Tiếp cận lâm sàng bệnh nhân sốc

Hướng dẫn TIẾP CẬN LÂM SÀNG BỆNH NHÂN SỐC Đại cương Sốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp: Do nhiều NN khác nhau gây ra và Có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, nhưng Có b/chất: cung cấp oxy cho mô kh

Hướng dẫn TIẾP CẬN LÂM SÀNGBỆNH NHÂN SỐC TS.BS Đỗ Quốc HuyKhoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân 115 Đại cươngSốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp:Do nhiều NN khác nhau gây ra và Có bệnh cảnh lâm sàng rất đa dạng, nhưng Có b/chất: cung cấp oxy cho mô không thỏa đángSuy tuần hoàn cấp → RL chức năng tế bào → RL ch/năng các cơ quan đích→t/thương không hồi phục nếu không được điều trò đúng và kòp thời Bệnh cảnh LS tùy thuộcNguyên nhân:Sốc tim: LS của bệnh tim như NMCT, CHA, chèn ép tim cấpSốc không do tim: mất máu - dòch, NK, thần kinh, phản vệ…Cơ chế bệnh sinh và thích ứng của cơ thể.Nhòp tim nhanh: do bù trừDa lạnh, nổi bông: do co mạch, giảm tưới máu…Thiểu niệu: do giảm tưới máu thận, giảm lưu lượng lọcRối loạn ý thức: giảm tưới máu não, nhiễm độc… Tiếp cận theo nguyên nhânSốc do tim:Thực sự: bệnh cơ tim, van tim, loạn nhòp tim.Tắc dòng máu: thuyên tắc mạch phổi, chèn ép tim cấp, hẹp van hai lá hay động mạch chủ, u nhày nhó trái…Sốc không do tim:Giảm thể tích: do mất máu, mất dòch lưu hành…Phân phối: nhiễm khuẩn, thần kinh…Phản vệ… Thực tế lâm sàngKhó có thể tìm nguyên nhânTrong hoàn cảnh cấp cứu, Trong 30 - 60 phút đầu tiếp xúc với bn sốc,Chưa (không) có đk làm t/thuật xâm lấn → huyết động.Đòi hỏi xử trí nhanh: nâng HATB≥70mmHg bằngPhục hồi thể tích lưu hành (truyền dòch) ?? hoặcDùng thuốc vận mạch ?? Thể tíchThể tíchtống máutống máuCung lượng TimCung lượng TimTần số timTần số timKhả năng Khả năng co bóp của cơ timco bóp của cơ timThể tích lưu hànhThể tích lưu hành(Tiền tải)(Tiền tải)TIẾP CẬN THEO BỆNH SINHTIẾP CẬN THEO BỆNH SINHHậu tảiHậu tải(sức cản hệ thống)(sức cản hệ thống) PHÁC ĐỒ XƯÛ TRÍ SỐCDấu hiệu LS giảm tưới máuBản chất vấn đề là gì ?Thể tích Sức bópTruyền dòch-máuCan thiệp nguyên nhânXem xét thuốc vận mạchHuyết áp ĐMtt ?HAtt<70mmHgHAtt 70-100mmHgCó dấu hiệu sốcHAtt 70-100mmHgkhông d/hiệu sốcHAtt >100mmHg•Norepinephrin0.5-30µg/p IV or•Dopamin5-20µg/kg/p•Dopaminc2.5 -20µg/kg/p IV (thêmNorepi. Nếu Dopa>20µg/kg/p)•Dobutamined,e2-20µg/kg/p IV•Nitroglycer10-20µg/p IV(nếu TMCB và HA còn cao, chỉnh đến hiệu qủa)Cần làm ngay .Quá nhanh Quá chậmTần số Vấn đề tần số timQuá nhanh: Trên 150 nhòp/phút: chuyển nhòp cấp cứu (sốc điện đồng bộ)Dưới 150 nhòp/phút: điều trò nguyên nhân là chính.Quá chậm:Dưới 50 l/p kèm ↓HA, RLý thức, đau ngực, OAP → tạo nhòpCCDưới 40l/p không đáp ứng với thuốc → tạo nhòp cấp cứu VẤN ĐỀ GIẢM THỂ TÍCH LƯU HÀNHNguyên nhân giảm thể tích có hai nhóm:Tuyệt đối: chảy máu, nôn ói, tiêu chảy, đa niệu, Tương đối: do dãn mạch hay tái phân phối vào khoảng thứ ba.Cơ chế giảm thể tích có hai loại:Nguyên phát Thứ phát XƯÛ TRÍ VẤN ĐỀ THỂ TÍCHĐổ đầy "thùng chứa”: Khi có giảm thể tích (tuyệt đối>tương đối). Bằng: dòch tinh thể, keo, sản phẩm máu, máu.Số lượng, tốc độ bù phụ thuộc: HM, ALTMTT và Hct.Nên thử bù nước (chalenge) rồi mới dùng vận mạch khi nghi ngờ sốc liên quan đến vấn đề giảm thể tích.Dùng vận mạch cùng với đổ đầy:Quyết đònh "tế nhò":Giảm thể tích tương đối > tuyệt đối Mức độ RLHĐ nặng cần nâng HA nhanh → BĐ sinh tồn.Không dùng vận mạch ngay từ đầu hoặc đơn độc. [...]... *Weil MH: Patient evaluation, "vital signs", and initial care Critical care: State of the art Soc Crit Care Med 1 (A):1, 1980 CẦN LÀM NGAY KHI TIẾP CẬN BN sốc • Đánh giá quy trình ABC • Đánh giá sinh hiệu • Bảo vệ đường thở • Khai thác bệnh sử • Thở oxy • Khám lâm sàng • Lập đường truyền TM • ECG 12 chuyển đạo • Gắn monitor (SpO2, HA) • XQ tim phổi tại giường CHÚ THÍCH  Đo HM xâm lấn nếu có thể  Nên... Nitroglycerin nếu HA trong phạm vi này Tóm lại  Sốc - hội chứng suy tuần hoàn cấp do nhiều NN khác nhau gây ra và có bệnh cảnh LS rất đa dạng, nhưng có cùng bản chất là cung cấp oxy cho mô không thỏa đáng  Sốc có thể dẫn đến những tổn thương không hồi phục và tử vong nhanh nếu không được điều trò đúng và kòp thời Tóm lại  Thực tế LS thường phải tiếp cận ngay:  Bản chất vấn đề là gì: thể tích? sức... Huyết áp tâm thu?  Nâng HATB≥70mmHg bằng phục hồi thể tích lưu hành (truyền dòch)? hoặc dùng thuốc vận mạch? hay đồng thời?  Cùng với điều trò theo cơ chế bệnh sinh nhằm đảm bảo áp lực tưới máu cơ quan đích cần quan tâm đến điều trò nguyên nhân gây sốc ... của ↓CO  Ngược dòng (ứ huyết phổi, phù phổi, xanh tím, khó thở nhanh, ran, đờm bọt, TM cảnh nổi,…)  Xuôi dòng (tụt giảm HA kèm d/hiệu giảm tưới máu, yếu cơ, mạch nhỏ…)  Cần cố gắng tìm chính xác ng /nhân suy bơm:  ph/thuật: khi đứt cột nhú, vỡ vách LT, sa van cấp  dùng thuốc: nếu ngộ độc thuốc β-blocker, chẹn Ca++ ⇒ điều trò thích hợp nhiều khi có thể cứu sống  Cần tìm yếu tố ↓ CO thứ phát: ↓ . Hướng dẫn TIẾP CẬN LÂM SÀNGBỆNH NHÂN SỐC TS.BS Đỗ Quốc HuyKhoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh Viện Nhân Dân 115 Đại cương Sốc - hội chứng suy tuần. hành(Tiền tải)(Tiền tải)TIẾP CẬN THEO BỆNH SINHTIẾP CẬN THEO BỆNH SINHHậu tảiHậu tải(sức cản hệ thống)(sức cản hệ thống) PHÁC ĐỒ XƯÛ TRÍ SỐCDấu hiệu LS giảm