XỬ LÝ LÂM SÀNG NHỊP NHANH THẤT

XỬ TRÍ LÂM SÀNG NHỊP NHANH THẤT Mở đầu • • • • Đơn dạng đa dạng Thường kèm theo bệnh tim thực thể có tỷ lệ đáng kể vơ Nhận diện xác chất chế thiết yếu cho việc điều trị Trị liệu nhịp nhanh thất đơn dạng kèm bệnh tim cấu trúc chế ngự làm giảm nguy đột tử tim Mở đầu • • • Điều trị nhịp nhanh thất đơn dạng vơ (nói chung ko làm tăng nguy đột tử) chủ yếu làm giảm triệu chứng Nhịp nhanh thất đa dạng kèm TMCB hay nguyên nhân làm QT kéo dài phục hồi nhanh điều trị nguyên nhân Nhịp nhanh thất QT kéo dài bẩm sinh cần KT di truyền học để xác định nguyên nhân Mở đầu • Nhịp nhanh thất định nghĩa – Tần số ≥ 100l/p – Xuất phát từ thất, thường với QRS rộng ≥ 120ms • Có thể gây – RL HĐH hay ngưng tim (NNT kéo dài) – Các triệu chứng khó chịu (kể NNT ko kéo dài) – Giảm CN tim bệnh tim nhịp nhanh (thể dai dẵng) Mở đầu • • NNT đơn dạng = với dạng QRS ổn định NNT đa dạng = có dạng QRS thay đổi Nhất ko có dạng ổn định > phức , ko có đường đẵng điện rõ hay QRS bất đồng nhiều đt ghi lúc • NNT kéo dài: ≥ 30s Có ý kiến 15s xử trí cần thiết thời gian CHẨN ĐỐN •Chẩn đốn ECG khó •Có đến 80% nhịp nhanh QRS rộng NNT •15-30% NNTT với bất thường DTTT, DTLL hay KTS, Pacing Ví dụ V1 V6 dạng blốc nhánh T blốc nhánh P QRS dạng khác nhịp nhanh QRS rộng Bệnh sử khám thực thể • Bệnh sử có ích – TS NMCT, suy tim, ĐTN, có dự dốn xác 95% = NNT Đặc biệt xảy sau NMCT – • Nếu tái hồi > năm thường NNTT (với blốc nhánh) Tình trạng ổn định HĐH Ko giúp phân biệt, mà tần số chất định Bệnh sử khám thực thể • Khám LS cho thấy có phân ly nhĩ thất: – Các sóng A ‘cannon” TMC (co bóp nhĩ lúc van đóng) – Sự thay đổi cường độ T1 (do khác biệt thời điểm đóng van vào thời điểm tâm thu tâm thất bị phân ly) – Sự thay đổi HATT ko liên quan tới hô hấp (do phân ly co bóp nhĩ tạo làm đầy thất trái thay dổi) Bệnh sử khám thực thể • Các nghiệm pháp Valsalva, xoa xoang cảnh hay adenosine cho thấy rõ phân ly nhĩ thất – Nếu cắt = nhiều khả NNTT – Nhưng NNT kích phát bị cắt Các hội chứng bẩm sinh kèm theo nhịp nhanh thất đa dạng rung thất • • • • • Xuất độ gia tăng RLN thất tái hồi bn có hồi cực sớm • Trương lực phó GC gia tăng đóng vai trị (tử vong đêm) gia tăng hồi cực sớm trước khởi phát RLN đồng đẵng nơi xuất phát nhát kích phát vùng có hồi cực sớm Tất hỗ trợ cho kiên kết ECG với tính gây loạn nhịp Chính bất đồng ĐTĐ qua thành tâm thất vào cuối gđ I đóng vai trị kích phát chất cho rung thất Điều trị • NNT đa dạng bệnh cảnh TM cấp – Chẹn bêta TM làm cải thiện tử vong NNT đa dạng tái hồi sau NMCT – Amiodaron hiệu – Chụp can thiệp mạch vành nghi TM nn – Điều trị suy tim nn điều chỉnh – Ngưng thuốc gây – Điều chỉnh RLCH, bù K, Mg Điều trị • Xoắn đỉnh – Magnesium TM hiệu làm giảm biên độ hậu khử cực sớm đến giá trị ngưỡng – Pacing tạm thời với xoắn đỉnh tái hồi đe dọa tính mạng rút ngắn khoảng QT làm giảm NTT thất – Khi xoắn đỉnh gây HC QT dài mắc phải, phụ thuộc khoảng nghỉ nhịp chậm pacing chưa thực được, dùng isoproterenol TTM Điều trị – Mơ hình thực nghiệm cho thấy isoproterenol kéo dài hồi cực gây hậu khử cực sớm tăng phóng thích Ca HC QT dài bẩm sinh số xoắn đỉnh thuốc – Chẹn bêta dùng xoắn đỉnh khơng đáp ứng với magesium nhịp nhịp xoang nhanh, bn bảo vệ pacing với khoảng ngưng – An thần gây mê bão RLN đa dạng Điều trị • Các HC RLN bẩm sinh – HC QT dài • • XN gen giúp phân tầng nguy để hướng dẫn điều trị Các thuốc chẹn bêta chọn lựa genotype (thận trọng với LQT3 nhịp tim chậm gây XĐ) • • Chẹn bêta làm giảm nguy tới 60% (LQT1 cao nhất) NC thực nghiệm hỗ trợ việc phối hợp thêm với thuốc chẹn kênh Na (LQT3), thuốc đồng vận kênh K (diazoxide, nicorandil) chẹn kênh Ca • PM (LQT3) với chương trình rate-smoothing Điều trị • • ICD cho bn có nguy cao đột tử • Đốt NNT thất kích phát Cắt hạch giao cảm cổ trái cho bn có nguy cao ngất tái hồi và/hoặc bị ngưng tim với ICD+chẹn beta – HC QT ngắn • • ICD dự phòng sơ cấp Cần điều chỉnh máy để tránh sốc khơng thích hợp vào sóng T Điều trị thuốc (SQT1): quinidine, disopyramide kéo dài QT bình thường, tăng gD( trơ, làm giảm RLN thất Rung nhĩ đáp ứng với propafenol ko ảnh hưởng tới QT RLN thất) Điều trị – NNT đa dạng catecholamine • • • • • Là RL gây loạn nhịp di truyền nặng với 80% có biến cố tim mạch trước tuổi 40 Các RLN bị kích phát tăng trương lực giao cảm, stress thể chất tinh thần Thuốc chẹn bêta chọn, để cắt Nhưng hiệu phần ICD phối hợp với chẹn bêta cho bn NNT nặng với chẹn bêta Verapamil không dung nạp với chẹn bêta Điều trị • • Flecainide ức chế phóng thích Ca qua trung gian thụ thể ryanodine làm giảm RLN Phối hợp với cắt hạch giao cảm trái – Xoắn đỉnh với khoảng ghép ngắn • • • Đốt (tái phát 18%) ICD Chẹn bêta, amiodarone, quinidine hiệu lâu dài chưa rõ Verapamil TM chế ngự NTT thất khởi động với khoảng ghép ngắn khơng thay ICD dự phịng đột tử Điều trị – HC Brugada • • • • • XN gen để hỗ trợ chẩn đoán, để phát sớm người thân có nguy biết mối liên quan kiểu gen kiểu hình Những thuốc gây hình trang ECG giống Brugada phải ngưng (Tab 8) ICD trị liệu chứng minh có hiệu Quinidine, thuốc chẹn kênh Ito có vài hứa hẹn Cilostazol, ức chế phosphodiesterase III với tác dụng Ica Ito có hiệu Đốt ổ kích phát HC Brugada HC hồi cực sớm kết chênh lệch điện xuyên thành có chung yếu tố gây có chung điều trị Các ĐTĐ từ ngoại mạc nội mạc ECG ghi đồng thời từ vị trí khác Bên trái Brugada, kết hợp mở kênh K với đóng kênh Ca gây ĐTĐ, dẫn tới phát sinh chênh lệch điện xuyên thành lớn, tạo chênh lên rõ đoạn ST Bên phải, HC hồi cự sớm, acetylcholine (3mcmol/l) làm giảm plateau ĐTĐ , dẫn tới chênh lệch điện xuyên thành, làm ST chênh lên tương đối Điều trị – Hồi cực sớm • • Các yếu tố gây chưa rõ • Truyền liên tục isoproterenol cho thấy điều trị tốt bão điện bn đưa ECG bình thường Đó làm tăng dịng Ica-L, isoproterenol làm giảm độ chênh lệch điện ngoại tâm mạc nội tâm mạc thời gian hồi cực sớm, hỗ trợ gia tăng tần số làm giảm bất hoạt Ito Về thực nghiệm, thuốc chẹn kênh Na Ca, thuốc kích hoạt IK-ATP, tăng Ca máu, hạ thân nhiệt làm tăng chênh lệch điện thế, gây loạn nhịp, cần tránh (Fig 13) Điều trị • • Quinidine có hiệu ngăn chặn tái hồi rung thất, ức chế Ito ICD trị liệu chuẩn KẾT LUẬN • • NNT RLN khơng giống • • • Các thuốc chẹn bêta thuốc xuyên suốt cho nhiều thể NNT khác Biết chế (tự động, kích phát, vào lại) bệnh cảnh xảy then chốt cho việc xử lý Đốt qua cath biện pháp điều trị có hiệu cho nhiều loại NNT ICD tiêu chuẩn vàng dự phòng đột tử Thanks for your attention ... Nhịp nhanh thất đa dạng kèm TMCB hay nguyên nhân làm QT kéo dài phục hồi nhanh điều trị nguyên nhân Nhịp nhanh thất QT kéo dài bẩm sinh cần KT di truyền học để xác định nguyên nhân Mở đầu • Nhịp. .. thất bên tâm thất bị “blốc” trơn nhát trộn lẫn, có sóng P trước sẻ giúp xác định – phức QRS hẹp nhịp nhanh phức rộng, blốc nhánh đối bên nhịp nhanh so với baseline, hay diện nhiều dạng nhịp nhanh. .. bn ECG Tính chất nhịp nhanh gợi ý nhịp nhanh thất QRS > 0.14s với BNP > 0.16s với BNT (ko dùng thuốc KLN) Trục chuyển cực trái BNP trục chuyển phải BNT Bằng chứng phân ly nhĩ thất (các nhát trộn