phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí thuốc đối với các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên địa bàn tỉnh nghệ an năm 2018

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ THUỐC ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2020 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ DUYÊN PHÂN TÍCH CÁC SAI SÓT CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỪ CHỐI THANH TOÁN ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC MÃ SỐ: CK.60720412 Người hướng dẫn khoa học: TS Đỗ Xuân Thắng Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Thời gian thực hiện: từ 07/2019 – 11/2019 HÀ NỘI, 2020 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp tơi nhận hướng dẫn nhiệt tình q Thầy Cơ, động viên ủng hộ gia đình, bạn bè đồng nghiệp suốt thời gian học tập nghiên cứu thực Với tất lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, trước hết cho phép gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Đỗ Xuân Thắng – Người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện tốt cho tơi hồn thành luận văn Tơi xin chân thành bày tỏ lịng biết ơn tới quý thầy cô Bộ môn Quản lý Kinh tế Dược, trường Đại học Dược Hà Nội tận tình truyền đạt kiến thức quý báu cho suốt q trình học tập nghiên cứu trường Tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc phòng Giám định Bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An không ngừng hỗ trợ tạo điều kiện tốt cho thu thập số liệu để thực luận văn Cuối cùng, xin chân thành cảm ơn đến gia đình, bạn bè động viên, giúp đỡ cho nhiều suốt trình học tập, nghiên cứu thực luận văn Hà Nội, ngày tháng năm 2020 Học viên Nguyễn Thị Hà Duyên MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 Đại cương Bảo hiểm y tế 1.1.1 Khái niệm Bảo hiểm y tế 1.1.2 Đặc điểm Bảo hiểm y tế 1.1.3 Vai trò Bảo hiểm y tế 1.1.4 Các phương thức tốn chi phí Bảo hiểm y tế 1.1.5 Quy trình giám định Bảo hiểm y tế 1.1.6 Các vấn đề liên quan đến từ chối tốn chi phí KCB 10 1.2 Cơ cấu chi phí thuốc từ quỹ BHYT 12 1.2.1 Cơ cấu chi phí thuốc Việt Nam 12 1.2.2 Cơ cấu chi phí thuốc Nghệ An 13 1.3 Giới thiệu bảo hiểm xã hôi tỉnh Nghệ An 14 1.3.1 Chức 14 1.3.2 Nhiệm vụ 15 1.3.3 Cơ cấu tổ chức 16 1.4 Tính cấp thiết đề tài 16 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 19 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu 19 2.2.1 Các biến số nghiên cứu 19 2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 22 2.2.4 Mẫu nghiên cứu 23 2.2.5 Xử lý phân tích số liệu 23 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 25 3.1 Mô tả cấu chi phí thuốc từ chối tốn CSKCB năm 2018 25 3.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 25 3.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo nhóm tác dụng dược lý 25 3.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối tốn theo nhóm y lý YHCT .27 3.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo nguồn gốc xuất xứ 28 3.1.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo BDG – generic 29 3.1.6 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối tốn theo nhóm TCKT 29 3.1.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo đơn đa thành phần .30 3.1.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo đường dùng 30 3.1.9 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo phân hạng bệnh viện 31 3.1.10 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối toán theo tuyến CMKT 31 3.2 Phân tích sai sót từ chối tốn chi phí thuốc sở khám chữa bệnh năm 2018 32 3.2.1 Phân tích sai sót thuộc chun mơn từ chối tốn 32 3.2.2 Phân tích sai sót thuộc thủ tục hành từ chối tốn 41 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 49 4.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối toán CSKCB BHYT năm 2018 49 4.1.1 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 49 4.1.2 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo nhóm tác dụng dược lý 49 4.1.3 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối tốn theo nhóm y lý YHCT 50 4.1.4 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo nguồn gốc xuất xứ 50 4.1.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo BDG – generic 50 4.1.6 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối tốn theo nhóm TCKT .51 4.1.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo đơn đa thành phần .51 4.1.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo đường dùng 53 4.1.9 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối toán theo phân hạng bệnh viện 54 4.1.10 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo tuyến CMKT 55 4.2 Phân tích sai sót từ chối tốn chi phí thuốc sở khám chữa bệnh năm 2018 56 4.2.1 Các sai sót thuộc chun mơn từ chối toán 56 4.2.2 Các sai sót thuộc thủ tục hành từ chối toán 60 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BV Bệnh viện BYT Bộ Y tế BVĐK Bệnh viện đa khoa CSKCB Cở sở khám bệnh, chữa bênh CP Chi phí KCB Khám chữa bệnh KM Khoản mục NK Nhập SĐK Số đăng ký SXTN Sản xuất nước TCKT Tiêu chí kỹ thuật TDDL Tác dụng dược lý Trđ Triệu đồng TT Thông tư YHCT Y học cổ truyền DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Chi phí thuốc BHYT năm 2015-2018 12 Bảng 1.2 Chi phí thuốc BHYT tỉnh Nghệ An năm 2015-2018 .13 Bảng 2.3 Tên biến, định nghĩa giá trị biến, nguồn thu nhập 19 Bảng 3.4 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo thuốc hóa dược – thuốc từ dược liệu 25 Bảng 3.5 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo nhóm tác dụng dược lý 25 Bảng 3.6 Cơ cấu chi phí thuốc từ dược liệu từ chối toán theo 27 Bảng 3.7 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo nguồn gốc xuất xứ 28 Bảng 3.8 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo theo BDG – generic 29 Bảng 3.9 Cơ cấu chi phí thuốc generic từ chối tốn theo nhóm TCKT 29 Bảng 3.10 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối tốn theo thành phần 30 Bảng 3.11 Cơ cấu chi phí thuốc hóa dược từ chối toán theo đường dùng 30 Bảng 3.12 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo phân hạng bệnh viện 31 Bảng 3.13 Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn theo phân tuyến CMKT .32 Bảng 3.14 Các sai sót thuộc chuyên mơn từ chối tốn 32 Bảng 3.15 Các nhóm thuốc bị từ chối định sai HDSD thuốc 33 Bảng 3.16 Các thuốc nhóm khống chất vitamin bị từ chối định sai HDSD thuốc 35 Bảng 3.17 Các thuốc bị từ chối toán định khơng phù hợp với chẩn đốn bệnh 35 Bảng 3.18 Các thuốc bị từ chối sử dụng sai liều .37 Bảng 3.20 Các thuốc bị từ chối tiếp nhận bệnh nhân khơng tình trạng 39 Bảng 3.21 Các thuốc bị từ chối sử dụng đồng thời thuốc chế tác dụng 40 Bảng 3.22 Các sai sót thuộc thủ tục hành từ chối tốn 41 Bảng 3.23 Các sai sót từ chối sai thơng tin hành người bệnh 42 Bảng 3.24 Các sai sót hệ thống phần mềm 42 Bảng 3.25 Các thuốc bị từ chối không nằm danh mục thuốc CSKCB 43 Bảng 3.26 Các sai sót ghi chép chưa đầy đủ hồ sơ bệnh án 44 Bảng 3.27 Các thuốc bị từ chối biên hội chẩn thuốc 45 Bảng 3.28 Các sai sót chưa nắm rõ quy định pháp lý 45 Bảng 3.29 Các nhóm thuốc bị từ chối ngồi phạm vi tốn 46 Bảng 3.30 Các nhóm thuốc bị từ chối lựa chọn thuốc không phù hợp với DVKT/ người bệnh 47 Bảng 3.31 Các thuốc bị từ chối bác sỹ khơng có CCHN kê đơn thuốc 48 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT 13 Hình 1.2 Tỷ lệ chi phí thuốc/tổng chi KCB BHYT tỉnh Nghệ An 14 Hình 1.3 Sơ đồ cấu tổ chức BHXH tỉnh Nghệ An 16 ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế sách an sinh xã hội quan trọng, tổ chức thực nhằm tạo lập quỹ tài ổn định từ đóng góp Nhà nước, tổ chức đơn vị cá nhân cộng đồng xã hội để chia sẻ rủi ro bệnh tật giảm bớt gánh nặng tài người không may bị ốm đau BHYT xác định nguồn tài y tế quan trọng góp phần thực mục tiêu cơng chăm sóc sức khỏe nhân dân Chính sách BHYT Việt Nam hình thành phát triển số lượng chất lượng, trình thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân theo tinh thần Nghị đại hội lần thứ XII năm 2016 Đảng Bảo hiểm xã hội thực đầy đủ triệt để chức đạo điều tiết hoạt động liên quan đến sách xã hội, nhằm quản lý quỹ BHYT, đảm bảo tốt công chăm sóc y tế cho cộng đồng người tham gia BHYT phạm vi nước Với phát triển kinh tế xã hội, nhu cầu chăm sóc sức khỏe ngày cao địi hỏi hệ thống sách BHYT phải khơng ngừng hồn thiện tạo niềm tin cho người dân lộ trình tiến tới BHYT tồn dân Thống kê chi phí KCB năm 2018 từ quỹ BHYT cho thấy tổng chi quỹ BHYT năm nước 110.500 tỷ 34,61% chi tổng quỹ BHYT cho thuốc Chi phí chi cho thuốc từ quỹ BHYT giảm dần chi phí chiếm tỷ trọng cao (hơn 1/3 tổng chi phí) Do đó, bước đầu khảo sát chi phí sử dụng thuốc BHYT cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quản lý chất lượng sử dụng thuốc BHYT Nghệ An tỉnh thuộc khu vực Bắc Trung với 61 sở khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế 484 sở KCB tuyến xã tương đương, số chi cho BHYT cao (năm 2018, Nghệ An tỉnh đứng thứ toàn quốc số chi KCB BHYT) Tỷ trọng chi cho thuốc năm 2018 tỉnh 895 tỷ chiếm 24,9% tổng chi quỹ BHYT cho khám chữa bệnh Tuy nhiên, chưa Sai sót định khơng phù hợp với chẩn đốn bệnh chiếm đến 1/5 tổng chi phí thuốc bị từ chối tốn Nhóm thuốc từ chối nhiều nguyên nhân thuốc tác động lên hệ thần kinh (Gliatilin từ chối toán 332,7 triệu đồng; Difosfocin từ chối toán 223,8 triệu đồng, Cerebrolysin từ chối toán 50,7 triệu đồng ), thuốc có quy định quỹ BHYT toán số trường hợp cụ thể Việc định thuốc không phù hợp với chẩn đoán người bệnh gây ảnh hưởng đến người bệnh, gây tâm lý không tốt phải sử dụng nhiều loại thuốc, tăng chi phí điều trị lãng phí nguồn quỹ BHYT sử dụng loại thuốc chưa cần thiết Trong nghiên cứu bệnh viện Qn Y năm 2017 sai sót định khơng phù hợp với chẩn đốn ngun nhân bị từ chối tốn, chiếm gần 38% tổng chi phí từ chối nhóm sai sót thuộc chun mơn Sai sót sử dụng sai liều theo định thuốc đứng thứ 3, chiếm 10,9% tổng chi phí thuốc từ chối Sử dụng thuốc vượt liều quy định dẫn đến việc tác dụng phụ thuốc bất thường khác trở nên rõ rệt hơn, chí vài trường hợp nghiêm trọng, người bệnh bị đe dọa tính mạng, tổn thương quan có bệnh mạn tính khác nặng thuốc có chi phí từ chối tốn lớn sai sót chủ yếu thuốc từ dược liệu (như Lyzatop chiếm 24,5%; Bài thạch chiếm 10,2%, Crila Forte 500mg chiếm 6,7%; Cerecaps chiếm 6,2% chi phí từ chối tốn sai sót này) Việc thuốc từ dược liệu bị sử dụng liều bác sỹ điều trị chưa thực theo quy định thông tư 01/2016/TT-BYT kê đơn thuốc với liều đủ dùng không ngày bệnh khơng phải bệnh mãn tính [11] Sai sót khơng có định thuốc HSBA chiếm 16,3% số khoản mục chiếm 5,5% chi phí từ chối tốn Một số thuốc bị từ chối tốn sai sót Safeesem 2,5 (từ chối toán 37,4 triệu đồng, chiếm 7,8%); Tavanic 500mg Inj (từ chối toán 33,3 triệu đồng, chiếm 7,0%); Đại tràng hồn P/H từ chối tốn 33,0 triệu đồng, chiếm 58 6,7%) Chi phí từ chối tốn thuốc sai sót khơng chênh lệch nhiều khơng có tập trung vào nhóm thuốc cụ thể nhiên việc khơng có định thuốc HSBA gây việc sử dụng thiếu thừa thuốc cho bệnh nhân, ảnh hưởng đến trình điều trị Các thuốc bị từ chối với sai sót tiếp nhận bệnh nhân khơng tình trạng bệnh thuốc tân dược; chi phí từ chối thuốc gần tương đương sai sót việc tiếp nhận bệnh nhân tình trạng cấp cứu chưa tồn thuốc sử dụng cho bệnh nhân bị giảm trừ theo tình trạng tiếp nhận Sai sót sử dụng đồng thời thuốc chế tác dụng sai sót có chi phí từ chối tốn số khoản mục nhóm với 3,0 triệu đồng 11 khoản mục thuộc nhóm thuốc chống dị ứng dùng trường hợp mẫn (hoạt chất Loratadin Cetirizin) Tuy chi phí từ chối không nhiều việc sử dụng đồng thời thuốc bệnh nhân gây ngộ độc với biểu buồn ngủ, nhịp tim nhanh, nhức đầu đặc biệt nguy hiểm trẻ em Việc chi phí thuốc từ chối tốn sai sót thuộc chun mơn cịn cao chủ yếu công tác Dược lâm sàng, thông tin thuốc chưa trọng Thực tế Nghệ An hầu hết bệnh viện nước, công tác dược lâm sàng nói chung thơng tin thuốc cịn giai đoạn sơ khai cịn gặp nhiều khó khăn Tại phần lớn sở khám chữa bệnh, hoạt động chủ yếu đơn cấp phát thuốc Công tác dược lâm sàng tư vấn, trao đổi thông tin thuốc, sử dụng thuốc dược sĩ bác sĩ, dược sĩ người bệnh nhiều hạn chế; hoạt động trả lời câu hỏi, cung cấp thông tin thuốc cho cán y tế cịn lồng ghép với cơng tác dược lâm sàng, dược sĩ làm nhiệm vụ thơng tin thuốc cịn phải kiêm nhiệm, khiến cho hoạt động thông tin thuốc chưa thực Để sử dụng thuốc hiệu quả, an tồn, hạn chế sai sót 59 chun mơn, góp phần vào thành cơng điều trị bệnh, việc có thơng tin thuốc xác, đầy đủ quan trọng Việc thơng tin thuốc cần triển khai rộng với nhiều nhiệm vụ thu thập, tiếp nhận thông tin thuốc; cung cấp thông tin thuốc nhằm đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý phạm vi bệnh viện; thu thập, tổng hợp, báo cáo phản ứng có hại thuốc tới Hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, Trung tâm Quốc gia/Trung tâm khu vực thông tin thuốc theo dõi phản ứng có hại thuốc; Để giúp bác sĩ điều trị nhân viên y tế khác nhóm điều trị cho người bệnh có đầy đủ thơng tin việc lựa chọn thuốc đáp ứng tốt theo nhu cầu người bệnh, góp phần đạt mục tiêu điều trị cần thiết phải nâng cao hiệu công tác dược lâm sàng bệnh viện, đưa hoạt động Dược lâm sàng, thông tin thuốc trở thành hoạt động chủ động, triển khai bền vững, lâu dài; xem công việc thường quy nhằm hỗ trợ điều trị việc sử dụng thuốc an tồn, hợp lí hiệu 4.2.2 Các sai sót thuộc thủ tục hành từ chối tốn Có nhóm sai sót thuộc thủ tục hành từ chối tốn chi phí thuốc sai sót chưa nắm rõ quy định pháp lý nguyên nhân chính, với số tiền 3,2 tỷ đồng, chiếm gần ½ tổng chi phí từ chối với chưa đến 1/3 tổng số khoản mục Việc thay đổi hệ thống văn liên tục mà không cập nhật kịp thời nhũng lý khiến CSKCB bị vướng nhiều sai sót q trình thực dẫn đến chi phí từ chối lớn Sai sót chiếm tỷ lệ thấp sai sót sai thơng tin hành người bệnh với 16,3% Điều cho thấy nhờ việc đưa cổng tiếp nhận liệu Hệ thống thông tin Giám định Bảo hiểm y tế quan BHXH kết nối liên thông đến CSKCB giúp việc tra cứu thông tin người bệnh xác dễ dàng giúp giảm bớt chi phí bị từ chối sai sót thủ tục hành CSKCB Nghiên cứu bệnh viện Quân Y năm 2017 nhiều sai sót từ chối tốn tương tự sai sót áp sai giá thuốc trúng thầu, thuốc 60 danh mục sử dụng bệnh viện, khơng thuộc phạm vi tốn BHYT, kết cấu giá DVKT, bệnh nhân trái tuyến, thống kê thừa thuốc, khơng có định HSBA, khơng có phiếu cơng khai thuốc, mã thẻ khơng có liệu thẻ, Bác sỹ khơng ký 4.2.2.1 Sai sót sai thơng tin hành người bệnh Việc tăng cường công nghệ thông tin, triển khai hệ thống kết nối, liên thông liệu quan BHXH với gần 100% CSKCB BHYT từ tuyến xã đến Trung Ương phạm vi toàn quốc để cung cấp, tra cứu liệu thẻ BHYT cho CSKCB giúp giảm bớt nhiều chi phí bị từ chối sai sót liên quan đến sai sót thơng tin hành người bệnh liên quan đến thẻ BHYT Theo thống kê BHXH Việt Nam, chi phí từ chối tốn sai sót năm 2017 cao gấp 13 lần so với năm 2018; tính đến hết tháng 10 năm 2019 tổng chi phí sai sót 0,3 lần chi phí sai sót năm 2018 Có sai sót gồm thẻ sai thơng tin so với sở liệu hệ thống chiếm 70,1% tổng chi phí từ chối tốn thẻ hết hạn trước vào viện chiếm 29,9% Một số thuốc có chi phí từ chối cao Xeloda 231,6 triệu đồng; Prograf 0,5mg 111,3 triệu đồng; Mixtard 30 86,5 triệu đồng; Coveram 5-10 Tab 5mg-10mg 30'S 66,5 triệu đồng thuốc sử dụng cho đối tượng mắc bệnh mãn tính phải sử dụng thuốc thời gian dài với chi phí tương đối lớn Do đó, sai sót thẻ bệnh nhân bị mắc phải mà không phát kịp thời kéo theo lần KCB bệnh nhân bị sai sót từ chối chi phí 4.2.2.2 Sai sót lỗi hệ thống phần mềm Sai sót thuốc khơng nằm danh mục thuốc CSKCB bị từ chối 628,3 triệu đồng, chiếm 50,7% sai sót chênh lệch giá thuốc so với giá trúng thầu bị từ chối 610,4 triệu đồng chiếm 49,3% sai sót thuộc sai sót 61 lỗi hệ thống phần mềm Tại thời điểm năm 2017, cổng tiếp nhận liệu Hệ thống thông tin Giám định Bảo hiểm y tế triển khai, quan BHXH hỗ trợ file liệu có file kết trúng thầu cập nhật lên hệ thống phần mềm để CSKCB xây dựng danh mục thuốc thống với quan BHXH cách thuận tiện nhanh chóng Nhờ đó, chi phí từ chối năm 2018 giảm đáng kể Một số thuốc có chi phí từ chối lớn nguyên nhân A.T Calmax 500 từ chối 126 triệu đồng; Acepron 80 từ chối 107 triệu đồng; Alverin từ chối 77,4 triệu đồng sai sót tập trung vào vài CSKCB cụ thể gửi thiếu danh mục cho quan BHXH để thống trước sử dụng Sai sót chênh lệch giá thuốc so với giá trúng thầu chiếm 21,8% tổng chi phí chủ yếu việc chuyển giao sử dụng thuốc theo kết trúng thầu cũ kết trúng thầu có thay đổi giá trúng thầu Sai sót thường xảy CSKCB chưa có phần mềm quản lý kho thuốc phầm mềm sử dụng chưa thực sử hiệu Việc ứng dụng phần mềm bệnh viện giúp khắc phục có hiệu sai sót Diamicron MR 30mg thuốc bị từ chối nhiều với 237,9 triệu đồng chiếm 39,0% năm 2018, BHXH Việt Nam tổ chức đấu thầu thuốc tập trung khiến đơn giá thuốc thay đổi nhiều So sánh với kết nghiên cứu năm 2015 Bùi Thị Thu Thủy sai sót xuất tốn tiền thuốc Bảo hiểm y tế toán cho bệnh viện hạng II, hạng III công lập địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2013, cho thấy tất sai sót dẫn đến từ chối chi phí thuộc nhóm sai sót như: Bệnh viện chưa xây dựng danh mục sử dụng; thông tin thuốc không (sai tên biệt dược, tên hoạt chất, đường dùng) 4.2.2.3 Sai sót ghi chép chưa đầy đủ hồ sơ bệnh án Đây sai sót nhắc nhở giảm trừ nhiều qua kỳ giám định tốn chi phí KCB nhiên nhiêu CSKCB cịn lặp 62 lại dẫn đến chi phí từ chối tương đối lớn Điều đáng tiếc sai sót khơng đáng có Sai sót thiếu chữ ký đơn thuốc sai sót chiếm chi phí nhiều chiếm 72,6% chi phí bị từ chối Sai sót thiếu chữ ký bác sĩ thường tập trung vào một vài bác sĩ cụ thể vài sở khám chữa bệnh Đối với sai sót thiếu chữ ký bệnh nhân lỗi nhân viên cấp phát thuốc không yêu cầu bệnh nhân ký tên trước nhận thuốc Việc thiếu chữ ký dẫn đến việc từ chối tốn tồn đơn thuốc Thuốc bị từ chối nhiều Kpec 500 thuốc thuộc nhóm thuốc điều trị ung thư điều hịa miễn dịch; thuốc có đơn giá cao số lượng kê đơn đủ sử dụng 01 tháng phần nguyên nhân dẫn đến chi phí bị từ chối lớn Sai sót thống kê sai số lượng thuốc sử dụng nguyên nhân thuộc lỗi điều dưỡng, phải u cầu hồn thiện đầy đủ Sai sót khơng có biên hội chẩn thuốc gồm khoản mục thuốc Selemycin 500mg/2ml, Vietcef 1g Merugold I.V; thuốc thuộc nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn Theo quy định thơng tư 40/2014/TT-BYT thuốc có ký hiệu dấu (*) thuốc sử dụng thuốc khác nhóm điều trị khơng có hiệu phải hội chẩn trước sử dụng Trường hợp cấp cứu phải hội chẩn chậm vào ngày làm việc [9]; việc sử dụng rộng rãi thuốc mà không hội chẩn dẫn đến việc gia tăng tình trạng kháng kháng sinh làm giảm hiệu thuốc trường hợp điều trị sau dẫn đến nhiều hậu thời gian điều trị lâu hơn, bệnh tái tái lại thường xuyên, phải sử dụng phương pháp chi phí điều trị cao chí tử vong khơng có thuốc hiệu điều trị 4.2.2.4 Sai sót chưa nắm rõ quy định pháp lý 63 Nhóm sai sót gồm nguyên nhân cụ thể, đó, sai sót lựa chọn thuốc không phù hợp với DVKT/người bệnh bị từ chối toán 2,7 tỷ đồng chiếm tỷ lệ cao nhất, tới 82,7% Điều chủ yếu việc sử dụng thuốc có tuyến CMKT quy định cao tuyến CSKCB Theo quy định TT40/2014/TT-BYT “thuốc, hoạt chất danh mục thuốc hóa dược sử dụng sở khám bệnh, chữa bệnh theo phân hạng bệnh viện”, Trường hợp sở khám bệnh, chữa bệnh thực dịch vụ kỹ thuật tuyến cao theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật sử dụng thuốc theo danh mục thuốc quy định tuyến cao hơn, phù hợp với dịch vụ kỹ thuật cấp có thẩm quyền phê duyệt [9]; vậy, trường hợp khơng có DVKT vượt tuyến CMKT phê duyệt phần chi phí thuốc sử dụng khơng phân hạng lại khơng thuộc phạm vi tốn quỹ BHYT Ngồi ra, việc lựa chọn thuốc có hàm lượng đường dùng dạng bào chế không phù hợp với người bệnh dẫn tới việc lãng phí nguồn quỹ BHYT chưa cần thiết, việc sử dụng thuốc dạng bào chế bột pha hỗn dịch uống ống uống có giá thành cao nhiều so với dạng viên thông thường đối tượng bệnh nhân người trưởng thành sử dụng dạng viên uống; hay sử dụng thuốc có hàm lượng thấp với số lượng nhiều Một số thuốc có chi phí từ chối lớn thuộc nhóm sai sót Midozam 1,5g từ chối 479,7 triệu đồng, chiếm 17,7%; Rocephin Iv 1g từ chối 369,1 triệu đồng, chiếm 13,6%, Suklocef từ chối 258,4 triệu đồng chiếm 9,5% Kết nghiên cứu bệnh viện quân Y năm 2017 sai sót chiếm tỷ lệ lớn đến 44,41% tổng chi phí bị từ chối toán 64 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN Cơ cấu chi phí thuốc từ chối tốn CSKCB năm 2018 Thuốc từ chối toán CSKCB địa bàn tỉnh Nghệ An năm 2018 gồm 322 khoản mục với tổng chi phí 15,7 tỷ đồng; 80,4% số khoản mục 76,8% chi phí từ chối thuốc hóa dược,cịn thuốc từ dược liệu từ chối tốn chiếm 19,6% khoản mục 23,2% chi phí Nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn nhóm thuốc chiếm tỷ trọng lớn số 19 nhóm tác dụng dược lý thuốc hóa dược bị từ chối toán với 20,6% khoản mục 29,6% chi phí Cơ cấu thuốc từ dược liệu bị từ chối nhiều nhóm thuốc nhuận tràng, tả hạ, tiêu thực, bình vị, kiện tì chiếm 31,9% chi phí 21,5% khoản mục Nhóm thuốc an thần, định chí, dưỡng tâm lại chiếm nhiều số khoản mục (chiếm 32,3%) đứng thứ chi phí (chiếm 20,8%) danh mục 07 nhóm thuốc đơng dược bị từ chối tốn Thuốc sản xuất nước chiếm tỷ lệ gần gấp đôi thuốc sản xuất nước số khoản mục từ chối toán (thuốc nhập chiếm 37,5% thuốc sản xuất nước chiếm 62,5%) chi phí từ chối gần tương đương (thuốc nhập chiếm 46,7% thuốc sản xuất nước chiếm 53,3% chi phí bị từ chối) Tỷ trọng lớn cấu thuốc từ chối toán thuốc thuộc nhóm Generic (91,4% khoản mục 93,0% chi phí) Với 82,4% số khoản mục 66,3% chi phí từ chối tốn nhóm thuốc đơn thành phần, cịn nhóm đa thành phần chiếm 17,6% khoản mục 33,7% chi phí bị từ chối Theo phân hạng bệnh viện sử dụng thuốc BHYT tốn năm 2018, hạng nhóm phân hạng chiếm tỷ trọng bị từ chối toán nhiều chi phí số khoản mục (chiếm 50,6% chi phí 34,7% số khoản mục) 65 Cơ cấu theo phân tuyến CMKT, 68,3% tổng chi phi bị từ chối tốn nhóm CSKCB tuyến huyện Phân tích sai sót từ chối tốn chi phí thuốc sở khám chữa bệnh năm 2018 Các sai sót thuộc chuyên mơn có 209 khoản mục thuốc với 8,6 tỷ đồng bị từ chối tốn, số khoản mục lại nhiều chi phí so với sai sót thuộc thủ tục hành với 342 khoản mục 7,1 tỷ đồng; chi phí số khoản mục từ chối nguyên nhân có cách biệt lớn Các sai sót thuộc chun mơn từ chối tốn Sai sót định sai HDSD thuốc sai sót có chi phí từ chối lớn với 5,2 tỷ đồng 77 khoản mục thuốc Sai sót tập trung vào nhóm thuốc khống chất vitamin; nhóm thuốc từ dược liệu Sai sót lựa chọn thuốc khơng phù hợp với DVKT/ người bệnh sai sót có chi phí từ chối lớn thứ với 2,7 tỷ đồng với 78 khoản mục thuốc Sai sót tập trung vào thuốc thuộc nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn Sai sót định khơng phù hợp với chẩn đốn bệnh có chi phí từ chối lớn 1,8 tỷ với 44 khoản mục thuốc Một số nhóm bị từ chối nhiều sai sót thuốc nhóm tim mạch (Choline alfoscerat; Difosfocin 500mg/4ml ); hoạt chất Alpha Chymotrypsin (Statripsine; Chymodk ) thuốc có giới hạn quỹ BHYT toán số trường hợp cụ thể Các sai sót thuộc thủ tục hành từ chối tốn Sai sót sai thơng tin hành người bệnh sai sót lỗi hệ thống phần mềm nhờ triển khai hệ thống thông tin Giám định Bảo hiểm y tế giảm thiểu chi phí từ chối chiếm 16,3% 17,5% tổng chi phí từ chối tốn nhóm sai sót thuộc thủ tục hành 66 Sai sót khơng có biên hội chẩn thuốc sai sót có khoản mục với khoản mục chi phí từ chối 27,8 triệu đồng Đây thuốc hóa dược thuộc nhóm thuốc điều trị ký sinh trùng, chống nhiễm khuẩn có quy định phải hội chẩn trước sử dụng thông tư 40/2014/TT-BYT Sai sót sử dụng đồng thời thuốc chế tác dụng sai sót có 11 khoản mục bị từ chối sai sót có chi phí từ chối với 3,0 triệu đồng Các thuốc thuộc nhóm sai sót nhóm thuốc chống dị ứng dùng trường hợp mẫn KIẾN NGHỊ Đối với sai sót thuộc chun mơn từ chối tốn - Cần tăng cường cơng tác dược lâm sàng nói chung cơng tác thơng tin thuốc nói riêng để cung cấp thơng tin kịp thời cho cán y tế - Thường xuyên tập huấn cho cán y tế công tác kê đơn, kê đơn theo hướng dẫn sử dụng thuốc phác đồ điều trị - Thành lập tổ kiểm tra, rà soát hồ sơ bệnh án sau hồn thiện khoa, phịng điều trị - Thực tra cứu thẻ qua hệ thống tiếp nhận bảo hiểm y tế để có liệu xác thơng tin người bệnh, - Nâng cao hệ thống phần mềm quản lý kho thuốc giúp theo dõi thuốc nhập – xuất – tồn, tốn đơn giá xác - Nâng cao tinh thần trách nhiệm sở KCB BHYT, y bác sĩ KCB, điều trị, loại bỏ tư tưởng cho việc giải chế độ BHYT hoàn toàn quan BHXH chịu trách nhiệm - Nâng cao trình độ nghiệp vụ chun mơn cán làm công tác giám định, tăng cường việc kiểm tra rà sốt sử dụng thuốc BHYT nói riêng chi phí KCB BHYT nói chung, phối hợp với CSKCB việc quản lý quy trình KCB, kiểm soát việc sử dụng hợp lý, tránh gây lãng phí cho người bệnh thất nguồn quỹ BHYT; chống lạm dụng thuốc dịch 67 vụ kỹ thuật quy định để, kiên đấu tranh với hành vi vi phạm pháp luật BHYT - Cập nhật kịp thời thông tư, quy định, văn hướng dẫn Bộ Y tế ngành khác nội dung liên quan đến sử dụng thuốc để phối hợp hướng dẫn cho CSKCB sử dụng hợp lý Đối với sai sót thuộc thủ tục hành từ chối toán - Thực tra cứu thẻ qua hệ thống tiếp nhận bảo hiểm y tế để có liệu xác thơng tin người bệnh, - Nâng cao hệ thống phần mềm quản lý kho thuốc giúp theo dõi thuốc nhập – xuất – tồn, toán đơn giá xác - Nâng cao tinh thần trách nhiệm sở KCB BHYT, y bác sĩ KCB, điều trị, loại bỏ tư tưởng cho việc giải chế độ BHYT hoàn toàn quan BHXH chịu trách nhiệm - Tiếp tục nâng cao ứng dụng hệ thống CNTT, liên thông liệu, cập nhật liệu hệ thống phần mềm cổng thơng tin điện tử BHXH kịp thời xác giúp CSKCB tra cứu, kiểm tra thông tin thẻ BHYT, lịch sử KCB bệnh nhân…; theo dõi tình hình sử dụng quỹ KCB tồn quốc nhằm phát bất thường tần suất KCB, định thuốc, DVKT, cảnh báo cho tỉnh CSKCB có gia tăng đột biến chi phí 68 TÀI LIỆU THAM KHẢO Bảo hiểm xã hội Nghệ An (2015), Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An, 20 năm xây dựng – đổi – phát triển, Nghệ An Bảo hiểm xã hội Nghệ An (2018), Quyết định số 98/QĐ-BHXH việc ban hành Quy trình giám sát, cảnh báo chi phí KCB BHYT, Nghệ An Bảo hiểm xã hội Nghệ An (2018), Quyết định số 522/QĐ-BHXH việc thành lập Tổ nghiệp vụ Tổ giám định tập trung chi phí KCB BHYT sở y tế địa bàn tỉnh Nghệ An, Nghệ An Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An (2019), Báo cáo tổng kết năm 2018, phương hướng nhiệm vụ năm 2019, Nghệ An Bảo hiểm xã hội tỉnh Nghệ An (2019), Báo cáo tình hình thực nhiệm vụ tháng đầu năm; nhiệm vụ, giải pháp trọng tâm tháng cuối năm 2019, Nghệ An Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành quy trình giám định bảo hiểm y tế, Hà Nội Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2019), Báo cáo kết công tác năm 2018, phương hướng nhiệm vụ năm 2019, Hà Nội Bộ Y tế (2013), Thông tư số 21/2013/TT-BYT quy định tổ chức hoạt động hội đồng thuốc điều trị bệnh viện, Hà Nội Bộ Y tế (2014), Thông tư số 40/2014/TT-BYT ban hành hướng dẫn thực danh mục thuốc hóa dược thuộc phạm vi toán quỹ Bảo hiểm y tế, Hà Nội 10 Bộ Y tế (2016), công văn số 7086/BYT-BH toán thuốc BHYT, Hà Nội 11 Bộ Y tế (2016), Thông tư số 01/2016/TT-BYT việc quy định kê đơn thuốc y học cổ truyền, kê đơn thuốc y học cổ truyền kết hợp với thuốc hóa dược sở khám bênh, chữa bệnh 69 12 Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2014), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2013, Hướng tới bao phủ chăm sóc sức khỏe tồn dân, Hà Nội 13 Bộ Y tế - Nhóm đối tác y tế (2016), Báo cáo chung tổng quan ngành y tế năm 2015, Hà Nội 14 Bùi Thị Thu Thủy (2015), Phân tích sai sót xuất tốn tiền thuốc Bảo hiểm y tế toán cho bệnh viện hạng II, hạng III công lập địa bàn Thành phố Hồ Chí Minh năm 2013, Luận văn Dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 15 Dương Huy Liệu (2012), Phương thức toán theo định suất cho bệnh viện, Hà Nội 16 Đặng Thị Son (2019), Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế tốn Bệnh viện Quân Y năm 2017, luận văn dược sĩ chuyên khoa I, Trường Đại học Dược Hà Nội 17 Lê Nguyễn Hải Anh (2017), Bước đầu nghiên cứu chi phí sử dụng thuốc BHYT số sở KCB theo tuyến số tỉnh Việt Nam năm 2014-2015, Luận văn tốt nghiệp, Trường Đại học Quốc gia Hà Nội 18 Nguyễn Thùy Hương (2017), Báo cáo thực trạng phương thức toán Việt Nam, Quỹ hỗ trợ kỹ thuật EU cho Y tế 19 Phạm Lương Sơn, Dương Tuấn Đức, Nguyễn Thanh Bình (2011), “Phân tích thực trạng tốn thuốc bảo hiểm y tế”, Tạp chí Dược học, số 428 Tháng 12/2011 Trang 12-16 20 Quốc hội (2014), Luật sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13, Hà Nội 21 Tạp chí Bảo hiểm xã hội (2016), Phương thức toán chi phí dịch vụ y tế khám, chữa bệnh BHYT, Hà Nội 22 Thủ tướng Chỉnh phủ (2016), Quyết định số 1167/QĐ-TTg Về việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016 – 2020, Hà Nội 70 23 Trần Minh Đức (2016), Nâng cao chất lượng quản lý thu Bảo hiểm y tế phục vụ cân đối quỹ khám chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Luận văn thạc sỹ Quản lý kinh tế, Học viện Khoa học xã hội, Viện Hàn lâm Khoa học xã hội Việt Nam, Hà Nội 24 Trần Quang Lâm (2016), Những nhân tố tác động đến nguồn thu quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, Luận án tiến sĩ, Trường đại học kinh tế Quốc dân, Hà Nội 25 Vũ Thị Thu Hương (2012), Đánh giá hoạt động hội đồng thuốc điều trị xây dựng thực danh mục thuốc số bệnh viện đa khoa, Luận án tiến sĩ, trường Đại học Dược Hà Nội 71 ... với khả toán quỹ BHYT, hạn chế việc từ chối toán sở khám chữa bệnh, tiến hành nghiên cứu đề tài: ? ?Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí thuốc sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn tỉnh Nghệ An năm. .. năm 2018? ?? với hai mục tiêu sau: - Mơ tả cấu chi phí thuốc từ chối toán sở khám bệnh, chữa bệnh địa bàn tỉnh Nghệ An - Phân tích số nguyên nhân dẫn đến việc từ chối tốn chi phí thuốc sở khám bệnh, . .. DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN THỊ HÀ DUN PHÂN TÍCH CÁC SAI SĨT CƠ QUAN BẢO HIỂM XÃ HỘI TỪ CHỐI THANH TOÁN ĐỐI VỚI CÁC CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH NGHỆ AN NĂM 2018 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN