THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG

THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG: NHỮNG ĐIỂM CẦN LƯU Ý – CẬP NHẬT EHRA/ESC 2018 BS BÙI THẾ DŨNG KHOA NỘI TIM MẠCH BV ĐẠI HỌC Y DƯỢC Khởi đầu theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược Dược học Khuyến cáo dựa đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử bệnh nhân nguy cao Lưu ý an toàn thuốc Phân loại khuyến cáo theo EHRA/ESC Quyết định khởi đầu sử dụng thuốc chống loạn nhịp • NC CAST (Cardiac Arrhythmias Suppression Trial): Thuốc chống loạn nhịp (TCLN) gây nguy hiểm, đặc biệt có bệnh tim cấu trúc • TCLN có cửa sổ điều trị hẹp • ICD cắt đốt góp phần làm giảm ưa thích dùng TCLN • Nhiều yếu tố ảnh hưởng đến hiệu TCLN: Giới, di truyền, bệnh đồng mắc, tương tác thuốc, yếu tố khởi kích, thay đổi hệ thần kinh – nội tiết “Bệnh lý, bệnh nhân, loại thuốc, liều lượng” INITIATE AND FOLLOW-UP AADS THERAPY Khởi đầu theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược Dược học Khuyến cáo dựa đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử bệnh nhân nguy cao Lưu ý an toàn thuốc CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY Singh–Vaughan Williams 1970 “action” not “drugs” Their effects differ in different cardiac tissues Incomplete Multiple mechanism of APD Oversimplified and an incomplete link between the mechanism and efficacy CLASSIFICATION of PHARMACOLOGY the Sicilian Gambit 1991 • Describe drug’s effects on different molecular targets (ion channels, receptors, pumps) as well as their clinical effects • Consider arrhythmia mechanism and electrophysiological remodelling • Estimate of the global AAD effect (electrophysiological, clinical, and ECG) Cách tiếp cận TCLN ‘vulnerable’ electrophysiological parameter Singh–Vaughan Williams classification Khuyến cáo Lượng giá tương tác TCLN – thuốc trị bệnh đồng mắc công cụ dựa web Biểu tượng Khởi đầu theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược Dược học Khuyến cáo dựa đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử bệnh nhân nguy cao Lưu ý an toàn thuốc Ngoại tâm thu thất nhanh thất ngắn • NTT thất dày (>10%, esp >24% >20 000 NTT 24 h): Nguy rối loạn chức thất trái bệnh tim loạn nhịp • Điều trị : Chỉ BN có triệu chứng NTT thất dày, rối loạn chức thất trái bệnh tim loạn nhịp Khuyến cáo Cắt đốt chọn lựa hàng đầu BN khơng có bệnh tim cấu trúc: Beta-blocker,verapamil, propafenone, flecainide, disopyramide BN có rối loạn chức thất trái: beta-blockers, amiodarone Không dùng TCLN cho BN có NTT thất khơng triệu chứng, khơng có bệnh tim loạn nhịp Biểu tượng Điều trị cắt PSVT ổn định Adenosine: Cẩn thận BN có bệnh ĐM vành gây cướp máu vùng thiếu máu Điều trị ngừa PSVT Điều trị ngừa PSVT Kiểm soát nhịp rung nhĩ Kiểm soát nhịp rung nhĩ TCLN Liều dùng Hiệu Amiodarone I.V: 5–7 mg/kg 1–2 h → 50 mg/h (max 1.2 g 24 h) P.O: x 200 mg/ngày weeks → x 200 mg tuần kế → 200 mg/ngày 44% 8h – vài ngày Flecainide I.V: 1.5–2 mg/kg 10 phút P.O: 100–200 mg b.i.d 59–78% (51% sau 3h, 72% sau 8h Sotalol P.O: 80–160 mg b.i.d 37–74% Vernakalant I.V: mg/kg 10 phút → mg/kg 10 phút (sau liều đầu 10 – 15 phút) 65% 65% Kiểm soát tần số rung nhĩ Nhịp nhanh thất • Beta-blockers, amiodarone, lidocaine I.V • Amiodarone: I.V 150 mg 10 phút → 1mg/phút h → 0.5 mg/min 18 h • TCLN khơng hiệu ngừa đột tử → xem điều trị hỗ trợ cho ICD cắt đốt • Kết hợp amiodarone beta-blocker hiệu beta-blocker (OPTIC trial) Nhanh thất đa dạng rung thất BN khơng có QT dài • Nhanh thất đa dạng rung thất tái phát: thường thiếu máu tim cấp tái tưới máu khơng hồn tồn • Beta-blockers, amiodarone (150–300 mg I.V), lidocaine • Tìm điều chỉnh ngun nhân khắc phục • Nhanh thất đa dạng tăng catecholamine: Beta-blockers + ICD Flecainide nên xem xét BN nhanh thất đa dạng tái phát ngất dù dùng beta-blocker, BN không cấy ICD Nhanh thất đa dạng BN QT dài • Magnesium sulfate g I.V mức Magnesium máu • Tăng tần số tim > 70 l/phút tạo nhịp tạm thời isoproterenol Khởi đầu theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược Dược học Khuyến cáo dựa đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử bệnh nhân nguy cao Lưu ý an toàn thuốc Ngừa đột tử bệnh nhân nguy cao • Hội chứng vành cấp: Tái tưới máu, chẹn beta, statin Amiodarone: nhanh thất, rung thất tái phát sau shock điện • Bệnh mạch vành ổn định: Chẹn beta phòng ngừa tiên phát sau NMCT Amiodarone làm giảm VT/VF, không giúp giảm tỷ lệ tử vong Class IC: CCĐ • Suy tim: Tối ưu hóa điều trị suy tim • Loạn nhịp di truyền: ARVC: amiodarone, sotalol; Brugada syndrome: ICD/ Quinidine; HCM có AF/ AFL/ VF: amiodarone Khởi đầu theo dõi việc sử dụng thuốc chống loạn nhịp Phân loại & Sơ lược Dược học Khuyến cáo dựa đặc điểm bệnh nhân Khuyến cáo dựa loại rối loạn nhịp Ngừa đột tử bệnh nhân nguy cao Lưu ý an toàn thuốc Lưu ý an toàn thuốc Khuyến cáo Khi khởi đầu TCLN, nên cân nhắc lợi ích – nguy BN, người có bệnh tim cấu trúc Khi khởi đầu TCLN, nên lượng giá cẩn thận nguy xoắn đỉnh cá thể Theo dõi ECG liên tục để phát xoắn đỉnh dùng TCLN cho BN có nguy Ngưng thuốc có nguy gây xoắn đỉnh, I.V magnesium sulfate lập tức, tăng tần số tim theo dõi ECG liên tục với máy sốc điện có xoắn đỉnh Đánh giá chức tuyến giáp trước dùng amiodarone xét nghiệm lại sau tháng Ngưng amiodarone có nhiễm độc giáp amiodarone Biểu tượng • Ln xem xét tồn diện trước khởi đầu TCLN: Dược động học, dược lực học tương tác thuốc • Cá thể hóa điều trị tùy vào địa BN loại rối loạn nhịp • Cân lợi ích nguy sử dụng TCLN