Đánh giá kết quả bước đầu điều trị u tế bào khổng lồ xương tại Bệnh viện 103

Bài viết mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ và mô bệnh học của u tế bào khổng lồ xương; đánh giá kết quả điều trị u tế bào không lồ xương tứ chi bằng phương pháp đục nạo u ghép xương.

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU ĐIỀU TRỊ U TẾ BÀO KHỔNG LỒ XƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN 103 Phạm Đăng Ninh, Nguyễn Bá Ngọc, Bùi Đức Giang, Nguyễn Đình Thành Bệnh viện Qn Y 103 TĨM TẮT Đặt vấn đề: U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX) loại u xương thường gặp xương dài, khởi phát vùng thân xương gần đầu xương phát triển phía đầu xương Đây loại u lành tính vi thể có tính chất xâm lấn chỗ có di Đối với u tế bào khổng lồ, xu hướng điều trị bảo tồn chi, đục nạo tổ chức u ghép xương chủ yếu tỷ lệ tái phát sau mổ cao Bài báo nhằm mục tiêu: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ Bệnh viện 103” Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả hồi cứu dựa hồ sơ bệnh án 31 bệnh nhân chẩn đoán u tế bào khổng lồ độ I, độ II tứ chi, điều trị nạo u, ghép xương khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 thời gian từ tháng - 2005 đến tháng - 2011 Mô tả đặc điểm lâm sang, X-quang hình ảnh mô bệnh học UTTBKL Phân loại u TBKL xương theo Campanacci Phân loại mô bệnh học tổ chức u theo Jaffe Đánh giá kết phục hồi chức theo bảng điểm Enneking (1991) Kết xa gồm mức: tốt, khá, trung bình xấu Kết quả: Từ tháng - 2005 đến tháng - 2011đã mổ cho31 BN UTTBKL xương gồm 16 nam (51,6%) 15 nữ (49,4%) Tuổi BN từ 14-56 tuổi Dấu hiệu lâm sàng thường gặp đau chiếm 90,3 %, dấu hiệu u gặp 35,4 % Trên XQ hình ảnh ổ tiêu xương điển hình gặp tất trường hợp Phân độ tổn thương XQ theo Campanacci: độ I có 12 BN (38,7%), độ II có 19 BN (61,3%) Thời theo dõi trung bình 20,5 tháng (8-86 tháng) Tái phát u sau mổ có BN (22,5%) Kết chung (Enneking): tốt đạt 64,5%) Kết luận: UTBKLX loại u dấu hiệu đặc hiệu nên chẩn đoán khó khăn Chẩn đoán sớm u chưa phá huỷ vỏ xương xâm lấn phần mềm việc điều trị bảo tồn chi phục hồi chức tốt Phương pháp nạo u + ghép xương bảo tồn chi phục hồi chức cho bệnh nhân có kết tốt 64,5%, trung bình 32,2% xấu 3,3% Tỷ lệ tái phát sau mổ 22,5 % Từ khóa: U tế bào khổng lồ, u xương, nạo vét ghép xương TREATMENT OF GIANT- CELL TUMORS OF LONG BONES WITH CURETTAGE AND BONE- GRAFTING AT HOSPITAL 103: PRIMARY RESULTS Pham Dang Ninh, Nguyen Ba Ngoc, Bui Duc Giang, Nguyen Dinh Thanh Abstract Introduction: The giant-cell tumors usually involved the long bones, started at the metaphysis near epiphysis then soon extended to the articular space This is histologically a benign tumor being able to invade locally but rarely metastases The actual treatment trends for this tumor is limb-conservative, curettage and bone grafting, although the recurrent rate remains still high This report aim to evaluate our primaty surgical results of giant-cell tumors at the Hospital 103 Đánh giá kết bước đầu điều trị U tế bào khổng lồ xương bệnh viện 103 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Material and Method: Retro-observational study basing on the clinical documents of 31 patients sustained limb giant-cell tumors grade I or II and surgically treated by curettage and bones grafting at the Hospital No 103 from January 2005 to June 2011 Describing the characteristics of clinical, radiological and histological features of giant-cell tumors Radiographic grading was classified according to the system of Campanacci and histological classification to Jaffe Functional results were evaluated according to the score scale of Enneking (1991) Long-term results were classified as good, fair, moderate and poor Results: Thirty one patients including 16 males (51,6%) and 15 females (49,4%) met the criteria for inclusion in the study with mean age from 14-56 years old Common clinical manifestations: persistent intraosseous pain (90.3%) and swollen X-ray: well-defined lytic lesion that involves the metaphysis and epiphysis (typical of a giant cell tumor) was seen in all patients According to the grading system of Campanacci, 12 patients (38,7%) had a grade-I tumor, 19 patients (61,3%) had a grade-II tumor Seven patients (22,5%) had a pathological fracture at time of presentation The mean duration of followup was 20,5 months (range 8-68 months) Seven patients (22,5%) had a local recurrence The overall results (Enneking): Exellent and good in twenty patients (64,5%) Conclusion: Giant-cell tumors have no specific symptoms, the diagnosis of this disease therefore remains difficult When the diagnosis is established at time in which the cortex is still intact, the limbs conservative treatment could be better The curettage and bones grafting in this study gave results as good in 64,5%, moderate in 32,2% and poor in 3,3% The recurrent rate is 22,5% Key words: Giant-cell tumors, bones tumors, curettage and bone-grafting Đặt vấn đề U tế bào khổng lồ xương (UTBKLX) loại u xương thường gặp xương dài, khởi phát vùng thân xương gần đầu xương phát triển phía đầu xương Hình ảnh XQ thường gặp u tế bào khổng lồ xương ổ khuyết xương thành nhẵn có vách ngăn, khu trú đầu xương dài, có lan đến sát khớp Về mặt mơ bệnh học, tổ chức u điển hình bao gồm quần thể tế bào đơn nhân hình bầu dục rải rác nhiều tế bào khổng lồ đa nhân dạng huỷ cốt bào Đây loại u lành tính vi thể có tính chất xâm lấn chỗ có di Đối với u tế bào khổng lồ, xu hướng điều trị bảo tồn chi, đục nạo tổ chức u ghép xương chủ yếu tỷ lệ tái phát sau mổ cao Trong thời gian vừa qua, khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 điều trị cho nhiều bệnh nhân bị u tế bào khổng lồ xương tứ chi Để rút kinh nghiệm nâng cao chất lượng điều trị loại bệnh lý này, triển khai nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết điều trị phẫu thuật u tế bào khổng lồ Bệnh viện 103” nhằm hai mục tiêu: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ mô bệnh học u tế bào khổng lồ xương - Đánh giá kết điều trị u tế bào không lồ xương tứ chi phương pháp đục nạo u ghép xương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu 31 bệnh nhân chẩn đoán u tế bào khổng lồ độ I, độ II tứ chi, điều trị nạo u, ghép xương khoa Chấn thương chỉnh hình Bệnh viện 103 thời gian từ tháng 1- 2005 đến tháng 6- 2011 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: Tuổi: lứa tuổi Bệnh nhân chẩn đoán u tế bào khổng lồ xương độ I, độ II XQ mô bệnh học Tiêu chuẩn loại trừ: UTBKL xương xương tứ chi u từ độ III trở lên Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu mô tả lâm sàng cắt ngang không đối chứng kết hợp theo dõi dọc Phân loại u TBKL xương theo Campanacci Phân loại mô bệnh học tổ chức u theo Jaffe Phương pháp phẫu thuật Lựa chọn đường mổ: Tuỳ theo vị trí kích thước khối u Bộc lộ khối u rõ ràng, mở cửa sổ xương, nạo hết tổ chức u, lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học Rửa kỹ nhiều lần dung dịch o-xy già 30 thể tích ổ khuyết xương sau nạo hết tổ chức u, sau nhồi gạc tẩm cồn Iod 3% phút Sau nạo tổ chức u, đánh giá phần xương cịn lại yếu có nguy gãy xương bệnh lý tiến hành kết xương nẹp vít, DHS… Thực ghép xương vào ổ khuyết xương: Lấy xương xốp trám đầy lèn chặt vào ổ khuyết xương Tuỳ theo thể tích ổ khuyết xương tuổi BN mà sử dụng xương ghép: Các khối u nhỏ, ghép xương mào chậu đơn thuần; khối u lớn, vừa ghép xương mào chậu vừa ghép xương đồng loại đông khô xương nhân tạo Nano Săn sóc sau mổ: theo dõi sau mổ BN mổ chấn thương thông thường Nếu nạo u + ghép xương chúng tơi bó bột chi mổ tuần Nếu có kết xương bên vững khơng bó bột Thực kiểm tra lâm sàng chụp XQ khối u chụp XQ phổi 1tháng lần Đánh giá kết gần: Bao gồm diễn biến vết mổ nạo u vết mổ lấy xương ghép, kết XQ ổ kết ghép xương Đánh giá kết xa: Bao gồm tình trạng sẹo mổ, tình trạng tái phát u, di xa kết phục hồi chức theo bảng điểm Enneking (1991) Kết xa gồm mức: tốt, khá, trung bình xấu Kết Đặc điểm lâm sàng, XQ mô bệnh học Đặc điểm lâm sàng: Tuổi BN: từ 14 - 56 tuổi Nhóm tuổi từ 21 - 40 chiếm 74,1%, nhóm tuổi 60 tuổi Về giới: nam 16 BN (51,6%), nữ 15 BN (49,4%) Hầu hết BN có đau khối u: 28 BN (90,3%); có BN khơng thấy đau khối u, tình cờ bị ngã gẫy xương, chụp XQ phát Hạn chế vận động khớp lân cận thường gặp (80,6%) Dấu hiệu u gặp 11 BN (35,4%) Gẫy xương bệnh lý có BN (22,5%) Thời gian diễn biến bệnh đến lúc mổ: Phần lớn phát thời điểm từ tháng đến năm (chiếm 84% ) Khoảng thời gian diễn biến bệnh trung bình 8,3 ± 6,2 tháng BN có thời gian diễn biến từ lúc mắc bệnh đến phát khối u gãy xương bệnh lý, trước BN khơng thấy biểu bất thường chi bệnh Vị trí khối u: Xương đùi mắc nhiều (41,9%), xương chầy (35,7%), xương quay (9,7%), xương cánh tay (6.4%) Xương trụ xương mác gặp ca (3.2%) Đăc điểm hình ảnh XQ: Gặp 100% hình ảnh tiêu xương tổn thương dạng ổ; 45,1% có hình ảnh phá vỡ vỏ xương; 22,5% gẫy xương bệnh lý 9,6% có hình ảnh tổ chức u xâm lấn phần mềm Phân độ tổn thương XQ theo Campanacci: độ I có 12 BN (38,7%), độ II có 19 BN ( 61,3%) Khơng có độ III Kết xét nghiệm mơ bệnh học theo Jaffe: Độ II có 20 BN (67,8%) Độ I có 10 BN (32,2%) Khơng có độ III Phương pháp điều trị Nạo tổ chức u + ghép xương tự thân: 20 BN Nạo tổ chức u + ghép xương tự thân + xương đồng loại: 4BN Nạo tổ chức u + ghép xương tự thân + xương Nano: 7BN Kết điều trị Kết gần: Tất 31 BN liền vết mổ kỳ đầu Trên phim chụp XQ sau mổ: xương ghép lấp đầy ổ khuyết xương BN gẫy xương bệnh lý đạt yêu cầu nắn chỉnh + kết xương Kết xa: Kiểm tra kết xa 31 BN với thời gian theo dõi từ tháng đến 68 tháng, trung bình 20,5 tháng Tình trạng sẹo mổ: 31 BN sẹo liền tốt, khơng có viêm rị sau mổ Tại ổ khuyết xương cũ: 100% liền xương BN gẫy xương bệnh lý kết ghép xương liền xương BN tháo phương tiện kết xương Tái phát u sau mổ có BN chiếm 22,5% đó: + Tái phát xương đùi 3/13 BN (3 BN thuộc độ II theo phân loại Jaffe) Cả BN mổ lại: BN nạo u ghép xương BN cắt đoạn u xương + kết xương + ghép xương + Tái phát u đầu xương chầy: /11 BN, hai đựoc mổ lại nạo u ghép xương Kết xét nghiệm mô bệnh học mổ lại cho thấy BN độ I, BN độ II + BN u TBKL xương đầu xương cánh tay kiểm tra XQ sau năm thấy bắt đầu có ổ khuyết xương vị trí ghép xương cũ, BN hoạt động bình thương chưa có nguyện vộng mổ lại + 1/3 BN có u xương quay bị tái phát BN mổ lại cắt đoạn đầu xương quay + ghép xương chỏm xương mác tự thân kết xương nẹp vít+bó bột Xét nghiệm mô bệnh học lại độ II theo Jaffe Kết xa (theo tiêu chuẩn Enneking): Đánh giá kết bước đầu điều trị U tế bào khổng lồ xương bệnh viện 103 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Bảng 1: Liên quan kết với phân độ u theo mô học (Jaffe) Độ mô học Tốt Khá Trung bình Xấu I II 7 Coäng 12 (38,7) (25,8) 10 (32,2) (3,3) Kết tốt đạt 64,5 % Bàn luận Đặc điểm lâm sàng Về tuổi: Tuổi mắc UTBKLX theo nghiên cứu nhiều tác giả tuổi trưởng thành, sụn tiếp hợp khơng cịn nữa, nhóm tuổi hay gặp từ 20 đến 40 tuổi đỉnh cao 30 tuổi [7] Ở tuổi chưa trưởng thành sụn tiếp hợp cịn tổn thương khu trú đầu xương [5] Nghiên cứu A Jay Puri cộng năm 2007 cho thấy UTBKLX độ tuổi cịn sụn phát triển có 17/285 bệnh nhân chiếm 6% [7] Trong 31 bệnh nhân chúng tơi u gặp hầu hết lứa tuổi, bé 10 tuổi, lớn tuổi 56 tuổi Nhóm tuổi từ 21 đến 40 chiếm đơng (74,2%), nhóm tuổi 20 60 chiếm tỷ lệ 12,9% Nghiên cứu Đoàn Lê Dân Nguyễn Văn Thạch năm 1990 cho thấy 35 bệnh nhân, độ tuổi từ 2030 có tỷ lệ cao Như vậy, theo nghiên cứu nhóm tuổi gặp nhiều tương tự với tác giả khác Biểu lâm sang: Dấu hiệu lâm sàng UTBKLX không đặc hiệu riêng Các triệu chứng chủ yếu hay gặp đau, u, hạn chế vận động khớp lân cận Một số có tràn dịch khớp gần nơi tổn thương [2], [7] Trong nghiên cứu dấu hiệu đau gặp nhiều 90,3%, tiếp đến dấu hiệu hạn chế vận động khớp lân cận 80,6% Nổi u chiếm 35.4%, dấu hiệu khác gồm tràn dịch khớp gần tổn thương, teo chiếm 51.6% Có thể nghiên cứu chúng tôi, số bệnh nhân bị UTBKLX xương đùi xương chầy nhiều hơn, dấu hiệu đau khớp hạn chế vận động khớp háng khớp gối gặp nhiều Về vị trí UTBKLX: Xương đùi bị tổn thương nhiều 41,9%, sau xương chầy 35,7%, xương quay chiếm 9,6%, xương cánh tay chiếm 6,4% Tổn thương gặp chủ yếu đầu xương 10 dài 100%, khơng có trường hợp xẩy thân xương Vị trí u xương khu trú vùng quanh khớp gối nghiên cứu chiếm 45,2% Theo nghiên cứu Lê Chí Dũng [2] tỉ lệ xương đùi bị tổn thương nhiều 144/398 (36.2%) Nghiên cứu Robert, Turcotte cho thấy xương đùi gặp 84/196 bệnh nhân (45,2%) Vấn đề tái phát u 31 bệnh nhân nghiên cứu với thời gian theo dõi từ - 64 tháng cho thấy tỷ lệ tái phát 22,5% Nghiên cứu Rosenberg (1970) 218 bệnh nhân UTBKLX cho thấy tỉ lệ tái phát 35% có 21 BN tái phát lần [6] Mc Rouch, Bini S (2005) tổng kết 183 bệnh nhân UTBKLX với thời gian theo dõi trung bình 100 tháng (từ 20 - 253 tháng) có 45 ca tái phát chiếm 26% 22 ca tái phát lần [5.Theo Devraj Banerjee chất UTBKLX lành tính có tỷ lệ tái phát chỗ cao di [7] Đã có nhiều kỹ thuật phẫu thuật áp dụng nhằm mục đích bảo tồn chi giảm tỷ lệ tái phát xuống mức thấp Phương pháp nạo tổ chức u kết hợp với ghép xương trám đầy ổ khuyết xi măng nhiều nơi áp dụng Song nhìn chung tỷ lệ tái phát cao, hay gặp khối u gần khớp Kết luận UTBKLX loại u khơng có dấu hiệu đặc hiệu nên chẩn đốn cịn khó khăn Chẩn đốn sớm u chưa phá huỷ vỏ xương xâm lấn phần mềm việc điều trị bảo tồn chi phục hồi chức tốt Phương pháp nạo u + ghép xương bảo tồn chi phục hồi chức cho bệnh nhân có kết tốt 64,5%, trung bình 32,2% xấu 3,3% Tỷ lệ tái phát sau mổ 22,5 % Tài liệu tham khảo Đoàn Lê Dân - Nguyễn Văn Thạch (1990) Nhận xét điều trị 35 trường hợp U tế bào khổng lồ Tạp chí ngoại khoa Việt nam (tập 18) Bini S, Gill K, Johnston J (1995) Giant cell tumor of bone: Curettage and Cement Reconstruction Clin Orthop.; pp 321 :245 Lê Chí Dũng (1986) Đối chiếu lâm sàng, XQ, giải phẫu bệnh 750 trường hợp 30 năm 1955-1984 Khoa chấn thương chỉnh hình Bệnh viện Bình dân Luận văn tốt nghiệp BS chuyên khoa cấp II Blackley H, Wunder J, Davis A, et al (1999) Treatment of giant-cell tumors of long bone with curettage and bone-grafting The Journal of bone and Joint Surgery (81): pp 811-820 Trần Nam Thắng - Nguyễn Đại Bình (2002) Nhận xét đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học u tế bào khổng lồ xương Bệnh viện K từ 1993- 2001 Y học thực hành số (43), tr 164168 Benjamin Hoch, Carrie Inwards, Murali Sundaram, and Andrew E Rosenberg (2006) Multicentric Giant Cell Tumor of bone The Journal of bone and joint Surgery, JBJS ORG volume (9), pp: 1998-2009 Devraj Banerjee (2007), Outcome in giant cell tumor of bone, Current Opinion in Orthopaedics (18), pp: 611-614 Enneking W.F.(1986), A System of staging musculoskeletal neoplasm Clin Ortho (153), pp: 219-284 Đánh giá kết bước đầu điều trị U tế bào khổng lồ xương bệnh viện 103 11 ... đi? ?u trị loại bệnh lý này, triển khai nghiên c? ?u đề tài: ? ?Đánh giá kết đi? ?u trị ph? ?u thuật u tế bào khổng lồ Bệnh viện 103? ?? nhằm hai mục ti? ?u: - Mô tả đặc điểm lâm sàng, XQ mô bệnh học u tế bào. .. khổng lồ xương - Đánh giá kết đi? ?u trị u tế bào không lồ xương tứ chi phương pháp đục nạo u ghép xương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CƯ? ?U Đối tượng nghiên c? ?u 31 bệnh nhân chẩn đoán u tế. .. ti? ?u chuẩn Enneking): Đánh giá kết bước đ? ?u đi? ?u trị U tế bào khổng lồ xương bệnh viện 103 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 1/2012 Bảng 1: Liên quan kết với phân độ u theo mô học (Jaffe)