09 tiếp cận lâm sàng nhịp nhanh nhĩ và cuồng nhĩ

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Cấu trúc

TIẾP CẬN LÂM SÀNG NHỊP NHANH NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ
MỞ ĐẦU
Giải phẫu học
Slide 4
Slide 5
Slide 6
Slide 7
Slide 8
Chẩn đoán ECG
Fig. 1. ECG ghi được nhịp nhanh nhĩ ổ và cuồng nhĩ trên cùng một bệnh nhân
Điện đồ nội mạc trên cùng bn. Các đường ghi của nhĩ phải cao (Ta-A 4 từ trên xuống dưới), eo TMC 3 lá (CTI), vách nhĩ phải từ dưới lên trên (S4-Tp), và xoang vành từ gần tới xa (CS1-CS5). Vùng màu xanh là phần chu kỳ nhịp nhanh bao trùm bởi sự kích hoạt: <50% trong FAT và 100% trong AF ngay cả khi chỉ tính tới phần ghi chỉ ở nhĩ phải
Fig.2 cho thấy trình tự kích hoạt tâm nhĩ trong FAT xuất phát từ phần thấp của crista terminalis trong mối tương quan với sóng P ở đt II. Mũi tên cho thấy trình tự kích hoạt. Đường đẵng điện phẵng tương ứng với gđ yên lặng
Slide 13
Fig. 3. Trình tự kích hoạt tâm nhĩ trong cuồng nhĩ điển hình trong mối tương quan với sóng cuồng nhĩ ở II. Trong trường hợp này, ko có gđ yên lặng vì có sự kích hoạt cố định. Phần phẵng hơn của các sóng cuồng nhĩ tương ứng với sự kích hoạt của CTI có ít khối cơ tim
Slide 15
Cơ chế sinh lý bệnh học
Fig. 4. Đồ hình điện giải phẫu (Navx system) của nhịp nhanh nhĩ ổ xuất phát từ cận vách nhĩ trái. Hình ngực cho biết hướng nhìn (trái: phía trước; phải: phía sau với góc nhìn dưới lên). Thước đo thời gian bên trái đánh dấu sự khởi đầu của kích hoạt (trắng) và kết thúc (tím). Ghi nhận sự lan tỏa ly tâm đồng nhất (trắng → vàng → xanh lá → xanh dương → tím) hội tụ vào nhĩ trái sau
Slide 18
Đạo trình II ECG: nhịp nhanh nhĩ ổ (trên) 100l/p và nhịp xoang (dưới) ở cùng bn. Điều này xác định cơ chế nhĩ của nhịp nhanh ổ nhĩ vì nó bị cắt đứt bởi một sóng P bị blốc. Ghi nhận sự khác biệt về hình thái sóng P
Slide 20
A. ECG và ĐĐ nhĩ phải của một nhịp nhanh nhĩ ổ. ĐĐ A1-A5 là nhĩ phải trước từ trên xuống, S5-S1 là nhĩ phải vách từ dưới lên và L2 là ổ của nhịp nhanh ở giữa trên bên nhĩ phải. Bên trái của đường ghi cho thấy kích tim (S) ở mái nhĩ phải (T) ở chiều dài chu kỳ 300ms với sự bắt nhịp ở mọi điểm ghi ngoại trừ ở L2, cho thấy có những dao động chu kỳ độc lập với và không với kích thích. Ghi nhận ĐĐ L2 bị chậm trễ trong khi kích tim và rất sớm sau kích tim
Slide 22
Fig. 7.Sơ đồ MAT ở nhĩ phải. LAO nhĩ phải cho thấy các lổ cảu các TMC và xoang vành và crista terminalis (dải dọc). Mũi tên cho thấy hướng kích hoạt. Đường cắt đoạn xanh lá đánh dấu vùng tới hạn (critical isthmus) của mỗi vòng, vị trí đích để đốt. A. Cuồng nhĩ điển hình; B. Cuồng nhĩ điển hình theo chiều ngược lại; C. Cuồng nhĩ điển hình với dẫn truyền xuyên qua crista terminalis
D. MAT với một vùng không kích thích được có điện thế thấp không do phẫu thuật; E. MAT do vết sẹo không bao gồm TMC trên; F. MAT với eo giữa 2 vết sẹo bao gồm TMC trên; G. MAT chạy quanh 1 miếng ghép vách
Slide 25
Slide 26
MAT với hình trạng ECG của một nhịp nhanh nhĩ. V1 cho thấy sóng P điện thế thấp. Các ĐĐ trong buồng tim, trước trên, bên trên, vách dưới, vách giữa, vách trên nhĩ phải và eo chủ-ba lá cho thấy hoạt động điện với điện thế thấp suốt chu kỳ MAT (vùng xanh) không ghi được trên ECG
Nhịp nhanh nhĩ ổ (xuất phát từ TM phổi) 300l/p với dạng các sóng liên tục trên ECG
Slide 29
Fig. 10. Bên trái là 2 ca cuồng nhĩ điển hình (ngược chiều KĐH) với các sóng nhiều pha ở II, III, F và với nhánh lên dương 2 pha ở V1. Bên phải là 2 ca cuồng nhĩ điển hình đão chiều (theo chiều KĐH) với các sóng dương ở II, III, F và dạng W điển hình ở V1
Slide 31
Slide 32
Slide 33
Slide 34
Slide 35
Slide 36
Slide 37
Slide 38
Slide 39
Fig. 12. A. Đồ hình điện giải phẫu goác nhìn trước của một vòng MAT xoay quanh vòng van 2 lá ở 1 bn ko có phẫu thuật trước đó; ghi nhận vùng không thể kích thích được có điện thế thấp rộng (màu xám) ở sau trên nhĩ trái
B. Đồ hình điện giải phẫu ở góc nhìn RAO của một FAT rất chậm (chu kỳ, 430ms) gây ra được sau khi cắt một MAT bằng radiofrequency giữa vùng điện thế thấp và vòng van 2 lá (đường ngắt quảng đỏ). FAT này xuất phát từ TM phổi trên phải (vùng trắng); như trong trường hợp Fig. 6, 1 đường bị blốc buộc sóng khử cực xoay vòng kết thúc ở bên kia của blốc (xanh-tím)
Fig. 13. đồ hình điện giải phẫu ở góc nhìn trước (A) và sau bên phải (B) của MAT quay quanh TM phổi trên phải. Ghi nhận các vùng không kích thích được điện thế thấp, nhất là ở mặt sau nhĩ trái
Chẩn đoán lâm sàng
Slide 44
Chẩn đoán điện sinh lý
Slide 46
Slide 47
Slide 48
Fig.15. hình chiếu x quang của các cath đa cực trong NP, xoang vành và ĐM phổi ở thế PA và LAO. Sơ của GPH tâm nhĩ cho thấy những vùng được ghi bởi các cath
Slide 50
Slide 51
Slide 52
Slide 53
Slide 54
Fig. 16
Slide 56
Fig. 17
Slide 58
Điều trị bằng thuốc và đốt
Slide 60
Slide 61
Slide 62
Slide 63
Slide 64
Slide 65
Slide 66
Slide 67
Slide 68
Chiến lược kiểm soát tần số
Nhịp nhanh nhĩ đa ổ
Fig. 18. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ ở 1 bn bị hạ magne và kali máu sau một phẫu thuật dò tiêu hóa. Nhịp không đều hoàn toàn. Có những sóng P thấy rõ, với hình thái khác nhau, và vài sóng không dẫn do đến sớm
Slide 72
Slide 73

Nội dung

TIẾP CẬN LÂM SÀNG NHỊP NHANH NHĨ VÀ CUỒNG NHĨ MỞ ĐẦU • ECG giúp phân loại dưa vào bệnh sinh • Đồ hình hóa (mapping) giúp xác định chế chất GPH, nhằm điều trị tận gốc qua đốt hay phẫu thuật • Phẫu thuật tim, đốt với tần số radio, có khả gây loạn nhịp Giải phẫu học • Máu TM tim qua TMC TMC Máu qua van với co bóp thất phải máu vòng chữ U qua van ĐM phổi vào ĐM phổi • Xoang vành dẫn máu từ tuần hồn vành vào thành vách nhĩ phải gần van Xoang vành chạy nhĩ trái thất trái khơng nhìn thấy hình nhĩ phải thất phải chạy ngoại tâm mạc Giải phẫu học • Một số điểm móc quan trọng khác – Mào tận (crista terminalis) • luống (một sống) tim mềm mại, nằm bên phải TMC phía bên phải van TMC • Nó đường phân cách phần sau trơn láng, phần trước thô ráp (cơ lược) NP • Nút xoang nhĩ nằm phần CT • Ở mặt ngồi tim, sulcus terminalis Giải phẫu học Giải phẫu học Giải phẫu học – CTI (eo chủ ba - cavo tricuspid Ithsmus), phận tổ chức xơ phần thấp nhĩ phải, TMC van lá, mục tiêu cho việc xóa bỏ (ablation) điều trị cuồng nhĩ Giải phẫu học Chẩn đốn ECG • Nhịp nhanh nhĩ ổ (FAT) – Một nhịp nhĩ nhanh, đều, không xuất phát từ nút xoang, – với sóng P có hình dạng ổn định ECG – cần cấu trúc nhĩ để trì (Fig 1) – Các sóng P đường đẵng điện xen kẻ cho thấy nhịp nhanh có chế ổ với khoảng lặng phát xung ổ, có ngoại lệ (Fig 2) Fig ECG ghi nhịp nhanh nhĩ ổ cuồng nhĩ bệnh nhân Điều trị thuốc đốt • Nhịp nhanh nhĩ ổ – FAT xảy mà khơng có bệnh tim tương đối thường gặp người trẻ trẻ em – Cũng gặp bệnh tim, phẫu thuật BTBS hay người già HC nhịp chậm-nhịp nhanh – Cơ chế bệnh lý nc: cấu trúc giống nút xoang, viêm, xơ, hay vùng quanh viêm tim màng tim Điều trị thuốc đốt – Nguồn gốc phát xung ổ quy cho sợi tim bị cô lập phần tổ chức xơ ống TM – Các ổ nhịp nhanh xuất phát vùng nhĩ bị cô lập tương đối xơ hóa, viêm, bất thường cấu trúc Điều trị thuốc đốt – FAT thường biểu NNKP bn có tim bình thường • điều trị theo kinh nghiệm với thuốc chẹn bêta, kháng Ca (diltiazem, verapamil) thuốc KLN (amiodarone, flecainide, propafenol, sotalol) • Xó a tận gốc qua cath sau TDĐSL hấp dẫn • trẻ nhỏ 50% CN có RN – Bn điều trị RN với thuốc KLN thường có CN – Bn có CN RN có nguy thuyên tắc RN đơn CN đơn có nguy thấp (nhưng trị liệu kháng đông khuyến cáo RN) Điều trị thuốc đốt – Các thuốc KLN nhóm I (procainamide, flecainide, propafenol) • hiệu • Cũng có tính gây loạn nhịp làm chậm TS CN gây DT 1:1 với TS ≥200 l/p với QRS dãn rộng giống NNT – Các thuốc KLN chẹn kênh K (Ibutilide) • hiệu chuyển nhịp nhịp xoang sau TM (80%) • Tính gây loạn nhịp kéo dài QT khả gây NNT đa dạng (xoắn đỉnh) Điều trị với sốc điện, tạo nhịp tạm thời nhĩ Điều trị thuốc đốt – Trị liệu chọn đốt vùng CTI, tạo đường hoại tử từ vòng van đến TMC (thành cơng 95%) (Fig 7) • Phải gây blốc chiều CTI • Nếu làm chậm DT blốc chiều nguy tái hồi 30-50% – Trị liệu CN hiệu lâu dài, tương tự với RN phải bao gồm biện pháp dự phòng thứ cấp nhằm vào yếu tố bệnh lý điều trị được, THA, bệnh phế quản phổi, ngưng thở lúc ngủ Điều trị thuốc đốt • MAT/cuồng nhĩ khơng điển hình Khó nghiên cứu hơn; xuất độ biến chứng cao kết đốt rõ ràng FAT CN ĐH • Nhịp nhanh nhĩ phải vòng vào lại lớn MAT khơng phụ thuhộc CTI – Có thể NP bn có phẫu thuật xẻ tâm nhĩ BTBS hay mắc phải – Vòng MAT tạo quanh rào cản vết sẹo thường thành bên sau bên NP với điểm quay lại nằm bờ vết sẹo TMC dưới, tạo thành eo tới hạn vòng, đích việc đốt (Fig 7) Điều trị thuốc đốt • Nhịp nhanh nhĩ trái vòng vào lại lớn – TD ĐSL đốt MLAT có nguy việc xuyên vách nguy thuyên tắc – Phải loại trừ diện huyết khối SATQ – Là thủ thuật phức tạp – Có khả tạo FAT MAT khác (Fig 12) – Hạn chế bn không đáp ứng với điều trị thuốc, dung nạp với nhịp nhanh, tỷ lệ nguy lợi ích Chiến lược kiểm sốt tần số • Là chọn lựa xác nhận bn dung nạp nhịp nhanh • Digoxin, chẹn bêta, kháng canxi, hay phối hợp • Nếu kiểm sốt TS khơng hiệu quả, định việc đốt nút AV đặt máy tạo nhịp đáp ứng tần số Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Hiếm gặp • Hình thái sóng P thay đổi, khơng đều, TS > 100 l/p • TS thất khơng nhìn qua trơng giống RN, nhìn kỹ thấy sóng P phân cách đường đẵng điện (Fig 18) Fig 18 Nhịp nhanh nhĩ đa ổ bn bị hạ magne kali máu sau phẫu thuật dò tiêu hóa Nhịp khơng hồn tồn Có sóng P thấy rõ, với hình thái khác nhau, vài sóng khơng dẫn đến sớm Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Xảy bn có bất thường nội môi suy hô hấp với giảm oxy máu, hay cá RL điện giải nặng (hạ K, Mg) • Cũng gặp dùng thuốc kháng phosphodiesterse, catecholamine, quy cho bất thường tính tự động hậu khử cực Nhịp nhanh nhĩ đa ổ • Trong tháng đầu sống, biểu với triệu chứng củabệnh tim nhịp nhanh suy tim TS tim nhanh, biến sau • Điều trị điều chỉng tình trạng thiếu oxy RL điện giải, bao gồm việc dùng magnesium sulfate TM • NNH đa ổ đáp ứng với chẹn bêta verapamil ... đoán nhờ vào khác hình thái học (trục, hình dạng) sóng P so với nhịp xoang (Fig 5) Đạo trình II ECG: nhịp nhanh nhĩ ổ (trên) 100l/p nhịp xoang (dưới) bn Điều xác định chế nhĩ nhịp nhanh ổ nhĩ bị... (Fig 6A) A ECG ĐĐ nhĩ phải nhịp nhanh nhĩ ổ ĐĐ A1-A5 nhĩ phải trước từ xuống, S5-S1 nhĩ phải vách từ lên L2 ổ nhịp nhanh bên nhĩ phải Bên trái đường ghi cho thấy kích tim (S) mái nhĩ phải (T) chiều... điều trị cuồng nhĩ Giải phẫu học Chẩn đốn ECG • Nhịp nhanh nhĩ ổ (FAT) – Một nhịp nhĩ nhanh, đều, không xuất phát từ nút xoang, – với sóng P có hình dạng ổn định ECG – cần cấu trúc nhĩ để trì

Ngày đăng: 08/03/2018, 15:08