Nội dung của bài giảng trình bày nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro; quản lý và xử lý rủi ro; tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận; áp dụng công cụ phân tích nguyên nhân gốc rễ (RCA); thảo luận văn hoá an toàn.
Ban Tổ Chức BS Phan Thị Ngọc Linh Chuyên gia Quản Lý Chất Lượng Thành viên Ban Admin CLB QLCL - ATNB ThS ĐD Lê Ngọc Toàn Khoa ICU - BV Chợ Rẫy ThS Nguyễn Vũ Phương Nam Nghiên Cứu Sinh Kỹ Thuật Công Nghiệp ĐH UC Berkeley BS Phan Thạch Khuê Trưởng khoa Thận - Lọc Máu BVĐK Tỉnh Lâm Đồng BS Phan Thị Lan Viên Khoa Chẩn Đốn Hình Ảnh BVĐK Cai Lậy Thành viên Ban Admin CLB QLCL - ATNB ThS Trần Đặng Minh Trí Tư Vấn Chiến Lược Tập Đồn BV Ramsay Health Care Chương Trình Nội Dung Trình Bày Thời Lượng Giới thiệu Workshop BS Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí 10 phút Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí 15 phút Áp dụng cơng cụ phân tích ngun nhân gốc rễ BS Phan Thạch Kh Ths Trần Đặng Minh Trí 30 phút Văn Hố An Tồn Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn 15 phút Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút Tổng Kết BS Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút PHẦN 1 NGUYÊN LÝ QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ RỦI RO Quản Lý Xử Lý Rủi Ro Nguyễn Vũ Phương Nam ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Tồn & Quản Lý Rủi Ro Trong Y Tế Chủ nhật 11/6/2017 Một số nguyên lý quản lý xử lý rủi ro Trước Quản lý rủi ro Sự cố Chuẩn bị xử lý rủi ro Cơng cụ phân tích ngun nhân Sau Cải tiến quy trình QLRR dựa hiểu biết quy trình - Một quy trình ln có nhiều bước - Làm máy Chạy lọc thận Mỗi bước ẩn chứa nguy từ công cụ, nguyên vật liệu, người, quy trình (4M - machine, material, man, method) Chuẩn bị nước cất tinh khiết Làm máy Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Thời gian làm … QLRR dựa hiểu biết quy trình - Mỗi nguy có BA yếu tố cần thu thập: - Độ nghiêm trọng (Severity): ảnh hưởng lên bệnh nhân/ sản phẩm - Cường độ xảy (Occurrence): mức độ/ xác xuất thường xuyên xảy - Khả phát (Detection): mức độ dễ dàng để phát nghi S Chuẩn bị nước cất tinh khiết Làm máy Chuẩn bị dung dịch diệt khuẩn Thời gian làm … - Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurrence * Detection O D Khi cố xảy ra, bắt đầu kiểm từ quy trình chuẩn - - - Khi xảy cố, giả thiết quy trình chuẩn đúng, vi phạm (các hành động yếu tố lệch chuẩn) xảy đâu? - Thu thập thông tin bước, xem thay đổi - Ví dụ: thương hiệu nước cất mới, nhân viên mới, thời gian rửa thay đổi, nhiệt độ (máy lạnh hỏng hóc), v.v - Thu thập thông tin sớm tốt, trí nhớ người cịn tốt - Gặp gỡ người trực tiếp sử dụng quy trình cố - Đến tận nơi cố xảy quan sát, chụp hình, đặt câu hỏi “ngớ ngẩn” - Đi kèm với chuyên gia - Tâm để giải vấn đề thay “bắt tội phạm” Lưu ý: khơng thu thập quy trình chuẩn, kiểm tra vi phạm mà bắt tay vào phân tích cố ln lãng phí thời gian Risk Priority Number (RPN) = Severity * Occurence * Detection Phân tích nguyên nhân cách có hệ thống - Sử dụng biểu đồ xương cá liệt kê yếu tố lệch chuẩn tìm thấy phân tích yếu tố Thực nghiệm lại vi phạm để đánh giá tác động lên kết Quy Luật Nhân Quả 4 Khi các quy trình bị vi phạm cần xác định các nguyên nhân gốc (preceding causes) • Chúng ta khơng kiểm sốt được việc NVYT khơng tn thủ quy trình, nhưng ngun nhân của nó thì có thể kiểm sốt được Ví Dụ: • SAI: Dược sĩ đã khơng tn thủ quy trình xuất thuốc • ĐÚNG: Do thiếu người, quy trình kiểm tra chéo thuốc đã bị bỏ qua, và khiến cho bệnh nhân bị phát thuốc sai Quy Luật Nhân Quả 5 Việc 'làm thiếu’ (failure to act) chỉ được coi là ngun nhân, nếu đã có quy định u cầu cần làm Ví Dụ: • Bác sĩ chỉ có thể bị xem là ‘làm thiếu’ trong việc khơng cho bệnh nhân đau ruột thừa chụp siêu âm, nếu BV đã có quy trình điều trị chuẩn u cầu việc chụp siêu âm Khuyến Cáo Cải Tiến Sau khi tìm ra ngun nhân gốc rễ, chúng ta cần đưa ra khuyến cáo để phịng tránh các sự cố trong tương lai 3 loại khuyến cáo • MẠNH: LOẠI BỎ rủi ro (chống sai) bằng cách thay đổi thiết bị hoặc quy trình • TRUNG BÌNH: KIỂM SỐT rủi ro bằng cách treo các biển cảnh báo, dùng phần mềm cơng nghệ, tạo ra bảng kiểm • YẾU: CHẤP NHẬN rủi ro này là khơng tránh khỏi Cải tiến quy trình với thiết kế chống sai lỗi - Thiết kế lại quy trình để chống sai lỗi - Các cơng cụ: - Điện thoại hỏi chuyên gia - Poka-yoke - Chín cửa sổ (9 windows) - TRIZ - 5S Khuyến Cáo Cải Tiến Khuyến cáo cải tiến phải cụ thệ và rõ ràng Một người mới đọc phải dễ dàng hiểu là việc gì cần làm tiếp theo Ví Dụ: • SAI: Cần đạo tạo nhân viên y tế • ĐÚNG: Thiết kế và áp dụng module đào tạo các quy trình khẩn, cho mọi nhân viên trong khoa, trước ngày 30/7/2017 Các Bước Phân Tích Ngun Nhân Gốc Rễ (RCA) Xác Định Nguy Cơ / Sự Cố Rủi Ro Vẽ Ra Quy Trình Sự Kiện Nghiên Cứu Các Yếu Tố Có Liên Quan (Biểu Đồ Xương Cá) Kết Luận và Khuyến Cáo Cải Tiến Giám Sát Đo Lường Kết Quả Áp dụng RCA để bảo vệ bệnh nhân và bản thân! Chương Trình Nội Dung Trình Bày Thời Lượng Giới thiệu Workshop BS Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí 10 phút Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Khuê Ths Trần Đặng Minh Trí 15 phút Áp dụng cơng cụ phân tích ngun nhân gốc rễ BS Phan Thạch Kh Ths Trần Đặng Minh Trí 30 phút Văn Hố An Tồn Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Toàn 15 phút Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút Tổng Kết BS Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút PHẦN 4 THẢO LUẬN VĂN HỐ AN TỒN 7 Yếu Tố của Văn Hố An Tồn Nhìn nhận chất hoạt động có nguy cao (high-risk) Đặt an toàn một mục tiêu hàng đầu sách quy trình Đánh giá sai sót “sai sót hệ thống” (system failure), thất bại cá nhân Đầu tư nguồn lực cần thiết cho vấn đề an tồn, ví dụ thời gian công nghệ Nhận thức môi trường làm việc “an tồn“ khơng có nghĩa khơng có sai sót (error-free) Báo cáo tất kiện cố “xém sai” (near misses), bảo đảm môi trường làm việc “không đổ thừa” (blame-free) “không trừng phạt” (retaliation-free) Thiết lập quy trình cho việc kiểm định chéo đồng nghiệp (peer-review) nghiên cứu nguyên nhân gốc rễ (root-cause-analysis, RCA) PHẦN 5 GIAO LƯU VỚI KHÁN GIẢ Chương Trình Nội Dung Trình Bày Thời Lượng Giới thiệu Workshop BS Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí 10 phút Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Kh Ths Trần Đặng Minh Trí 15 phút Áp dụng cơng cụ phân tích ngun nhân gốc rễ BS Phan Thạch Kh Ths Trần Đặng Minh Trí 30 phút Văn Hố An Tồn Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Tồn 15 phút Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút Tổng Kết BS Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút PHẦN 6 TỔNG KẾT Chương Trình Nội Dung Trình Bày Thời Lượng Giới thiệu Workshop BS Phan Thị Ngọc Linh Ths Trần Đặng Minh Trí 10 phút Nguyên lý quản lý và xử lý rủi ro Th Nguyễn Vũ Phương Nam 15 phút Tổng quan các loại rủi ro trong chạy thận BS Phan Thạch Kh Ths Trần Đặng Minh Trí 15 phút Áp dụng cơng cụ phân tích ngun nhân gốc rễ BS Phan Thạch Kh Ths Trần Đặng Minh Trí 30 phút Văn Hố An Tồn Panel + Ths Bs Anthony Phúc Lê, Ths ĐD Lê Ngọc Tồn 15 phút Giao Lưu Với Khán Giả MC: BS Phan Thị Lan Viên 15 phút Tổng Kết BS Phan Thị Ngọc Linh 5 Phút ... NGUYÊN LÝ QUẢN LÝ VÀ XỬ LÝ RỦI RO Quản Lý Xử Lý Rủi Ro Nguyễn Vũ Phương Nam ThS Kỹ Thuật Công Nghiệp - ĐH California, Berkeley nam.gqvd@gmail.com / www.giaiquyetvande.vn Workshop Kiến Tạo Văn Hóa An Toàn & Quản Lý Rủi Ro Trong. .. PHẦN 2 TỔNG QUAN CÁC LOẠI RỦI RO TRONG CH? ?Y THẬN Tổng Quan Quy Trình Ch? ?y Thận Các Lĩnh Vực về An Tồn Trong Ch? ?y Thận Kiểm Sốt Nguy Cơ Trong Giao Tiếp – Giáo Dục Kiểm Sốt Nguy Cơ Trong Giao Tiếp –... Trong Y Tế Chủ nhật 11/6/2017 Một số nguyên lý quản lý xử lý rủi ro Trước Quản lý rủi ro Sự cố Chuẩn bị xử lý rủi ro Cơng cụ phân tích ngun nhân Sau Cải tiến quy trình QLRR dựa hiểu biết quy trình