phân tích thực trạng từ chối thanh toán chi phí điều trị do bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện quân y 7 năm 2017

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ SON PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI - 2019 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI ĐẶNG THỊ SON PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ DO BẢO HIỂM Y TẾ CHI TRẢ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y NĂM 2017 LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Tổ chức quản lý dược MÃ SỐ: CK 60 72 04 12 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương Thời gian thực hiện: 07/2018 - 11/2018 HÀ NỘI - 2019 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn tốt nghiệp trình nghiên cứu thực nhận ủng hộ giúp đỡ tận tình thầy giáo, gia đình, bạn bè đồng nghiệp Trước tiên xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Hương - phó trưởng mơn Quản lý Kinh tế Dược trường Đại học Dược Hà nội trực tiếp hướng dẫn bảo tận tình cho tơi q trình thực đề tài hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới thầy cô giáo Trường Đại học Dược Hà Nội đặc biệt thầy cô môn Quản Lý Kinh Tế Dược Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám Đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Tài kế tốn Bệnh viện Qn y 7, Phòng Giám định BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Hải Dương tạo điều kiện thuận lợi cho nghiên cứu thực đề tài Bệnh Viện Cuối xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè người ln bên tơi động viên khuyến khích tơi q trình học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2018 Học viên Đặng Thị Son MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN……….…………………………………………3 1.1 CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN ĐẾN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KCB BHYT 1.1.1.Khái niệm Từ chối toán 1.1.2.Các lỗi dẫn đến từ chối tốn chi phí KCB thường gặp 1.2.KHÁI NIỆM BHYT VÀ CÁC VẤN ĐỀ LIÊN QUAN 1.2.1.Khái niệm bảo hiểm y tế 1.2.2.Các phương thức toán chi phí bảo hiểm y tế 1.2.3.Quy trình giám định BHYT 11 1.2.4.Giới thiệu Bệnh viện Quân Y 15 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1.ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1.Đối tượng nghiên cứu 18 2.1.2.Thời gian địa điểm nghiên cứu 18 2.2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: Mô tả hồi cứu 18 2.2.2 Xác định biến số nghiên cứu 18 2.2.3.Phương pháp thu thập số liệu 21 2.2.4.Mẫu nghiên cứu 21 2.2.5.Phương pháp xử lý số liệu 21 2.2.6.Phương pháp phân tích số liệu: 22 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 23 3.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TOÁN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN 23 3.1.1.Thực trạng từ chối tốn chi phí KCB BHYT bệnh viện 23 3.1.2.Cơ cấu chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT bị từ chối toán 24 3.2.CÁC NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BHYT TẠI BỆNH VIỆN 35 3.2.1.Các nguyên nhân từ chối toán 35 3.2.2.Nguyên nhân sai sót chưa năm bắt chế (Thơng tư, Quyết định) 36 3.2.3.Các nguyên nhân khác 37 3.2.4.Nguyên nhân sai sót chun mơn 38 3.2.5.Nguyên nhân sai sót thủ tục hành 39 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN………………………………………………… 40 4.1.THỰC TRẠNG TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT40 4.1.1.Thực trạng hồ sơ bị từ chối tốn ……………………………… 40 4.1.2 Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối toán……………………………40 4.1.3 Cơ cấu chi phí bị từ chối tốn nhóm chi phí………….40 4.1.4 Cơ cấu chi phí bị từ chối tốn theo nhóm tham gia BHYT…….42 4.1.5 Cơ cấu chi phí bị từ chối theo khoa điều trị………………………… 43 4.2.PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN QUÂN Y 44 4.2.1 Nhóm nguyên nhân sai sót chưa nắm bắt thông tư, nghị định ban hành ………………………………………………………… 44 4.2.2 Nhóm nguyên nhân sai sót chun mơn ………………………… 46 4.2.3 Nhóm ngun nhân thuộc sai sót thủ tục hành chính…… ………47 4.2.4 Nhóm nguyên nhân khác………………… ………………………… 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 50 KẾT LUẬN 50 KIẾN NGHỊ 52 DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT BHXH Bảo hiểm xã hội KHTH Kế hoạch tổng hợp BHYT Bảo hiểm y tế KST Ký sinh trùng BYT Bộ Y tế PT Phẫu thuật BVĐK Bệnh viện đa khoa VTYT Vật tư y tế CĐHA Chẩn đốn hình ảnh TCKT Tài kế tốn DVKT Dịch vụ kỹ thuật TDCN Thăm dò chức HSSV Học sinh sinh viên TT Thông tư KCB Khám chữa bệnh TT Thủ thuật DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Số lượng người tham gia BHYT giai đoạn 2008 –2015 [18] Bảng 2.2: Các biến số mô tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị BHYT bệnh viện năm 2017 Bảng 2.3: Các biến số phân tích nguyên nhân từ chối tốn chi phí điều trị bệnh viện 20 Bảng 3.4: Tỷ lệ hồ sơ bệnh án bị từ chối toán 23 Bảng 3.5: Tỷ lệ chi phí điều trị bị từ chối toán 24 Bảng 3.6: Cơ cấu chi phí bị từ chối tốn nhóm chi phí 24 Bảng 3.7: Tỷ lệ nhóm chi phí bị từ chối toán so với số tiền đề nghị toán 27 Bảng 3.8: Tỷ trọng nhóm chi phí bị từ chối theo khu vực điều trị 28 Bảng 3.9: Cơ cấu chi phí từ chối toán theo đối tượng tham gia BHYT 29 Bảng 3.10: Cơ cấu chi phí từ chối tốn theo nhóm bệnh 30 Bảng 3.11: Cơ cấu chi phí từ chối tốn theo khoa điều trị nội trú 33 Bảng 3.12: Chi phí bị từ chối toán Khoa Y học cổ truyền 34 Bảng 3.13: Cơ cấu nhóm nguyên nhân từ chối toán 35 Bảng 3.14: Nhóm nguyên nhân sai sót chưa năm bắt chế 36 Bảng 3.15: Nhóm nguyên nhân khác 37 Bảng 3.16: Nhóm ngun nhân sai sót chun mơn 38 Bảng 3.17: Nhóm nguyên nhân sai sót thủ tục hành 39 DANH MỤC BIỂU ĐỒ, HÌNH VẼ Hình 1.1: Khái niệm khơng gian chiều bao phủ BHYT tồn dân Hình 1.2: Tỷ lệ người dân tham gia BHYT qua năm Hình 1.3: Cơ cấu nguồn quỹ BHXH ĐẶT VẤN ĐỀ Bảo hiểm y tế sách xã hội nhà nước tổ chức thực nhằm huy động đóng góp người sử dụng lao động , người lao động, tổ chức cá nhân có nhu cầu bảo hiểm Từ hình thành quỹ quỹ dùng để chi trả chi phí khám chữa bệnh người khơng may mắc phải bệnh tật mà họ có tham gia Bảo hiểm y tế Trong năm qua nhờ đẩy mạnh mục tiêu “ Bảo hiểm y tế toàn dân” số lượng người tham gia ngày tăng tính đến năm 2014 đạt 70,8% dân số, năm 2015 đạt 76,52% dân số, năm 2016 đạt 81,3% năm 2017 tỷ lệ bao phủ 83,2%[3] Chính lẽ mà nhiều sở khám chữa bệnh ký hợp đồng khám chữa bệnh với quan Bảo hiểm xã hội Tuy nhiên vấn đề toán bảo hiểm quan bảo hiểm xã hội sở khám chữa bệnh vượt trần, vượt quỹ đặt thách thức lớn cho quan quản lý Chi trả cho đợt khám chữa bệnh phần lớn BHXH chi trả tùy theo đầu thẻ người bệnh (80%, 95%, 100%, …) vấn đề quyền lợi người bệnh bị ảnh hưởng không thống sở khám chữa bệnh quan Bảo hiểm xã hội Người bệnh muốn hưởng nhiều quyền lợi thuốc chất lượng tốt, phương tiện khám chữa bệnh đại… Cơ quan Bảo hiểm xã hội phụ thuộc vào nguồn quỹ … Bệnh viện Quân Y sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với BHXH sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tai tỉnh Hải Dương Năm 2017, Bệnh viện Quân Y có 32.119 thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu viện Trong thời gian qua số lượng bệnh nhân đến khám điều trị bệnh có BHYT ngày tăng Trong năm vừa qua BHXH đề nghị từ chối tốn chi phí KCB tăng theo năm Năm 2015 bệnh viện đề nghị tốn tổng chi phí KCB BHYT 38 tỷ đồng BHXH đề nghị từ chối tốn chi phí KCB 188 triệu đồng Năm 2016 bệnh viện đề nghị tốn tổng chi phí KCB BHYT khoảng 54 tỷ BHXH đề nghị từ chối tốn chi phí KCB bệnh viện lên đến 273 triệu đồng Năm 2017 Bệnh viên Quân Y có số tiền bị từ chối tăng cao so với năm trước Tại bệnh viện từ trước đến chưa có đề tài nghiên cứu thực Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Để góp phần giúp sở Khám chữa bệnh hạn chế tình trạng bị từ chối tốn chi phí điều trị BHYT tiến hành nghiên cứu đề tài: Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Quân Y năm 2017 với mục tiêu sau Mô tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế bệnh viện năm 2017 Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí điều trị Bảo hiểm y tế bệnh viện năm 2017 4.1.5 Cơ cấu chi phí bị từ chối toán theo khoa điều trị - Hiện bệnh viện có sử dụng phần mềm khám chữa bệnh tồn chẩn đốn bệnh sử dụng mã ICD 10 Chính cơng tác quản lý báo cáo tình hình bệnh tật thực đơn giản Ở bệnh nhân nội trú nhóm bệnh chiếm tỷ trọng cao nhóm bệnh hô hấp chiếm 23,76% thấp bệnh ngồi da nhóm bệnh hệ thống thần kinh Vì bệnh viện Quân y bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh có vị trí địa lý gần với bệnh viện đầu ngành tuyến trung ương nhóm bệnh lý nặng bệnh phức tạp thường bệnh nhân chủ động điều trị tuyến trên, nhóm bệnh nội tiết chuyển hóa có tăng nhóm bệnh khác Ở bệnh nhân điều trị ngoại trú có nhóm bệnh nội tiết dinh dưỡng chuyển hóa chiếm tỷ trọng cao Tồn bệnh nhân điều trị bệnh mãn tính lập hồ sơ quản lý điều trị ngoại trú.Do với người bệnh ngoại trú chi phí điều trị bị từ chối tốn nhiều nhóm bệnh nội tiết dinh dương chuyển hóa chiếm 87,87% Và thấp từ chối tốn nhóm bệnh u bướu 0,44% Ở bệnh nhân điều trị nội trú chi phí điều trị từ chối tốn nhiều nhóm bệnh hô hấp, bệnh xương khớp bệnh nội tiết chuyển hóa Và thấp nhóm bệnh tâm thần thần kinh 0,73% -Khoa Tim mạch – lão học khoa Nhi có chi phí điều trị nội trú cao Kết hoàn toàn phù hợp hợp lý với kết thu bên trên.Bởi đối tượng nằm hai khoa trẻ em người già mắc bệnh hô hấp, tim mạch huyết áp, nội tiết chuyển hóa Và khoa có chi phí điều trị thấp khoa liên chuyên khoa với tỷ lệ đặc thù bệnh tai mũi họng, mắt, hàm mặt điều trị ngoại trú cho hiệu tỷ lệ điều trị nội trú thấp Và chi phí bị từ chối tốn lại cho kết sau: Nội tổng hợp chiếm tỷ trọng lớn 15,82%, nhiều thứ hai khoa Ngoại 15,26% Tiếp theo khoa Nhi, khoa Tim mạch – lão học thấp khoa Liên chuyên khoa 3,09 % Chi phí điều trị đề nghị toán hồ sơ 43 khoa Ngoại chiếm tỷ trọng thấp chi phí bị từ chối toán khoa ngoại chiếm tỷ trọng lớn 15,26% 4.2 PHÂN TÍCH NGUN NHÂN TỪ CHỐI THANH TỐN CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ BHYT CỦA BỆNH VIỆN QUÂN Y 4.2.1 Nhóm nguyên nhân sai sót chưa nắm bắt thông tư nghị định ban hành - Nguyên nhân thuộc chưa nắm bắt chế (thông tư, định …) chiếm 44,41% tổng số tiền bị từ chối tốn Ngun nhân đơn thuốc khơng có chữ ký bệnh nhân dẫn đến chi phí thuốc bị từ chối toán cao 30,24% Lý do bệnh nhân khơng lấy thuốc điều trị ngoại trú dẫn đến khơng có đơn thuốc kèm theo Với lý khách quan từ chối tốn tiền thuốc hồn tồn hợp lý Với lý khơng có chữ ký bệnh nhân lỗi nhân viên cấp phát thuốc không yêu cầu bệnh nhân ký Các nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn tồn đơn thuốc chiếm tỷ lệ cao Còn lại nguyên nhân áp sai mã thuốc, sai giá thuốc, thuốc không thuộc phạm vi tốn BHYT, định thuốc khơng hợp lý với chẩn đốn có tỷ trọng từ chối toán thấp khoảng < 10% Nhưng cần ý điều chỉnh để giảm thiểu chi phí bị từ chối toán - Ở bệnh nhân nội trú nguyên nhân thuộc thuốc bị từ chối toán: Chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân hết thuốc, nhập lại thuốc, thay đổi thuốc (23,67%) Các nguyên nhân thuộc trách nhiệm điều dưỡng Nguyên nhân bác sỹ không định bệnh án, định khơng phù hợp với chẩn đốn khơng theo phác đồ điều trị nguyên nhân từ chối tốn chi phí thuốc điêu trị chiếm 21,6 % Ngun nhân khoa dược nhập mã không dẫn đến bị từ chối tốn ngồi danh mục bệnh viện áp sai giá thuốc chiếm tỷ lệ 17,41% 13,11% 44 - Nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí VTYT chủ yếu thống kê thừa, chiếm 45,5% tiếp đến nguyên nhân định dùng không hợp lý chiếm 22,61% Các định không hợp l đặt kim luồn tĩnh mạch sử dụng cho người già trẻ em (lý BHXH đưa ra) Lý không hợp lý trường hợp bệnh nhân có thành mạch yếu phải sử dụng - Nguyên nhân thuộc chi phí khám bệnh bị từ chối tốn: Ngun nhân chuyển phòng khám tính khám hai phòng khám khác chuyên khoa bị từ chối toán tiền khám bệnh chiếm tỷ trọng cao 42,02% nguyên nhân phần quy định phần mềm việc chuyển khám phòng khơng có bác sỹ khám cần thật hạn chế Chỉ chuyển khám khác chuyên khoa Các nguyên nhân thuộc thủ tục hành như: sai mã thẻ, sai hạn thẻ, sai nơi đăng k khám chữa bệnh ban đầu nguyên nhân chiếm tỷ trọng cao thứ từ chối tốn chi phí khám bệnh ngoại trú chiếm 20,02% - Ở bệnh nhân nội trú nguyên nhân từ chối toán chi phí khám bệnh ngun nhân điều chỉnh giảm ngày điều trị chờ mổ phiên chiếm tỷ lệ cao 46,94% Vì lý phẫu thuật khơng phải cấp cứu bện nhân hẹn ngày mổ ngày trước mổ bị từ chối toán ngày giường điều trị - Các nguyên nhân thống kê thừa, thiếu phiếu công khai nguyên nhân thuộc thủ tục văn giấy tờ cần phải yêu cầu điều dưỡng hoàn thiện đầy đủ Tuy nhiên số nguyên nhân áp sai giá ngày giường điều trị thuộc lỗi phòng chức như: phòng KHTH, phòng CNTT, phòng Tài kế tốn tỷ lệ từ chối toán lỗi chiếm tỷ lệ cao - Các nguyên nhân dẫn đến dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán: Do thực mã hóa tồn dịch vụ kỹ thuật dùng chung toàn quốc nên 45 dịch vụ kỹ thuật có phê duyệt bệnh viện chưa áp mã đẩy lên phần mềm, áp mã áp sai giá dẫn đến từ chối toán dịch vụ kỹ thuật chiếm tỷ trọng cao 30,68% 24,89% Và nguyên nhân bác sỹ không định bệnh án, định không hợp lý, phiếu định ký sau ngày viện dẫn đến từ chối toán chiếm tỷ lệ cao.Ngồi có dịch vụ kỹ thuật bệnh viện hạn chế chuyển tuyến bệnh nhân mời chuyên gia đầu ngành phẫu thuật lại không tốn khơng có hợp đồng ln phiên, khơng có đợt ln phiên theo định 1816 4.2.2 Nhóm ngun nhân sai sót chun mơn - Tách riêng tư chụp XQ bảng kê toán dẫn đến từ chối toán tỷ lệ lớn chiếm tỷ lệ 53,77% với bệnh nhân nội trú 38,84% với bệnh nhân ngoại trú Do quy định kích thước phim chụp có định phải chụp phận, chụp riêng tư cho kết rõ ràng xong việc tách tư chụp lại khơng tốn Nhìn chung nhiều bất cập việc quy định toán BHYT định chồng chéo nội dung chưa có quy định thống rõ ràng dẫn đến từ chối toán chi phí khám chữa bệnh bệnh viện Ngồi nguyên nhân từ chối toán lỗi y bác sỹ điều dưỡngchiếm tỷ trọng cao cần có điều chỉnh phù hợp để tránh bị từ chối tốn - Chi phí xét nghiệm bị từ chối toán nhiều định khơng hợp lý với chẩn đốn chiếm tỷ lệ 72,24% bệnh nhân ngoại trú 41.65% bệnh nhân nội trú Còn lại ngun nhân hồn thiện hồ sơ bệnh án như: Chữ ký, kết xét nghiệm Ngồi phòng chức áp sai giá, mã dịch vụ chiếm 7,17% 9,03% bệnh nhân ngoại trú.Với mã dịch vụ nguyên nhân phụ thuộc vào việc ban hành định 46 tương đương Bộ Y tế có có dịch vụ kỹ thuật chưa áp mã Hơn năm có hai đợt điều chỉnh giá dịch vụ kỹ thuât vào tháng 3/2016 tháng 7/2016 theo thông tư 37/2016 TT –BYT - Một số thuốc bị từ chối toán nguyên nhân bác sĩ định không theo tờ hướng dẫn sử dụng cụ thể thuốc Frenteen toa hướng dẫn sử dụng phần chống định không dùng cho bệnh nhân cao huyết áp Dựa vào lý giám định viên xuất mẫu 20 danh sách bệnh nhân sử dụng Frenteen sau lọc bệnh nhân với mã ICD I10 ( Mã bệnh cao huyết áp) từ chối tồn chi phí thuốc - Trong phần mềm 79-80A BHXH giám định viên xuất chi tiết chi phí khám chữa bệnh xuất trường liệu ngày giường so với ngày điều trị ngày giường cao ngày điều trị từ chối phần chênh lệch 4.2.3 Nhóm nguyên nhân thuộc sai sót thủ tục hành - Các ngun nhân thuộc sai sót thủ tục hành khơng có phiếu cơng khai thuốc tức bệnh nhân sử dụng tiền thuốc lên phiếu cơng khai thuốc điều dưỡng viên lại không lên đầy đủ giám định bảo hiểm dựa vào lý để từ chối chi phí thuốc - Một số ngun nhân khơng có định bệnh án cụ thể số trường hợp bệnh án thể bênh nhân bị đau bụng nghi viêm dày bệnh nhân nội soi dày thực quản hồ sơ bệnh án bác sỹ không định cho bệnh nhân làm dịch vụ nội soi thực quản dày tồn chi phí khơng có định bác sĩ dều giám định viên từ chối phần chi phí - Bác sĩ định cho bệnh nhân làm số dịch vụ kỹ thuật không ký vào phần định cho bác sĩ thực tập, bác sĩ chưa có chứng hành nghề ký tồn chi phí bị giám định BHYT từ chối tốn 47 Các ngun nhân thuộc nhóm sai sót thủ tục hành nguyên nhân dễ khác phục giám định viên BHYT nên thường xuyên nhắc nhở tránh tình trạng dẫn đến lỗi hệ thống đáng tiếc 4.2.4 Nhóm nguyên nhân khác - Nhóm nguyên nhân thường lỗi như: thống kê thừa thuốc, thống kê thừa ngày giường, dịch vụ kỹ thuật không nằm danh mục thực hiện, chênh lệch giá…Các nguyên nhân BHXH dựa vào công văn 4262/2016/BHXH-CSYT BHXH ban hành văn gửi cho sở KCB q trình tốn BHXH dựa vào văn ban hành nên Cơ sở khám chữa bệnh nên đọc kỹ nắm văn để tránh bị từ chối chi phí điều trị mà bệnh nhân sử dụng - Phân tích chi phí bị từ chối tốn theo nhóm nguyên nhân cho thấy: Nhóm nguyên nhân thuộc chế (không nắm rõ thông tư, định…) nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chiếm 58,35% Do năm 2016 có nhiều định, thông tư ban hành thực chưa nắm bắt rõ Nhóm ngun nhân sai sót thủ tục hành chiếm tỷ trọng cao 20,05% Nhóm nguyên nhân cần nhắc nhở điều chỉnh kịp thời tránh dẫn đến sai theo hệ thống 48 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI - Đề tài triển khai nghiên cứu năm 2017 năm thực nhiều thông tư định ban hành như: Thông tư 37 2015 TT –BYT quy định giá dịch vụ thay đổi vào hai đợt tháng 03/2016 tháng 07/2016 Và thông tư số 18/2016 TT – BYT ngày 30 tháng 06 năm 2016 quy định toán danh mục vật tư y tế dùng phục hồi chức Thông tư số 35 2016 TT – BYT quy định điều kiện tốn với dịch vụ kỹ thuật Do nguyên nhân chưa nắm bắt quy định dẫn đến từ chối toán chi phí Và nguyên nhân gây sai số cho nghiên cứu đềtài - Đề tài chưa nghiên cứu sâu cụ thể nhóm thuốc bị từ chối toán tổng số tiền thuốc bị từ chốit hanh toán Đề tàichưa nghiên cứu sâu bệnh án bị từ chối toán Dịch vụ bị từ chối toán, Tên thuốc bị từ chối toán, Tên vật tư y tế bị từ chối tốn - Đề tài sai số có số tiền bị từ chối toán vượt cao sovới năm trước bất cập thông tư quy định dẫn đến không thống cách thực hay thủ tục để toán dịch vụ y tế làm cho bệnh nhân 49 KẾT LUẬN Mơ tả từ chối tốn theo cấu chi phí điều trị Theo nhóm chi phí điều trị: Ở người bệnh điều trị ngoại trú nhóm chi phí đề nghị tốn có tỷ trọng cao nhóm chi phí xét nghiệm nhóm có chi phí bị từ chối tốn chiếm tỷ trọng cao Ở người bệnh điều trị nội trú chi phí điều trị chiếm tỷ trọng cao chi phí thuốc điều trị xét nghiệm chi phí khám bệnh bị từ chối tốn lại có tỷ trọng thấp so với nhóm chi phí khác Đối tượng tham gia BHYT ngân sách nhà nước đóng phí có tỷ lệ từ chối tốn cao Với người bệnh ngoại trú chi phí điều trị bị từ chối toán lớn nhóm bệnh nội tiết dinh dương chuyển hóa Thấp bệnh u bướu Ở bệnh nhân diều trị nội trú chi phí điều trị bị từ chối tốn cao nhóm bệnh hơhấp Từ chối tốn chi phí điều trị theo khoa: Tính theo chi phí khoa Y học cỏ truyền bị từ chối tốn nhiều Tính theo lượng hồ sơ khoa chấn thương chỉnh hình có lượng hồ sơ sai sót nhiều Phân tích ngun nhân từ chối tốn chi phí điều trị Chi phí xét nghiệm từ chối toán nhiều tập trung chủ yếu vào nguyên nhân định xét nghiệm không hợp lý, định trùng lặp, định không quy định thơng tư 35/2016/TT –BYT Chi phí chẩn đốn hình ảnh thăm dò chức bị từ chối toán chủ yếu nguyên nhân tách riêng tư chụp nguyên nhân thiếu nhân lực có đủ chứng thẩm quyền đọc ký kếtquả Chi phí thuốc từ chối tốn chủ yếu khơng có đơn thuốc lưu,áp sai mã thuốc thuốc ngồi danh mục tốn BHYT Khơng có lạm dụng thuốc lý định khơng hợp lý chiếm tỷ lệ thấp 50 Chi phí khám bệnh bị từ chối toán chủ yếu nguyên nhân chuyển khám chuyên khoa phòng khám khác nguyên nhân sai thủ tục hành Chi phí dịch vụ kỹ thuật bị từ chối toán chủ yếu tập trung nguyên nhân áp sai mã, sai giá DVKT DVKT khơng có phê duyệt bệnh viện Chi phí bị từ chối tốn nhiều chi phí xét nghiệm: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu nhóm sai sót như: định khơng hợp lý, định trùng lặp, bác sỹ không đủ thẩm quyền, xét nghiệm khơng có phê duyệt bệnh viện Chi phí chẩn đốn hình ảnh thăm dò chức từ chối tốn chủ yếu tách riêng tư chụp, khơng có phê duyệt không định chụp bệnh án lại có thanhtốn Chi phí thuốc bị từ chối toán: nguyên nhân từ chối toán tập trung chủ yếu khơng có thuốc, thay đổi thuốc, nhập lại thuốc định không phù hợp hồ sơ đăng ký thuốc, không theo phác đồ điều trị Bộ Y tế Chi phí VTYT bị từ chối toán chủ yếu nguyên nhân VTYT kết cấu giá dịch vụ phẫu thuật, thủ thuật Chi phí DVKT bị từ chối tốn áp sai giá, sai mã, dịch vụ khơng có phê duyệt bệnh viện, định khơng hợp lý, chẩn đốn bệnh án phiếu toán khác 51 KIẾN NGHỊ Về phía cấp lãnh đạo bệnh viện: Bệnh viện cần triển khai nghị định , thông tư ban hành cho đội ngũ y bác sỹ thực theo, đồng thời tập huấn sử dụng công nghệ thông tin KCB Bệnh viện nên thành lập tổ hậu kiểm, kiểm tra bệnh án trước chuyển bệnh án lưu Tham mưu cho lãnh đạo Bệnh viện biện pháp nhằm khắc phục tình trạng bị từ chối tốn chi phí điều trị BHYT chi trả cho cơng tác KCB Về phía khoa phòng nhân viên bệnh viện: Phòng KHTH thống kê lỗi bị quan BHXH xuất toán thường gặp đưa giải pháp cụ thể chi tiết điều chỉnh sau gửi xuống khoa phòng văn hướng dẫn cụ thể để khoa phòng làm điều chỉnh, thực tránh gặp phải lỗi tương tự Các y bác sỹ, cán nhân viên khoa phòng tăng cường học tập nâng cao trình độ chun mơn, nghiệp vụ thực đúng, đủ quy định, quy trình, thơng tư hướng dẫn ban hành Kiểm tra đầy đủ thủ tục hành bệnh nhân 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO I TÀI LIỆU TIẾNGVIỆT Bảo Hiểm Xã Hội Việt Nam (2015) Quyết định số 1456 QĐ BHXH việc Ban hành quy trình giám định BHYT Bộ Y tế - Bộ Tài Chính (2014) Thơng tư số 41/2014/TTLT-BYTBTC Bộ Y tế - Bộ Tài việc hướng dẫn thực bảo hiểm y tế Bộ Y tế (2015) Báo cáo tổng kết công tác y tế năm 2014, số nhiệm vụ giải pháp trọng tâm năm 2015, giai đoạn 2016-2020 Bộ Y tế (2008) Kinh tế y tế bảo hiểm y tế, Nhà xuất y học Chính Phủ (2014) Nghị định số 105 2014 NĐ-CP Chính phủ việc Quy định chi tiết hướng dẫn thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế Tạp chí Bảo hiểm xã hội: Lê Mạnh Hùng, Mai thị Cẩm Tú (2004).Thực trạng giải pháp hoànthiện phương thức khám chữa bệnh Tạp chí Bảo hiểm xã hội: Nghiêm Trần Dũng (2008) Thanh toán KCB - lựa chọn phương thức nào? Nguyễn Thị Kim Chúc (2007) Kinh tế y tế bảo hiểm y tế Tạp chí Bảo hiểm xã hội: Nguyễn Thị Thúy Nga (2003) Bàn phương thức khoán quỹ theo định suất tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT 10 Nhà xuất thống kê (2009) Chỉ mục quy định bảo hiểm thất nghiệp 11 Phan Văn Tồn Lộ trình Chiến lược tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 12 Quốc Hội (2014) Luật số 46/2014/QH13 Sửa đổi, bổ sung số điều Luật Bảo hiểm y tế 13 Quốc Hội (2008) Luật bảo hiểm y tế số 25/2008/QH12 14 Thủ tướng phủ (2013) Quyết định 538/QĐ - TTg Thủ tướngchính phủ phê duyệt đề án thực lộ trình tiến tới bảo hiểm y tế toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020 15 Thủ tướng phủ (2016) Quyết định số 1167/QĐ-TTg Thủ tướng phủ việc điều chỉnh giao tiêu thực bảo hiểm y tế giai đoạn 2016-2020 16 Tạp chí Thơng tin Y- Dược: Trần Văn Tiến (2001) Thanh tốn chi phí khám chữa bệnh theo phí dịchvụ, nguy tiềm ẩn 17 Tạp chí Bảo hiểm xã hội Việt Nam: Từ Nguyễn Linh (2005) Các phương thức tốn chi phí khám chữa bệnh BHYT 18 Viện nghiên cứu lập pháp - Trung tâm thơng tin khoa học (2013).Bảo hiểm y tế tồn dân thực trạng kiến nghị II TÀI LIỆU TIẾNG ANH 19 Ministry of Health of Mongoli: Don Hindle and Buyankhishig Khulan (2004) Capitation payment for some health centers 20 Gosden, T., Forland, F., Kristiansen, I.S et al (2004) Capitation, salary, fee-forservice and mixed systems of payment: effects on the behavior of primary care physicians (CochraneReview) 21 Kutzin J (2000) Towards universal health care coverage: Agoalorientedframework for policy analysis, HNP Discussion Paper, World Bank PHỤC LỤC BIỂU MẪU THU THẬP THÔNG TIN STT Gioi Khoa Lydo_xt Mathe hồ sơ A1 Không định HT3303020 534627 Ma Ngay Hoten NGUYỄN THỊ MINH TƠ t_xn tinh benh dtri Nữ I10 07 27.000 t_cdha 100.000 t_thuoc 125.000 t_pttt 1.460.000 t_vtyt 560.000 t_kham 35.000 t_giuong 1085.000 t_van t_tong chuyen chi 3.392.000 t_bhtt t_bnct 2.713.600 678.400 57 ... Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Quân Y năm 20 17 với mục tiêu sau Mơ tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế bệnh viện năm 20 17 Phân. .. tả thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế bệnh viện năm 20 17 Phân tích nguyên nhân dẫn đến từ chối tốn chi phí điều trị Bảo hiểm y tế bệnh viện năm 20 17 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ... chi phí điều trị BHYT tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Phân tích thực trạng từ chối tốn chi phí điều trị bảo hiểm y tế chi trả Bệnh viện Quân Y năm 20 17 với mục tiêu sau Mô tả thực trạng từ chối