Viem tuy cap

[VIÊM TỤY CẤP] VIÊM TUỴ CẤP I Chẩn đoán: ≥ 2/3 tiêu chuẩn: - Đau bụng kiểu tuỵ: thượng vị, quanh rốn hạ sườn (T) lan lưng, gi ảm cúi tr ước ho ặc nghiêng trái, kh ởi phát sau bữa ăn thịnh soạn uống rượu, đạt đỉnh sau 30’ đến vài gi ờ, kèm nôn, nôn xong không gi ảm đau - Amylase và/hoặc lipase máu tăng ≥ lần ULN [Amylase: 130 UI/L; Lipase: 190 UI/L] - CT bụng cản quang/SA/MRI/ERCP có hình ảnh điển hình viêm tuỵ: + Tuỵ lớn lan toả hay khu trú + Nhu mô tuỵ không đồng + Bờ tuỵ không hay nham nhở + Thâm nhiễm mô mỡ quanh tuỵ, thay đổi đậm độ CT + Tụ dịch hay sau phúc mạc II Chẩn đoán nguyên nhân: theo suất độ: 1) Do sỏi (30-60%) - Thường sỏi nhỏ 22 mg/dl - I: Impaired mental status: GCS < 15d - S: SIRS: ≥ 2/4 tiêu chuẩn: + Thân nhiệt > 380C < 360C + HR > 90 bpm + RR > 20 bpm PaCO2 < 32 mmHg [VIÊM TỤY CẤP] + BC > 12K/mm3 < 4K/mm3 - A: Age > 60 - P: Pleural effusion XQ B) Trong 48h đầu 1) CRP > 150 mg/L gặp 95% VTC hoại tử 2) Glasgow: ≥ 3/8 tiêu chuẩn (PANCREAS) VTC nặng: - P: PaO2 < 60 mmHg - A: Age > 55 - N: Neutrophil > 15K/mm3 - C: Ca2+ < mmol/L - R: Renal function: Ure > 45 mg/dl (BUN > 21 mg/dL) - E: Enzyme: LDH > 600 UI/L - A: Albumin < 3,2 g/dL - S: Sugar: ĐH > 180 mg/dL 3) Tiêu chuẩn Ranson: ≥ 3/11 VTC nặng a) VTC rượu: - Lúc NV: GALAW + G: Glucose > 180 mg/dL [VIÊM TỤY CẤP] + A: Age > 55 + L: LDH > 350 UI/L + A: AST > 250 UI/L + W: WBC > 16K/mm3 - Sau 48h: CHOBBS + C: Ca2+ < 2mmol/L + H: Hct giảm > 10% + O: PaO2 < 60 mmHg + B: BUN tăng > mg/dL sau truyền dịch + B: Base deficit > mmol/L + S: Sequestration of fluids > 6L b) VTC không rượu: - Lúc NV: GALAW + G: Glucose > 220 mg/dL + A: Age > 70 + L: LDH > 400 UI/L + A: AST > 440 UI/L + W: WBC > 18K/mm3 [VIÊM TỤY CẤP] - Sau 48h: CHOBBS + C: Ca2+ < mmol/L + H:Hct giảm > 10% + O: PaO2 < 60 mmHg + B: BUN tăng > mg/dL sau truyền dịch + B: Base deficit > mmol/L + S: Sequestration of fluids > 6L C) Sau 48h: Tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi 2012 1) Phân độ: a) Sớm (7d) - Nhẹ: không suy tạng VÀ không biến chứng chỗ - TB: suy tạng thoáng qua (48h) 2) Định nghĩa: [VIÊM TỤY CẤP] - Suy tạng: ≥ 1/3 tiêu chuẩn: + Hô hấp: PaO2 < 60 mmHg PaO2/FiO2 < 300 + Thận: Creatinin > 1,9 mg/dL sau bù dịch + Tuần hoàn: SBP < 90 mmHg pH < 7.3 - Biến chứng chỗ: + Tụ dịch quanh tuỵ cấp + Hoại tử cấp ± NT + Hoại tử tạo vách ± NT + Nang giả tuỵ - Biến chứng tồn thân: đợt kịch phát bệnh nội khoa mạn tính (BMV, bệnh ph ổi mạn…) D) Trong 7d đầu: CTSI (Computed Tomography Severity Index) = Điểm số Balthazar + Đi ểm số hoại tử 1) Điểm số Balthazar: - A = 0: tuỵ BT phù hợp VTC nhẹ - B = 1: tuỵ to, hình dạng khơng đều, khơng đồng nhất, không viêm quanh tuỵ - C = 2: B kèm viêm quanh tuỵ - D = 3: C kèm tụ dịch đơn độc - E = 4: D kèm ≥ ổ tụ dịch quanh tuỵ HOẶC có tuỵ hay sau phúc mạc 2) Điểm số hoại tử: [VIÊM TỤY CẤP] - 0: không hoại tử - 2: hoại tử < 1/3 tuỵ - 4: hoại tử 1/3-1/2 tuỵ - 6: hoại tử > 1/2 tuỵ 3) CTSI: - 0-3d: nhẹ - 4-6d: TB - 7-10d: nặng IV Chẩn đoán biến chứng A Tại chỗ - Tụ dịch cấp tính tuỵ CT - Hoại tử tuỵ CT: yếu tố nguy cơ: + Hct > 44% lúc NV không giảm sau 24h + CRP > 150 mg/L vào thứ 48 + Ranson ≥ + SIRS kéo dài > 24-48h - Viêm tuỵ hoại tử NT (ngày 10-14) + Nghi ngờ đau bụng dội, sốt cao, tăng BC, du khuẩn huyết, MOF kéo dài không đáp ứng ều tr ị h ỗ tr ợ + ∆ chọc hút mô tuỵ hướng dẫn CT [VIÊM TỤY CẤP] - Nang giả tuỵ (sau 4w): ∆ SA, CT, MRI - Abscess tuỵ (sau 4w) - Báng bụng: DMB có Protein > 3g/dl, Amylase tăng - Rị tuỵ B Mạch máu: - TM: Tắc TM lách, TM mạc treo tràng huyết khối - ĐM: XH nang giả tuỵ C Tắc nghẽn dày-ruột D XHTH - Không liên quan VTC: stress, HC Mallory-Weiss, bệnh lý dày rượu - Liên quan VTC: vỡ ĐM, TM lách, TM cửa; XH TM dày-thực quản, nang gi ả tuỵ; XH sau PT c tu ỵ ho ại t E Hệ thống: 1) MOFS: - Phổi: ARDS, xẹp phổi, TDMP, viêm phổi - Hoại tử mỡ: da, đầu xương dài (xương đùi), bao hoạt dịch, tai 2) Khác: choáng tim, STC, phù não, DIC, CH (hạ Ca2+, Mg2+, tăng ĐH), mù thoáng qua V Điều trị [VIÊM TỤY CẤP] Lý điều trị Mục tiêu kiểm soát Lựa chọn thuốc Theo dõi - Sinh hiệu, V nước tiểu q4h - Loại: LR NS LR tốt NS cải 24h đầu thiện CRP, giảm SIRS sau 24h Không - Hct q12h dùng LR BN VTC tăng Ca máu (vì - BUN q24h LR chứa mEq/L Ca ) - CRP q48h - Lượng: - Dấu hiệu bù đủ dịch: cải 2+ 2+ Bù dịch Thiếu dịch gây tụt HA, - Giảm Hct < 44% + VTC nhẹ: ≥ 2L/d thiện sinh hiệu, tăng V nước hoại tử OTC, tổn thương - Giảm BUN + VTC TB: 250-500 mL/h 12- tiểu, giảm Hct BUN vi tuần hoàn tuỵ gây - Duy trì V nước tiểu hoại tử tuỵ > 0,5 ml/kg/h 24h đầu, sau ≥ 2L/d + VTC nặng: 20 mL/kg 60-90’ Bù điện VTC hạ Ca , Mg giải máu (do kết tụ với 2+ sản phẩm phân huỷ mỡ giải phóng từ tổ chức tuỵ Bù theo ion đồ với lúc NV, tăng dịch truyền đầu, sau 250-300 mL/h 48h đến V nước tiểu đạt Y lệnh: - LR 500ml x (TTM XXX g/ph) mục tiêu kiểm soát - NaCl 0.9% 500ml x (TTM XXX g/ph) 2+ - Nếu BUN không giảm so - Nếu sau 48h V nước tiểu + Glucose 5% 500ml x (TTM XXX thấp => Xem xét hoại tử g/ph) OTC, truyền dịch có - θ Hạ Kali máu: bổ sung Kali thể gây OAP Ion đồ ngày Y lệnh: - Kaleoride 0.6g 1v x 3(uống) - (KaCl 10% 20ml + NaCl 0.9% 500ml) 10 [VIÊM TỤY CẤP] bị viêm, giảm albumin máu), hạ K+ máu (do nôn TTM XXX g/ph nhiều) - Loại: Tramadol (Opioids), giảm co thắt khơng anticholinergic (Nospa) Giảm đau Đau gây ảnh Y lệnh: hưởng huyết động - Tramadol 100mg/2ml 1A (TB) - Nospa (Drotaverine) 40mg 1v x (uống) Dinh dưỡng Cung cấp lượng lúc để tuỵ nghỉ ngơi - NPO 3-7d - Bắt đầu cho ăn giảm - Trong 3d đầu: đau bụng mà không cần truyền TM 100- dùng opioids, hết buồn nôn, 150g glucose/d - Loại: Glucose 5%, 20% nôn, cảm giác đói, nghe - Sau 3d: thêm dịch Y lệnh: Glucose 20% 250ml x (TTM âm ruột tổng trạng truyền aminoacid XX g/ph) chung cải thiện - Ăn dần trở lại theo - Loại: Amigold 8.5%/250ml - VTC nhẹ: truyền Glucose thứ tự: nước chín – Y lệnh: Amigold 8.5%/250ml TTM XX 5% ngày đầu nước đường – cháo g/ph đủ cung cấp lượng đường – cơm - VTC nặng: cho ăn sớm để thường (hạn chế kích thích ruột bổ sung béo) lượng [VIÊM TỤY CẤP] 11 Loại: Somatostatin Octreotide Giảm tiết Cho tuỵ nghỉ ngơi (Sandostatin) 5d tuỵ VTC nặng Y lệnh: - Sandostatin 0,1 mg/1ml 1A x Thở oxy Cung cấp oxy cho BN SaO2 > 95% (TDD) Y lệnh: Oxy ẩm qua cannula 3l/phút Y lệnh: - Pantoloc (Pantoprazole) 40mg lọ x (TMC) - Esomarksan (Esomeprazole) 40mg 1lọ x (TMC) - Nexium (Esomeprazole) 40mg 1lọ x PPI CĐ: - Phòng biến chứng (TMC) loét dày stress - (Nexium (Esomeprazole) 40mg + NaCl - BN có tiền viêm loét 0.9% 500ml) x TTM XXX g/ph DD-TT - Rabeloc (Rabeprazole) 20mg lọ x - BN VTC nặng (TMC) - Nesteloc (Esomeprazole) 20mg 1v x (u) - Esomeprazole 20mg 1v x (u) - Kagasdine (Omeprazole) 20mg 1v x Kháng sinh CĐ: hoại tử tuỵ hay có Kiểm sốt phịng (u) - Loại: SpO2 q4h 12 [VIÊM TỤY CẤP] + Imipenem + C3/FQ+Metronidazole - Liều: + Imipenem: 500 mg/8h + Ceftriaxone: 2g/24h + Levofloxacin: 750mg/24h + Metronidazole: 1.5g/24h dấu hiệu tiên đoán hoại tử tuỵ Y lệnh: + (Propenem (Meropenem) 0,5g ngừa NT lọ + NaCl 0,9% 100ml) x TTM XX g/ph + (Nemcis 0,5g lọ + NaCl 0,9% 100ml) x TTM XX g/ph + Ceftriaxone 2g 1lọ (TMC) + Quinvonic (Levofloxacin) 500mg 1.5 lọ TTM XX g/ph Insulin Điều trị nguyên nhân Đưa TG giảm xuống + Metronidazole 0.5g 1v x (uống) - Loại: Insulin tác dụng nhanh VTC tăng TG BN