phân tích tình hình sử dụng kháng sinh trên bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu tại bệnh viện hữu nghị việt xô

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI - - TRẦN TUẤN ANH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI - - TRẦN TUẤN ANH PHÂN TÍCH TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT XÔ LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH : DƯỢC LÝ - DƯỢC LÂM SÀNG MÃ SỐ : Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Thời gian thực hiện: từ 20/3/2019 đến 15/11/2019 HÀ NỘI 2019 LỜI CẢM ƠN Để hồn thành luận văn tốt nghiệp DSCKI này, nhận hỗ trợ tận trình thầy cơ, gia đình bạn bè Tơi xin bày tỏ lịng kính trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc đến: PGS TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng mơn Dược lâm sàng, trưởng Đơn vị dược lâm sàng Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô - người thầy trực tiếp hướng dẫn tơi suốt q trình thực luận văn Cô dành nhiều thời gian quan tâm, tận tình bảo phương pháp luận, hướng dẫn triển khai giúp tơi nâng cao nhận thức để hồn thành mục tiêu đặt ThS DS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên môn Dược lâm sàng, người thầy hướng dẫn, hỗ trợ nhiều q trình thực Luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội, Ban lãnh đạo Bệnh viện, khoa Dược phòng Kế hoạch Tổng hợp – Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô, Thầy cô môn Dược Lâm sàng tạo điều kiện cho suốt gian thực hoàn thành luận văn Cuối cùng, xin gửi lời cảm ơn chân thành tới người thân gia đình, anh/chị học viên Lớp CKI Quảng Ninh sát cánh, giúp đỡ, động viên khích lệ tơi suốt trình học tập thực Luận văn Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2019 Học viên Trần Tuấn Anh MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM KHUẨN TIẾT NIỆU 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Phân loại 1.1.2.1 Phân loại theo vị trí 1.1.2.2 Phân loại theo diễn biến 1.1.2.3 Phân loại theo độ tái phát 1.1.2.4 Phân loại theo dịch tễ học 1.1.2.5 Phân loại theo đặc điểm lâm sàng 1.1.3 Tác nhân vi khuẩn gây nhiễm khuẩn tiết niệu 1.1.3.1 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu cộng đồng 1.1.3.2 Tác nhân gây nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh viện 1.1.3.3 Các tác nhân khác 1.1.4 Con đường gây NKTN 1.1.4.1 Nhiễm khuẩn ngược dòng 1.1.4.2 Nhiễm khuẩn theo đường máu: 1.1.4.3 Con đường khác 1.1.5 Một số yếu tố thuận lợi gây NKTN 1.1.5.1 Hiện tượng trào ngược bàng quan niệu quản 1.1.5.2 Giới tính hoạt động tình dục 1.1.5.3 Tắc nghẽn đưỡng dẫn niệu ứ đọng nước tiểu 1.1.5.4 Thủ thuật đường tiết niệu không đảm bảo vô khuẩn 1.1.5.5 Bệnh nhân tiểu đường 1.1.6 Phương pháp chẩn đoán NKTN 1.1.6.1 Các phương pháp lấy bệnh phẩm để tìm nguyên 1.1.6.2 Các phương pháp chẩn đốn tìm ngun NKTN 10 1.2 SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NKTN 11 1.2.1 Nguyên tắc điều trị NKTN 11 1.2.2 Một số nguyên tắc điều trị kháng sinh NKTN 12 1.2.3 Các hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu .14 1.2.3.1 Hướng dẫn nước 14 1.2.3.2 Hướng dẫn nước 15 1.2.3.3 Các đề tài nghiên cứu sử dụng kháng sinh NKTN 16 1.3 VÀI NÉT VỀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 17 1.3.1 Vi khuẩn gây bệnh thường gặp Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xơ 18 1.3.2 Tình hình kháng kháng sinh bệnh viện .18 1.3.3 Hướng dẫn điều trị NKTN sử dụng Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô 20 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 21 2.1.1 Tiêu chuẩn lấy mẫu 21 2.1.2 Quy trình lấy mẫu 21 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 21 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 21 2.2.2 Nội dung nghiên cứu 21 2.2.2.1 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 22 2.2.2.2 Chỉ tiêu nghiên cứu cho mục tiêu 23 2.2.3 Quy ước nghiên cứu 24 2.2.3.1 Về yếu tố phức tạp NKTN: 24 2.2.3.2 Về phân loại NKTN: 25 2.2.3.3 Về tính đa kháng vi khuẩn 25 2.2.3.4 Về đánh giá chức thận 26 2.2.3.5 Về đánh giá hiệu lâm sàng 26 2.2.3.6 Về đánh giá hiệu vi sinh .26 2.2.3.7 Về kháng sinh kinh nghiệm liều dùng NKTN: .27 2.3 PHƯƠNG PHÁP NHẬP VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU .29 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 30 3.1 KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 30 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân mẫu nghiên cứu .30 3.1.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 30 3.1.1.2 Đặc điểm bệnh học bệnh nhân mẫu nghiên cứu .31 3.1.1.3 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 33 3.1.1.4 Đặc điểm NKTN bệnh nhân mẫu nghiên cứu 34 3.1.2 Đặc điểm vi sinh bệnh nhân mẫu nghiên cứu 35 3.1.2.1 Đặc điểm xét nghiệm kết vi sinh 35 3.1.2.2 Đặc điểm tính đề kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập 37 3.2 KHẢO SÁT VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN NKTN 38 3.2.1 Đặc điểm việc sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 38 3.2.1.1 Danh mục kháng sinh sử dụng: 38 3.2.1.2 Đặc điểm phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm 39 3.2.1.3 Đặc điểm thay đổi phác đồ điều trị 41 3.2.1.4 Đặc điểm liều dùng kháng sinh 42 3.2.1.5 Đặc điểm thời gian sử dụng kháng sinh 44 3.2.1.6 Đặc điểm hiệu điều trị 44 3.2.2 Phân tích tính phù hợp sử dụng kháng sinh 45 3.2.2.1 Tỉ lệ phù hợp phác đồ kinh nghiệm 45 3.2.2.2 Tỉ lệ phù hợp phác đồ theo đích 46 3.2.2.3 Tỉ lệ phù hợp liều dùng kháng sinh 47 CHƯƠNG BÀN LUẬN 49 4.1 BÀN LUẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM VI SINH CỦA BỆNH NHÂN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU .49 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân 49 4.1.2 Đặc điểm vi sinh .52 4.2 BÀN LUẬN VỀ VIỆC SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG NKTN 54 4.2.1 Bàn luận phác đồ kháng sinh kinh nghiệm 54 4.2.2 Bàn luận thay đổi phác đồ điều trị .55 4.2.3 Bàn luận kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu .56 4.2.4 Bàn luận liều dùng kháng sinh 57 4.2.5 Bàn luận hiệu điều trị thời gian sử dụng kháng sinh .58 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 60 I KẾT LUẬN 60 II KIẾN NGHỊ 63 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC PHỤ LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT A baumannii : Acinetobacter baumannii ACCP : Hiệp hội Dược lâm sàng Hoa Kỳ BSCK1 : Bác sĩ chuyên khoa BSCK2 : Bác sĩ chuyên khoa ClCr : Độ thải creatinin DS : Dược sĩ ĐTĐ : Đái tháo đường E cloacae : Enterobacter cloacae E faecalis : Enterococcus faecalis E coli : Escherichia coli EAU : Hội Tiết niệu châu Âu ESBL : (Extended Spectrum Betalactamase) Betalactamase phổ rộng ESCMID : Hội vi sinh học bệnh truyền nhiễm châu Âu IDSA : Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ K pneumoniae : Klebsiella pneumoniae M tuberculosis : Mycobacterium tuberculosis MDR : Vi khuẩn đa kháng NKTN : Nhiễm khuẩn tiết niệu P aeruginosa : Pseudomonas aeruginosa PDR : Vi khuẩn toàn kháng PGS : Phó Giáo sư ThS : Thạc sĩ TS : Tiến sĩ XDR : Vi khuẩn kháng mở rộng DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Các vi khuẩn thường gặp phân lập từ nước tiểu năm 2018 .18 Bảng 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .30 Bảng 3.2 Đặc điểm bệnh mắc kèm 31 Bảng 3.3 Đặc điểm chức thận bệnh nhân 33 Bảng 3.4 Đặc điểm phân bố loại NKTN 34 Bảng 3.5 Đặc điểm yếu tố phức tạp NKTN 34 Bảng 3.6 Đặc điểm vi sinh mẫu bệnh phẩm .35 Bảng 3.7 Tỉ lệ đề kháng vi khuẩn phân lập .37 Bảng 3.8 Danh mục loại kháng sinh sử dụng 38 Bảng 3.9 Các loại số lượng phác đồ kinh nghiệm sử dụng .39 Bảng 3.10 Thay đổi phác đồ điều trị 41 Bảng 3.11 Liều dùng kháng sinh mẫu nghiên cứu 42 Bảng 3.12 Hiệu điều trị 44 Bảng 3.13 Mức độ đáp ứng với phác đồ điều trị .45 Bảng 3.14 Tỉ lệ phù hợp phác đồ kinh nghiệm .45 Bảng 3.15 Lí khơng phù hợp phác đồ kinh nghiệm 46 Bảng 3.16 Tỉ lệ phù hợp phác đồ theo đích 47 Bảng 3.17 Tính phù hợp liều dùng .47 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ Hình 1.1 Mức độ kháng kháng sinh E.coli ……………………………………19 Hình 1.2 Mức độ kháng kháng sinh A.baumannii…….………………………19 Hình 1.3 Mức độ kháng kháng sinh P.aeruginosa……………………………20 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn tiết niệu (NKTN) bệnh truyền nhiễm phổ biến với gánh nặng tài đáng kể cho xã hội, với ước tính tỉ lệ tổng thể mắc bệnh 18/1000 người năm [27] Tại Mỹ, ước tính năm có triệu lượt thăm khám, triệu ca cấp cứu 100.000 ca nhập viện liên quan đến NKTN - tiêu tốn khoảng 1,6 tỷ đô la/năm [23] Hiện nay, với tỉ lệ gia tăng đề kháng kháng sinh đáng báo động toàn giới, đặc biệt khu vực châu Á - Thái Bình Dương, việc điều trị NKTN gây khó khăn cho bác sĩ lâm sàng Tại Việt Nam, theo nghiên cứu SMART năm 2011 thực vi khuẩn E coli gây NKTN cho thấy tỉ lệ sinh ESBL lên đến 54% Tình trạng có xu hướng diễn biến phức tạp lan cộng đồng [7] Trong công ty dược phẩm ngày thu hẹp đầu tư vào việc phát triển loại thuốc kháng sinh chi phí nghiên cứu tốn kém, doanh thu thấp vòng đời sản phẩm thấp đề kháng nhanh chóng chủng vi khuẩn Với tốc độ tính phức tạp gia tăng đề kháng vi khuẩn nay, để đảm bảo kháng sinh sử dụng cơng tác phịng chữa bệnh tương lai, việc sử dụng kháng sinh hợp lý xem giải pháp tốt để kiểm sốt đề kháng trì nhạy cảm kháng sinh Việc phân tích, đánh giá sử dụng kháng sinh điều trị giúp thầy thuốc nhìn nhận lại việc kê đơn sử dụng kháng sinh cách rõ ràng từ có điều chỉnh để góp phần nâng cao hiệu quả, rút ngắn thời gian điều trị hạn chế tình trạng kháng thuốc chủng vi khuẩn gây bệnh Bệnh viện Hữu nghị Việt Xô bệnh viện tuyến cuối hệ thống bảo vệ, chăm sóc sức khỏe cán phía Bắc có nhiệm vụ hỗ trợ chuyên môn kỹ thuật cho Ban bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán 28 tỉnh thành phía Bắc Định nghĩa - Các bất thường khác giải phẫu chức đường tiết niệu, bệnh lý khác thận [4] - Liên quan đến chăm sóc y tế [3] Nhiễm khuẩn tiết Nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân đặt ống niệu liên quan ống thông tiểu đặt ống thông 48 trước [4] thông tiểu Nhiễm khuẩn Đáp ứng hệ thống thể với nhiễm khuẩn từ đường huyết nguồn từ tiết niệu Các dấu hiệu bao gồm: dấu hiệu đáp ứng viêm đường tiết niệu hệ thống, triệu chứng suy tạng hạ huyết áp kéo dài kèm thiếu máu mô [4] Vi khuẩn niệu Vi khuẩn niệu không triệu chứng bệnh nhân không không triệu chứng đặt ống thông tiểu xác định số lượng vi khuẩn từ 105 CFU/mL mẫu nước tiểu (2 mẫu nữ giới cho loại vi khuẩn, mẫu nam giới) mà không kèm dấu hiệu triệu chứng nhiễm khuẩn tiết niệu Nhiễm khuẩn tiết Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp và/hoặc không phức tạp niệu tái phát xảy với tần suất từ lần/năm trở lên từ lần trở lên tháng [4] - Các nguyên gây nhiễm khuẩn tiết niệu Phân loại Các nguyên thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu trình bày Bảng Bảng Các vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu Loại NKTN không phức tạp NKTN phức tạp NKTN liên quan đến ống thông tiểu Tác nhân thường gặp E.coli S.saprophyticus Enterococcus spp K pneumoniae P.mirabilis Tương tự NKTN không phức tạp E.coli (chủng đề kháng kháng sinh) P.aeruginosa A baumannii Enterococcus spp Staphylococcus spp P.mirabilis Morganella morganii Providencia stuartii C.urealyticum Tác nhân thường gặp Candida spp Loại NKTN tái phát P.mirabilis K pneumoniae Enterobacter spp E.coli (chủng đề kháng kháng sinh) Enterococcus spp Staphylococcus spp Tại Bệnh viện Hữu nghị, tổng kết vi sinh năm 2018 2019 cho thấy ba chủng phổ biến phân lập từ mẫu nước tiểu bệnh nhân nội trú bao gồm: E.coli (64,1%), K pneumoniae (9,4%) P.aeruginosa (8,6%) Ngoài nguyên khác trình bày theo bảng đây: Bảng Các vi khuẩn thường gặp nhiễm khuẩn tiết niệu Vi khuẩn Tỉ lệ (%) E coli 64.1% K pneumoniae 9.4% Pseu aeruginosa 8.6% Enterococcus faecalis 7.7% Proteus vulgaris 5.1% Sta saprophyticus 2.6% A baumannii 0.9% Khác 1.8% Tính kháng kháng sinh vi khuẩn phân lập từ mẫu bệnh phẩm nước tiểu trình bày theo bảng hình vẽ đây: Mức độ kháng kháng sinh E.coli (n=300) 20 40 60 80 100 Ampicilline Cefuroxime Ceftriaxone Cefoperazol %R Amox/Cla.acid %I Pipe+Tarobactam Levofloxacine Meropenem Cotrimoxazol Gentamicine Mức độ kháng kháng sinh K pneumoniae (n=44) %S 20 40 60 80 100 Cephalothin Cefotaxime Ceftazidime Cefepime %R Cefopezazol+Sul %I Ciprofloxacine %S Imipeneme Fosfomycin Amikacine Chloramphenicol Mức độ kháng kháng sinh P.aeruginosa (n=40) Piperacilin Cefuroxime Ceftazidime Cefoperazone Cefepime Cefoperazol+Sul Tazobactam/Piperacillin Ciprofloxacine Levofloxacine Imipeneme Meropenem Cotrimoxazol Gentamicine Amikacine Chloramphenicol Doxycycline 20 40 60 80 100 %R %I %S II CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp Nhiễm khuẩn tiết niệu không phức tạp bao gồm viêm bàng quang cấp không phức tạp viêm thận bể thận cấp không phức tạp 1.1 Viêm bàng quang cấp không phức tạp Chẩn đốn: Viêm bàng quang cấp khơng phức tạp tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính bàng quang Biểu lâm sàng thường có hội chứng bàng quang rõ với tiểu buốt, tiểu dắt, có tiểu máu, tiểu mủ cuối bãi Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu niệu vi khuẩn niệu Điều trị: Các kháng sinh khuyến cáo điều trị viêm bảng quang cấp khơng phức tạp trình bày Bảng Thông thường, kháng sinh khuyến cáo sử dụng đường uống, điều trị ngoại trú, liệu trình thường từ – ngày tới ngày với kháng sinh betalactam Do biến cố bất lợi liên quan nhóm thuốc fluoroquinolon, khơng nên ưu tiên lựa chọn fluoroquinolon trừ khơng cịn lựa chọn khác Bảng Kháng sinh lựa chọn viêm bàng quang cấp không phức tạp Kháng sinh Kháng sinh ưu tiên Nitrofurantoin monohydrate nitrofurantoin macrocrystal Trimethoprim/sulfamethoxazol Kháng sinh thay Amoxicillin/clavulanat Cefpodoxim proxetil Cefdinir Cephalexin Ciprofloxacin Levofloxacin Norfloxacin Liều Số ngày dùng 100 mg 12 Uống ngày 160/800 mg 12 Uống ngày 500/125 mg 100 mg 12 300 mg 12 500 mg 12 250 mg 12 250 – 500 mg 12 400 mg 12 Uống Uống Uống Uống Uống Uống Uống - ngày - ngày - ngày - ngày - ngày - ngày 1- ngày 1.2 Viêm thận bể thận cấp khơng phức tạp Chẩn đốn: Đường dùng - Lâm sàng: sốt >380, ớn lạnh, đau hông, buồn nơn, nơn, đau góc sườn cột sống, kèm theo khơng triệu chứng viêm bàng quang điển hình - Chẩn đốn phân biệt: Viêm thận bể thận khơng phức tạp với viêm thận bể thận tắc nghẽn phức tạp - Cận lâm sàng: phân tích nước tiểu đánh giá bạch cầu, hồng cầu, nitrit Cấy nước tiểu, độ nhạy cảm với kháng sinh - Chẩn đốn hình ảnh: Siêu âm đánh giá tắc nghẽn, sỏi; chụp CT; chụp XQ đường niệu có thuốc cân nhắc bệnh nhân rét run sau 72h điều trị Điều trị: - Các kháng sinh khuyến cáo điều trị viêm thận bể thận cấp khơng phức tạp trình bày Bảng Thông thường, bệnh nhân nên điều trị nội trú, đặc biệt bệnh nhân nặng, nhiều bệnh lí mắc kèm, huyết động không ổn định, bệnh nhân khơng có khả dung nạp đường uống, tn thủ Kháng sinh sử dụng đường uống đường tiêm truyền tùy thuộc vào mức độ nặng, huyết động khả uống bệnh nhân Cần lưu ý cấy mẫu vi sinh trước sử dụng kháng sinh điều chỉnh kháng sinh, đường dùng phù hợp sau có kết vi sinh Bảng Kháng sinh lựa chọn viêm thận bể thận cấp không phức tạp Kháng sinh Liều Điều trị ngoại trú (đường uống) Kháng sinh ưu tiên Ciprofloxacin 500 mg 12 Levofloxacin 750 mg 24 Kháng sinh thay Trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg 12 Cefpodoxim proxetil 200 mg 12 Amoxicillin/clavulanat 500/125 mg 12 Norfloxacin 400 mg 12 Ofloxacin 200 mg 12 Điều trị nội trú (đường tĩnh mạch) Ciprofloxacin 400 mg 12 Levofloxacin 500 mg 24 Ampicillin/Sulbactam 1,5g – 3g Ceftriaxone 1g 24 Cefoperazon – 2g 12 Số ngày dùng 14 ngày 10 – 14 ngày 10 – 14 ngày 10 – 14 ngày Kháng sinh Liều Số ngày dùng 0,5g/0,5g – 1g/1g Cefoperazon/Sulbactam 12 Cefotaxim – 2g 12 Cefepim – 2g 12 Piperacillin/tazobactam 4,5g Kháng sinh sử dụng kết vi sinh cho thấy nhạy cảm (đường uống) Trimethoprim/sulfamethoxazol 160/800 mg 12 14 ngày Cefpodoxim proxetil 200 mg 12 10 – 14 ngày Amoxicillin/clavulanat 500/125 mg 12 10 – 14 ngày Trên bệnh nhân viêm thận bể thận điều trị nội trú, cân nhắc phối hợp kháng sinh đường tĩnh mạch nêu với gentamicin tobramycin amikacin ngày đầu điều trị, sau xuống thang phù hợp có kết cấy vi sinh Có thể cân nhắc chuyển đổi phác đồ tiêm – uống bệnh nhân ổn định hết sốt 48 Liệu trình điều trị chung thường – ngày với fluoroquinolon, 10 – 14 ngày với betalactam trimethoprim/sulfamethoxazol Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp Nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp bao gồm viêm bàng quang cấp phức tạp, viêm thận bể thận cấp phức tạp, nhiễm khuẩn tiết niệu bệnh nhân có đặt ống thơng tiểu nhiễm khuẩn huyết nguồn vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu 2.1 Viêm bàng quang cấp phức tạp Chẩn đoán: LS: Liên tục yêu cầu để tiểu, cảm giác nóng rát tiểu, lượng nhỏ nước tiểu thường xuyên, tiểu máu, nước tiểu đục có mùi mạnh, khó chịu vùng xương chậu, cảm giác áp lực bụng dưới, sốt nhẹ CLS: CTM, TPT nước tiểu, cấy nước tiểu; CĐHA Điều trị: Thông thường, bệnh nhân điều trị nội trú cần lấy mẫu vi sinh trước sử dụng kháng sinh Kháng sinh dùng đường uống đường tiêm tùy khả dung nạp đường uống Liệu trình kháng sinh thường từ – ngày Khi có kết vi sinh cho thấy vi khuẩn nhạy cảm bệnh nhân đáp ứng lâm sàng tốt, chuyển sang sử dụng nitrofurantoin, trimethoprim/sulfamethoxazol betalactam đường uống để hoàn thành liệu trình Nếu kết cho thấy vi khuẩn E.coli sinh ESBL, khuyến cáo dùng nitrofurantoin fosfomycin Bảng Kháng sinh lựa chọn viêm bàng quang cấp phức tạp Liều Kháng sinh Kháng sinh kinh nghiệm Ciprofloxacin 500 mg 12 Levofloxacin 750 mg 24 Ampicillin/sulbactam 1,5 – g Ceftriaxone 1g 24 Gentamicin/tobramycin – mg/kg liều đơn Amikacin 15 – 20 mg/kg liều đơn 2.2 Viêm thận bể thận cấp phức tạp Số ngày dùng – ngày – ngày – ngày – ngày Liều đơn Liều đơn Chẩn đoán: - Triệu chứng lâm sàng: bao gồm sốt, đau mạn sườn, ớn lạnh gây run, triệu chứng kích thích tiết (đái gấp, đái thường xuyên, đái khó) Nơn, buồn nơn ỉa chảy khơng hay gặp Các dấu hiệu bao gồm sốt nhịp tim nhanh Đau góc sườn cột sống thường rõ rệt - Cận lâm sàng: cơng thức máu tồn phần cho thấy có tăng bạch cầu Xét nghiệm nước tiểu có mủ niệu, vi khuẩn niệu, mức độ đái máu khác Các trụ bạch cầu có Cấy nước tiểu cho thấy có phát triển mạnh tác nhân gây bệnh - Chẩn đốn hình ảnh: siêu âm thận cho thấy hình ảnh ứ nước thận sỏi nguồn gây tắc nghẽn khác - Chẩn đoán phân biệt: phân biệt viêm thận bể thận với bệnh cấp bụng chẳng hạn viêm ruột thừa, viêm túi mật, viêm tụy, viêm túi thừa Trong bệnh dày ruột, phân tích nước tiểu thường bình thường, nhiên đơi viêm vùng ruột cận kề (viêm ruột thừa viêm túi thừa) gây đái máu mủ niệu Các xét nghiệm chức gan bất thường nồng độ amylase tăng hỗ trợ cho phân biệt Điều trị: Các kháng sinh khuyến cáo điều trị viêm thận bể thận cấp phức tạp trình bày Bảng Thơng thường, bệnh nhân điều trị nội trú, sử dụng kháng sinh kinh nghiệm đường tĩnh mạch, phác đồ phối hợp Cần lấy mẫu vi sinh trước sử dụng kháng sinh Khi lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm, nên hạn chế sử dụng kháng sinh carbapenem liệu vi sinh Bệnh viện cho thấy chủng E.coli nhạy với kháng sinh khơng thuộc nhóm carbapenem cefoperazon/sulbactam, piperacillin/tazobactam, cefepim Carbapenem lựa chọn nghi ngờ mắc chủng Enterobacteriaceae sinh ESBL, trực khuẩn mủ xanh đa kháng thuốc tình trạng bệnh nhân nặng Phác đồ kinh nghiệm nên điều chỉnh theo kháng sinh đồ, tổng số ngày dùng kháng sinh 14 ngày Bảng Kháng sinh lựa chọn viêm thận bể thận cấp phức tạp Kháng sinh Liều Số ngày dùng Kháng sinh kinh nghiệm: Phối hợp kháng sinh sau Ceftriaxon – g 24 14 ngày Ceftazidim – g Cefotaxim g – 12 Cefoperazon – g 12 Cefoperazon/Sulbactam 0,5g/0,5g – 1g/1g 12 Cefepim – g 12 Piperacillin/tazobactam 4.5 g – Meropenem 0.5 - 1g Ertapenem 1g 24 Imipenem 0,5g/0,5g - Với kháng sinh sau Gentamicin – mg/kg 24 Liều đơn Tobramycin – mg/kg 24 Liều đơn Amikacin 15 – 20 mg/kg 24 Liều đơn 2.3 Nhiễm khuẩn tiết niệu liên quan đến ống thông tiểu Chẩn đoán: - Lâm sàng: sốt, rét run, thay đổi tình trạng ý thức, đau hơng, đau góc sườn cột sống, đái máu cấp, khó chịu khung chậu Ở bệnh nhân rút ống thông: đái buốt, đái khó, đái gấp, tiểu nhiều lần, đau nhạy cảm đau khớp vệ - Xét nghiệm: Vi khuẩn ≥104 cfu/ml nhiều chủng vi khuẩn mẫu nước tiểu ống thông đơn mẫu nước tiểu dịng bệnh nhân rút ống thơng niệu đạo, ống thông khớp vệ, ống thông 48 trước Điều trị: - Nếu bệnh nhân triệu chứng đường tiết niệu trên, điều trị tương tự viêm bàng quang cấp phức tạp [3] - Nếu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu tình trạng bệnh khơng nặng, điều trị tương tự viêm thận bể thận không phức tạp [3] - Nếu bệnh nhân có triệu chứng đường tiết niệu trên bệnh nặng, điều trị tương tự viêm thận bể thận phức tạp [3] 2.4 Nhiễm khuẩn huyết nguồn vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu Chẩn đoán: - Nhiễm khuẩn huyết nguồn vào từ nhiễm khuẩn tiết niệu nên chẩn đoán giai đoạn sớm, đặc biệt nhiễm khuẩn tiết niệu phức tạp, hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) đặc trưng sốt giảm nhiệt độ, tăng giảm bạch cầu máu, nhịp nhanh tim, nhịp thở nhanh ghi nhận nhóm hội chứng cảnh báo Hiện để áp dụng lâm sàng đánh giá RLCN quan biểu điểm SOFA ≥ 2đ, để nhận biết nhanh điểm qSOFA (tần số HH ≥ 22, thay đổi ý thức, HATT ≤100 mmHg) Điều trị: tương tự viêm thận bể thận phức tạp, lưu ý dùng sớm, liều cao, phổ rộng Vi khuẩn niệu không triệu chứng Chẩn đốn: - Mẫu nước tiểu dịng vi khuẩn ≥105cfu/ml mẫu xét nghiệm liên tiếp nữ mẫu nam Mẫu xét nghiệm đặt ống thông ≥104 nam nữ Nếu phát vi khuẩn tạo urease ví dụ Proteus mirabilis, cần loại trừ việc hình thành sỏi đường tiết niệu Nam cần thăm khám tiền liệt tuyến qua trực tràng phát bệnh lí tiền liệt tuyến Điều trị: - Thông thường, điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng bệnh nhân chuẩn bị trải qua thủ thuật phẫu thuật có xâm nhập đường tiết niệu Một điều trị vi khuẩn niệu không triệu chứng, cần lấy mẫu bệnh phẩm vi sinh sau điều trị để đánh giá hiệu phác đồ [4] - Các trường hợp khác khơng có định sử dụng kháng sinh điều trị lợi ích không vượt trội nguy cơ, bao gồm: bệnh nhân đái tháo đường có đường huyết kiểm sốt tốt, phụ nữ mãn kinh, người cao tuổi, rối loạn chức và/hoặc tái cấu trúc đường tiết niệu dưới, đặt ống thông tiểu, ghép thận, nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát [4] Viêm tuyến tiền liệt vi khuẩn Chẩn đoán: - Triệu chứng lâm sàng: Viêm tuyến tiền liệt vi khuẩn cấp thường xuất đột ngột với triệu chứng tiểu tiện, khó chụi, nhiên đau không định khu rõ Thường biểu mệt, sốt đau cảm giác nóng rát tiểu, khó tiểu tiện, thường xuyên tiểu, tiểu gấp, đau háng, bụng, đau vùng đáy chậu, dương vật hay tinh hồn, đau xuất tinh Viêm tuyến tiền liệt mạn tính triệu chứng kéo dài tháng - Khám tuyến tiền liệt qua trực tràng: đánh giá độ cứng, u cục, đau - Thử nghiệm nước tiểu: cấy nước tiểu dịng, soi kính hiển vi nước tiểu li tâm chất tiết tuyến tiền liệt Điều trị: Việc lựa chọn kháng sinh liệu trính điều trị viêm tuyến tiền liệt tùy thuộc chủ yếu vào tình trạng cấp tính mạn tính Các kháng sinh khuyến cáo điều trị chế độ liều tương ứng trình bày Bảng Bảng Kháng sinh lựa chọn viêm tuyến tiền liệt vi khuẩn Kháng sinh Liều Số ngày Viêm tuyến tiền liệt cấp vi khuẩn kèm sốt triệu chứng khác Levofloxacin 500 mg 24 Dùng đường tĩnh mạch tới cắt Ciprofloxacin 500 mg 12 sốt, sau chuyển Ceftriaxone 2g 24 sang đường uống Piperacillin/tazobactam 4,5 g để hoàn thành liệu Cefepim 2g 12 trình điều trị Có thể cân nhắc phối hợp kháng sinh với: Gentamicin mg/kg 24 Dùng đường tĩnh mạch tới cắt Amikacin 15 mg/kg 24 sốt, sau ngừng Viêm tuyến tiền liệt cấp tính vi khuẩn khơng có sốt Hoặc Viêm tuyến tiền liệt cấp tính vi khuẩn cắt sốt Levofloxacin 500 mg 24 – tuần Ciprofloxacin 500 mg 12 1000 mg – tuần 24 Trimethoprim/sulfamethoxazol Doxycyclin* Viêm tuyến tiền liệt mạn tính Levofloxacin Ciprofloxacin 160/800 mg 12 100 mg 12 500 mg 24 500 mg 12 1000 mg 24 Cotrimoxazol 160/800 mg 12 Doxycyclin* 100 mg 12 *Lưu ý: dùng doxycyclin nhiễm khuẩn Chlamydia – tuần 10 ngày – tuần – tuần – tuần 10 ngày trachomatis mycoplasma III Điều trị phối hợp, theo dõi: - Điều trị bất thường tiết niệu yếu tố phức tạp sở bắt buộc - Điều trị nguồn: tắc nghẽn đường tiết niệu thường nguồn nhiễm trùng, dẫn lưu tắc nghẽn, lấy bỏ dị vật (catheter, sỏi) quan trọng với nhiễm trùng phức tạp, nhiễm trùng huyết đường vào từ đường tiết niệu - Điều trị phối hợp: Bù dịch, điện giải, trì đường huyết ổn định, ni dưỡng - Theo dõi sát tình trạng bệnh nhân, đánh giá lại XN nước tiểu, sinh hóa,Vi sinh sau vài ngày đợt điều trị tùy trường hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO Hướng dẫn sử dụng kháng sinh, Bộ Y Tế, 2015 Hướng dẫn điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu Việt nam, Hội thận tiết niệu –Thận học Việt Nam, 2013 Helen S Lee, Jennifer Le et al, Urinary tract infection, Pharmacotherapy selfassessment program, American College of Clinical Pharmacy, 2018 G Bonkat, R Pickard et al, Guideline on urological infections, European association of urology, 2018 Lindsay E Nicolle,1 Kalpana Gupta et al, Clinical Practice Guideline for the Management of Asymptomatic Bacteriuria: 2019 Update by the Infectious Diseases Society of America, Infectious Diseases Society of America, 2019 David N.Gilbert et al, The Sanford guide to antimicrobial therapy, 48th edition, 2018 PHỤ LỤC DANH SÁCH BỆNH ÁN TRONG MẪU NGHIÊN CỨU 64 81 64 78 75 87 82 72 81 75 65 91 81 65 84 78 85 69 Giới tính Nữ Nam Nữ Nữ Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Ngày nhập viện 25/12/2018 20/12/2018 10/1/2019 26/1/2019 1/2/2019 19/6/2019 21/5/2019 16/5/2019 23/5/2019 29/3/2019 9/4/2019 29/4/2019 5/6/2019 13/6/2019 17/6/2019 2/5/2019 30/12/2018 11/2/2019 Ngày viện 08/01/2019 05/01/2019 22/01/2019 28/01/2019 11/02/2019 27/06/2019 25/06/2019 28/05/2019 13/06/2019 17/04/2019 17/04/2019 06/05/2019 04/07/2019 24/06/2019 26/06/2019 10/05/2019 08/01/2019 19/02/2019 9011909 9016537 90011028 8009796 90137654 9008889 8002630 9000351 9026413 9026134 15004253 10008471 10006055 11010600 09013124 08003920 08007619 11001635 60 Nữ 26/12/2018 07/01/2019 09014126 69 68 88 71 82 88 83 Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam 20/12/2018 24/12/2018 19/4/2019 23/4/2019 7/5/2019 8/4/2019 18/4/2019 02/01/2019 05/01/2019 26/04/2019 07/05/2019 14/05/2019 03/05/2019 26/04/2019 08005596 18001511 09001359 09018504 10022702 09000797 09002037 73 Nam 22/4/2019 27/04/2019 09015695 65 82 71 67 71 81 63 Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam 23/4/2019 21/6/2019 22/6/2019 3/6/2019 23/4/2019 1/4/2019 19/4/2019 03/05/2019 27/06/2019 28/06/2019 11/06/2019 03/05/2019 02/04/2019 16/05/2019 11010600 08005007 16012832 08004311 08002228 08000493 14006464 STT Họ tên BN Tuổi 10 11 12 13 14 15 16 17 18 Đào Thị C Đỗ S Đào Thị H Hồ Thị Q Bùi Thiếu H Nguyễn Đình M Trần Quốc C Vũ Duy Đ Nguyễn Mạnh Q Phạm Gia D Trần Đức T Trịnh Văn Kh Nguyễn Văn Đ Phùng Thị C Lê Mai Đ Lê Huy Ng Đỗ Đình H Hồng Đăng T Dương Thị Kim L Lê Thị H Lê Th Huỳnh T Vũ Thị T Nguyễn Tuấn Ph Phạm Năng Kh Đinh Văn Th Nguyễn Thị Minh Th Phùng Thị C Đặng Thị Mai A Hàn Thị Lạc V Đinh Thị Nh Bùi Thị Th Chu Anh Đ Bùi Lê Ch 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Mã YT STT Họ tên BN Tuổi 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 Cù Viết H Đoàn Thị Nh Đoàn Thị Kh Lê Tư L Lê D Uông Văn Đ Trần Thị N Trần Thị V Trần T Bích L Trần T Bạch M Phạm T Th Bùi Thị Bích Ng Tơ Thị Q Phạm Đình Đ Vũ Thị Kim O Nguyễn Thanh K Đặng Vũ Th Lê Thị Th Phạm Xuân X Lê Hoàng L Nguyễn Hữu Ch Nguyễn Phú Ch Đinh T Nh Đỗ Văn G Nguyễn Xuân S Trần Văn T Nguyễn Thị S Đoàn Thanh H Phạm Kiều A Nguyễn Văn Tr Nguyễn Văn B Nông Phú B Trần Đình V Trần Mạnh H Vũ Đỗ D Nguyễn Duy M Bùi T Bích Ng Đinh Văn Ph Lê Bá H Bùi Đức H 83 94 76 85 94 88 77 73 67 64 108 84 66 76 72 75 79 74 84 58 80 83 67 87 66 87 79 71 76 76 91 73 71 74 77 83 84 83 74 81 Giới tính Nam Nữ Nữ Nam Nam Nam Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nữ Nam Nữ Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ Nam Nữ Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ Nam Nam Nam Ngày nhập viện 2/4/2019 7/3/2019 15/4/2019 14/5/2019 22/5/2019 20/12/2018 4/1/2019 24/12/2018 28/1/2019 29/3/2019 19/3/2019 21/6/2019 26/6/2019 5/6/2019 9/5/2019 25/6/2019 28/5/2019 4/4/2019 2/6/2019 22/4/2019 19/5/2019 8/6/2019 3/6/2019 17/4/2019 26/4/2019 23/4/2019 12/4/2019 26/4/2019 29/3/2019 9/5/2019 6/4/2019 6/6/2019 18/4/2019 2/4/2019 11/4/2019 31/3/2019 21/6/2019 5/6/2019 31/5/2019 11/4/2019 Ngày viện 17/04/2019 22/03/2019 16/04/2019 16/05/2019 01/06/2019 03/01/2019 11/01/2019 05/01/2019 01/02/2019 04/04/2019 29/03/2019 27/06/2019 28/06/2019 13/06/2019 20/05/2019 28/06/2019 13/06/2019 11/04/2019 12/06/2019 09/05/2019 28/05/2019 25/06/2019 11/06/2019 09/05/2019 07/05/2019 03/05/2019 25/04/2019 13/05/2019 19/04/2019 21/05/2019 12/04/2019 13/06/2019 03/05/2019 10/04/2019 16/04/2019 16/04/2019 27/06/2019 20/06/2019 11/06/2019 22/04/2019 Mã YT 08001007 0800 09019463 19004764 08005569 09000624 10009401 09026641 09003076 1000459 08005258 09015850 12013557 09014785 08004098 11002557 09000204 08009584 08006652 16010055 11005430 08010927 08004311 15009092 13003493 08006849 09001468 09013646 13011280 09007605 19001040 08007423 09024076 10009087 10007012 08005586 90915850 10017407 09004804 08006161 STT 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 Họ tên BN Nguyễn Thị Phương C Bùi Văn Th Vũ Quang H Hoàng Văn V Vũ Quốc K Trần V Lê Văn Q Phạm Ngọc M Nguyễn Xuân Ng Hoàng Kim B Ngô Ng Lê Thị H Phạm Thị Khắc M H Phạm Văn Th Nguyễn Văn Đ Nguyễn Hữu T Nguyễn Ngọc L Mai Quang Ch Trần Huy T Trần Bá Tr Vũ C Nguyễn Văn T Hoàng Phương Tr Phạm Văn Th Trần Thị Q Nguyễn Xuân T Nguyễn Văn S Đỗ Đức H Nguyễn Thị S Tuổi Giới tính Ngày nhập viện Ngày viện Mã YT 79 Nữ 8/1/2019 15/01/2019 08004373 77 61 76 93 84 72 82 80 75 92 69 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nữ 25/4/2019 8/1/2019 24/12/2018 19/3/2019 20/3/2019 11/1/2019 10/1/2019 11/1/2019 26/12/2018 26/12/2018 27/12/2018 09/05/2019 14/01/2019 04/01/2019 27/03/2019 01/04/2019 21/01/2019 21/01/2019 21/01/2019 08/01/2019 02/01/2019 08/01/2019 08007133 16004171 09030213 09023409 09019530 08002525 09000283 11005309 09030684 09025208 08002560 81 Nữ 28/12/2018 08/01/2019 09002568 81 63 78 87 71 73 85 68 87 Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam Nam 3/1/2019 11/1/2019 8/1/2019 9/1/2019 3/5/2019 10/5/2019 29/4/2019 12/4/2019 4/4/2019 09/01/2019 18/01/2019 14/01/2019 21/01/2019 22/05/2019 20/05/2019 15/05/2019 23/04/2019 19/04/2019 09001584 09057685 09001070 12010770 15004609 10017060 09003398 12004856 09012673 76 Nữ 1/4/2019 11/04/2019 08011172 78 79 70 69 84 71 Nam Nữ Nam Nam Nam Nữ 11/4/2019 13/5/2019 10/5/2019 3/5/2019 6/5/2019 9/5/2019 22/04/2019 15/05/2019 21/05/2019 15/05/2019 14/05/2019 15/05/2019 08009834 09000052 09002597 09004355 16001766 09029280 Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2019 Xác nhận quan Giáo viên hướng dẫn Học viên PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Trần Tuấn Anh ... kháng sinh bệnh nhân NKTN Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô? ?? với hai mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm lâm sàng đặc điểm vi sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xô Phân tích đặc... soát nhiễm khuẩn bệnh viện kiểm sốt tình hình kháng kháng sinh Bệnh viện, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xơ thành lập Hội đồng kiểm sốt nhiễm khuẩn Ban Quản lý sử dụng kháng sinh 1.3.1 Vi khuẩn gây bệnh. .. điểm sử dụng kháng sinh bệnh nhân nhiễm khuẩn tiết niệu Bệnh viện Hữu Nghị Việt Xơ Từ đưa số đề xuất góp phần sử dụng kháng sinh an tồn, hiệu hợp lý điều trị NKTN bệnh viện Chương TỔNG QUAN 1.1 NHIỄM