DƯỢC LÂM SÀNG SỬ DỤNG CORTICOIDS

SỬ DỤNG CORTICOIDS TRONG LÂM SÀNG DS Nguyễn Thị Hạnh Bộ môn Dược lâm sàng CẤU TẠO TUYẾN THƯỢNG THẬN Mineralo corticoid Gluco corticoid Androgen NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL ĐIỀU HOÀ SẢN XUẤT CORTISOL NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL 2.1 Nhịp ngày - đêm NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL 2.2 Ảnh hưởng yếu tố bất lợi NHỊP SINH LÝ CỦA SỰ TIẾT CORTISOL 2.3 Sự tăng kéo dài mức GC máu  U thượng thận, u tuyến yên  Dùng liều cao GC kéo dài : ức chế trục HPA Các tác dụng corticoid 3.2 Tác dụng không mong muốn 3.1 Tác dụng sinh lý Chuyển hóa Glucid Lipid Protid Cơ quan Nước, Thần điện giải kinh Máu Tiêu Mơ hóa hạt trung ương Tác dụng chuyển hóa Nước Glucid Protid Lipid điện giải - Tăng tạo, giảm -Giảm nhập sử dụng glucose amin vào tế bào mô -Tăng acid acid amin => Tăng glucose máu máu -Tăng dị hóa -Hủy lipid tế bào mỡ -Tăng acid béo tự -Phân bố lại mỡ thể protid - Gây ĐTĐ tạm thời - vững => rạn da - - ĐTĐ - RL lipid máu - HC Cushing: nước Na+ ống thận - Tăng thải K+ - Tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu ruột Mơ lympho mặt, nửa thân (mặt trịn mặt trăng, bướu - Thưa xương, + Mỡ tập trung nhiều teo lưng trâu) - + Nửa thân Thưa xương giáp - Phù, tăng huyết áp - Giảm K+ máu kèm bền vĩnh viễn Nặng thêm thu => Cường cận Teo -Mô liên kết - Tăng tái hấp chi teo loãng xương - Chậm phát triển trẻ em 10 Glucocorticoid Lipocortin Phospholipid màng (tế bào tổn thương) (-) Phospholipase A2 Acid arachidonic Lipooxygenase (LOX) Leucotrien Cyclooxygenase (COX) Các prostaglandin 3.3.2 Tác dụng chống dị ứng KN + KT Phosphatidyl-inositol diphosphat (+) (màng tế bào) Histamin (+) Bradykinin Phospholipase C …… Diacyl glycerol Inostiol triphosphat Chất truyền tin thứ Giải phóng (-) histamin, bradykinin… Glucocorticoid Tác dụng chống dị ứng mạnh! 29 3.3.2.Tác dụng chống dị ứng Phản ứng dị ứng = IgE hoạt hóa receptor đặc hiệu dưỡng bào (mastocyte) gắn với bạch cầu ưa base tác dụng dị nguyên => hoạt hóa phospholipase C Phospholipase C tách phosphatidyl - inositol diphosphat màng tế bào thành diacyl - glycerol inositoltriphophat Hai chất đóng vai trò "người truyền tin thứ hai", làm hạt bào tương tế bào giải phóng chất trung gian hóa học phản ứng dị ứng: histamin, serotonin Glucocorticoid ức chế phospholipase C => phong tỏa giải phóng trung gian hóa học phản ứng dị ứng Như vậy, IgE gắn dưỡng bào không hoạt hóa tế bào Glucocorticoid chất dị ứng mạnh????? 3.3.3.Tác dụng ức chế miễn dịch     Tác dụng chủ yếu miễn dịch tế bào Ức chế tăng sinh tế bào lympho T Giảm hoạt tính gây độc tế bào T8 NK Suy giảm chức đại thực bào    Diệt khuẩn Gây độc tế bào Nhận dạng kháng nguyên 30 Chỉ định glucocorticoid Chỉ định điều trị Chỉ định bắt Chống buộc viêm - Viêm khớp thận cấp mạn miễn dịch da -Viêm da dị ứng dạng thấp -Thấp khớp -Hen phế Bệnh ứng -Tình trạng -Viêm khớp - Suy thượng Chống dị Ức chế -HC thận -Bệnh hệ -Eczema hư thống: Lupus, xơ cứng bì cấp dị ứng -Vẩy nến -Lupus v.v… đỏ -Ghép tạng … ban quản - Đường dùng: toàn thân/ chỗ - Dùng chỗ gây TDKMM toàn thân! 31 Chỉ định Chỉ định bắt buộc: thay thiếu hụt hormon Suy thượng thận cấp - Bù thể tích tuần hồn muối: NaCl 0,9% ≥ lít (5% trọng lượng thể 24 giờ) - Glucocorticoid liều cao: Hydrocortison 100 mg tiêm tĩnh mạch Sau 50-100 mg x giờ/ lần ngày đầu Sau 24 đến 72 thay tiêm bắp uống 25mg x giờ/ lần Suy thượng thận mạn tính (bệnh Addison) Chỉ định Chỉ định thông thường chống viêm ức chế miễn dịch Viêm khớp, viêm khớp dạng thấp Một dùng corticoid phải dùng hàng năm Vì dễ có tai biến Liều thường prednison 10 mg (hoặc tương đương) Khi đau quá: triamcinolon acetonid 5-20 mg tiêm ổ khớp (chỉ làm bệnh viện, thật vô khuẩn) Bệnh thấp tim Chỉ dùng corticoid salycylat khơng có tác dụng Bệnh nặng, corticoid có hiệu nhanh Liều prednison 40mg/ngày Khi ngừng corticoid, bệnh trở lại Nên phối hợp với salicylat Các bệnh thận Hội chứng thận hư lupus ban đỏ: prednison 60mg/ ngày (trẻ em 2mg/ kg) 3-4 tuần Liều trì ngày / tuần, kéo dài tới hàng năm Chỉ định Các bệnh hệ thống collagen Xơ cứng bì (sclerodermia): không chịu thuốc Viêm đa cơ, viêm nút quanh mạch, viêm đa thấp: prednison 1mg/ kg/ ngày Giảm dần Lupus ban đỏ toàn thân ngẫu phát: prednison mg/ kg/ ngày Sau 48 giảm bệnh, tăng ngày 20 mg có đáp ứng, Sau dùng liều suy trì mg/ tuần Có thể dùng thêm salicylat, azathioprin, cyclophosphamid Bệnh dị ứng Dùng thuốc chống dị ứng: kháng histamin, adrenalin biểu cấp tính Corticoid có tác dụng chậm Hen - Dùng corticoid dạng khí dung, với thuốc giãn phế quản (thuốc cường β2 adrenergic, theophylin…) - Đề phòng tai biến, nhiễm nấm candida đường mũi họng Chỉ định Bệnh da - Ngoài tác dụng chung, bơi ngồi, corticoid ức chế chỗ phân bào, có tác dụng tốt điều trị bệnh vẩy nến bệnh da có tăng sinh tế bào - Trên da bình thường, khoảng 1% liều hydrocortison hấp thu Nếu băng ép, làm tăng hấp thụ đến 10 lần Sự hấp thu tùy thuộc vùng da bôi thuốc, tăng cao vùng da viêm, vùng tróc vẩy Chỉ định Bệnh da Chỉ định: Các định xếp theo thứ tự tác dụng từ mạnh đến yếu: - Tác dụng tốt: viêm da dị ứng, viêm tiết bã nhờn, liken đơn mạnh tính, ngứa hậu mơn, giai đoạn muộn viêm da dị ứng tiếp xúc viêm da kích ứng, viêm da dạng eczema, vẩy nến - Tác dụng vừa phải: lupus ban đỏ, vẩy nến gan bàn tay gan bàn chân, liken, pemphigus, lang trắng Tác dụng không mong muốn - Bôi thuốc diện rộng, kéo dài, cho trẻ em, thuốc hấp thu, gây tai biến toàn thân, trẻ chậm lớn - Tác dụng chỗ: teo da, xuất điểm giãn mao mạch, chấm xuất huyết, ban đỏ, sần, mụn mủ, trứng cá, sắc tố da, tăng áp lực nhãn cầu… Chống định       Nhiễm khuẩn, nhiễm nấm chưa có điều trị đặc hiệu Loét dày – tá tràng Loãng xương Viêm gan Dùng vaccin sống Thận trọng cho người bệnh ĐTĐ, THA 25 Những điểm cần ý dùng thuốc Chế độ ăn: muối, nhiều protein, calci, kali ; đường, lipid Có thể dùng thêm vitamin D3 Uống liều vào sáng Nếu dùng liều cao 2/3 liều uống vào buổi sáng; 1/3 liều uống vào buổi chiều Tìm liều thấp có tác dụng Tránh lạm dụng, liều cao, kéo dài Theo dõi huyết áp, cân nặng thường xuyên Kiểm tra định kỳ công thức máu, sinh hóa máu (nhất glucose), điện giải đồ, xét nghiệm nước tiểu, dày, mật độ xương, mắt… Uống sau ăn Dùng thuốc bảo vệ niêm mạc dày (khi cần) 26 Những điểm cần ý dùng thuốc Khi phối hợp thuốc: - Tăng liều insulin/ thuốc điều trị ĐTĐ với người bệnh ĐTĐ Phối hợp kháng sinh, kháng nấm có nhiễm khuẩn, nhiễm nấm Khi tiêm corticoid vào ổ khớp phải tuyệt đối vô khuẩn Thận trọng với thuốc nhỏ mắt chứa glucocorticoid Súc miệng sau xịt glucocorticoid Khi dùng thuốc kéo dài với liều cao, không ngừng thuốc đột ngột (gây suy thượng thận cấp) 27 So sánh tác dụng số corticoid tổng hợp Thuốc Liều kháng viêm giữ Na+ tác động tương đương chỗ Thời gian tác dụng ngắn (8 – 12 giờ) Cortisol (Hydrocortison) 20 1 Cortison (Corten) 25 0.8 0.8 Fludrocortison (Florinef) * 10 125 10 Prednison (Cortancyl) 0.8 Prednisolon (Hydrocortancyl) 0.8 α Metylprednisolon (Medrol) 0.5 Triamcinolon (kenacort) 5 Betamethason (Celeston) 0.6 25 10 Dexamethason (Decadron) 0.75 25 10 Thời gian tác dụng trung bình (12 – 36 giờ) Thời gian tác dụng dài (36 – 72 giờ) THANK YOU FOR YOUR ATTENTION!!! Any questions???? ... đột ngột => Suy thượng thận cấp 23 3.3 Các tác dụng ứng dụng điều trị  Tác dụng chống viêm  Tác dụng chống dị ứng  Tác dụng ức chế miễn dịch Tác dụng điều trị đạt nồng độ cortisol máu cao nồng... trục HPA Các tác dụng corticoid 3.2 Tác dụng không mong muốn 3.1 Tác dụng sinh lý Chuyển hóa Glucid Lipid Protid Cơ quan Nước, Thần điện giải kinh Máu Tiêu Mơ hóa hạt trung ương Tác dụng chuyển hóa... Glucocorticoid Tác dụng chống dị ứng mạnh! 29 3.3.2.Tác dụng chống dị ứng Phản ứng dị ứng = IgE hoạt hóa receptor đặc hiệu dưỡng bào (mastocyte) gắn với bạch cầu ưa base tác dụng dị nguyên =>