09 tiếp cận lâm sàng nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ

TIẾP CẬN LÂM SÀNG NHỊP NHANH NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ MỞ ĐẦU • ECG giúp phân loại dưa vào bệnh sinh • Đồ hình hóa (mapping) giúp xác định chế chất GPH, nhằm điều trị tận gốc qua đốt hay phẫu thuật • Phẫu thuật tim, đốt với tần số radio, có khả gây loạn nhịp Giải phẫu học • Máu TM tim qua TMC TMC Máu qua van với co bóp thất phải máu vòng chữ U qua van ĐM phổi vào ĐM phổi • Xoang vành dẫn máu từ tuần hồn vành vào thành vách nhĩ phải gần van Xoang vành chạy nhĩ trái thất trái khơng nhìn thấy hình nhĩ phải thất phải chạy ngoại tâm mạc Giải phẫu học • Một số điểm móc quan trọng khác – Mào tận (crista terminalis) • luống (một sống) tim mềm mại, nằm bên phải TMC phía bên phải van TMC • Nó đường phân cách phần sau trơn láng, phần trước thô ráp (cơ lược) NP • Nút xoang nhĩ nằm phần CT • Ở mặt ngồi tim, sulcus terminalis Giải phẫu học Giải phẫu học Giải phẫu học – CTI (eo chủ ba - cavo tricuspid Ithsmus), phận tổ chức xơ phần thấp nhĩ phải, TMC van lá, mục tiêu cho việc xóa bỏ (ablation) điều trị cuồng nhĩ Giải phẫu học Chẩn đốn ECG • Nhịp nhanh nhĩ ổ (FAT) – Một nhịp nhĩ nhanh, đều, không xuất phát từ nút xoang, – với sóng P có hình dạng ổn định ECG – cần cấu trúc nhĩ để trì (Fig 1) – Các sóng P đường đẵng điện xen kẻ cho thấy nhịp nhanh có chế ổ với khoảng lặng phát xung ổ, có ngoại lệ (Fig 2) Fig ECG ghi nhịp nhanh nhĩ ổ cuồng nhĩ bệnh nhân Điều trị thuốc đốt • Nhịp nhanh nhĩ ổ – FAT xảy mà khơng có bệnh tim tương đối thường gặp người trẻ trẻ em – Cũng gặp bệnh tim, phẫu thuật BTBS hay người già HC nhịp chậm-nhịp nhanh – Cơ chế bệnh lý nc: cấu trúc giống nút xoang, viêm, xơ, hay vùng quanh viêm tim màng tim Điều trị thuốc đốt – Nguồn gốc phát xung ổ quy cho sợi tim bị cô lập phần tổ chức xơ ống TM – Các ổ nhịp nhanh xuất phát vùng nhĩ bị cô lập tương đối xơ hóa, viêm, bất thường cấu trúc Điều trị thuốc đốt – FAT thường biểu NNKP bn có tim bình thường • điều trị theo kinh nghiệm với thuốc chẹn bêta, kháng Ca (diltiazem, verapamil) thuốc KLN (amiodarone, flecainide, propafenol, sotalol) • Xó a tận gốc qua cath sau TDĐSL hấp dẫn • trẻ nhỏ 50% CN có RN – Bn điều trị RN với thuốc KLN thường có CN – Bn có CN RN có nguy thuyên tắc RN đơn CN đơn có nguy thấp (nhưng trị liệu kháng đông khuyến cáo RN) Điều trị thuốc đốt – Các thuốc KLN nhóm I (procainamide, flecainide, propafenol) • hiệu • Cũng có tính gây loạn nhịp làm chậm TS CN gây DT 1:1 với TS ≥200 l/p với QRS dãn rộng giống NNT – Các thuốc KLN chẹn kênh K (Ibutilide) • hiệu chuyển nhịp nhịp xoang sau TM (80%) • Tính gây loạn nhịp kéo dài QT khả gây NNT đa dạng (xoắn đỉnh) Điều trị với sốc điện, tạo nhịp tạm thời nhĩ Điều trị thuốc đốt – Trị liệu chọn đốt vùng CTI, tạo đường hoại tử từ vòng van đến TMC (thành cơng 95%) (Fig 7) • Phải gây blốc chiều CTI • Nếu làm chậm DT blốc chiều nguy tái hồi 30-50% – Trị liệu CN hiệu lâu dài, tương tự với RN phải bao gồm biện pháp dự phòng thứ cấp nhằm vào yếu tố bệnh lý điều trị được, THA, bệnh phế quản phổi, ngưng thở lúc ngủ Điều trị thuốc đốt • MAT/cuồng nhĩ khơng điển hình Khó nghiên cứu hơn; xuất độ biến chứng cao kết đốt rõ ràng FAT CN ĐH • Nhịp nhanh nhĩ phải vòng vào lại lớn MAT khơng phụ thuhộc CTI – Có thể NP bn có phẫu thuật xẻ tâm nhĩ BTBS hay mắc phải – Vòng MAT tạo quanh rào cản vết sẹo thường thành bên sau bên NP với điểm quay lại nằm bờ vết sẹo TMC dưới, tạo thành eo tới hạn vòng, đích việc đốt (Fig 7) Điều trị thuốc đốt • Nhịp nhanh nhĩ trái vòng vào lại lớn – TD ĐSL đốt MLAT có nguy việc xuyên vách nguy thuyên tắc – Phải loại trừ diện huyết khối SATQ – Là thủ thuật phức tạp – Có khả tạo FAT MAT khác (Fig 12) – Hạn chế bn không đáp ứng với điều trị thuốc, dung nạp với nhịp nhanh, tỷ lệ nguy lợi ích Chiến lược kiểm sốt tần số • Là chọn lựa xác nhận bn dung nạp nhịp nhanh • Digoxin, chẹn bêta, kháng canxi, hay phối hợp • Nếu kiểm sốt TS khơng hiệu quả, định việc đốt nút AV đặt máy tạo nhịp đáp ứng tần số Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Hiếm gặp • Hình thái sóng P thay đổi, khơng đều, TS > 100 l/p • TS thất khơng nhìn qua trơng giống RN, nhìn kỹ thấy sóng P phân cách đường đẵng điện (Fig 18) Fig 18 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ bn bị hạ magne kali máu sau phẫu thuật dò tiêu hóa Nhịp khơng hồn tồn Có sóng P thấy rõ, với hình thái khác nhau, vài sóng khơng dẫn đến sớm Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Xảy bn có bất thường nội môi suy hô hấp với giảm oxy máu, hay cá RL điện giải nặng (hạ K, Mg) • Cũng gặp dùng thuốc kháng phosphodiesterse, catecholamine, quy cho bất thường tính tự động hậu khử cực Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Trong tháng đầu sống, biểu với triệu chứng củabệnh tim nhịp nhanh suy tim TS tim nhanh, biến sau • Điều trị điều chỉng tình trạng thiếu oxy RL điện giải, bao gồm việc dùng magnesium sulfate TM • NNH đa ổ đáp ứng với chẹn bêta verapamil ... đoán nhờ vào khác hình thái học (trục, hình dạng) sóng P so với nhịp xoang (Fig 5) Đạo trình II ECG: nhịp nhanh nhĩ ổ (trên) 100l/p nhịp xoang (dưới) bn Điều xác định chế nhĩ nhịp nhanh ổ nhĩ bị... (Fig 6A) A ECG ĐĐ nhĩ phải nhịp nhanh nhĩ ổ ĐĐ A1-A5 nhĩ phải trước từ xuống, S5-S1 nhĩ phải vách từ lên L2 ổ nhịp nhanh bên nhĩ phải Bên trái đường ghi cho thấy kích tim (S) mái nhĩ phải (T) chiều... điều trị cuồng nhĩ Giải phẫu học Chẩn đốn ECG • Nhịp nhanh nhĩ ổ (FAT) – Một nhịp nhĩ nhanh, đều, không xuất phát từ nút xoang, – với sóng P có hình dạng ổn định ECG – cần cấu trúc nhĩ để trì