Chương 22sl benh gan

Chương XXII SINH LÝ BỆNH GAN NGUYỄN HỮU MÔ Gan có vai trị quan trọng thể đảm nhiệm nhiều chức năng, có tác giả ví gan phịng thí nghiệm tinh vi phức tạp Gan lại vị trí cửa ngõ thể nên dễ bị chất độc tác hại Sự phản ứng gan yếu tố gây bệnh khơng đơn ngồi nhu mơ gan, cịn có tổ chức võng nội mơ, cịn có tuần hồn gan,cịn có ống dẫn mật, phận liên quan chăt chẽ với Lúc đầu, có phận bị tổn thương, chẳng kéo theo phận khác vào vịng bệnh lý Đó đặc điểm bật hoạt động gan Một đặc điểm khong phần quan trọng tổ chức gan dễ bị tổn thương, có khả hoạt động bù tăng sinh mạnh Ngoài ra, thể cịn có số tổ chức khác có số chức khác giống gan (chuyển hóa tổ chức thận, sinh tổng hợp kháng thể cuả tổ chức võng nội mô…) Điều làm cho nghiên cứu chức gan đánh giá kết xét nghiệm thêm khó khăn Thường tổn thương thực thể gan quan trọng rối loạn chức rõ ràng Cho nên, ngiên cứu sinh lý bệnh gan, cần nghiên cứu chức một, nghĩa tách riêng mà ln ln phải nhớ chúng có liên quan chặt chẽ với I NGUYÊN NHÂN GÂY BỆNH GAN Do chức gan phức tạp, gan vị trí cửa ngõ thể, nguyên nhân gây bệnh gan không đơn thường kết hợp với nhau, khó xác định làm cho hình thái bệnh phức tạp khó hiểu A- NHỮNG YẾU TỐ GÂY BỆNH Những yếu tố bên ngồi: a) Nhiễm độc: Có thể nhiễm độc cấp nhiễm độc chì, photpho, thuốc mê (chlorofoc), tetraclorua C…Nếu nặng gây hoại tử nhu mơ gan chết, nhẹ hồi phục hồn tồn Có thể nhiễm độc trường diễn nghiện rượu Rượu nguyên nhân chủ yếu gây xơ gan nước mà dân chúng uống nhiều rượu (như Việt Nam thời Pháp thuộc) Trong trường hợp nhiễm độc trường diễn, tổn thương song tích dần cuối gây tổn thương không hồi phục b) Nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn thường tác dụng cách: tác dụng trực tiếp vi khuẩn hay độc tố vi khuẩn nhu mô gan tác dụng gián tiếp tình trạng nhiễm khuẩn gây suy sụp tồn thân Có thể nhiễm ký sinh trùng, virut hay vi khuẩn - Nhiễm ký sinh trùng: ký sinh trùng sốt rét, sán gan hay gặp Ở Việt Nam, bệnh sốt rét nguyên nhân gây xơ gan - Nhiễm virut: Ở Việt Nam, nhiễm virut chiếm tỷ lệ cao (24%) bệnh gan, đứng hàng thứ sau sốt rét Còn nước khác nhiễm virut đứng hàng đầu Hiện nay, người ta xác định máu người viêm gan virut B có protein lạ kháng nguyên Au (Australia) Ở số người bình thường có khánh ngun này, song tỷ lệ dân số thấp: 0,1% (châu Âu), 3-4% (Việt Nam), 20% (châu Phi) - Nhiễm khuẩn (coli, lao, giang mai…) gây viêm gan trường diễn dẫn tới xơ gan c) Thiếu dinh dưỡng: ảnh hưởng sâu sắc tới chức gan: nước thiếu ăn (châu Phi, châu Á…) thấy xơ gan phổ biến không uống rượu nhiều; Việt Nam, xơ gan thiếu dinh dưỡng chiếm 12,5%, đứng hàng thứ nguyên nhân gây xơ gan, ăn uống thiếu thốn, hậu kéo dài chế độ thực dân Trong chiến tranh, nước châu Âu xơ gan tăng bình thường, rượu bị hạn chế, chủ yếu thiếu ăn Xơ gan thiếu methionin, hay nói chung chất hướng mỡ gây nhiễm mỡ gan, lâu dài dẫn tới xơ gan Ngoài ra, người ta thấy người sau cắt đoạn dày, người rối loạn tiêu hóa trường diễn dễ bị xơ gan d) Những nguyên nhân khác: Gần đây, người ta nói nhiều đến nguyên nhân dị ứng Cơ chế loại xơ gan dị ứng chưa rõ, chất độc kết hợp với protein gan tạo thành kháng nguyên thể sinh kháng thể chống lại kháng nguyên đó, gây hủy hoại tế bào gan dẫn tới xơ gan Song vấn đề chưa rõ ràng q trình mẫn cảm thứ phát với tổn thương chất độc gây nên tổ chức gan Những yếu tố bên trong: a) Tuần hoàn: suy tim suy tim phải suy tim toàn bộ, viêm màng tim dây co thắt nguyên nhân xơ gan gây ứ máu thiếu oxi gan Những bệnh phổi trường diễn (hen, xơ phổi, dãn phế quản…) gây suy tim phải gián tiếp gây rối loạn chức gan Trong thực nghiệm, gây ứ máu tai gan cách làm hẹp tĩnh mạch chủ b) Chuyển hóa: Tại gan, q trình chuyển hóa chất xảy mạnh, rối loạn chất dễ đưa đến rối loạn chức gan Thiếu men G-6photphattaza làm cho G-6-phot-phat không biến thành glucoza được, gây ứ đọng glucogen gan (bệnh Von Gierke) Khi thiếu chất hướng mỡ, phát sinh nhiễm mỡ gan bện Uynxơn (Wilson), có rối loạn tổng hợp chất xeruloplasmin- thành phần glubulin máu làm nhiệm vụ vận chuyển đồng- thấy đồng tích lại thể, gây ngộ độc làm tổn thương thể vân não kết hợp với sơ gan nhiều axit amin niệu c) Các yếu tố khác: - Nội tiết Trong bệnh cường tuyến giáp (bênh basedow), thường phát sinh suy gan Gần đây, người ta phát thấy tuyến yên có hocmon LMH (lipit mobilizcing hormone) có tác dụng điều mỡ khỏi nơi dự trự mạnh, hiểu cắt bỏ tuyến yên lại gây nhiễm mỡ gan - Thần kinh Thần kinh giao cảm giao phó cảm giác chi phối vận mạch thắt tĩnh mạch gan tiểu tĩnh mạch gánh Chất histamin gây co thắt tĩnh mạch gan, tăng huyết áp tĩnh mạch gánh: người, chó, tượng ứ máu thấy rõ sốc mãn, co thắt tĩnh mạch gan, tác dụng histamin giải phóng ạt - Vai trị lách Trong bệnh Banti thấy xơ gan sau xơ lách Cơ chế chưa rõ: loại xơ gan phổ biến nước bị sốt rét nhiều, nước ta, chiếm tới 1/3 tổng số bệnh nhân xơ gan B- ĐƯỜNG VÀO CỦA CÁC YẾU TỐ GÂY BỆNH Yếu tố gây bệnh vào gan nhiều đường khác nhau: - Hệ thống tĩnh mạch gánh Các vi khuẩn, đọc tố vi khuẩn Theo thức ăn ống tiêu hóa, sản phẩm chuyển hóa lên men thối rữa ruột chất độc khác theo đường tĩnh mạch gánh lên gan Đây đườnh chính, quan trọng gây viêm gan trực khuẩn coli, nhiễm độc P, xơ gan rượu… - Hệ thống ống dẫn mật Vi khuẩn có theo đường dẫn mật lên tới gan, gây rối loạn trực tiếp hay gián tiếp chức gan, thí dụ viêm ống dẫn mật dẫn tới xơ gan Những ký sinh trùng lớn giun, xán theo đường lân gây tắc mật cấp diễn - Đường tuần hồn máu Vi khuẩn chất độc theo đường máu tới gan, gây rối loạn chức gan Thối hóa mỡ ngộ độc thuốc mê, ứ máu gan nhiễm khuẩn toàn thân, viêm gan virut… ảnh hưởng đường tới Vi khuẩn lao, vi khuẩn giang mai từ ổ tiêm phất lan tới gan đường động mạch gan - Đường bạch huyết Những yếu tố gây bệnh từ ống tiêu hóa theo đường bạch huyết tới gan gây bệnh, amip kiết lị gây túi mủ gan - Đường thần kinh Thực nghiệm cho thấy kích thích thần kinh giao cảm bụng, gây chảy máu gan từ dẫn tới thay đổi tổ chức gan hình thái học II RỐI LOẠN TỔ CHỨC GAN A - ĐẶC ĐIỂM CẤU TẠO CỦA GAN Trước dây người ta quan niệm tiểu thùy gan với khu vực gánh xung quanh tĩnh mạch trung tâm đơn vị cuối hoạt động gan, nhiều trường hợp bệnh lý giải thích sở cấu trúc vậy.Gần dây (Rapoport) (Gotvin) cho thấy tiểu thùy khơng cịn đơn vị trung tâm mà câng phân biệt gan với vị khác Đơn vị nhỏ đơn nang: đơn nag nhiều tê bào gan nằm quây quanh trục gồm tiểu tĩnh mạch gánh, tiểu động mạch gan, mạch bạch huyết, ống dẫn mật nhỏ thần kinh Trục phân nhánh cuối bó mật- mạch- thần kinh khoảng gánh Hai ba đơn nang họp thành nhóm nang với bọc tổ chức đệm quanh khoang tam giác nhiều nhóm nang họp thành chùm nang với khoang cửa bầu dục (H1) Theo quan niệm này, nhánh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy vị trí mà lại nằm ngồi rìa chùm nang, máu theo đường tĩnh mạch gánh phân chia tới tế bào xoang cạnh tế bào thu dần hệ thống tĩnh mạch gan để cuối đổ vào tĩnh mạch gan Về phương điện phân bố, men chuyển hóa tới gan phân theo khu vực khác nhau, bị hư hại mức độ khác tùy khu vực chúng Quan niệm cho phép giải thích khu vực xa mạch máu nuôi dưỡng bị tổn thương trước tiên thiếu oxi, thiếu dinh dưỡng tế bào quanh mạch tồn có khả tái sinh mạnh.Cũng theo quan niệm trên, tế bào gan nằm xa trục đơn nang khó bị tổn thương nguyên nhân gây bệnh trấn độc, vi khuẩn tiến công từ đừơng tĩnh mạch gánh hay động mạch gan Hiện tượng, quan niệm đơn nang, đa số tác giả cho thỏa đáng để giải thich đơn vị cấu trúc chức gan Tuy nhiên tiểu thùy cổ điển, tiểu thùy gánh đơn nang không coi quan niệm đối lập cấu trúc gan, mà quan niệm bổ sung cho Do tinh chất phức tạp chức gan, giải thích người ta thấy cần dựa vào quan niệm quan niệm khác thỏa đáng (Bloom Fawcett) B- NHỮNG THAY ĐỔI TRONG CẤU TRÚC CỦA GAN Tổn thương mô gan Tổn thương nhu mơ gan nhiều ngun nhân gây ra, nguyên nhân đơn độc tác dụng phối hợp tác dụng Tổn thương nhu mô gan phụ thuộc vào tính chất nguyên nhân gây bệnh mà phụ thuộc nhiều vào độc lực chúng: - Khi nguyên nhân gây bệnh độc viêm gan nặng virut, nhiễm độc nặng, thấy có tình trạng hoại tử lan tràn khắp nhu mơ gan thay đám chảy máu lớn trung tâm tiểu thùy gan không mà lại mềm, Những rối loạn thể xảy nhanh chóng, giống cắt gan thực nghiệm: đường máu giảm nhanh, ure máu giảm, sau 4h vật yếu dần, sau 6h lên co giật vá chết - Khi độc lực nguyên nhân không lớn hủy hoại Do chưa chết nên có số tế bào tái sinh, chỗ nhu mô bị xẹp lại làm cho gan nhỏ lại, lại tổ chức đệm mỡ, gọi gan teo vùng - Khi độc lực nguyên nhân thấy tổn thương thu hẹp chung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tổ chức đệm bị tổn thương tổ chức xơ phát triển Nhu mơ có tái sinh song bị hạn chế tổ chức xơ Nếu trình xơ phát triẻn nhanh chóng q trình tái sinh gan to ra, gọi gan xơ sau hoại tử, Loại xơ gan tùy theo trình tổn thương bắt đầu quanh ống mật (do nguyên nhân mật) có xơ gan mật, quanh tĩnh mạch gánh có xơ gan gánh Nhiễm mỡ gan Đây loại tổn thương gan hay gặp Bình thường gan có từ 3-8% khối lượng lipit chủ yếu mỡ trung tính Khi lượng mỡ chiếm tới 10-40% gọi nhiễm mỡ gan Trạng thái bệnh lý nhiều nguyên nhân gây ra: - Thiếu chất hướng mỡ(cholin, methionin…) biết, triglycerit nội sinh khỏi gan dạng lipoprotein hòa tan nước: cấu trúc phân tử lipoprotein, chất khơng hịa tan nước (triglycerit cholesterol) xếp phía khơng tiếp xúc với nước, cịn chất hòa tan nước (photpholipit tổng hợp từ methionin protein đặc biệt gan tạo ra) xếp phía ngồi, có kết hợp với photpholipit, triglycerit nội sinh khỏi gan được, thể thiếu methionin, phát sinh mỡ hóa gan Trong lâm sàng điều trị methionin thấy có kết qủa tốt - Thiếu oxy hoa kéo dài suy tim, thiếu máu - Nhiễm độc kéo dài rượu colropoc, photpho… Các nguyên nhân đây, cách hay cách khác, không cấu tạo ức chế men chuyển hóa mỡ gan Nhiễm mỡ gan thường thấy kết hợp với xơ gan gánh người dẫn tới xơ gan Ở chuột thiếu cholin, thấy rõ nhiễm mỡ gan dẫn tới xơ gan Như khẳng định nhiễm mỡ gan nguyên nhân trực tiếp gây xơ gan xơ gan dẫn tới ác tính tiên phát gan Có lẽ nguyên nhân gây tỷ lệ xơ gan cao u độc tiên phát gan nơi thiếu ăn cá nước chậm tiến bị đế quốc bóc lột (tại châu Á, Phi, Mỹ latinh) Xơ gan: Đây bệnh phổ biến thé giới nước ta Ở khoa nội bệnh viện Bạch Mai (1959), bệnh xơ gan chiếm hàng đầu (37.8%) bệnh gan mật Xơ gan hậu tất bệnh gan mãn tính Nó có hình ảnh giải phẫu bệnh song trái lại ngun nhân khơng nhất,có khó phát Về giải phẫu bệnh xơ gan có hai yếu tố chính: - Hội chứng tăng áp lực gánh - Hội chứng suy gan Q trình xơ gan có đặc điểm sau đây: - Xảy toàn gan - Tiến triển lâu dài hàng năm - Có đợt tiến triển, qua đợt bệnh nặng - Không đặc hiệu nguyên nhân Bệnh sinh trình xơ gan quan niệm sau: Tại nơi phát sinh hoại tử nhu mô gan, tổ chức xẹp lại, khiến cho mạch máu bó gánh xích lại gàn tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, tạo điều kiện để máu chạy thẳng từ động mạch gan va tĩnh mạch gánh đến tĩnh mạch trung tâm, bỏ qua tĩnh mạch xoang (tức mao mạch khúc khuỷu) cạnh vùng gan không bị tổn thương, kết cung cấp máu cho nhu mô gan sát cạnh bị rối loạn, dẫn tới hoại tử thiếu máu chỗ Ngoài ra, giảm oxi tổ chức làm cho tổ chức liên kết phát triển dẫn tới xơ hóa Hoại tử tế bào gan gây tái tạo nhu mô gan Các cục tổ chức tái tạo, xếp lộn xộn, đè ép mạch máu, góp phần tăng cường rối loạn tuần hoàn gan, mà hậu hoại tử nhu mô gan lan rộng xơ gan ngày phát triển Quá trình xơ gan tiến triển theo kiểu phản ứng dây chuyền: hoại tử tái tạo ->đảo lộn tổ chức > thiếu máu chỗ nhu mô gan > hoại tử… Gần đây, có ý kiến cho xơ gan viêm gan truyền nhiễm phát sinh theo chế tự miễn dịch Tế bào gan bị hoại tử sinh chất protein lạ thể Cơ thể sản xuất kháng thể chống lại kháng nguyên đó, nghĩa chống lại tế bào gan thân Tế bào bị tổn thương lại sinh kháng thể trình tiếp diễn, làm cho gan bị viêm nhiễm xơ hóa Cơ chế dựa vào sở miễn dịch học phát kháng thể chống lại tế bào gan điều trị viêm gan mãn tính với thuốc giảm miễn dịch thấy có tác dụng định III RỐI LOẠN TUẦN HỒN TẠI GAN A- ĐẶC ĐIỂM TUẦN HỒN TẠI GAN Bình thường, lưu lượng máu qua gan 1000-2000 ml (trung bình 1500 ml) phút, 1/2 lưu lượng máu tồn thể Cho nên có tác giả ví gan tim thứ thể Lượng máu qua gan nguồn cung cấp: động mạch gan cung cấp 1/4, lại 3/4 tĩnh mạch gánh Máu tĩnh mạch gánh nhiều oxy tĩnh mạch khác (cung cấp 72% oxy cho gan), gồm 1/3 từ lách tới 2/3 từ ống tiêu hóa tới Máu động mạch tĩnh mạch trộn lẫn xoang máu kẽ tế bào trước dồn tĩnh mạch gan tĩnh mạch gan Do nguồn cung cấp máu nên gan có khả chịu đựng thiếu oxy tổ chức khác Gan có khả bù đắp mạnh hoạt động bình thường lưu lượng máu qua gan giảm rõ rệt phát sinh thiếu oxy nặng: khả tái sinh hình thành tuần hồn bên mạnh mẽ, ngồi cịn có khả tăng cường sử dụng oxy máu trường hợp oxy máu giảm nghiêm trọng Nếu gan bình thường có khả chịu đựng thiếu oxy tồn thân, trái lại, gan bị thiếu oxy nghiêm trọng ảnh hưởng tới tuần hoàn chung gan tạo chất VDM (vaso dilatator material, chất gây giãn mạch) có tác dụng giãn mạch, gây giảm huyết áp Trong sốc chó, vật sống lâu tuần hoàn gan đảm bảo Do có ý kiến cho nguyên nhân gây giảm huyết áp sốc gan bị thiếu oxy nghiêm trọng sản sinh chất VDM gây giảm huyết áp Đáng ý tổ chức gan bị tổn thương (viêm, xơ) lại mẫn cảm với thiếu oxy Nếu huyết áp giảm (trong sốc, chảy máu nặng…) dù tạm thời phát sinh gan tổn thương khơng hồi phục Đó điều mà phẫu thuật ln ln cần ý mổ xẻ gây mê điều kiện gây thiếu oxy có hại gan bị bệnh sẵn B- Ứ MÁU TẠI GAN Tất nguyên nhân làm cản trở dòng máu tim phải suy tim phải suy tim toàn bộ, viêm màng tim co thắt, bệnh tim phổi mãn tính, tắc tĩnh mạch gan viêm, u chèn ép…đều làm cho máu ứ lại gan Lượng máu ứ gan tăng gấp đơi (từ 400 lên 800 ml) Thể tích gan to ra, bờ xuống tới đường rốn Đơi nhịp đập tim truyền tới gan (gọi mạch gan) trường hợp hở van Điều trị tốt, tình trạng suy tim hơn, máu lưu thông tốt hơn, gan nhỏ lại để lại to suy tim tiến triển xấu Do mà gan to nhỏ tùy theo sức co bóp tim, người ta gọi “gan dàn xếp” Khi gan bị ứ máu lâu ngày sinh phù thiếu dinh dưỡng> Tình trạng thiếu oxy kéo dài dẫn tới hoại tử nhu mô gan xung quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy, gây trạng thái bệnh lý gan hạt cau Nếu trình bệnh lý kéo dài tổ chức xơ phát triển, nhánh mạch nối tiếp nhánh mạch gánh quanh tĩnh mạch trung tâm tiểu thùy với tĩnh mạch gan tiểu thùy, làm cho trung tâm tiểu thùy thiếu oxy gây thối hóa mỡ gan Q trình xơ hóa ứ máu kéo dài làm cho gan to ra, rắn, có bờ sắc thường khơng Cảm giác đau có ứ máu cấp vỏ bọc Glitxong (Glisson) bị căng độ viêm gan cấp; trái lại, gan to dần, thường khơng gây đau bỏ bọc có thời gian thích ứng dần dãn C- TĂNG HUYẾT ÁP TĨNH MẠCH GÁNH Bình thường, huyết áp tĩnh mạch gánh 6-10 cm cột nước, áp lực tăng lên 25-50 cm trường hợp bệnh lý Nguyên nhân gây tăng huyết áp gánh: Tăng huyết áp gánh phát sinh máu lưu thơng bị ngăn chặn đoạn hệ thống gánh, Trở ngại bên gan hay ngồi gan Để chẩn đốn phân biệt, người ta hay đo huyết áp lách đặc trưng cho huyết áp phần trước xoang gan huyết áp tĩnh mạch gan phản ánh huyết áp sau xoang Tăng huyết áp gánh phân chia làm nhóm lớn: a) Nhóm tăng huyết áp gánh trước xoang với huyết áp lách tăng huyết áp tĩnh mạch gan bình thường Tình trạng tắc tĩnh mạch gánh gốc hay tắc tĩnh mạch lách, hay khu vực gánh tiểu thùy bị chèn ép Hiện tượng gặp xơ gánh bẩm sinh, xâm nhiễm vùng gánh tổ chức ác tính bệnh tăng võng, bệnh saccoit (sarcoidose), hay ký sinh trùng gây tắc tĩnh mạch khu vực gánh b) Nhóm tăng huyết áp gánh sau xoang với huyết áp lách huyết áp tĩnh mạch gan tăng Tình trạng hay gặp xơ gan Tổ chức xơ phát triển ngăn cản máu từ vùng gánh tĩnh mạch gan máu phải theo đường tắt không qua xoang; khoảng 1/3 số máu tắt vậy, tổ chức gan chủ yếu nuôi dưỡng nhờ động mạch gan Mặt khác cục tổ chức tái tạo, nêu trên, phát triển chèn ép lên xoang lại tăng cường cản trở máu tĩnh mạch gan Cả huyết áp trước xoang sau xoang tăng Ngồi ra, cịn gặp tình trạng tắc tĩnh mạch gan suy tim bù Trong thực tế, nguyên nhân chủ yếu gây tăng huyết áp gánh bệnh gan, đặc biệt xơ gan, tổ chức xơ phát triển mạnh chèn ép nhánh tĩnh mạch gánh, làm cho máu ứ lại tĩnh mạch gánh Hậu tăng huyết áp gánh: a) Tổ chức xơ gan dễ phát triển Do gan, tiểu thùy, tuần hoàn bên phát triển nhánh tĩnh mạch gánh quanh tiểu thùy nhánh tĩnh mạch gánh gan làm cho trung tâm tiểu thùy bị thiếu dinh dưỡng dẫn tới xơ gan Đồng thời phải nhấn mạnh tới vai trò chèn ép xoang cục tổ chức tái tạo (còn gọi nhân tái sinh phát triển yếu tố làm cho tổ chức xơ phát triển Động mạch gn cung cấp phần lớn máu cho cục tổ chức tái tạo xơ gan phì đại hay có tuần hoàn bên xơ gan teo b) Tuần hoàn bên ngồi gan: máu ứ tĩnh mạch gánh tìm lối tuần hoàn chung ba đường: (H2) - Đường qua tĩnh mạch dày lên tĩnh mạch thực quản để vào tĩnh mạch chủ trên, gây giãn tĩnh mạch thực quản (gặp 60-70% bệnh nhân bị xơ gan) vỡ gây nôn máu (gặp 25-30% bệnh nhân bị xơ gan), thường gây chết người, máu lâu đông (gan suy giảm tổng hợp số yếu tố đông máu) - Đường qua tĩnh mạch rốn tĩnh mạch bụng nối hệ thống gánh với tĩnh mạch chủ trên, có tăng huyết áp gánh, thấy da bụng tuần hoàn bên xanh rõ - Đường qua tĩnh mạch trực tràng với tĩnh mạch chủ gây giãn tĩnh mạch trĩ bệnh nhân đồng, bệnh nhân rặn mạnh, tĩnh mạch trĩ bị vỡ, đồng máu tươi Đáng ý bệnh trĩ ,ngoài nguyên nhân tăng huyết áp gánh nhiều nguyên nhân khác gây (táo bón lâu ngày, đẻ nhiều lần…) c) Báng nước (cổ trướng, tràn dịch màng bụng) Đây hậu không phần quan trọng tăng huyết áp gánh - Bệnh sinh: Khá phức tạp Ngoài tình trạng tăng huyết áp gánh nguyên nhân chủ yếu, cịn phải kể tới tính thấm thành mạch tăng (mà biểu đậm độ protein cao dịch báng) tình trạng thiếu oxy nhiễm độc kéo dài (hậu gan suy) Áp lực keo máu giảm (do gan suy giảm tổng hợp albumin), nước khơng giữ lại lịng mạch Ngồi gan suy khơng hủy hocmon có tác dụng giữ nước aldosteron, ADH, hocmon sinh dục estrogen - Hậu quả: Báng nước to kéo dài có tác dụng chèn ép nội tạng ổ bụng, hạn chế hoạt động hoành, gây khó thở, chèn ép tĩnh mạch chủ làm cho lưu thơng khó khăn Ngồi ra, dịch báng từ vài lit đến vài chục lit, đậm độ protein lại cao, chọc tháo liên tiếp gây thiếu protein quan trọng thể, làm cho bệnh nhân ngày suy yếu Cho nên, chọc tháo hoạt động nội tạng bụng bị hạn chế nhiều Mặt khác, truyền trả dịch cho bệnh nhân phương pháp điều trị xơ gan IV RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA A- MẤY ĐẶC ĐIỂM CẦN CHÚ Ý Khi nguyên cứu mối liên quan tổn thương tổ chức rối loạn chức gan, cần ý đặc điểm sau đây: - Tế bào nhu mô gan dễ bị tổn thương thiếu oxy hay nhiễm độc, song có khả năngbù đắp mạnh tái sinh cao Trong thực nghiệm, cắt bỏ thùy gan vật thấy sau thời gian ngắn gan lại to cũ tái sinh mạnh để bù cho chỗ Cho nên gan bị tổn thương phận (u ác tính, túi mủ lớn…), biểu bên hoạt động gan tốt tương đối tốt phận lành cố gắng bù đắp tái sinh mạnh mẽ thay chỗ bị hủy hoại Trái lại, viêm, nhiễm độc xơ hóa thấy phát sinh rối loạn chức gan, trường hợp hầu hết nhu mô gan bị tổn thương, dù nhẹ - Tế bào tổ chức đệm (tế bào Kupffer) phản ứng trước yếu tố gây tổn thương nhu mơ: chúng tăng sinh mạnh chúng làm nhiệm vụ thực bào sản sinh kháng thể trước công yếu tố bệnh lý, đặc biệt nhiễm khuản - Một số chuyển hóa xảy gan thấy số quan tổ chức khác (tất nhiên mức độ có khác nhau), thận chuyển hóa protein, chống độc, hệ võng nội mơ ngồi gan sản sinh kháng thể Chưa có loại xét nghiệm có tính chất đặc hiệu phản ánh trung thực hoạt động gan - Trạng thái không đồng chức gan: chức tổng hợp protein đẽ bị rối loạn, song chức khử amin lại có khả bù mạnh Tất đặc điểm kể làm giảm giá trị xét nghiệm thăm dò chức gan gây khó khăn cho việc đánh giá kết xét nghiệm Khi gan bị tổn thương, thường phát sinh nhiều rối loạn chức phức tạp Để cho dễ hiểu, nghiên cứu, thường phân tích riêng loại, song thực tế rối loạn thường kết hợp với B- RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA PROTEIN Gan nơi thối biến protein từ đường tiêu hóa tới (chủ yếu axit amin dipeptit) tổng hợp protein huyết tương Hai trình liên quan chặt chẽ với qua phản ứng khử amin chuyển amin để tạo thành axit amin cần thiết cho trình tổng hợp protein chất dự trữ gluxit, lipit Một phần amin khử chuyển thành ure gan Gan tổng hợp toàn albumin huyết tương, phần globulin số yếu tố đông máu (fibrinogen, prothrombin, yếu tố V, VI X) Khi gan bị bệnh, thường phát sinh nhiều rối loạn chuyển hóa protein: Giảm khả thoái biến protein: Khi gan suy, đặc biệt giai đoạn cuối thường thấy giảm khả cản đa peptit lọt từ ống tiêu hóa tới Đa peptit chất độc nên vào dịch não tủy gây hội chứng màng não thường gặp hôn mê ga n Ở bệnh nhân suy gan thấy axit amin tăng máu (do không khử) nhiều gây axit amin niệu Giảm khả tổng hợp protein: Đặc biệt albumin huyết giảm gây phù (do giảm áp lực keo) Trong suy gan, thường tổ chức võng nội mô không bị tổn thương trái lại tăng cường sinh kháng thể để chống nhiễm khuẩn, hay thấy globulin tăng, làm cho tỷ lệ A/G giảm chí đảo ngược Tình trạng gây thay đổi tình trạng keo huyết tương làm cho huyết dễ bị kết tủa muối kim loại nặng Đó sở xét nghiệm lên bơng, kết tủa thường dùng để thăm dị chức gan Các yếu tố đông máu giảm gây rối loạn q trình đơng máu dễ sinh chảy máu chảy máu da Khả tổng hợp ure bị rối loạn rõ rệt: NH3 dạng tự độc thể, có máu, phần lớn kết hợp dạng amin axit glutamic, trở thành glutamin> Glutamin không độc dạng vận chuyển NH máu Glutamin tạo thành từ hầu hết tổ chức Glutamin vận chuyển tới gan thận, glutamin thủy phân thành axit glutamic NH3, NH3 giải phóng biến thành ure gan đào thải qua nước tiểu dạng muối amoni Hoạt tính men tổng hợp ure phát sinh rối loạn bệnh gan (viêm gan, xơ gan) Ở bệnh nhân suy gan khả tổng hợp ure bị rối loạn rõ rệt song không thấy ure máu giảm mà thấy biểu chỗ amoniac tăng máu Amoniac chất độc, mẫn cảm với amoniac tổ chức thần kinh hôn mê gan chủ yếu nhiễm độc amoniac Nếu cho người xơ gan uống 10g NH4Cl gây nhiễm độc: dãy dụa, me man amoniac từ NH 4Cl tăng nhanh máu Những rối loạn tổng hợp protein thường dấu hiệu suy gan Lúc đầu, máu xuất protein bất thường (paraprotein), albumin huyết giảm, bệnh nặng thấy phát sinh rối loạn tổng hợp ure khử amin, cuối amoniac axit amin tăng máu Những thay đổi có giá trị tương đối thể cố gắng thích nghi cách tăng cường hoạt động bù đắp tổ chức gan Những thây đổi thực rõ ràng suy gan q nặng C- RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA LIPIT Bình thường, gan làm nhiệm vụ chuyển hóa lipit hấp thu đưa tới đường tĩnh mạch gánh (glyxerol axit béo) đường động mạch (lipit trung tính) Ở gan, lipit vừa thoái biến vừa tổng hợp tùy theo nhu cầu thể Axit béo glyxerol thoái biến cho lượng thể xeton (thể xeton qua đường máu tới tổ chức để thoái biến có lượng cung cấp (bởi chuyển hóa gluxit) Quá trình tổng hợp axit béo tổng hợp cholesterol cholesterol este xảy gan (gan quan tổng hợp cholesterol este men este hóa có tổ chức gan Bình thường, hai q trình thối biến tổng hợp lipit trạng thái cân tùy theo nhu cầu thể mà trạng thái cân có thay đổi Khi gan bị bệnh, chuyển hóa lipit phát sinh rối loạn: - Tích mỡ gan thiếu chất hướng mỡ, nhiễm độc, chế độ ăn nhiều mỡ - Lượng mỡ dự trữ thể giảm nhanh thiếu ăn (bệnh nhân suy gan sợ mỡ khó tiêu) giảm tổng hợp mỡ từ gluxit protein Do bệnh nhân suy gan gầy nhanh - Lipit máu giảm, cholesterol bình thường giảm, song cholesterol este giảm rõ rệt gan giảm tổng hợp men este hóa - Riêng tắc mật, lượng lipit cholesterol máu tăng: chất bình thường đào thải theo mật vào ruột bị giữ lại, mặt khác ứ muối mật máu nên lipit dễ tan Cho nên, kiểm tra nồng độ cholesterol máu giúp cho chẩn đoán phân biệt vàng da gan hay gan (đặc biệt rõ giai đoạn sau, tắc mật lâu ngày dẫn tới suy gan gây giảm tổng hợp cholesterol nên cholesterol máu không tăng) - Quá trình háp thu vitamin tan mỡ vitamin A, D, E K từ ruột vào giảm rõ rệt, giảm hấp thu mỡ Dự trữ vitamin gan giảm tiền vitamin A, vitamin B12 gây chậm lớn hay thiếu máu, giảm vitamin K hạn chế tổng hợp prothrombin dễ gây rối loạn dồng máu sinh chảy máu D- RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA GLUXIT Gan kho dự trữ gluxit dạng glycogen: glycogen tổng hợp gan từ loại gluxit khác galactoza, fructoza, glucoza hấp thu từ ống tiêu hóa vào; ngồi glycogen cịn tổng hợp gan từ sản phẩm thoái biến glucoza (axit lactic, pyruvic), từ axit amin sinh đường (alanin, glyxin…) từ lipit Bình thường, gan số phận khác thể làm nhiệm vụ điều hòa đường máu Khi gan bị bệnh quan khác có khả bù mạnh, đường máu thay đổi không rõ Ngay thời kỳ cuối bệnh nhân xơ gan tượng giảm đường máu gặp Khi gan bị bệnh, chuyển hóa gluxit phát sinh rối loạn sau: - Khả chuyển đường hấp thu từ ruột vào thành glycogen dự trữ giảm, đồng thời khả chuyển đường thừa thành mỡ dự trữ giảm thử nghiệm gây tăng đường máu, thấy đường biểu tăng vọt nhanh chóng tụt xuống (H3) - Khả biến galactoza thành glycogen giảm Do sau uống hay tiêm galactoza, thấy đường xuất nhiều nước tiểu (áp dụng thử nghiệm galactoza niệu) - Khă dự trữ đường dạng glycogen giảm ngồi bữa ăn, đói, đường máu có giảm nặng gây mê, gặp thời kỳ cuối suy gan - Các sản phẩm chuyển hóa trung gian gluxit (axit lactic, pyruvic) tăng máu, gan suy khơng cịn khả biến citamin B thành thiamin pyrophotphat (TPP) để đưa sản phẩm vào vòng Krebs - Ngồi ra, chuyển hóa gluxit khơng hồn tồn ảnh hưởng tới chuyển hóa chất khác (giảm tổng hợp protein, lipit ure…), giai đoạn cuối suy gan thường phát sinh nhiễm độc axit E- RỐI LOẠN CHUYỂN HĨA NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI Gan có tác dụng gián tiếp đến chuyển hóa nước điện giải thông qua thay đổi áp lực keo, áp lực thủy tĩnh thoái biến hocmon Gan xơ giảm tổng hợp albumin, làm cho áp lực kéo huyết tương giảm, khơng giữ nước lịng mạch, để thoát khoảng gian bào, gây phù Gan xơ chèn ép nhánh tĩnh mạch gánh, gây tăng huyết áp gánh, làm cho nước thoát nhiều hơn, phù thêm nặng dẫn tới bánh nước (tràn dịch ổ bụng) Một số hocmon có tác dụng giữ nước Na, bình thường phân hủy gan ADH tái hấp thu nước thận, aldosteron (tái hấp thu Na thận đồng thời kéo theo nước) ơxtrogen (giữ nước khoảng gian bào) Khi suy gan, hocmon khơng phân hủy, tích lại thể, góp phần gây phù tràn dịch Người ta thấy tỉ số Na/Cl tiết nước tiểu giảm Tỷ số Na/K giảm, trái lại K/Cl tăng Điều chứng tỏ K tăng cường đào thải thay Na, phù hocmon sinh dục khơng bị phân hủy tiêm pro esteron cho thấy có tượng giữ nước Na giữ lại vào tế bào hay dọng xương máu dịch gian bào không thấy tăng Na K tế bào giảm bị đào thải nước tiểu thay Na F - RỐI LOẠN CHỨC NĂNG CHỐNG ĐỘC Bằng phản ứng sinh hóa kết hợp, gan có khả trung hịa chất độc hình thành thể từ vào hocmon độc tố vi khuẩn, chất từ ống tiêu hóa tới, chất độc sản phẩm q trình chuyển hóa thể Ở bệnh nhân suy gan, chức chống độc phát sinh rối loạn Đối với hocmon Ở bệnh nhân suy gan, hocmon ơstrogen không bị phân hủy, nên thường thấy tượng rụng tóc, đỏ, teo tinh hồn, vú nở, dãn mao mạch, kích thích dục tính… Aldosteron ADh, nêu, khơng gan phân hủy gây rối loạn chuyển hóa nước điện giải Đối với chất màu: Bình thường tiêm chất màu bengal vào máu chừng sau, tất chất màu giữ lại để đào thải theo mật, khơng cịn lưu hành máu Với chất bromosul fopthalein sau 45 phút lại máu 10% chất màu Khả cố định hệ thống võng nội mô (tế bào kuppffer) đảm nhiệm Khi gan suy, khả giảm nên số lượng chất màu lưu hành máu nhiều sau thời gian quy định Đó ngun tắc xét nghiêm thăm dị chức gan màu Đối với vi khuẩn Ngoài khả cố định vi khuẩn (như cố định chất màu), gan cịn có khả sinh kháng thể (nhờ hệ thống võng nội mơ) để trung hịa độc tố chống lại vi khuẩn Ở bệnh nhân xơ gan, vàng da nhiễm trùng hay nhiễm độc nặng, thấy kháng thể máu giảm Song thể hệ võng nội mơ ngồi gan hoạt động bù, nên tượng giảm khấng thể không thực rõ rệt Đối với chất độc Gan có khả chuyển hóa chất độc thành chất khơng độc hay độc q trình giải độc q trình hóa hợp Một thí dụ điển hình trình chuyền amoniac, sản phẩn độc khử amin, thành ure sản phẩm độc Hoặc axitbenzoic hóa hợp với glixin axit hippuric khơng độc, đào thải theo nước tiểu Đó sở xét nghiệm thăm dò chức giải độc gan axit henzoic: cho bệnh nhân uống 6g Na-benzoat với 2000ml nước, tấp trung nước tiểu 4h sau, bình thường phải thu 3g axit huppuric, gan suy Đối với thuốc Bệnh nhân suy gan không uống nhiều thuốc ngủ, thuốc an thần, dễ bị nhiễm độc rượu, mocphin, nicotin… Đó gan suy khả trung hòa chất độc cách oxi hóa, hóa hợp Chớ nên quên bệnh nhân suy gan thường chết tình trạng nhiễm độc G- RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MÁU Gan nơi tích trữ sản xuất protein cần thiết cho trình tạo hồng cầu, nơi tích trữ sắt lớn thể, gan nơi chứa vitaminB chất này, sau qua đường tiêu hóa tới gan, tích để đưa dần tới tủy xương theo nhu cầu thể Gan nơi sản xuất yếu tố đông máu: yếu tố chảy máu A, B,C, prothrombin fibrinogen… gan nơi dự trữ vitamin K, cần thiết cho trình tổng hợp prothrombin Do đó, bệnh nhân suy gan thường phát sinh: - Thiếu máu: thiếu protein, thiếu sát, thiếu vitamin - Chảy máu: thiếu yếu tố đông máu V RỐI LOẠN CHỨC NĂNG TẠO MẬT VÀ BÀI TIẾT MẬT Một chức quan trọng gan tạo mật tiết mật Rối loạn chức náy gây chứng vàng da, rối loạn tiêu hóa bệnh sỏi mật A- CHUYỂN HÓA SẮC TỐ MẬT Nguồn gốc sắc tố mật thối biến hemoglobin hệ võng nội mô (tại gan ngồi gan) Bilirubin tự hình thành đổ vào máu, đậm độ thấp (0- 0,1 mg/100 ml) sản sinh kịp thời gan chuyển thành bilirubin hóa hợp với Bilirubin tự vào gan kết hợp axit uridin diphotpho - glucuronic (nhờ men glucuronyl-transferaza) để tái tạo bilirubin hóa hợp axit uridin diphotphat Bilirubin hóa hợp tiết theo mật vào ruột non, sắc tố mật khử oxy thành urobilinogen hay mạnh thành stercobilinogen (bởi vi khuẩn đường ruột) Tại ruột phần urobilinogen tái hấp thu vào máu gan giữ lại để biến thành bilirubin hóa hợp tiết theo mật (tuy nhiên phần nhỏ urobilinogen không gan giữ lại máu vận chuyển tới thận để tiết theo nước tiểu ngồi) Đó chu trình ruột -gan (hình 4) Khi nhu mơ gan bị tổn thương urobilinogen từ ruột tới không gan giữ lại để tái tổng hợp bilirubin hóa hợp, urobilinogen xuất nước tiểu Tại ruột, urobilinogen stecobilinogen bị tiếp tục oxy hóa để tạo muối mật (hình 5) Bilirubin tự khơng tan nước (do khơng bái tiết ngồi theo nước tiểu), tan dunh mơi hữu (do dó bilirubin tự có tính với tổ chức mỡ, cụ thể với tổ chức não) Diểm giải thích vàng da bilirubin tự hay gây nhiễm độc não Bilirubin hóa hợp, trái lại, khơng độc Do q trình chuyển bilirubin tự thành bilirubin hóa hợp coi q trình giải độc B- VÀNG DA Vàng da phát sinh sắc tố mật máu cao bình thường ngấm vào tổ chức bì (da, niêm mạc) Khi bilirubin huyết tăng tới 2-3 mg%, thường xuất vàng mắt Có nhiều cách xếp loại vàng da khác nhau, thích hợp xếp loại theo bệnh sinh: (hình 6) - Vàng da nguyên nhân trước gan (hay vàng da tan máu) - Vàng da tổn thương gan (hay vàng da nhờ mô) - Vàng da tắc mật (hay vàng da học) Vàng da tan máu Trong loại gan không bị tổn thương Vàng tăng cường tan máu nên hemoglobin giải phóng nhiều dẫn tới tăng bilỉubin (hình hình 8) Nguyên nhân gây tan máu là: ký sinh trùng sốt rét, nhiễm liên cầu khuẩn tan máu, xoắn khuẩn, nhiễm độc (sulfamit phenylhydrazin…), truyền máu nhầm loại… Đặc điểm loại vàng da bilirubin tự tăng cao máu, không tan nước nên không đào thải theo nước tiểu Do có nhiều bilirubin tự nên gan tăng tổng hợp bilirubin hóa hợp, stecobili urobilin làm cho phân thẫm màu Về mặt lâm sàng, loại vàng da khơng có ngứa, khơng có tim đập chậm khơng có nước tiểu màu vàng sẫm Sở dĩ có biểu khơng tích lũy muối mật thể Tuy nhiên đậm độ bilirubin tự cao máu thường gây phát sinh nhiễm độc hệ thần kinh trung ương (cơ chế trình bày trên) Vàng da tổn thương gan: Có thể chia làm loại: a) Vàng da bẩm sinh thiếu men: Rất gặp, chủ yếu cấu tạo gan khơng hồn chỉnh, thiếu men glucuronyl transferaza không biến bilirubin tự thành bilirubin hóa hợp Do đặc điểm loại vàng da bilirubin tự máu tăng cao, nước tiểu bình thường (khơng có bilirubin dù có vàng da), phân có stecobilin Khi bilirubin tự cao máu, thường phát sinh nhiễm độc nhân thần kinh Loại vàng da gặp bệnh vàng da di truyền Gin- be (Gilbert) (hình 9) bệnh vàng da sinh lý trẻ sơ sinh (trẻ em đẻ độ 1-2 ngày thấy xuất vàng da, kéo dài 5-6 ngày) b) Vàng da tổn thương nhu mô gan: Bệnh sinh loại phức tạp Chủ yếu tổn thương nhu mô gan gây thiếu thứ phát men cần thiết trình chuyển bilirubin tự thành bilirubin hóa hợp Do bilirubin tự tăng cao máu, stecobilin phân giảm (phân nhật màu) urobili nước tiểu tăng Trong loại vàng da này, thường phát sinh nhiều rối loạn chuyển hóa chức năng, nặng dẫn tới suy gan Ngồi kèm theo viêm ống dẫn mật nhỏ gây tắc mật làm cho bilirubin hóa hợp tăng máu đồng thời stecobilin phân giảm Trong viêm gan, màng tế bào nhu mô gan tăng tính thấm làm cho bilirubin hóa hợp dễ thấm vào máu Nguyên nhân gây vàng da nhu mô là: - Nhiễm khuẩn: đặc biệt virut viêm gan, sau tới nhiễm khuẩn máu, giang mai… - Nhiễm độc: photpho, beczlo… c) Vàng da tắc mật: Loại có triệu chứng đặc hiệu Do tắc ống dẫn mật, mật không vào ruột nên thấm vào máu máu thấy đủ thành phần mật: bilirubin hóa hợp, cholesterol axit mật Về lâm sàng, loại vàng, ngày vàng kèm theo triệu chứng nhiễm độc muối mật (ngứa, tim đập chậm), nước tiểu vàng thẫm tăng bilirubin hóa hợp, phân trắng bệch (phân cị) Trong dịch tá tràng thấy khơng có mật Tùy theo thiếu mật A, B hay C mà đốn tắc mật chỗ đường dẫn mật Nếu mật ứ đọng lâu ngày, nhu mơ gan bị tổn thương tới suy gan, máu bilirubin hóa hợp giảm, tăng bilirubin tự chủ yếu Nguyên nhân gây vàng da tắc mật là: - Cơ học: sởi giun chui ống mật, u đầu tụy… - Viêm, sẹo, dây chằng… - Co thắt Oddi C- BỆNH SỎI MẬT Bệnh phổ biến châu Âu nước ta, thường gặp nữ giới nhiều (4550 tuổi) Sỏi mật mật bị cô đặc lại thành cục: lúc đầu mật đặc bùn, thành hạt nhỏ trước thành sỏi Những thành phần mật (cholesterol, sắc tố mật, muối mật, canxi) trở thành sỏi Sỏi cholesterol phổ biến Hay gặp sỏi hỗn hợp Đáng ý sỏi mật, có thấy trứng giun đũa, ống mật có thấy xác giun, giun làm cho sỏi dễ phát sinh Số lượng sỏi mật nhiều: hai sỏi to hàng trăm sỏi nhỏ Trên tất hệ thống dẫn mật, chỗ có sỏi được: gan (sỏi hóa chỗ), túi mật (sỏi hóa chỗ), ống túi mật hay ngã ba ống túi mật, ống gan ống mật chủ (sỏi rừ túi mật xuống, tắc đấy), ống mật chủ Bệnh sinh học sỏi mật phức tạp, bật lên vai trị rối loạn chuyển hóa, ứ mật nhiễm trùng Vai trị rối loạn chuyển hóa (thuyết thể dịch) Thuyết nhiều người công nhận, sỏi phát sinh thay đổi thành phần mật Bình thường có tỷ lệ định thành phần mật: cholesterol, sắc tố mật, muối mật, người ta cho muối mật có tác dụng giữ cho mật lỗng Khi tỷ lệ thay đổi, cholesterol, sắc tố mật tăng nhiều muối mật giảm, mật đặc lại thành sỏi a) Theo nhiều tài liệu, rối loạn chuyển hóa cholesterol thành phần chủ yếu loại sỏi mật Ở bệnh nhân sỏi mật, thường thấy cholesterol máu tăng, đồng thời đậm độ cholesterol mật tăng Bệnh sỏi mật thường kết hợp với bệnh xơ cứng động mạch, béo phì, thận hư nhiễm mỡ…trong thường thấy cholesterol máu tăng b) Tuy nhiên , nhiều tài liệu cho biết cholesterol tăng máu mật chưa đủ để gây sỏi mật Thật vậy, nhiều trường hợp sỏi mật, cholesterol mật khơng thiết tăng song song Ngồi cholesterol mật không lắng đọng đạm đọ cao Đó axit mật có tác dụng hòa tan cholesterol Chỉ đậm độ axit mật giảm, thấy cholesterol lắng đọn Hệ số axit mật/cholesterol người bình thường 25 người bị sỏi mật 2,5 Dựa vào tài liệu thực nghiệm lâm sàng, số tác giả tới kêt luận sỏi cholesterol phát sinh thành túi mật bị tổn thương hấp thu muối mật dẫn tới giảm hệ số axit mật, cholesterol Khác với người động vật có sừng, chó thỏ, thấy hệ số cao (100), gặp cholesterol lắng đọng động vật này, ngồi cịn thấy sỏi cholesterol người hòa tan dễ dàng túi mật chó c) Trong vàng da tan máu, hemoglobin giải phóng nhiều sắc tố mật, nên biến chứng cổ điển vàng da tan máu sỏi mật Vai trò ứ mật Mật bị ứ cô lại (do nước bị hấp thu nhiều), đặc lại bùn thành sỏi Song thực nghiệm, gây ứ mật song không gây sỏi Trên lâm sàng, u độc đầu tụy gây ứ mật song không thấy sinh sỏi Vai trò nhiễm trùng: Nhiều kiện nêu bật vai trò nhiễm trùng bệnh sinh sỏi mật: sỏi mật phát sinh sau bị thương hàn (tương đối hay gặp), sau nhiễm khuẩn tổn thương niêm mạc túi mật, chủ yếu axit mật hấp thu mạnh dẫn tới giảm hệ số axit mật/cholesterol Gây viêm vô trùng thành túi mật thấy axit mật tăng tái hấp thu Qua phân tích thấy bệnh sinh sỏi mật phưac tạp: ứ mật khơng đủ để gây sỏi mật, phải có thêm viêm túi mật hay ống dẫn mật Sonh thực tế, viêm hệ thống dẫn mật lại hậu sỏi mật: cá vi khuẩn không lan lên đường mật chừng mật chảy xuống vi khuẩn từ máu tới tế bào gan, theo mật tới túi mật) Sỏi mật nằm n chỗ khơng gây triệu chứng thời gian dài, có suốt đời, tới mổ xác khám phá Thông thường sỏi không nằm yên, mà di động vào ống mật, gây đau dội (đau quặn gan) gây viêm túi mật, tắc đường dẫn mật, vàng da giới, ngồi cịn gây rối loạn tiêu hóa rối loạn chức dẫn tới suy gan IV SUY GAN Suy gan tình trạng bệnh lý gan khơng làm trịn chức phận mà bình thường đảm nhiệm cp thể Do gan đảm nhiệm nhiều chức nên hki suy gan, ngồi rối loạn thân cịn ảnh hưởng sâu sắc đến hoạt động toàn thể Suy gan cấp diễn trường diễn Tất trường hợp nhiễm độc, nhiễm khuẩn nặng, có tính chất cấp diễn, dẫn tới suy gan cấp diễn Còn suy gan trường diễn hậu bệnh gan kéo dài, nhu mô gan bị tổn thương rộng, ảnh hưởng rõ rệt tới chức gan Khi nhu mơ gan bị tổn thương tới 50- 70% khả bù đắp phần lại nên gan suy khơng hồn tồn Bấy hấu hết chức thể nhiều bị ảnh hưởng, đặc biệt chức đông máu, chức chuyển hóa nước điện giải, chức thần kinh chức tiết mật Hôn mê gan suy gan tình trạng loạn thần kinh chân tay run rẩy, phản xạ tăng, trí khơn giảm, mơ màng, nói lắp bắp, co giật cuối mê hẳn Cơ chế hôn mê gan chủ yếu rối loạn chuyển hóa gây Nổi bật lên hàng đầu nhiễm độc amoniac mà đậm độ máu tăng cao Tuy nhiên, có nhiều trường hợp có rối loạn thần kinh mà khơng co tăng NH3 máu khơng có song hành đậm độ NH3 máu với mức độ rối loạn tâm thần, có ý kiến cho NH chưa nguyên nhân gây hôn mê gan Các sản phẩm độc từ ống tiêu hóa tràn vào gan suy khả giải độc, phần lớn sản phẩm độc trình khử cacboxyl axit amin cadaverin, putresin, ptomain… Glucoza máu giảm gan khả tổng hợp glycogen đieu hòa đường máu Phù tổ chức, đặc biệt phù não, rối loạn chuyển hóa nước điện giải Ngồi ra, cịn phải kể tới yếu tố tăng chất dẫn truyền thần kinh giả Trong mê gan, có tác giả (Docsworth, 1974) nhận thấy có giảm dopamin noradrenalin tổ chức não có tăng dẫn xuất bât thường chất dẫn truyền thần kinh Có tác giả (Fischer) cho ruột bệnh nhâ bị suy gan tích lại nhiều chất dẫn truyền thần kinh giả Đó dẫn xuất chuyển hoá phenylalanin tyrosin, gọi chung phenylethylamin actopamin phenylethanolamin Bình thường chúng bị gan đào thải, song suy gan, chúng vào máu tích lại tổ chức thần kinh bị hydroxy hóa men không đặc hiệu để thay chất dẫn truyền thần kinh thật Phenylalanin Tyrosin DOPA Phenylethylamin Tyramin Dopamin Phenylethanolamin octopamin Adrrenalin Noradrenalin Nếu chất dẫn truyền thần kinh giả tích tụ tổ chức não, thấy phát sinh hội chứng tâm thần ý thức, run tay lẩy bẩy (có lẽ dopamin bị thay octopamin giống người bị hội chứng parkinson); tích lũy tổ chức thần kinh ngoại vi chất dẫn truyền thần kinh giả thay adrrenalin, gây giảm trương lực động mạch nhỏ, mở mạch tắt ngoại vi bớt máu cho nội tạng, tạo nên hội chứng suy thận bệnh nhân suy gan Giả thuyết tăng chất dẫn truyền thần kinh giả khơng giải thích triệu chứng vừa kể mà áp dụng tốt điều trị Ở số bệnh nhân điều trị truyền L.Do- pa hay metaraminol thấy có kết tốt b) Hơn mê gan tình trạng cuối cùng, quan bị rơi laọn nghiêm trọng Ngồi yếu tố kể trên, cịn nhiều yếu tố phụ khác làm cho trạng thái hôn mê dễ phát sinh  ... mỡ gan Nhiễm mỡ gan thường thấy kết hợp với xơ gan gánh người dẫn tới xơ gan Ở chuột thiếu cholin, thấy rõ nhiễm mỡ gan dẫn tới xơ gan Như khẳng định nhiễm mỡ gan nguyên nhân trực tiếp gây xơ gan. .. suy gan cấp diễn Cịn suy gan trường diễn hậu bệnh gan kéo dài, nhu mơ gan bị tổn thương rộng, ảnh hưởng rõ rệt tới chức gan Khi nhu mô gan bị tổn thương tới 50- 70% khả bù đắp phần cịn lại nên gan. .. mạch gan viêm, u chèn ép…đều làm cho máu ứ lại gan Lượng máu ứ gan tăng gấp đơi (từ 400 lên 800 ml) Thể tích gan to ra, bờ xuống tới đường rốn Đôi nhịp đập tim truyền tới gan (gọi mạch gan) trường