Bài viết trình bày đánh giá công tác chăm sóc bệnh nhân ung thư tuyến giáp được phẫu thuật tại Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế Đối tượng và phương pháp: 170 bệnh nhân ung thư tuyến giáp được phẫu thuật và chăm sóc trong thời gian từ tháng 7 năm 2015 đến tháng 2 năm 2018.
ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SĨC GIẢM NHẸ ĐÁNH GIÁ TÌNH HÌNH CHĂM SĨC BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT UNG THƯ TUYẾN GIÁP TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ PHẠM THỊ HỒNG HẠNH1, NGUYỄN THỊ HƯƠNG2, NGUYỄN THỊ DIỆU TRANG3, TRẦN THỊ KIM PHƯỢNG4, PHAN THỊ ÁI CHÂU5 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá cơng tác chăm sóc bệnh nhân ung thư tuyến giáp phẫu thuật Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế Đối tượng phương pháp: 170 bệnh nhân ung thư tuyến giáp phẫu thuật chăm sóc thời gian từ tháng năm 2015 đến tháng năm 2018 Bệnh nhân có tuổi trung bình 36.6 (6 - 81) thường gặp 31 - 50 tỷ lệ nữ/ nam = 3/1 Các bước chăm sóc bao gồm chuẩn bị trước mổ, chăm sóc bệnh nhân sau mổ; theo dõi chăm sóc, xử trí biến chứng thực hoàn chỉnh Kết chăm sóc với 100% bệnh nhân ổn định vết mổ, 97% BN ổn định tâm lý xuất viện, tỷ lệ phục hồi biến chứng đạt 95% Kết luận: Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp đóng vai trị quan trọng giúp hỗ trợ điều trị cải thiện tình trạng biến chứng, phục hồi tốt chức quan trọng sau phẫu thuật ABSTRACT Aims: To evaluate of nursing care for thyroid cancer patients underwent surgical treatment at Hue Central Hospital Patients and method: 170 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment between July 2015 and February 2018 at Hue Central Hospital; prospective study Results: - Mean age was 36.6 (range - 81), female/male ratio was 3/1 - The steps of patient’s care have been completely performed including preoperative preparation, postoperative monitoring and management for post-operative complications - Results of nursing care with 100% of patients with wound has healed, 97% of patients with psychological stability when discharged, rate of recovery was 95% Conclusions: Nursing care for thyroid cancer patients plays an important role in supporting the treatment, improvement and restoring the important functions Trung tâm, Khoa Ung bướu nước ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh nhân ung thư tuyến giáp có hội điều trị khỏi Ung thư tuyến giáp có tỉ lệ khoảng 1% bệnh cao, giai đoạn tiến triển vùng; tổng số ung thư, ung thư thường gặp phẫu thuật triệt dẫn đến nguy xảy hệ thống ung thư tuyến nội tiết Đây biến chứng phương pháp điều trị loại ung thư phổ biến, có tuổi mắc trẻ, ung thư tuyến giáp; biến chứng xảy sau tỷ lệ bệnh nhân nhập viện điều trị hàng năm cao CNĐD Điều dưỡng Trưởng Khoa Phẫu thuật-Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Trung Ương Huế ĐDCKI Điều dưỡng Trưởng Khoa Ngoại Tổng hợp Bệnh viện Trung Ương Huế CNĐD Điều dưỡng Trưởng Khoa Ung bướu Quốc tế Bệnh viện Trung Ương Huế CNĐD Điều dưỡng Trưởng Khoa Khám bệnh-Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Trung Ương Huế CNĐD Điều dưỡng Trưởng Khoa Hóa trị Trung tâm Ung bướu Bệnh viện Trung Ương Huế 456 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ phẫu thuật phần lớn tạm thời, chăm sóc xử trí tốt cải thiện hồn tồn Vai trị cơng tác chăm sóc sau phẫu thuật vô quan trọng điều trị ung thư tuyến giáp, địi hỏi tính chun biệt kỹ thuật chăm sóc theo dõi đặc thù Tại trung tâm Ung bướu, chúng tơi triển khai quy trình chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp chưa có đánh giá.Vì thế, nghiên cứu cơng tác chăm sóc nhằm rút kinh nghiệm để hồn chỉnh quy trình chăm sóc bệnh nhân Tuổi trung bình 36,6 (thay đổi từ - 81), đỉnh cao 31-50 tuổi ( 55%) Tỷ lệ nữ/ nam: 3/1 (127 nữ, 43 nam) Các đặc điểm bệnh học phương pháp phẫu thuật Bảng Các đặc điểm bệnh học phương pháp phẫu thuật Đặc điểm Số BN (n=170) Tỷ lệ (%) KPS 100% 170 100 Bình thường 164 96.5 Cao huyết áp 3,5 170 100 Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá cơng tác chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế Mạch, thân nhiệt Huyết áp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU XN huyết học bình thường Bao gồm 170 bệnh nhân ung thư tuyến giáp phẫu thuật Khoa Phẫu thuật, Trung tâm Ung bướu - Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng năm 2015 đến hết tháng năm 2018 XN sinh hóa Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả tiến cứu Các tiêu đánh giá cơng tác chăm sóc Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn Bình thường Siêu âm tuyến giáp Điện tim, siêu âm tim Mô bệnh học Thực y lệnh trước mổ Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Đánh giá bước đầu tồn trạng, tình trạng vết mổ, biến chứng 97 Tăng Free T4 170 100 U giáp đơn 153 93 U giáp hạch cổ 17 Bình thường 168 98 Bất thường 2 UTBM dạng nhú 156 92 UTBM dạng nang UTBM dạng nhú-nang Cắt toàn tuyến giáp 155 91 Cắt toàn TG & vét hạch cổ 15 XQ phổi bình thường Thủ tục hành Tư vấn điều trị nguy biến chứng 166 Tăng đường huyết Phương pháp PT Theo dõi toàn trạng, huyết động thực bệnh nhân tùy theo mức độ diễn tiến bệnh lý suốt thời gian hậu phẫu Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân ổn định trước mổ, trường hợp rối loạn sinh hóa, huyết học tim mạch điều chỉnh ổn định trước phẫu thuật Theo dõi biến chứng: kết hợp theo dõi chỗ theo dõi toàn thân, theo dõi chỗ đánh giá tình trạng vết mổ, vùng mổ, xác định vị trí đau, mức độ đau, tình trạng vận động, tâm lý bệnh nhân Các bước theo dõi chăm sóc bệnh nhân trước sau phẫu thuật Đáp ứng chăm sóc Tình trạng tồn thân, vùng mổ Cải thiện tình trạng biến chứng Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Bảng Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Chuẩn bị bệnh nhân Trạng thái tâm lý người bệnh Đo dấu hiệu sinh tồn: Mức độ hài lòng mạch, nhiệt, huyết áp, nhịp thở Số BN thực Tỷ lệ % 170 100 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Thủ tục hành chính: Tuổi, giới Biên hội chẩn trước mổ 170 100 Ký giấy cam đoan trước mổ 170 100 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM 457 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Khám gây mê trước mổ 170 100 Vệ sinh vùng cổ xung quanh 170 100 Đeo bảng tên bệnh nhân 170 100 Khai thác tiền sử dị ứng thuốc 170 100 Thuốc an thần trước mổ 170 100 Test tiêm thuốc kháng sinh trước mổ 170 100 Nhịn ăn uống trước mổ 170 100 Nhận xét: Chuẩn bị trước mổ thực tốt tất bệnh nhân, khơng có trường hợp hỗn mổ gây ảnh hưởng tâm lý bệnh nhân Các biến chứng sau mổ bước chăm sóc, xử trí chun biệt Bảng Các biến chứng sau mổ phương pháp xử trí Tình trạng BN & Các biến chứng Số BN có biến chứng (n=40) Phương pháp chăm sóc, xử trí Tụ máu vùng cổ trước 12 Ép máu tụ Sưng nề vùng cổ bên Hút dịch, ép dịch bạch huyết, băng ép Nuốt sặc Tập nuốt thức ăn đặc, lỏng, nước, hổ trợ thức ăn qua sonde, dịch chuyền, corticoid Đau nhiều vùng mổ, hạn chế vận động cổ vai Thuốc giảm đau, tập vận động vùng đầu cổ Khàn tiếng 10 Tập nói, corticoid Hạ calci máu 11 XN điện giải đồ, PTH, tiêm calci, uống calci-D, corticoid Nhiễm trùng KS tiêm, cách ly với BN đa kháng, kháng sinh đồ Suy kiệt Xét nghiệm protide máu, điện giải đồ, glucose máu, chuyền dịch điện giải, đường, đạm, huyết tương Dị cảm vùng cổ 16 Tập vận động vùng cổ, giải thích hướng hồi phục, vitamin B hỗ trợ Tâm lý lo lắng 32 Giải thích, động viên, dinh dưỡng, chế độ nghỉ ngơi hợp lý Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Bảng Các bước chăm sóc chung Các bước chăm sóc bệnh nhân Số BN Tỷ lệ (%) Tiếp nhận BN từ phòng hồi sức, đánh giá tồn trạng, dấu hiệu sinh tồn, tình trạng vết mổ, dẫn lưu, kiểm tra giọng nói, dấu hiệu tê rần mặt chi, tình trạng nuốt BN 170 Thay băng hàng ngày qui trình, đảm bảo vơ trùng 170 100 Chuyền dịch, tiêm thuốc theo y lệnh mũi tiêm an tồn, qui trình 155 91 Cho BN uống thuốc định 170 100 Hướng dẫn vệ sinh cá nhân hàng ngày đặc biệt cổ họng, giữ ấm cổ 170 100 Hướng dẫn BN ăn thức mềm dễ nuốt, dinh dưỡng, giàu protein , can xi, vitamin, uống nhiều nước, tránh thức ăn cay thức ăn nhanh, không uống rượu bia, hút thuốc 170 100 Hướng dẫn BN nghỉ ngơi thoải mái, tránh căng thẳng, động viên tinh thần để bệnh nhân yên tâm điều trị 170 100 Hướng dẫn tập vận động sớm đặc biệt động tác vùng cổ như, cúi, ngữa, xoay cổ, tập nói 145 85 100 Nhận xét: Nhận xét: Nhìn chung, bước chăm sóc thực tốt tất bệnh nhân, đặc biệt cần thiết phẫu thuật mở rộng, vét hạch cổ Một số BN vượt chuẩn chăm sóc xảy biến chứng sau mổ Điều dưỡng bỏ qua bước nhỏ qui trình tiêm thay băng đảm bảo vô trùng Hướng dẫn BN tập vận động vùng cổ, vai, cánh tay chưa thực đầy đủ BN 458 Trong BN hạ calci máu, có trường hợp khó thở hạ calci máu nặng phải sử dụng calci tĩnh mạch liều cao Nuốt sặc hồi phục dần sau 3-7 ngày Khàn tiếng hồi phục chậm BN suy kiệt dò dịch bạch huyết xử trí tốt, ổn định sau tuần Đáp ứng chăm sóc điều trị Bảng Đáp ứng chăm sóc điều trị Đáp ứng Bệnh nhân Vết mổ ổn định xuất viện 170 (100%) Tâm lý ổn định xuất viện 165 (97%) Phục hồi tốt biến chứng 38/40 (95%) TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SÓC GIẢM NHẸ Các BN hạ calci máu khơng cịn biểu lâm sàng, calci máu giảm nhẹ cấp calci uống xuất viện Vết mổ khô cắt từ đến 10 ngày xuất viện, có trường hợp cịn đọng dịch bạch huyết nên xuất viện chậm Vận động vùng cổ bình thường sau đến ngày Nuốt khó, nuốt sặc cải thiện, bệnh nhân ăn uống trở lại Các BN khàn giọng hồi phục chậm sau - tháng 06 BN lo lắng nhiều xuất viện BÀN LUẬN Trong ung thư tuyến giáp, phẫu thuật phương pháp điều trị chủ yếu gần phương pháp điều trị ban đầu nhất, với mục đích triệt căn, phẫu thuật đem lại kết khỏi bệnh cho bệnh nhân Tuyến giáp quan có liên quan vùng cổ phức tạp, phẫu thuật mở rộng trường hợp ung thư xâm lấn để lại nhiều biến chứng nghiêm trọng bệnh nhân; vậy, đa số trường hợp, phần lớn biến chứng tạm thời hồi phục bệnh nhân điều trị chăm sóc tốt Ngồi cơng việc chăm sóc thường quy theo mơ hình chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật, điều dưỡng phải nắm công việc đặc thù cho thể bệnh bước chuẩn bị trước mổ, theo dõi sau mổ, phát tham gia xử trí biến chứng ung thư tuyến giáp xâm lấn ảnh hưởng phẫu thuật đồng thời tư vấn, giải thích rõ ràng, kỹ lưỡng trước sau mổ nguy khả điều trị; động viên, trấn an bệnh nhân hợp tác điều trị Các công việc chuẩn bị bệnh nhân trước mổ thực đầy đủ nghiên cứu; bệnh nhân sau thông qua hội chẩn định phẫu thuật, chúng tơi nắm rõ tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật để có kế hoạch chuẩn bị trước mổ tốt: hướng dẫn cho bệnh nhân hoàn thành thủ tục hành chính, thực y lệnh trước mổ theo quy trình Tất bệnh nhân chuyển mổ theo lịch hẹn, số bệnh nhân có bất thường điều chỉnh tốt trước phẫu thuật không để xảy trường hợp hỗn mổ ảnh hưởng đến tâm lý bệnh nhân thân nhân Trong bước này, điều dưỡng nắm thục không để xảy sai sót Cơng tác chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật đặc biệt trọng, tiếp nhận bệnh nhân từ khu vực hậu phẫu, chúng tơi khẩn trương có đánh giá bước đầu tồn trạng, tình TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM trạng vết mổ, biến chứng Theo dõi biến chứng công việc thường trực, kết hợp theo dõi chỗ theo dõi toàn thân để đánh giá xác nguy xảy biến chứng; bên cạnh việc đánh giá tình trạng vết mổ, dẫn lưu vùng mổ ( nề, đỏ, đau, tụ dịch, tụ máu, chảy máu); theo dõi toàn thân tiến hành song song đo số huyết động, thân nhiệt, hô hấp; đánh giá mức độ đau nhằm giảm đau tốt cho bệnh nhân; đánh giá tình trạng rối loạn chức nuốt, nói, thở, dấu lâm sàng hạ calci máu; rối loạn vận động vùng cổ, vai, cánh tay Công việc chăm sóc bệnh nhân thường quy bao gồm thay băng vết mổ hàng ngày, tiêm truyền thực theo hướng dẫn thay băng vô khuẩn, tiêm thuốc uống thuốc theo định bác sĩ điều trị; hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể hàng ngày, vệ sinh quanh vùng mổ hướng dẫn chế độ ăn cần thiết cho bệnh nhân sau phẫu thuật với nhiều rau xanh, thịt, cá, trứng, sữa uống nhiều nước hoa tươi; bệnh nhân hướng dẫn nghỉ ngơi thoải mái, hợp lý Nhìn chung, bước chăm sóc thực tốt tất bệnh nhân, đặc biệt cần thiết phẫu thuật mở rộng, vét hạch cổ Tuy vậy, điều dưỡng cịn bỏ qua bước nhỏ qui trình tiêm thay băng số bệnh nhân, đảm bảo vô trùng (tỷ lệ 91% thực tốt); hướng dẫn BN tập vận động vùng cổ, vai, cánh tay chưa thực đầy đủ BN (tỷ lệ 85%) Việc theo dõi biến chứng sau mổ tiến hành thường xuyên sát nhằm kịp thời khắc phục, giảm nhẹ biến chứng, phục hồi chức quan dự phịng tiến triển xấu Qua theo dõi, khơng có trường hợp chảy máu cấp sau mổ gây chèn ép khí quản, trường hợp hạ calci máu gây co thắt đường thở kèm dấu hiệu “bàn tay đỡ đẻ” xử trí tiêm calci tĩnh mạch methyl - prenisolone, xét nghiệm PTH điện giải đồ để trì tiêm calci, 10 bệnh nhân có biểu co nhẹ uống dự phòng calci-D methyl - prednisolone; theo nghiên cứu tỷ lệ suy cận giáp sau phẫu thuật ung thư tuyến giáp gây hạ calci máu tạm thời xảy - 10%[4,5] Có BN có biểu nuốt sặc nước thức ăn lỏng sau cắt bỏ toàn tuyến giáp vét hạch cổ triệt hướng dẫn tập nuốt, tiêm methylprednisolone, hỗ trợ thức ăn qua sonde, chuyền dịch phục hồi dần sau - ngày; đối chiếu biên phẫu thuật, biểu có khả bóc tách thần kinh quản để cắt bỏ khối u xâm lấn cực tuyến giáp xâm lấn rộng vùng cổ, ảnh hưởng vét hạch, nhận định phù hợp với số nghiên cứu[2-5] Một số biểu khác đánh giá chăm sóc, xử trí tốt bao gồm BN có 459 ĐIỀU DƯỠNG - CHĂM SĨC GIẢM NHẸ tình trạng nhiễm trùng vết mổ chăm sóc vết thương lần ngày, xét nghiệm kháng sinh đồ chọn kháng sinh nhạy cảm, BN lành vết mổ sau tuần,; suy kiệt sau mổ xảy BN dò dịch bạch huyết sau vét hạch cổ triệt xét nghiệm protide máu, điện giải đồ, glucose máu, chuyền dịch điện giải, đường, đạm, huyết tương, với thời gian nằm viện tuần…, hồi phục dần, giảm tiết dịch thể trạng tốt Kết công tác chăm sóc khả quan, số biến chứng xảy đa dạng cao; biến chứng xảy 40/170 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 24% qua xử trí chăm sóc, tỷ lệ hồi phục tốt 95% Kết chăm sóc ghi nhận 100% bệnh nhân có vết mổ ổn định xuất viện 97% bệnh nhân ổn định mặt tâm lý, yên tâm viện Các BN có biểu khàn giọng (10 BN) dị cảm vùng cổ (16 BN) giải thích khả hồi phục xuất viện, hầu hết BN khàn giọng cải thiện sau 1-3 tháng phục hồi hoàn toàn sau - tháng tái khám; nhiều BN có dị cảm vùng cổ cải thiện tốt sau tháng tái khám KẾT LUẬN Nghiên cứu 170 bệnh nhân ung thư tuyến giáp chăm sóc thời gian từ tháng năm năm 2015 đến tháng năm 2018, chúng tơi có kết bước đầu sau: Bệnh nhân có tuổi trung bình 36,6 (6 - 81), tỷ lệ nữ/ nam = 3/1, tuổi thường gặp 31-50 tuổi Theo dõi chăm sóc, xử trí biến chứng thực tốt Kết chăm sóc với 100% bệnh nhân ổn định vết mổ, 97% BN ổn định tâm lý xuất viện, tỷ lệ phục hồi biến chứng đạt 95% Chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp đóng vai trị quan trọng giúp hỗ trợ điều trị cải thiện tình trạng biến chứng, phục hồi tốt chức quan trọng sau phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Bộ Y tế: “Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh” tập 1, Nhà xuất Y học, chương XUng thư, 433- 454 Shigeyoshi S, Yoshimoto K, Arikado M, Matsushita K, Kirihara K (1983) Postoperative nursing care of patients with thyroid cancer Kango Gijutsu 29(15):2067-72 Manzone TA, Dam HQ, Intenzo CM, Sagar V, Schneider CJ, Seshadri P (2008) Postoperative management of thyroid carcinoma Surg Oncol Clin N Am.; 17(1):197-218 Nakamura H (2011) Management of the patient with thyroid cancer after surgical operation Nihon Rinsho 69 Suppl 2:381-7 Sabet A, Kim M (2010) Postoperative management of differentiated thyroid cancer Otolaryngol Clin North Am 43(2):329-51 Chuẩn bị trước mổ chăm sóc bệnh nhân sau mổ thực tốt 460 TẠP CHÍ UNG THƯ HỌC VIỆT NAM ... thư tuyến giáp Trung tâm Ung bướu, Bệnh viện Trung ương Huế Mạch, thân nhiệt Huyết áp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU XN huyết học bình thư? ??ng Bao gồm 170 bệnh nhân ung thư tuyến giáp phẫu thuật. .. kỹ thuật chăm sóc theo dõi đặc thù Tại trung tâm Ung bướu, chúng tơi triển khai quy trình chăm sóc bệnh nhân phẫu thuật ung thư tuyến giáp chưa có đánh giá. Vì thế, nghiên cứu cơng tác chăm sóc. .. chăm sóc Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ Đánh giá toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn Bình thư? ??ng Siêu âm tuyến giáp Điện tim, siêu âm tim Mô bệnh học Thực y lệnh trước mổ Chăm sóc bệnh nhân sau mổ Đánh giá