Phân tích ca lâm sàng ở bệnh nhân Viêm khớp Gout cấp giúp cho các bạn sinh viên có cái nhìn sâu hơn về triệu chứng, chẩn đoán bệnh, việc sử dụng thuốc trong điều trị 1 ca bệnh Viêm khớp Gout cấp sao cho an toàn hiệu quả hợp lý và chăm sóc dược cho bệnh nhân.
PA PA G GE E // HỌC VIỆN Y DƯỢC HỌC CỔ TRUYỀN VIỆT NAM BỘ Y TẾ PHÂN TÍCH CASE LÂM SÀNG GOUT Ngày 14/11/2019 Nhóm: – Tổ: Lớp: D5K2 Thành viên: Nguyễn Gia Linh Vũ Ngọc Huyền Đào Ngọc Thắng CONVENTION 2017.ALL RIGHTS PA G E / NỘI DUNG 01 02 Tóm tắt bệnh án CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Phân tích ca lâm sàng theo SOAP I Tóm tắt bệnh án Hành • Họ tên bênh nhân: Võ Văn T • Địa chỉ: Thanh Xn – Hà Nội • Tuổi: 58 • Giới tính: Nam • Nghề nghiệp: Giám đốc • Cân nặng: 78 kg • Chiều cao: 1,70 m • BMI: 27kg/ m² • Ngày nhập viện: 11/11/2019 Lý vào viện • Chuẩn bị phẫu thuật thay khớp gối hoàn toàn Bệnh sử PA G E / Diễn biến bệnh Bệnh nhân phẫu thuật thành công phục hồi tốt Tuy nhiên, suốt thời gian nằm viện, ơng T bị đau sưng ngón chân bàn chân phải Ngón chân ngày sưng to hơn, làm ơng đau đớn khó chịu Tiền sử • Bản thân: Tăng huyết áp • Gia đình: Chưa ghi nhận bất thường Lối sống Ông T sống với vợ hai trai, hút 15 điếu thuốc uống rượu ngày Tiền sử dị ứng: Không CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Bệnh sử Tiền sử dùng thuốc: Đang sử dụng Amlodipin 5mg x lần/ngày Bendroflumethiazid 2,5mg x lần/ngày Paracetamol – codein 1g x lần/ngày Enoxaparin 40mg tiêm da, lần/ngày CONVENTION 2017.ALL RIGHTS PA G E / PA G E / Khám bệnh Tồn thân • Bệnh nhân tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Than đau dội khớp ngón chân cái, bàn chân phải • Da niêm mạc hồng • Không phù, không xuất huyết da • Không có hạt da, khơng có hạt tophi • Tuyến giáp khơng lớn, mạch ngoại biên khơng sờ thấy • Mạch: 85 lần/phút • Huyết áp: 135/85 mmHg • Nhiệt độ: 36,5 °C • Nhịp thở: 20 lần/phút CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Khám quan Khám bệnh CONVENTION 2017.ALL RIGHTS PA G E / • Thần kinh: Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú • Tuần hồn: - Khơng đau tức, khó thở - T1, T2 rõ - Khơng nghe thấy tiếng tim bệnh lý • Hơ hấp: - Khơng ho, khó thở - Khơng nghe thấy tiếng rales bệnh lý • Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng - Gan lách khơng sờ thấy • Thận – Tiết niệu – Sinh dục: Tiểu thường Thận không lớn • Cơ – Xương – Khớp: - Đau sưng khớp ngoại biên, phù nề ngón chân bàn chân phải; sưng to, đỏ, ấn đau đớn, có dịch Vận động hạn chế • Tai – Mũi – Họng, Răng hàm mặt, Mắt, Nội PA G E / Cận lâm sàng XN CƠNG THỨC MÁU XN SINH HĨA MÁU HUYẾT HỌC Ure 3.2 mmol/l RBC 4.11 T/L Glucose 5.2 mmol/l HGB 129 g/l Creatinin 60 mmol/l HCT 0.4 L/l Acid uric 575 umol/l MCV 96.6 Fl Calci ion hóa 0.93 mmol/l PLT 218 G/L AST WBC 11.9 G/L ALT NEUT% %ESO %BASO %MONO Hello! I’m Joh n 81.4 % A wonderful serenity has taken possession of my entire soul, like these sweet mornings of spring which 0.9feel % the I enjoy with my whole heart I am alone, and charm of existence in this spot, which was created for the bliss of souls like mine I am so happy,0.3 my%dear friend, so absorbed in the exquisite sense of mere tranquil existence, that I neglect my talents 6.1 % %LYM 2017.ALL RIGHTS entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart I am alone, and feel the Cholesteron toàn phần 5.12 mmol/L charm of existence in this spot, which was created for the bliss of souls like mine I am so happy, my dear Triglyceride 1.13 mmol/l friend, so absorbed in the exquisite sense of mere tranquil existence, that I neglect my talents 1.56 mmol/l LDL 3.29 mmol/l Natri 143 mmol/l 53 mm Kali 3.6 mmol/l 87 mm Clo 104 mmol/l MÁU LẮNG Tốc độC O máu lắng 2h NVENTION 19 U/L Hello! I’m Colin 3.9ofmg/dL A wonderful serenity has taken possession my HDL 25.5 % Tốc độ máu lắng 1h CRP 21 U/L PA G E / Cận lâm sàng XN NƯỚC TIỂU Bilirubin 2.9 umol/l Protein 0.05 g/l Hello! I’m 1.4 mmol/l Joh n A wonderful serenity has taken possession of my Glucose entire soul, like these sweet mornings of spring which I enjoy with my whole heart I am alone, and feel the charm of existence in this spot, which was created for the bliss of souls like mine I am so happy, my dear friend, so absorbed in the exquisite sense of mere tranquil existence, that I neglect my talents Ketones 0.3 mmol/l Acid uric 582 mg/24h CONVENTION 2017.ALL RIGHTS XN dịch khớp • Tìm thấy tinh thể acid uric dịch khớp lúc khớp viêm • Dịch có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính (3000tb/mm³) X-quang khớp • Khơng thấy bất thường 10 PA G E / Chẩn đoán sơ Viêm khớp gout cấp CONVENTION 2017.ALL RIGHTS 38 PA G E / Điều trị hạ acid uric Tư vấn bác sĩ việc thêm phần dự phịng gout cấp vào liệu trình (theo ARC – 2012 ) CONVENTION 2017.ALL RIGHTS TĂNG ACID URIC MÁU 39 PA G E / KHÔNG TRIỆU CHỨNG Thay đổi lối sống: - Giảm cân nặng, tập vận động - Hạn chế Protid - Hạn chế uống rượu TIỀN SỬ GOUT MỘT CƠN GOUT (CƠN ĐẦU TIÊN) CƠN GOUT TÁI PHÁT Tuổi > 60 Tuổi < 60 Tiểu sử có sỏi hệ niệu Sơ đồ điều trị tăng acid uric máu (Giáo trình Sử dụng thuốc) Có Khơng Các u cục quanh khớp Khơng Có Mức lọc cầu thận CLcr ≤ 50 CLcr ≥ 50 Acid uric niệu 24h < 600mg TĂNG THẢI ACID URIC (PROBENECIC/SULFINPYRAZOL) Tiếp tục có kết Nếu không, chuyển dùng thuốc ỨC CHẾ TỔNG HỢP CONVENTION 2017.ALL RIGHTS ACID > 800mg (chế độ ăn bình thường ỨC CHẾ TỔNG HỢP ACID URIC (ALLOPURINOL, OXYPURINOL, FEBUXOSTAT Đề xuất với bác sĩ 40 PA G E / Điều trị dự phòng sau Gout cấp (hạ acid uric máu) • M ụ c đ í c h : Hạ trì acid uric máu mức cho phép (< 360 μmol/L hay < mg/dL). • Nguyên tắc: Bắt đầu liều thấp tăng dần tới liều điều trị trì, sử dụng liên tục, không ngắt quãng, không bắt đầu dùng viêm cấp, thời kỳ đầu cần dùng thuốc ngừa Gout cấp Allo purinol Liều lượng ngày dựa vào nồng độ acid uric máu Liều khởi đầu: Allopurinol 100mg/ngày vịng tuần, sau tăng 200-300mg/ngày Nồng độ acid uric máu thường trở bình thường với liều 200-300mg/ngày Không nên định trong gút cấp mà nên định tình trạng viêm khớp thuyên giảm, sau 1-2 tuần sử dụng colchicin Cần lưu ý tác dụng phụ allopurinol sốt, nôn, buồn nôn, đau đầu, ban đỏ da, dị ứng cần theo dõi sát ngày đầu dùng thuốc, chí sau 1-2 tuần dùng thuốc Probenecid Probenecid (250mg - 3g/ngày), Sunfinpyrazol (100 - 800mg/ngày), Benzbriodaron, Benzbromaron Chỉ định nhóm cần xét nghiệm acid uric niệu CCĐ acid uric niệu 600 mg/24 giờ, suy thận, sỏi thận, người cao tuổi, gút mạn có hạt tophi Đơi dùng phối hợp allopurinol với loại thuốc tăng đào thải acid uric Cả hai nhóm thuốc Colchicin nên định gút cấp Cũng dùng 0,5- 1,2 mg uống 1-2 lần/ ngày, trung bình 1mg/ ngày kéo dài tháng Cần ý giảm liều bệnh nhân có bệnh thận mạn tính, lớn tuổi (trên 70 tuổi) CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Theo phác đồ Bộ Y Tế - 2014 41 PA G E / Đề xuất với bác sĩ Ngày thứ tiến hành kiểm tra lại số cận lâm sàng: Các số máu ngoại vi, xét nghiệm sinh hóa bình thường Xét nghiệm nước tiểu: acid uric niệu/ 24h: 818 mg (> 800 mg) CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Đề xuất với bác sĩ 42 PA G E / Đề xuất cụ thể cho bệnh nhân T (2012 American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout) Phòng Gout giả cấp Drug Prescribing in Renal Failure C olc h ic in Dược Thư Quốc Gia Việt Nam Người có tổn thương chức thận, giảm liều ban đầu sau, Clcr 80 ml/phút, 250 mg/ngày; Clcr 60 ml/phút, 200 mg; Clcr 40 ml/phút, 150 mg; Clcr 20 ml/phút, 100 mg; Clcr 10 ml/phút, 100 mg cách ngày; Clcr 10 ml/phút, 100 mg cách ngày Dựa vào mức độ acid uric - máu để điều chỉnh liều sau.Thuốc hạ acid uric huyết Allopurinol CONVENTION 2017.ALL RIGHTS điều trị lâu dài Giảm nồng độ acid uric huyết Huy động acid uric từ nguồn dự trữ Kéo dài gout cấp viêm khớp gout Việc điều chỉnh chế độ ăn uống sinh hoạt, giảm yếu tố nguy để kéo dài khoảng cách gout cấp có ích dùng thuốc hạ acid uric huyết 43 PA G E / Đề xuất với bác sĩ Đổi nhóm thuốc lợi tiểu điều trị THA ( Các thuốc gây tăng acid uric máu - Viện kiểm nghiệm thuốc trung ương http://www.nidqc.org.vn/cac-thuoc-gay-tang-acid-uric-mau/) Thuốc lợi tiểu ThiazidHydrocloro thiazid Giảm đào thải AU qua ống thận Tăng nồng độ AU máu Trầm trọng tình trạng Gout Chỉ thuốc lợi tiểu nhóm Spironolactone không ảnh hưởng đến thải trừ AU Dùng BN Gout để điều trị THA CONVENTION 2017.ALL RIGHTS 44 PA G E / Đề xuất với bác sĩ Lời khuyên cho bác sĩ để theo dõi điều trị chăm sóc cho bệnh nhân T ? 01 Thảo luận với bác sĩ việc ngưng sử dụng thuốc thiazid CONVENTION 2017.ALL RIGHTS 02 Loại khỏi điều trị thuốc làm trầm trọng tình trạng Gout bệnh nhân 03 Cần kiểm tra huyết áp bệnh nhân sử dụng thuốc hạ huyết áp khác thay 45 PA G E / Đề xuất với bác sĩ Nồng độ acid uric huyết BN gout có THA (Tình trạng tăng huyết áp bệnh nhân gút bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tác giả: Lưu Thị Bình, Võ Thị Ngọc Anh - * Bộ môn Nội- Ttrường Đại học Y Dược Thái Nguyên) Tỉ lệ tăng acid uric máu cao BN THA so với BN không THA THA yếu tố nguy bệnh gout Kiểm sốt tốt HA BN gout giúp: dự phịng yếu tố nguy tim mạch, giảm yếu tố nguy cho bệnh gout Thuốc điều trị THA Amlodipin, Losartan thải qua thận với acid uric làm giảm nồng độ AU máu nên ưu tiên chọn lựa cho BN Gout có THA Tương tác hạ HA, spironolactone thuốc điều trị Gout cho BN khơng có tương tác (Theo Medscape.org) CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Điều trị không dùng thuốc 46 PA G E / Trong Gout cấp: chườm lạnh túi chườm chỗ khớp bị sưng phồng Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khớp sưng, đau Nghỉ ngơi, giảm cân, vật lý trị liệu, sử dụng dụng cụ hỗ trợ để cải thiện triệu chứng trì chức khớp Theo dõi đặn tiến triển bệnh cần thiết để đánh giá tình trạng bệnh phát sớm tác dụng có hại thuốc Cần tư vấn cho BN chất bệnh lợi ích giới hạn điều trị khơng dùng thuốc góp phần lớn vào thành công điều trị thuốc CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Biện pháp hỗ trợ thêm chế độ dặn dò BN 47 PA G E / Kiềm hóa nước tiểu chế độ ăn (rau xanh…), uống nước khống có kiềm nước kiềm 14%, nước sắc Xakê, thuốc Natri bicarbonat, acetazolamid,… Kiểm soát bệnh tăng HA kèm theo Chế độ ăn uống sinh hoạt: Không uống rượu bia Chế độ ăn giảm đạm, tránh thức ăn giàu purin, giảm mỡ Uống nhiều nước, đặc biệt nước khoáng kiềm Ăn giảm Kalo Tập vận động ngày, đạt trọng lượng thể mức sinh lý, tránh béo phì Tránh gắng sức, căng thẳng, lạnh đột ngột CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Theo dõi, tiên lượng, phòng bệnh 48 PA G E / BN cần phải điều trị lâu dài theo dõi suốt trình điều trị Thực XN định kỳ acid uric, creatinine, SGOT, SGPT, Bilan lipid máu tháng tháng đầu, sau tháng/ lần XN máu đột xuất thực có diễn biến bất thường Tiên lượng nặng có tổn thương chức thận, có nhiều bệnh chuyển hóa phối hợp Phịng bệnh: Thực chế độ sinh hoạt, nghỉ ngơi hợp lý Thực tốt chế độ ăn, tránh uống nhiều rượu bia, tránh tăng cân béo phì Phát sớm viêm khớp gout cấp để trị liệu thực điều chỉnh lối sống kịp thời nhằm tránh diễn biến thành viêm khớp gout mạn biến chứng Gout CONVENTION 2017.ALL RIGHTS 49 PA G E / Nước khống có kiềm Giàu chất xơ: Rau xanh THỰC PHẨM NÊN ĂN Giàu vitamin C CONVENTION 2017.ALL RIGHTS Nước ép cheri 50 PA G E / THỰC PHẨM KHÔNG NÊN ĂN CONVENTION 2017.ALL RIGHTS 51 PA G E / THANK YOU CONVENTION 2017.ALL RIGHTS 52 PA G E / Hôm buổi thực tập cuối nghe cô giảng dạy Chúng em xin gửi lời cảm ơn chân thành đến tận tình hướng dẫn, giúp đỡ chúng em hồn thành tốt học suốt q trình vừa qua Em xin chúc giáo ln có thật nhiều sức khỏe để vững bước nghiệp giảng dạy Em chúc gia đình hạnh phức, mạnh khỏe thành công CONVENTION 2017.ALL RIGHTS ... dịch khớp • Lâm sàng • Cận lâm sàng • Tổng điểm: ≥8 Gout TCCĐ ACR/EULAR 20 15 (3 bước) LÂM SÀNG Đặc điểm viêm vài khớp PHÂN LOẠI 22 ĐIỂM PA G E / Khớp cổ chân khớp bàn ngón chân (khơng phải khớp. .. ơng T viêm khớp Gout CONVENTION 20 17.ALL RIGHTS • Viêm khớp bàn chân ngón • Có ca đặc điểm: đỏ, ấn đau., khó vận động • Acid uric máu 57 5 umol/l 25 PA G E / Chẩn đốn xác định Viêm khớp Gout cấp... PA G E / 32 PA G E / CONVENTION 20 17.ALL RIGHTS Điều trị gout cấp (theo Hội Thấp khớp học Hoa Kỳ - ACR 20 12) 33 PA G E / CƠN VIÊM KHỚP GOUT CẤP BN có CHỐNG CHỈ ĐỊNH dùng thuốc kháng viêm khơng