phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình nghệ an năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆU LINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI – 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ DIỆU LINH PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Thị Lan Anh DSCKII Hoàng Thị Khánh Địa điểm thực hiện: Trường đại học Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: Từ ngày 22/07/2019 - 22/11/2019 HÀ NỘI – 2020 LỜI CẢM ƠN Trong suốt trình học tập, nghiên cứu, thực hồn thành luận văn, tơi nhận nhiều giúp đỡ tạo điều kiện quý thầy cô, đồng nghiệp, anh chị bạn Lời đầu tiên, xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban giám hiệu nhà trường, quý thầy Phịng đào tạo sau đại học, thầy, cô môn Quản Lý Kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội truyền đạt kiến thức quý báu tạo điều kiện thuận lợi để tơi học tập hồn thành tốt đề tài Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành sâu sắc tới TS.DS Trần Thị Lan Anh - Bộ môn Quản lý kinh tế dược trường đại học Dược Hà Nội; DS.CKII Hoàng Thị Khánh- Trưởng khoa Dược Bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ An tận tình bảo, hướng dẫn tơi suốt q trình nghiên cứu thực luận văn Tơi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban giám đốc, anh (chị) đồng nghiệp khoa Dược bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ An tạo điều kiện hỗ trợ tơi q trình học tập, nghiên cứu thực đề tài Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn gia đình, bạn bè ln bên cạnh động viên, khích lệ tạo điều kiện giúp đỡ tơi q trình học tập nghiên cứu Nghệ An, Ngày 22 tháng 11 năm 2019 NGUYỄN THỊ DIỆU LINH MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Thuốc giảm đau 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại thuốc giảm đau 1.2 Điều trị đau 1.2.1 Đánh giá đau 1.2.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau 1.2.3 Sử dụng thuốc giảm đau điều trị 1.3 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau 11 1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau giới 11 1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc giảm đau Việt Nam 15 1.4 Một vài nét bệnh viện Chấn thương – chỉnh hình Nghệ An 18 1.4.1 Chức năng, nhiệm vụ 18 1.4.2 Mơ hình tổ chức Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An 18 1.4.3 Tính cấp thiết đề tài 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.1 Đối tượng, thời gian, địa điểm nghiên cứu 21 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 21 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 21 2.2 Phương pháp nghiên cứu 21 2.2.1 Biến số nghiên cứu 21 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 23 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 24 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27 3.1 Phân tích tính hợp lý định thuốc giảm đau sử dụng hồ sơ bệnh án nghiên cứu 27 3.1.1 Phân loại bệnh án sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá đau WHO 27 3.1.2 Cơ cấu HSBA sử dụng định thuốc giảm đau theo mã ICD 28 3.1.3 Cơ cấu HSBA định thuốc giảm đau theo trường hợp phẫu thuật 29 3.1.4 Khảo sát việc phối hợp thuốc giảm đau 32 3.1.4.3 Khảo sát việc thay đổi thuốc giảm đau HSBA 34 3.2 Phân tính tính hợp lý liều dùng thuốc GĐ sử dụng HSBA 35 3.3 Phân tích tính hợp lý thời gian điều trị thuốc giảm đau 36 3.4 Chi phí trung bình sử dụng thuốc giảm đau hồ sơ bệnh án nghiên cứu 38 Chương BÀN LUẬN 41 4.1 Tính hợp lý định thuốc giảm đau sử dụng hồ sơ bệnh án nghiên cứu 41 4.1.1 Về phân loại HSBA sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá đau WHO 41 4.1.2 Cơ cấu HSBA sử dụng định thuốc GĐ theo mã bệnh ICD 41 4.1.3 Cơ cấu HSBA định thuốc giảm đau theo trường hợp phẫu thuật 42 4.1.4 Khảo sát việc phối hợp thuốc giảm đau 43 4.1.5 Về việc thay đổi thuốc giảm đau HSBA 45 4.2 Tính hợp lý liều dùng thuốc GĐ sử dụng HSBA 46 4.3 Tính hợp lý thời gian điều trị thuốc giảm đau 46 4.4 Về chi phí trung bình tiền thuốc giảm đau 47 KẾT LUẬN 49 KIẾN NGHỊ 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤC LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT TT Chữ viết tắt Chú giải ADR Phản ứng có hại thuốc BDG Biệt dược gốc BHYT Bảo hiểm y tế CTCH Bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ An DSCĐ Dược sĩ Cao đẳng ĐD Điều dưỡng GĐ Giảm đau HL Hàm lượng HSBA Hồ sơ bệnh án 10 KHTH Phòng kế hoạch tổng hợp 11 KM Khoản mục 12 KTV Kĩ thuật viên 13 NĐ 14 NSAID 15 QĐ Quyết định 16 SL Số lượng 17 STT Số thứ tự 18 TCKT 19 TDKMM 20 TT Nồng độ Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (Thuốc chống viêm khơng steroid) Phịng tài kế tốn Tác dụng khơng mong muốn Thơng tư DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU Bảng 1.1 Sử dụng thuốc theo thang giảm đau WHO Bảng 1.2 Một số thuốc giảm đau trung ương Bảng 1.3 Các thuốc giảm đau ngoại vi 10 Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An năm 2018 19 Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 21 Bảng 3.1 Tỷ lệ tiền thuốc giảm đau sử dụng so với tổng tiền thuốc HSBA 38 Bảng 3.2 Danh mục thuốc giảm đau sử dụng bệnh án nghiên cứu 39 Bảng 3.3 Phân loại bệnh án sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá WHO 27 Bảng 3.4 Cơ cấu HSBA sử dụng định thuốc GĐ theo mã ICD 28 Bảng 3.5 Thuốc giảm đau điều trị theo nhóm bệnh Vết thương ngộ độc hậu số nguyên nhân bên 29 Bảng 3.6 Tỷ lệ HSBA có sử dụng thuốc giảm đau bệnh nhân phẫu thuật không phẫu thuật 30 Bảng 3.7 Các thuốc giảm đau sử dụng HSBA có định phẫu thuật 30 Bảng 3.8 Các phẫu thuật thực HSBA 31 Bảng 3.9 Các phương pháp giảm đau số phẫu thuật bệnh viện 31 Bảng 3.10 Khảo sát nội dung định thuốc liều dùng thuốc GĐ 35 Bảng 3.11 Khảo sát việc định thuốc GĐ trung ương với thuốc khác 32 Bảng 3.12 Các cặp phối hợp thuốc giảm đau trung ương với thuốc giảm đau ngoại vi 33 Bảng 3.13 Khảo sát việc phối hợp thuốc GĐ ngoại vi 34 Bảng 3.14 Sự thay đổi thuốc giảm đau trình điều trị 34 Bảng 3.15 Số ngày điều trị giảm đau trung bình 36 Bảng 3.16 Khảo sát số ngày dùng thuốc giảm đau 37 Bảng 3.17 Khảo sát HSBA sử dụng dài ngày thuốc giảm đau 37 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1.1 Thang điểm đau hình đồng dạng VAS Hình 1.2 Thang điểm đau trả lời số NRS Hình 1.3 Thang giảm đau WHO Hình 1.4 Tỷ lệ bệnh nhân kê đơn opioid Anh, giai đoạn 20002015 14 Hình 1.5 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình Nghệ An 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau triệu chứng thường gặp lâm sàng, địi hỏi q trình điều trị bác sĩ tư vấn dược sĩ Đau gây nhiều rối loạn quan như: hơ hấp, tuần hồn, nội tiết, gây ức chế phản ứng miễn dịch thể, làm tăng trình viêm, kéo dài thời gian nằm viện, ảnh hưởng lớn đến tâm lý bệnh nhân Quá đau gây chống, sốc đe dọa đến tính mạng bệnh nhân Đau dai dẳng gây ngủ, suy nhược Tuy nhiên việc đánh giá mức độ đau vấn đề phức tạp Khơng có phương tiện đo mức độ đau cách xác Cùng kích thích gây đau gây đáp ứng khác cá thể, phụ thuộc vào tình trạng thể chất, tinh thần, độ tuổi … người bệnh Hiểu rõ chế bệnh sinh, phân loại cách đánh giá đau giúp bác sĩ, dược sĩ đánh giá, tiên lượng lựa chọn liệu pháp điều trị phù hợp với tình cụ thể Trong vài thập niên trở lại đây, với phát triển đa dạng kỹ thuật mới, hiểu biết chế đau dược lý thuốc giảm đau có nhiều tiến Nhiều biện pháp giảm đau tiên tiến, nhiều thuốc giảm đau mới, có tác dụng giảm đau tốt, an tồn cho người bệnh nghiên cứu thành cơng Sử dụng thuốc giảm đau nói riêng thuốc nói chung an toàn- hợp lýhiệu quả- kinh tế sách quốc gia thuốc Việt Nam Việc kê đơn, sử dụng thuốc chưa hợp lý làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, tăng nguy xảy phản ứng có hại thuốc, tương tác thuốc, kể nguy tử vong Theo tổng kết hoạt động báo cáo phản ứng có hại thuốc tháng (từ tháng 11/2017 đến hết tháng 7/2018) 63 tỉnh thành nước, nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm (diclofenac, paracetamol) ba nhóm thuốc nghi ngờ gây phản ứng có hại xuất nhiều Trên giới Việt Nam, số ca nhập viện liên quan đến thuốc giảm đau opioid kê đơn tăng, tình trạng lạm dụng thuốc Chương BÀN LUẬN 4.1 Tính hợp lý định thuốc giảm đau sử dụng hồ sơ bệnh án nghiên cứu 4.1.1 Về phân loại HSBA sử dụng thuốc GĐ theo thang đánh giá đau WHO Theo khảo sát, vào việc sử dụng thuốc cho bệnh nhân, đối chiếu với thang đánh giá đau WHO số lượng HSBA sử dụng thuốc mức độ đau nhẹ 227 HSBA, mức đau nặng 173 HSBA, khơng có mức độ đau trung bình Tuy nhiên, số HSBA có ghi rõ mức độ đau bệnh nhân với số lượng 348, chiếm 87% số HSBA khảo sát Như việc đánh giá mức độ đau bệnh nhân để làm sử dụng thuốc giảm đau chưa quan tâm ghi chép đầy đủ Việc sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân dựa kinh nghiệm, đánh giá mức độ đau theo bệnh lý vào tổn thương bệnh nhân chấn thương gãy xương đùi, phẫu thuật khớp háng, phẫu thuật thần kinh cột sống Ngồi ra, bệnh viện chưa có cung ứng thuốc nhóm opioid yếu để điều trị đau cho bệnh nhân có mức đau vừa Dẫn đến việc lạm dụng sử dụng nhóm opioid mạnh để thay giảm đau nhanh cho bệnh nhân kéo dài thời gian điều trị thuốc giảm đau ngoại vi mà hiệu điều trị đau chưa đạt 4.1.2 Cơ cấu HSBA sử dụng định thuốc GĐ theo mã bệnh ICD Qua khảo sát HSBA có sử dụng thuốc giảm đau, nhóm bệnh “ Vết thương ngộ độc hậu số ngun nhân bên ngồi” có mã ICD S00-T31 sử dụng thuốc giảm đau với tỷ lệ cao chiếm 87,4% Tỷ lệ hoàn toàn hợp lý đặc thù bệnh viện, bệnh viện chuyên khoa chấn thương, chủ yếu BN có chấn thương cột sống, xương đùi, khớp háng nặng, phải phẫu thuật, mức độ đau nặng 41 - Khảo sát thuốc giảm đau sử dụng HSBA thuộc nhóm bệnh Vết thương ngộ độc hậu số nguyên nhân bên ngồi + Thuốc Tatanol có số lượt kê sử dụng cao 31,2%, nhiên mặt giá trị chiếm tỷ lệ thấp (2,1%) Điều giải thích thuốc có hoạt chất paracetamol sử dụng đường uống ưu tiên trường hợp đau nhẹ, sau sử dụng thuốc giảm đau đường tiêm truyền Thuốc có đơn giá thấp, nên chiếm 2,1% giá trị + Thuốc có số lượt kê Reumokam (5,7%) thuốc có tác dụng chủ yếu chống viêm, tác dụng giảm đau so với thuốc có hoạt chất paracetamol, fentanyl hay morphin Vì ưu tiên sử dụng thuốc Reumokam trường hợp bệnh nhân cần điều trị viêm chấn thương 4.1.3 Cơ cấu HSBA định thuốc giảm đau theo trường hợp phẫu thuật Số bệnh nhân phẫu thuật có sử dụng thuốc giảm đau chiếm tỷ lệ cao (79,5%) Điều cho thấy, chủ yếu thuốc giảm đau sử dụng bệnh viện chủ yếu điều trị đau sau phẫu thuật, có số sử dụng điều trị chấn thương nhẹ không cần phẫu thuật bệnh lý nội khoa cơ- xương- khớp Qua khảo sát HSBA có định phẫu thuật trên, thuốc giảm đau ưu tiên sử dụng theo đường dùng đường tiêm/ tiêm truyền Điều hợp lý sau phẫu thuật, bác sĩ ưu tiên sử dụng thuốc giảm đau đường tiêm/tiêm truyền để giảm đau nhanh cho bệnh nhân Đặc biệt phẫu thuật lớn, mức độ đau nặng thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật cố định cột sống thắt lưng, thuốc giảm đau trung ương ưu tiên sử dụng để giảm đau nhanh cho bệnh nhân Các phẫu thuật chủ yếu bệnh viện phẫu thuật kết hợp xương, thay khớp, nội soi tái tạo dây chằng cố định cột sống Trước phẫu thuật 42 thường sử dụng paracetamol đường tiêm uống Sau phẫu thuật, mức độ đau vừa đau nặng, thuốc giảm đau trung ương ưu tiên sử dụng để giảm đau nhanh cho bệnh nhân Sau phẫu thuật 2-3 ngày, mức độ đau giảm, nên thuốc giảm đau trung ương thay thuốc giảm đau ngoại vi đường tiêm truyền đường uống phụ thuộc vào mức độ đau bệnh nhân Điều phù hợp với việc sử dụng thuốc giảm đua theo thang đánh giá đau WHO 4.1.4 Khảo sát việc phối hợp thuốc giảm đau 4.1.4.1 Việc định phối hợp thuốc GĐ trung ương với thuốc khác Phần lớn tất HSBA có sử dụng thuốc GĐ trung ương sử dụng phối hợp với thuốc giảm đau ngoại vi Điều phù hợp với hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau theo bậc thang đánh giá đau WHO nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau trung ương Bộ Y tế, việc sử dụng thuốc kết hợp với thuốc giảm đau trung ương tùy vào mức độ đau giúp giảm đau tốt Các cặp thuốc phối hợp sử dụng nhiều fentanyl+ paracetamol, morphin+ paracetamol để làm tăng tác dụng giảm đau bệnh nhân Các phối hợp thuốc giảm đau trung ương với meloxicam diclofenac thuốc NSAID chủ yếu điều trị phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng phẫu thuật cột sống với tác dụng chống viêm Khi nguyên nhân gây đau không xác định đau tâm lý dùng thuốc an thần, liệu pháp tâm lý thư giãn quan trọng Các thuốc an thần, thuốc ngủ làm giảm căng thẳng cảm xúc, thần kinh đồng thời làm tăng ngưỡng đau nên dùng để hỗ trợ điều trị đau Tỷ lệ HSBA có sử dụng thuốc hỗ trợ 37,6%, chủ yếu bệnh nhân lớn tuổi, ngưỡng đau thấp Tất thuốc hỗ trợ có bệnh viện thuốc an thần, hỗ trợ điều trị đau mặt tâm lý mà khơng có thuốc hỗ trợ khác thuốc giãn 43 cơ, thần kinh…điều trị hỗ trợ lẫn điều trị nguyên nhân đau khác có liên quan đến bệnh lý thần kinh Đây vấn đề cần phải lưu ý bổ sung danh mục thuốc điều trị hỗ trợ xây dựng danh mục thuốc bệnh viện năm đặc biệt điều trị bệnh lý đau mạn tính 4.1.4.2 Về phân tích việc phối hợp thuốc GĐ ngoại vi với thuốc khác Trong HSBA khảo sát, có HSBA có phối hợp chống định thuốc NSAID chiếm tỷ lệ 0,5% Cặp phối hợp gây tác dụng khơng mong muốn đường tiêu hóa, gây viêm, chảy máu, loét, thủng thực quản, dày ruột Tuy nhiên qua khảo sát HSBA có phối hợp khơng hợp lý này, chưa thấy có TDKMM phối hợp thuốc gây Đây vấn đề cần theo dõi sát, kiểm tra thường xuyên để hạn chế tuyệt đối phối hợp Trong 400 HSBA khảo sát, có 59 HSBA sử dụng phối hợp với thuốc PPI, chiếm 14,8% Theo Bộ y tế (2016), phương pháp dự phịng biến chứng tiêu hóa thuốc NSAID, ngồi việc hạn chế sử dụng thuốc, lựa chọn nhóm thuốc ức chế chọn lọc COX-2 việc sử dụng kèm thuốc ức chế bơm proton (Omeprazol, Esomeprazol….) khuyến cáo [4] Cũng theo khảo sát danh mục thuốc sử dụng bệnh viện năm 2018, thuốc ức chế bơm proton sử dụng bệnh viện gồm thuốc Pantocid I.V (pantoprazol 40mg), Scolanzo (esomeprazol 20 mg), Esomeprazol Stada 20 mg (esomeprazol 20mg), sử dụng Scolanzo Esomeprazol Stada 20mg đường uống để dự phòng điều trị tác dụng không mong muốn thuốc NSAID Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 “Ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện toán thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm 44 y tế” đời thay cho TT 40/2014/TT-BYT trước Thời gian có hiệu lực 01/01/2019, có thay đổi điều kiện toán BHYT thuốc Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Rabeprazol, theo “Quỹ bảo hiểm y tế toán theo định tờ hướng dẫn sử dụng thuốc kèm theo hồ sơ đăng ký thuốc cấp phép định dự phòng loét dày tá tràng, xuất huyết tiêu hóa dày, tá tràng stress bệnh nhân hồi sức tích cực” Những điều kiện tốn BHYT chưa quy định thơng tư trước đó, từ 01/01/2019 người bệnh có thẻ BHYT khơng chi trả sử dụng thuốc không nằm điều kiện tốn, cụ thể dự phịng TDKMM thuốc NSAID Vì vậy, sử dụng thuốc NSAID cho bệnh nhân, bác sĩ cân nhắc kĩ việc lựa chọn thuốc, thời gian sử dụng thuốc, theo dõi TDKMM để định thuốc hợp lý, an toàn, hiệu đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân có thẻ BHYT 4.1.5 Về việc thay đổi thuốc giảm đau HSBA Đa phần có thay đổi thuốc giảm đau HSBA khảo sát, với lần thay đổi thuốc chiếm 34,0% có lần trở lên thay đổi thuốc chiếm 45,7% Chủ yếu chuyển từ thuốc giảm đau đường tiêm/ tiêm truyền sang đường uống thuốc giảm đau trung ương sang thuốc giảm đau ngoại vi Sự thay đổi thuốc giảm đau trình điều trị phù hợp với mức độ đau bệnh nhân vào thời điểm khác Sự thay đổi thuốc chủ yếu dựa vào tình trạng phẫu thuật bệnh nhân Như bác sĩ ý việc định thuốc giảm đau cho bệnh nhân dựa vào mức độ đau Các trường hợp không thay đổi thuốc giảm đau bệnh nhân sử dụng ngắn ngày thuốc giảm đau Trong 81 HSBA khơng có thay đổi sử dụng thuốc giảm đau, có HSBA có ngày sử dụng giảm đau dài ngày (> ngày) thuốc Voltaren Tatanol Chỉ có HSBA có điều trị bệnh nội khoa xương khớp Như HSBA có định dài ngày 45 thuốc giảm đau chưa hợp lý, cịn tình trạng lạm dụng để kéo dài ngày điều trị, ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh Như việc định thuốc giảm đau điều trị nội trú bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An năm 2018 cịn chưa hợp lý Khi sử dụng thuốc giảm đau cho bệnh nhân, bác sĩ phải ý việc phối hợp thuốc, thay đổi thuốc… phù hợp với mức độ đau đối tượng bệnh nhân khác 4.2 Tính hợp lý liều dùng thuốc GĐ sử dụng HSBA Có trường hợp có liều dùng lần cao so với liều khuyến cáo, có trường hợp có liều dùng 24h cao liều khuyến cáo Các thuốc có định liều dùng chưa hợp lý thuốc NSAID với Reumokam (meloxicam) 0,3% Voltaren (diclofenac) 1,1% Điều làm tăng tác dụng không mong muốn thuốc lên đường tiêu hóa, gây viêm loét dày, tá tràng Theo khuyến cáo Bộ Y tế, nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi, tránh vượt mức liều giới hạn [8] Mặc dù tỷ lệ thấp HSBA có sử dụng thuốc phịng điều trị tác dụng khơng mong muốn lên đường tiêu hóa việc sử dụng thuốc không liều dùng cần phải hạn chế tuyệt đối nhằm giảm TDKMM giảm chi phí điều trị cho bệnh nhân 4.3 Tính hợp lý thời gian điều trị thuốc giảm đau Số ngày sử dụng thuốc giảm đau trung bình mẫu nghiên cứu 7,8 ngày, chiếm 57,7% so với tổng số ngày điều trị trung bình (13,5 ngày) , số ngày bệnh nhân dùng thuốc giảm đau chiếm ½ thời gian điều trị Trong số ngày sử dụng thuốc giảm đau ngày chiếm số lượng cao với tỷ lệ 54,7% Thời gian sử dụng dài 37 ngày thuốc Tatanol Đặc thù bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An đa số bệnh nhân bị chấn thương, thay khớp, cột sống, chấn thương sọ não, phải 46 phẫu thuật nên đau cường độ mạnh, kéo dài, ngồi cịn bệnh lý xương khớp cần điều trị đau mạn tính, sử dụng dài ngày thuốc giảm đau chống viêm, nhiên tỷ lệ sử dụng thuốc giảm đau dài ngày cao, việc quản lý đau chưa sát Qua khảo sát HSBA có sử dụng thuốc giảm đau dài ngày, HSBA có ngày sử dụng thuốc GĐ 20 ngày có 15 HSBA có 12 HSBA có phẫu thuật từ lần trở lên Điều hợp lí, bệnh nhân phải phẫu thuật nhiều lần, sau lần phẫu thuật sử dụng thuốc giảm đau, dẫn đến tổng số ngày dùng thuốc GĐ cao Tuy nhiên có HSBA bệnh nhân không phẫu thuật bệnh nhân phẫu thuật lần, điều chưa hợp lý, cịn tình trạng lạm dụng kê đơn sử dụng thuốc giảm đau để kéo dài ngày nằm viện Có 31 HSBA có sử dụng thuốc GĐ dài ngày không phẫu thuật Đây HSBA điều trị bệnh nội khoa cơ- xương khớp cần điều trị dài ngày thuốc giảm đau chống viêm Trong 219 HSBA có sử dụng dài ngày thuốc giảm đau, chủ yếu bệnh nhân phẫu thuật Có 144 HSBA có phẫu thuật lần 44 HSBA có phẫu thuật từ lần trở lên Như việc sử dụng dài ngày thuốc GĐ bệnh viện chưa hợp lý, việc quản lý sử dụng thuốc giảm đau cịn chưa sát 4.4 Về chi phí trung bình tiền thuốc giảm đau Chi phí tiền thuốc giảm đau trung bình điều trị nội trú 165.218 đồng, chiếm 13,4% tổng chi phí tiền thuốc Tỷ lệ phù hợp với tỷ lệ thuốc giảm đau sử dụng năm 2018 so với tổng chi phí tiền thuốc năm 2018 bệnh viện Chi phí thuốc giảm đau cao 1.230.697 đồng Chi phí cao cho đợt điều trị bệnh nhân Qua khảo sát HSBA , danh mục thuốc giảm đau sử dụng gồm thuốc tương ứng hoạt chất Trong số HSBA số lượng sử dụng thuốc giảm đau Paracetamol cao nhất, kể đơn độc phối 47 hợp với thuốc khác Theo báo cáo “tình hình tiêu thụ thuốc Pháp năm 2013”, paracetamol đứng đầu danh sách hoạt chất tiêu thụ nhiều [15] Điều phù hợp theo nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau Bộ Y tế 48 KẾT LUẬN - Về tính hợp lý định thuốc giảm đau điều trị nội trú + Tỷ lệ có ghi mức độ đau theo thang đánh giá đau WHO 87,0% + Nhóm mã bệnh chiếm tỷ lệ cao bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An tất thuốc giảm đau sử dụng nhóm Vết thương ngộ độc hậu số nguyên nhân bên Trong thuốc giảm đau lựa chọn sử dụng điều trị nhóm bệnh Vết thương ngộ độc hậu số ngun nhân bên ngồi thuốc Tatanol có số lượt kê sử dụng cao 31,2% + Các thuốc giảm đau sử dụng HSBA có định phẫu thuật ưu tiên sử dụng đường tiêm truyền với tỷ lệ 59,1% + Các thuốc giảm đau trung ương sử dụng phối hợp với nhóm giảm đau ngoại vi, chủ yếu cặp phối hợp fentanyl + paracetamol morphin+ paracetamol Thuốc giảm đau trung ương phối hợp với thuốc an thần để hỗ trợ điều trị đau cho bệnh nhân với tỷ lệ 37,6% Sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi có phối hợp gây tương tác mức trung bình chiếm tỷ lệ 0,5% + Đa phần có thay đổi sử dụng thuốc giảm đau, chủ yếu từ đường tiêm/truyền sang đường uống thuốc giảm đau trung ương sang giảm đau ngoại vi - Tính hợp lý liều dùng thuốc giảm đau điều trị nội trú Có HSBA có liều dùng chưa hợp lý chiếm 1,4% HSBA có liều dùng lần cao liều khuyến cáo, HSBA có liều dùng cao liều tối đa khuyến cáo - Tính hợp lý thời gian thuốc giảm đau điều trị nội trú Thời gian điều trị trung bình 13,5 ngày Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình 7,8 ngày, số bệnh nhân có ngày sử dụng giảm đau ngày chiếm tỷ lệ cao 54,7% 49 Trong HSBA sử dụng dài ngày thuốc giảm đau, tình trạng lạm dụng thuốc giảm đau để kéo dài ngày nằm viện - Chi phí tiền thuốc giảm đau + Chi phí tiền thuốc giảm đau trung bình điều trị nội trú 165.218 đồng, chiếm 13,4% tổng chi phí tiền thuốc, chi phí thấp 400 đồng, cao 1.240.709 đồng + Hoạt chất sử dụng chủ yếu HSBA paracetamol đường tiêm uống 50 KIẾN NGHỊ Từ kết phân tích nghiên cứu đề tài xin đưa số đề xuất với Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện sau: + Xây dựng đơn vị giảm đau Bệnh viện, xây dựng hướng dẫn điều trị sử dụng thuốc giảm đau phù hợp với thang điểm đau bệnh nhân + Cài đặt phần mềm kiểm tra, cảnh báo tương tác thuốc, cảnh báo liều dùng không hợp lý so với khuyến cáo, lưu ý đặc biệt sử dụng thuốc bệnh viện để hỗ trợ bác sỹ định thuốc hợp lý cho người bệnh + Bổ sung vào danh mục thuốc bệnh viện thuốc giảm đau opioid yếu, thuốc giảm đau dạng phối hợp thuốc điều trị hỗ trợ điều trị đau + Thường xuyên tổ chức tập huấn, cập nhật thông tin thuốc cho cán y tế bệnh viện sử dụng thuốc giảm đau an toàn hợp lý cho bệnh nhân Theo dõi thường xuyên việc định thuốc bác sĩ để kịp thời cảnh báo, thay đổi định đảm bảo sử dụng thuốc hiệu an tồn + Bệnh viện cần có kế hoạch đào tạo cho Dược sĩ đại học dược lâm sàng để đảm nhiệm hoạt động chuyên môn Thông tin thuốc, Dược lâm sàng Đồng thời tổ chức tự đào tạo gửi cán khoa Dược đào tạo, nhằm không ngừng nâng cao trình độ, đáp ứng yêu cầu ngày cao công tác Dược bệnh viện 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT Bộ Y tế (2005), Tài liệu tập huấn sử dụng thuốc hợp lý điều trị (tài liệu dùng cho đào tạo liên tục bác sĩ, dược sĩ bệnh viện) Bộ Y tế (2010), Kết kiểm tra bệnh viện năm 2010 Cục Quản lý khám chữa bệnh Bộ Y tế (2011), Thông tư 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 hướng dẫn sử dụng thuốc sở y tế có giường bệnh Bộ Y tế (2011), Dược lâm sàng, Nhà xuất Y học Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 quy định tổ chức hoạt động Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện Bộ Y tế (2014), Thông tư số 40/2014/TT-BYT ngày 27/11/2014 ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi toán Quỹ BHYT Bộ Y tế (2018), Thông tư số 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2018 Ban hành danh mục tỷ lệ, điều kiện tốn thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ chất đánh dấu thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2018), Dược thư Quốc gia Việt Nam, nhà xuất Y học Đại học Dược Hà Nội (Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược) (2010), Pháp chế hành nghề Dược, Nhà xuất y học, Hà Nội 10 Nguyễn Cảnh Dương (2017), Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện đa khoa huyện Nam Đàn tỉnh Nghệ An năm 2015, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 11 Doãn Thanh Lam (2018), Phân tích cấu thuốc sử dụng Bệnh viện đa khoa huyện Nghi Lộc, Nghệ An năm 2016, Luận văn tốt nghiệp duợc sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Dược Hà Nội 12 Trần Xuân Linh (2018), Đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh bệnh viện Quân y 4- Quân khu năm 2016, Luận văn tốt nghiệp duợc sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Dược Hà Nội 13 Nguyễn Thị Lương (2017), Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2015, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 14 Nguyễn Hồng Ngọc (2000), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau bệnh viện Giao thông Vận tải I, Bộ giao thơng vận tải, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội 15 Tôn Đức Quý (2013), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc kháng viêm giảm đau không steroid điều trị bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Luận văn tốt nghiệp Dược sĩ chuyên khoa cấp I, Trường Đại học Dược Hà Nội 16 Dương Thị Thanh Tâm ( 2006), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc giảm đau số khoa điều trị bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội, Khóa luận tốt nghiệp Dược sĩ đại học, Trường Đại học Dược Hà Nội 17 Lương Quốc Tuấn (2018), Phân tích danh mục thuốc sử dụng Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa Nghệ An năm 2016, Luận văn tốt nghiệp duợc sĩ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Dược Hà Nội 18 Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2015), Sử dụng thuốc giảm đau phối hợp người lớn, Nghiên cứu dược & thông tin thuốc, (số 2/2013), tr.74-77 19 Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2015), Sử dụng hợp lý thuốc giảm đau, Bản tin Cảnh giác Dược, (số 3/2015), tr.1-4 20 Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2018), Tổng kết hoạt động báo cáo phản ứng có hại thuốc (từ tháng 11/2017 đến tháng 7/2018), Hà Nội 21 Giáo trình Dược lý học, tập 1( 2012), Nhà xuất y học TÀI LIỆU WEBSITE 22 https://www.drugs.com/ 23 http://kcb.vn 24 Namudinsider (2018), https://namudinsider.com/?p=16577, truy cập ngày 20/9/2019 25.Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2019), http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1284/Sử-dụng-hợplý-các-thuốc-giảm-đau-thông-dụng, truy cập ngày 21/9/2019 26.Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2019), http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1281/ANSM-cơngbố-tình-hình-tiêu-thụ-thuốc-giảm-đau-opioid-tại-Pháp, truy cập ngày 21/9/2019 27.Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2019), http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin/1523/ANSM-Sửdụng-paracetamol-và-thuốc-chống-viêm-khơng-steroid-NSAIDs-an-tồnhiệu-quả, truy cập ngày 22/9/2019 28.Trung tâm DI & ADR Quốc gia (2019), http://canhgiacduoc.org.vn/CanhGiacDuoc/DiemTin//1464/TGA-Cácbiện-pháp-để-giảm-thiểu-nguy-cơ-của-thuốc-giảm-đau-opioid-kê-đơn, truy cập ngày 22/9/2019 PHỤ LỤC STT Mã Mã Họ Giới Tuổi Số Số ngày Thuốc 1-5 HSBA ICD tính ( ngày SD Tên Hoạt Đường dùng Liều dùng Số Cách tên Nam 1, nằm thuốc thuốc chất ( Uống : 0, 24h ngày sử Bn Nữ : 0) viện GĐ Tiêm : 1) dùng dụng Mức độ đau Phối hợp thuốc Phối hợp thuốc Thuốc phòng điều trị TDKM , thuốc hỗ trợ Phẫu thuật( 1= có PT lần, 0= khơng, 2= có PT lần trở lên) Tên PT Tiền thuốc GĐ Tổng tiền thuốc ... có PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC GIẢM ĐAU TẠI BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH NGHỆ AN NĂM 2018 Phân tích tính hợp lý định, liều dùng thời gian thuốc giảm đau điều trị nội trú bệnh viện Chấn. .. nâng cao hiệu sử dụng thuốc giảm đau chúng tơi thực đề tài: ? ?Phân tích thực trạng sử dụng thuốc giảm đau bệnh viện Chấn thương- Chỉnh hình Nghệ An năm 2018? ?? với mục tiêu : - Phân tích tính hợp... sử dụng thuốc giảm đau NSAID năm 2016 chiếm 8,1% [12] Tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Nghệ An, qua khảo sát sơ chi phí sử dụng thuốc bệnh viện năm 2016 2017, chí phí sử dụng thuốc giảm đau