Kết quả phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất bên

U não thất bên là tổn thương khá hiếm gặp trong hệ thần kinh trung ương. U ở trung tâm của não, ảnh hưởng tới thay đổi cấu trúc giải phẫu não và các vùng chức năng như đồi thị, vận động, trí nhớ, hiểu biết, thăng bằng. Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất bên tại khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 109 BỆNH NHÂN U NÃO THẤT BÊN Nguyễn Kim Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: U não thất bên tổn thương gặp hệ thần kinh trung ương U trung tâm não, ảnh hưởng tới thay đổi cấu trúc giải phẫu não vùng chức đồi thị, vận động, trí nhớ, hiểu biết, thăng Chúng tơi đánh giá kết phẫu thuật 109 bệnh nhân u não thất bên khoa ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018 Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt Kết quả: Từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018, tiến hành phẫu thuật 109 trường hợp u não thất bên, tỷ lệ nam/nữ 56/53, tuổi trung bình 28,06 (từ 1-71), kích thước u trung bình 40 mm (22-62 mm) Giải phẫu bệnh chủ yếu loại u màng não thất (ependymoma subependymoma) 51 (46,8%), u bào (astrocytoma) 17 (15,6%), u màng não (meningioma) 14 (12,8%), u đám rối mạch mạc (chroid plexus papiloma) (5,5%) u dạng keo (colloid cyst) (5,5%), u tế bào thần kimh (neurocytoma) (7,3%), u di (0,9%), u tế bào mầm (germinoma) (0,9%), u mạch dạng hang (carvernoma) (1,8%) Phương pháp phẫu thuật lấy toàn u 54 (49,5%), lấy gần hết u 47 (43,1 %), lấy phần u (5,4 %), sinh thiết (1,8%) Glasgow Outcome ScaleGOS xuất viện: GOS 1: 11 (10,1 %), GOS 2: (3,7%) GOS 3: (8,3%), GOS 4: 13 (11,9%), GOS 5: 72 (66,1%%) Kết luận: Phẫu thuật u não thất có nhiều khó khăn, phương pháp điều trị ban đầu cần thiết hiệu Từ khóa: dẫn lưu não thất ngoài, dẫn lưu não thất ổ bụng ABSTRACT LATERAL VENTRICULAR TUMORS: MICROSURGERY AND RESULTS OF 109 CASES Nguyen Kim Chung * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 – No - 2019: 300 – 305 Objective: Ventricular tumors are rare in the central nervous system, which are in the center of the brain, affect to change brain anatomical structures and cerebral functional areas such as thalamus, motor, memory, knowledge microsurgery of lateral ventricular tumors is always a challenge for neurosurgeons We assess the results of the microsurgery of lateral ventricular tumors in the department of neurosurgery, Choray hospital, from the Jan -2015 to Jun-2018 Methods: Retrospective Results: 109 cases -> patients were operated, male/female 56/53, age average 28.06 (1-71), tumor size 40 mm (22–62 mm) Pathology: ependymoma and subependymoma 51 (46.8%), astrocytoma 17 (15.6%), meningioma 14 (12.8%), chroid plexus papiloma) (5.9%), colloid cyst (5.5%), neurocytoma (7.3%), metasta (0.9%), germinoma (0.9%), carvernoma (1.8%) Removed total (subtotal) 54 (49.5%), gross 47 (43.1%), partial (5.4%), biopsy (1.8%) Glasgow Outcome Scale-GOS discharge: GOS 1: 11 (10.1%), GOS 2: (3.7%) GOS 3: (8.3%), GOS 4: 13 (11.9%), GOS 5: 72 (66.1%) Conclusions: Microsurgical removal -> resection of tumors is challenging but this is still the most effective treatment method Keywords: EVD, VP-shunt *Khoa ngoại thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Kim Chung ĐT: 088 9548888 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Email: drnkchung@yahoo.com 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ thước vài cm U não thất bên tổn thương gặp hệ thần kinh trung ương Tần suất 0,811,6%, lành tính, ác tính dạng kén Casotto cộng phân thành loại: u nguyên phát u xuất phát từ thành não thất, phát triển vào não thất; u thứ phát xuất phát từ nhu mô não bên cạnh xâm lấn vào não thất(8,9) Nhiều nghiên cứu cho thấy, phần lớn u não thất bên phát triển chậm, triệu chứng lâm sàng u phát triển đủ lớn gây chèn ép, cản trở lưu thông dịch não tủy(8,9) Các vùng não thất bên tiếp cận đường cắt qua thể chai qua vỏ não Đối với đường tiếp cận, có nhiều lựa chọn vị trí u Mặc dù thường lành tính, khối u não thất bên thách thức lớn phẫu thuật thần kinh, vị trí thương tổn nằm sâu làm cho can thiệp khó khăn Astrocytomas, ependymomas, oligodendrogliomas, choroid plexus papillomas loại thường gặp u não thất bên Một số loại tương đối gặp: subependymomas, pilocytic astrocytomas, choroid plexus carcinomas, teratomas U não thất bên loại u trung tâm não, ảnh hưởng tới thay đổi giải phẫu cấu trúc não chức vận động, trí nhớ, hiểu biết, nhân cách, thăng Phẫu thuật u não thất bên thách thức với phẫu thuật viên ngoại thần kinh Do vậy, việc nghiên cứu đánh giá kết phẫu thuật u não thất bên Khoa Ngoại thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy từ 1-2015 dến 6-2017 cần thiết Năm 1854, Shaw cung cấp báo cáo sớm bệnh nhân có khối u não thất Ơng mơ tả người đàn ơng 63 tuổi bị liệt chân, khơng nói động kinh suốt 27 năm Việc mổ pháp y cho thấy khối u sơ bất thường, hình cầu nằm não thất bên trái Sau đó, Dandy tính tốn thương tổn chiếm khoảng 0,75% khối u não Pedl cộng (1992) quan sát 55 khối u não thất bên 4289 trường hợp u não Các khối não thất ảnh hưởng đến cấu trúc giải phẫu liên quan đến việc hình thành chức nhận thức, trí nhớ, cảm xúc tính cách Phần lớn khối u não thất lành tính Do phát triển chậm, bệnh nhân đến bệnh viện thường khối u đạt kích 302 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Các trường hợp u não thất bên phẫu thuật BV Chợ Rẫy từ tháng 1-2015 - 6-2018 Tiêu chuẩn chọn bệnh Các bệnh nhân phẫu thuật u não thất bên khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ rẫy từ tháng 1-2015 đến tháng 6-2018, Tiêu chuẩn loại trừ Các bệnh nhân có u não thất không phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Hồi cứu mô tả hàng loạt ca Cách thức tiến hành Thu thập liệu lâm sàng cận lâm sàng, kêt phẫu thuật với mẫu bệnh án, thiết kế sẵn cho tất bệnh nhân phòng hồ sơ Các nội dung nghiên cứu Tuổi (biến liên tục, tính theo năm), giới (biến định danh: nam, nữ), GCS trước sau mổ (biến định lượng, 3-15), GOS (biến định lượng, 1-5) xuất viện, Hình ảnh học vị trí khối u (biến định hình: sừng trán, sừng thái dương, sừng chẩm, vách st, lỗ Monro), kích thước u (biến định lượng: 45 mm), mức độ lấy u (biến định hình: tồn bộ, gần hết, phần, sinh thiết), Các biến chứng (Viêm màng não, xuất huyết, tử vong- biến nhị giá: có-khơng) Xử lý số liệu Xử lý phần mềm thống kê Epi Info 3.5.1 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 KẾT QUẢ Đặc điểm dịch tễ Nghiên cứu Y học bệnh nhân cần đặt dẫn lưu dịch não tuỷ từ não thất - ổ bụng (V-P shunt) Tổng cộng có 109 trường hợp Tuổi: từ đến 71, trung bình 28.06, độ lệch chuẩn 16.3, lứa tuổi lao động, nam giới 56 bệnh nhân chiếm 51,4%, nữ 53 bệnh nhân (48,6%) Tương quan kích thước U GOS xuất viện: Lâm sàng Có 30 bệnh nhân không đặt EVD, 79 bệnh nhân đặt EVD, thời gian đặt từ đến 16 ngày Việc đặt EVD sau phẫu thuật lấy u mang lại thuận lợi dẫn lưu DNT máu tồn dư não thất, theo dõi áp lực nội sọ, giảm áp lực nội sọ cần thiết bất lợi để lâu dễ gây viêm màng não (VMN) Triệu chứng: u não thất gây nên triệu chứng lâm sàng, triệu chứng khởi phát lý nhập viện chủ yếu đau đầu, chiếm 80,7%, triệu chứng khác động kinh, giảm thị lực giảm tri giác xuất u lớn (Hình 1) Đặt dẫn lưu não thất sau lấy u: EVD phẫu thuật Điều trị Kết GOS (Glasgow Outcome scale) sau phẫu thuật Bảng Tương quan kích thước u GOS xuất viện GOS Hình Triệu chứng khởi phát Tình trạng lâm sàng: Glassgow Coma Scale (GCS) trước phẫu thuật 99 (90,8%) bệnh nhân có GCS 15, có 10 (9,2%) bệnh nhân có giảm tri giác U não thất gây giảm tri giác lớn, chèn ép nhu mô não gây dãn não thất Vị trí u não thất Hình ảnh học Ngày nay, MRI “tiêu chuẩn vàng” chẩn đoán u não thất, MRI cho thấy xác vị trí, kích thước, mạch máu, mức độ xâm lấn cấu trúc lân cận hình thể não thất mức độ phù nhu mô não xung quanh thành não thất u nằm vị trí vách suốt 40,4%, sừng trán 25,7%, sừng thái dương 22,9%, sừng chẩm 7,3%, lỗ Monro 3,7% Vị trí u liên quan cách chọn đường tiếp cận khối u não thất Phẫu thuật khối u tiến hành cách sử dụng kỹ thuật vi phẫu tiêu chuẩn qua hai đường chính: đường xuyên thể chai bán cầu não 2/109 (1,8%) đường xuyên vỏ não 107/109 (98,16%) bệnh nhân Có 92,6% bệnh nhân lấy hết gần hết u não thất, có 7,4% sinh thiết hay lấy phần u 10,1% Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Tổng số Kích thước U (mm) 50 11 15 54 15 81 13 Tổng số 11 13 72 109 Chúng nhận thấy kết sau mổ tốt chiếm 85/109 ca, 78% (bao gồm GOS điểm Có trường hợp tử vong tổn thương vùng hạ đồi, xuất huyết não thất viêm màng não Kich thước chất khối u ảnh hưởng đến kết phẫu thuật (Bảng 1) Giải phẫu bệnh Trong loại u não thất, Ependymoma Subependymoma chiếm nhiều 50,6% (54/109) Điều phù hợp với tác giả nước ngồi khác(1,3,8) Ependymoma xếp loại mơ học độ 2, Phẫu thuật lấy phần lớn u kết hợp theo dõi MRI xạ trị phương hướng điều trị cho loại u Sub ependymoma loại u lành tính, xếp loại WHO grad I, cần theo dõi sau phẫu thuật đặc biệt trường hợp không lấy hết u, u tái phát gây nên triệu chứng lâm sàng, việc phẫu thuật lại lấy u cần 303 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học đặt (Bảng 2) Triệu chứng Bảng Kết giải phẫu bệnh Trong nghiên cứu Cecer, Radoi đau đầu triệu chứng thường gặp chiếm 66%, 76,9%(11,13) Cũng theo tác giả u nằm não thất, khoang chật hẹp nên sớm chèn ép gây cản trỏ lưu thông dịch não tủy, dẫn đến dãn não thất làm tăng áp lực nội sọ Do đau đầu triệu chứng sớm thường gặp Thời điểm nửa đêm sáng lúc dịch não tủy hấp thu thấp PCO2 tăng cao nhất, đau đầu hay xảy vào thời điểm này(11) Giải phẫu bệnh Ependymoma Subependymoma Astrocytoma Meningioma Neurocytoma Papiloma Colloid cyst Cavernoma Metasta Total Số BN 54 17 14 6 109 Tỷ lệ 48,6% 15,6% 12,8% 7,3% 5,5% 5,5% 2,8% 0,9% 100,0% Biến chứng Biến chứng chủ yếu Viêm màng não (VMN) Có 17/109 (15,6%) bệnh nhân, 2/30 (6,7%) bệnh nhân không đặt EVD bị viêm màng não, /59 (10,16%) trường hợp VMN đặt EVD ngày, có 9/20 (45%) bệnh nhân VMN đặt EVD ngày Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê vơi p 0,05) 304 Do khối u não thất bên nằm vị trí trung tâm, gây dãn não thất đồng thời chèn ép vào đồi thị, hạ đồi, dải thị thường có xu hướng dẫn đến triệu chứng tồn thể đau đầu, suy giảm trí nhớ, động kinh, suy giảm hành vi nhận thức, rối loạn đứng cân U thường gây thâm hụt thần kinh khu trú Các thay đổi trí nhớ ngắn hạn hành vi, đặc biệt tăng tính lãnh đạm, xảy thiếu tăng áp lực nội sọ Trong nghiên cứu này, kích thuớc U: trung bình 38 mm, nhỏ 22 mm lớn 65 mm Thường bệnh nhân đến với u lớn Casotto cộng sự(5) cho u nguyên phát u xuất phát từ thành não thất, phát triển vào não thất Do hình ảnh cộng hường từ u thường nằm trọn não thất, loại thường gặp u nhú mạch mạc, kén dạng keo, u tế bào ống nội tủy, u tế bào ống nội tủy U thứ phát u xuất phát từ cấu trúc lân cận xâm lấn vào não thất phải 50% u nằm não thất, thường gặp u tế bào thần kinh đệm, u tế bào thần kinh trung ương, số trường hợp gặp u màng não Điều trị phẫu thuật Đường vào lấy u Dandy phẫu thuật viên tiên phong phẫu thuật u não thất giới thiệu đường mổ vào não thất bên xuyên thể trai qua nhu mô não Ngày với tiến giải phẫu thần kinh, trang thiết bị phẫu thuật cải Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 thiện, đường phẫu thuật hiệu chỉnh nhiều cho phù hợp Đường phẫu thuật: Có nhiều đường vào lấy u não thất: qua thể trai, liên bán cầu, xuyên vỏ não Nhưng chọn đường vào lấy u não thất tranh luận tùy thuộc vào vị trí khối u kinh nghiệm phẫu thuật viên Tại khoa ngoại thần kinh sử dụng đường xuyên vỏ não 83/85 ca, Chúng tơi thấy đường xun vỏ não thích hợp cho trường hợp não thất dãn, bên bán cầu không ưu thế, phẫu trường rộng, không làm tổn thương tĩnh mạch bắc cầu động mạch viền chai Hệ thống định vị (navigation) phẫu thuật hữu dụng xác định đường vào kế hoạch lấy u Chúng chủ yếu sử dung đường xuyên vỏ não vì: Đường ngang qua vỏ não trán, thái dương, chẩm cung cấp đường tiếp cận đến khối u sừng trước, sừng thái dương, sừng chẩm bên dễ Một đường rạch nếp cuộn não đến cm tiến hành, sau phát triển xuống não thất(10) Theo Bellotti et al (1991)(4), tiếp cận não thất đối bên tiến hành cách xác định đám rối mạch mạc, tĩnh mạch vách tĩnh mạch đồi thị vào hố Monro Nếu tĩnh mạch bên phải đám rối màng mạch, phẫu thuật viên phải bên phải não thất, tĩnh mạch bên trái đám rối màng mạch, phẫu thuật viên bên trái não thất Trong lúc cắt bỏ khối u não thất, bề mặt khối u nhu mô não phải xác định trì Do nhiều khối u não thất bên tiến đến kích thước lớn đên cm, việc cắt bỏ bắt đầu việc cắt bỏ phần bên trong, sau phân tách nang khối u khỏi cấu trúc não thất xung quanh(2,4,6) Phương pháp phẫu thuật Do phẫu thuật não thất yêu cầu kiểm soát sâu vào bán cầu não, vị trí bệnh nhân đúng, việc tiếp cận khối u giảm áp lực não yêu cầu để tiến hành cắt bỏ khối u thành cơng Mục tiêu chúng tơi cắt bỏ khối u tồn với Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học Nghiên cứu Y học mức độ tử vong thấp Việc lấy hết u não thất ln khó khăn với phẫu thuật viên, đặc biệt với u lớn, dính vào đồi thị Khối u cắt bỏ toàn 54/109 (49,54%) gần hết 47/109 (43,12%) tương đương với tác giả Radoi (cho lấy hết gần hết u) 86.13% 204 bệnh nhân Việc cắt bỏ phần toàn phần khối u xem xét dựa kích thước vị trí phẫu thuật Mức độ cắt bỏ u hoàn toàn vấn đề việc đánh giá kinh nghiệm phẫu thuật viên lúc phẫu thuật Ngồi chẩn đốn, mục tiêu quy trình phẫu thuật bao gồm giảm lượng tế bào khối u để chuẩn bị cho điều trị hỗ trợ, giảm khối choáng chỗ thiết lập lại vịng tuần hồn dịch não tủy Có bệnh nhân cần đặt VP shunt trước phẫu thuật lấy u Vấn đề đặt VP shunt trước lấy u cần cân nhắc chọc vào u gây xuất huyết não thất (Hình 2) A B Hình U não thất A: Trước mổ, B: Sau mổ U tế bào thần kinh (central neurocytoma) chiếm 8/109 bệnh nhân (7,3%) loại u gặp não thất, xếp loại mô học WHO grad II, thường phát triển chậm, có triệu chứng lâm sàng có tăng áp lực nội sọ Phẫu thuật lấy u kết hợp với xạ trị hóa trị mang lại hiệu tốt nhiều tranh cãi Astrocytoma grad thấp 17/109 ca, 15,6%, loại u phát triển chậm, thành não thất xâm lấn vào, thường người trẻ 20 tuổi, gây xuất huyết u, có triệu chứng lâm sàng cần phẫu thuật Việc theo dõi sau mổ MRI CTscan cần thiết Với astrocytoma grad cao cần xạ trị kết hợp với hóa trị sau mổ U đám rối mạch mạc, 6/109 ca 5,5%, thường 305 ... ngồi) ngun nhân gây chảy m? ?u NMC xuất huyết não thất bệnh nhân cần ph? ?u thuật giải ép phù não sau mổ Có 8/13 trường hợp m? ?u tụ não thất lượng vừa, l? ?u EVD, không tiến hành ph? ?u thuật lại, bệnh nhân. .. phong ph? ?u thuật u não thất giới thi? ?u đường mổ vào não thất bên xuyên thể trai qua nhu mô não Ngày với tiến giải ph? ?u thần kinh, trang thiết bị ph? ?u thuật cải Chuyên Đề Đi? ?u Dưỡng Kỹ Thuật Y... giải ph? ?u c? ?u trúc não chức vận động, trí nhớ, hi? ?u biết, nhân cách, thăng Ph? ?u thuật u não thất bên thách thức với ph? ?u thuật viên ngoại thần kinh Do vậy, việc nghiên c? ?u đánh giá kết ph? ?u thuật