đủ máu đáp
ứng các nhu cầu hoạt động sinh lý của
chi thể, bệnh do bệnh lý động mạch mạn
tính [3] Biểu hiện lâm sàng bao gồm:
không có triệu chứng, cơn đau cách hồi ở
chi dưới, giai đoạn muộn của bệnh là hoại
tử và mất tổ chức Điều trị bệnh ĐM chi dưới mạn tính ngoài việc thay đổi lối sống, tập luyện, điều chỉnh các yếu tố nguy cơ, sử dụng thuốc nhằm giảm sự phát triển và bất ổn của mảng vữa xơ,
sử dụng thuốc nhằm giảm sự phát triển
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Trần Đức Hùng (tranduchungbv103@yahoo.com.vn)
Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/02/2014
Ngày bài báo được đăng: 03/03/2014
Trang 28
và bất ổn của mảng vữa xơ, phòng tránh
biến cố tim mạch thì tái thông ĐM bị hẹp,
tắc bằng phẫu thuật hoặc can thiệp nội
mạch vẫn là mục tiêu điều trị cơ bản
Phương pháp kinh điển trong điều trị tái
thông ĐM bị hẹp, tắc trước kỷ nguyên can
thiệp nội mạch là phẫu thuật bắc cầu nối
hoặc bóc nội mạc ĐM Từ những năm
1980 đã hình thành và phát triển phương
pháp điều trị tái thông ĐM bị hẹp, tắc bằng
can thiệp nội mạch Đây là phương pháp
có nhiều ưu điểm như: thủ thuật nhẹ
nhàng, chỉ cần gây tê tại chỗ, có thể tiến
hành nhiều lần trên BN cao tuổi Trong
những năm gần đây, nhờ sự phát triển của
dụng cụ can thiệp đã làm tăng tỷ lệ thành
công của thủ thuật, giảm tỷ lệ tái hẹp sau
can thiệp [2, 3] Tại Việt Nam, điều trị bệnh
ĐM chi dưới bằng phương pháp can
thiệp chưa thực hiện nhiều Vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục
tiêu: Nghiên cứu hiệu quả điều trị, tai biến,
biến chứng ở BN bị bệnh ĐM chi dưới mạn
tính điều trị bằng phương pháp can thiệp
mạch tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân
y 103
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1 Đối tượng nghiên cứu
62 BN (102 chi tổn thương) được chẩn
đoán bệnh ĐM chi dưới mạn tính, điều trị
bằng can thiệp nội mạch tại Khoa Tim
mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng
1 - 2010 đến 6 - 2013
2 Phương pháp nghiên cứu
* Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu,
có theo dõi dọc
* Nội dung nghiên cứu:
BN được hỏi bệnh, khám lâm sàng, làm
các xét nghiệm thường quy Đo chỉ số
huyết áp tâm thu cổ chân - cánh tay
(Ankle Brachial Index-ABI), siêu âm ĐM,
chụp ĐM chi dưới cản quang, đánh giá tổn
thương với các mức độ A, B, C, D theo
hướng dẫn của Hiệp hội Xuyên Đại Tây Dương (Trans Atlantic Inter Society - TASC, 2007) [6] Sau đó quyết định phương pháp điều trị can thiệp nội mạch bằng nong bóng, nếu sau nong, bóng vẫn còn hẹp > 30% đường kính hoặc có tách thành ĐM mức độ vừa và nặng, tiến hành đặt stent Đánh giá hiệu quả của thủ thuật: thành công khi mở thông được dòng chảy ĐM như bình thường; thất bại khi không đưa dây dẫn, bóng, stent qua được tổn thương hoặc có các biến chứng như huyết khối cấp, bóc tách, rách thành ĐM Theo dõi tai biến, biến chứng trong và sau can thiệp
Sau can thiệp, BN được khám lại, làm lại các xét nghiệm BN sử dụng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu kép gồm hai thuốc clopidogrel 75 mg/ngày và aspirin 81 mg/ ngày tối thiểu 6 tháng, sau đó, duy trì đơn thuần aspirin kéo dài Theo dõi định kỳ
1, 3, 6, 12 tháng sau can thiệp hoặc bất
kể khi nào BN có triệu chứng thiếu máu chi dưới tái phát: BN tái khám được khám lâm sàng, đo chỉ số ABI, siêu âm mạch máu, khi có nghi ngờ tái hẹp tại vị trí can thiệp
sẽ chụp ĐM lại để kiểm tra, nếu có tái hẹp
sẽ tiến hành tái thông lại
* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống
kê y học bằng phần mềm SPSS 16.0
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
1 Đặc điểm tuổi và giới của đối tượng nghiên cứu
- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu 73,0 ± 10,8 Thấp nhất 40 tuổi, cao nhất 92 tuổi
- Giới: nam 50 BN (80,6%), nữ 12 BN (19,4%)
2 Kết quả chụp ĐM chi dưới
40 BN (64,5%) bị tổn thương cả 2 chân
và 22 BN (35,5%) tổn thương 1 chân, tổng
số chi bị tổn thương 102 và tổng số tổn thương 151 vị trí
Trang 39
Bảng 1: Phân loại hình thái tổn thương
theo TASC (2007)
TASC
Về hình thái tổn thương hay gặp: đối
với tầng chậu là TASC: B; đối với tầng
đùi-khoeo là TASC: C; đối với tổn thương dưới
gối là TASC: D
3 Kết quả điều trị bằng can thiệp nội
mạch
Bảng 2: Số lượng kỹ thuật can thiệp ở
các tầng
(n, %)
38
38
95 (90,5)
Tổng số 105 kỹ thuật được tiến hành ở
các tầng, tỷ lệ thành công 90,5% Can
thiệp thành công đối với tổn thương ở từng
vị trí: chậu 13 kỹ thuật (92,%), đùi-khoeo
44 kỹ thuật (93,6%) và dưới gối 38 kỹ thuật
(86,4%), tỷ lệ thành công ở dưới gối thấp
do đặc điểm tổn thương ở dưới gối thường
dài và phức tạp, chủ yếu là TASC: D Kết
quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu
của Lê Đức Dũng: tỷ lệ thành công chung
91,5%, ở dưới gối tỷ lệ thành công thấp
nhất (82,1%) [1]
Bảng 3: Hiệu quả lâm sàng sau can thiệp
p Chỉ số cổ
chân-cánh
tay
(ABI)
0,44 ± 0,22
0,69 ± 0,26
< 0,01 Đau cách
hồi (n, %)
Loét hoặc
hoại tử chi
(n, %)
%)%)
Hiệu quả sau can thiệp về mặt huyết động thể hiện bằng thay đổi chỉ số ABI, cho thấy sau can thiệp, chỉ số này tăng hơn
so với trước can thiệp (p < 0,01) Hiệu quả
về lâm sàng cho thấy các triệu chứng đau cách hồi cũng như loét hoặc hoại tử ở chi sau giảm có ý nghĩa thống kê
Bảng 4: Theo dõi tái hẹp sau can thiệp
nội mạch
%
ĐM chậu
ĐM đùi-khoeo
ĐM dưới gối
Chúng tôi chỉ theo dõi được 35 BN với thời gian từ 1 - 13 tháng sau can thiệp, các
BN còn lại không tới tái khám Kết quả: không BN nào tái hẹp tại vị trí ĐM chậu Sau can thiệp 6, 12 tháng, tỷ lệ tái hẹp tại
ĐM đùi-khoeo tương ứng 25,0%, 57,1% và dưới gối là 40,0%, 50% Nghiên cứu của các tác giả khác cho thấy: tỷ lệ tái hẹp sau
12 tháng đặt stent ĐM đùi nông từ 20 - 50% Nghiên cứu của Oliver Schlager (2005) thấy: tỷ lệ tái hẹp sau 12 tháng đặt stent tại ĐM đùi nông đối với stent nitinol và stent wallstents tương ứng 20% và 46% [7] Tỷ lệ tái hẹp ở dưới gối của các tác giả khác cũng cao như trong nghiên cứu của chúng tôi: Martin Schillinger (2003) thấy tỷ lệ tái hẹp sau 6 tháng can thiệp ở ĐM dưới gối là 40% [5]
* Tai biến và biến chứng trong và sau can thiệp:
Trang 410
Tụ máu tại chỗ chọc động mạch: 1 BN
(1,6%); bóc tách thành động mạch: 1 BN
(1,6%); thông động tĩnh mạch: 1 BN
(1,6%); chảy máu ổ bụng: 1 BN (1,6%);
suy thận cấp: 1 BN (1,6%); xuất huyết tiêu
hóa: 1 BN (1,6%); tử vong: 0 BN
Tỷ lệ tai biến, biến chứng: 9,6% Nghiên
cứu của Lê Đức Dũng (2012) có tỷ lệ biến
chứng chung 4,5%, trong đó, bóc tách
ĐM 1,7%, tắc ĐM cấp tính 1,1%, giả phồng
ĐM 0,6% và tụ máu tại chỗ 1,1% [1]
Nghiên cứu của Martin Schillinger (2007)
gặp biến chứng: thông động tĩnh mạch
0,6%, tách thành ĐM 0,76%, chảy máu
3,4% [4] Tỷ lệ biến chứng trong nghiên
cứu của chúng tôi cao hơn các nghiên cứu
khác có thể là do BN tuổi cao, có nhiều bệnh
kết hợp Tuy nhiên, các biến chứng đều
được phát hiện và xử trí kịp thời, do
vậy, không có BN nào tử vong
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 62 BN (102 chi tổn
thương) được chẩn đoán bệnh ĐM chi
dưới mạn tính và điều trị bằng can thiệp
nội mạch tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện
Quân y 103 từ tháng 1 - 2010 đến 6 -
2013, kết quả cho thấy: tổng số 105 kỹ
thuật được tiến hành với tỷ lệ thành công
90,5% Hiệu quả sau can thiệp được cải
thiện: về mặt huyết động: sau can thiệp,
chỉ số ABI tăng hơn so với trước can thiệp;
về lâm sàng: các triệu chứng đau cách hồi
cũng như loét hoặc hoại tử ở chi giảm có ý
nghĩa thống kê Sau can thiệp 6, 12
tháng, tỷ lệ tái hẹp tại ĐM đùi-khoeo tương
ứng 25,0%, 57,1% và dưới gối: 40,0%,
50% Không có BN nào tái hẹp tại vị trí ĐM
chậu Tỷ lệ tai biến, biến chứng 9,6%,
không BN nào tử vong
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Đức Dũng Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh lý viêm tắc ĐM chi dưới bằng phương pháp can thiệp nội mạch Luận văn Chuyên khoa cấp II Học viện Quân y Hà Nội 2012, tr.45-55
2 Đoàn Quốc Hưng Nghiên cứu lâm sàng,
cận lâm sàng và điều trị ngoại khoa bệnh ĐM chi dưới mạn tính do vữa xơ ĐM Luận án Tiến
sỹ Y học Trường Đại học Y Hà Nội Hà Nội 2006, tr.2-6
3 Phạm Thắng Bệnh mạch máu ngoại vi
Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2007, tr.9-30
4 Martin Schillinger Complications in
peripheral vascular intervention Informa Healthcare London 2007, 227, pp.63-64
5 Martin Schillinger, Markus Exner, Wolfgang Mlekusch et al Endovascular revascularization
below the knee: 6 month results and predictive value of C-reative protein level Radiology
2003, 227, pp.419-425
6 Norgren L, Hiatt W R, Dormandy A J et
al Inter-Society Consensus for the management
peripheral artery disease (TASC II) Eur J Vasc Endovasc Surg 2007, 33 (1), pp.1-75
7 Oliver Schlager, Petra Dick, Schila Sabeti Long-segment SFA stenting-the dark
sides: in-stent restenosis, clinical deterioration, and stent fructures J Endovasc Ther 2005, 12 (6), pp.676-684