Viêm khớp dạng thấp full

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Viêm khớp dạng thấp • • • • Viêm khớp Tự miễn Mạn tính Toàn thân CƠ CHẾ BỆNH SINH Môi trường: hút Có gien nhậy m (HLA-DR4) thuốc lá, bệnh nha Đáp ứng miễn dịch chu, nhiễm khuẩn Đáp ứng miễn dịch VKDT: tương tác tế bào trung gian viêm RF Limpho B anti-CCP Phức hợp miễn dịch Limpho T Bổ thể γ-IFN & Các tế bào trình diện kháng nguyên BC trung tính Cytokines khác (IL17) Đại thực bào TB Mast Limpho B Đại thực bào Tế bào hoạt dịch TNFα IL-1, IL-6, … Pannus Hủy cốt bào Sụn khớp Tế bào sụn Sản sinh men collagenase chất tiêu protein khác Xương Nồng độ TNF-α IL-6 tăng cao VKDT Tỷ lệ bn có tăng nông độ (%) 100 80 60 40 TNFα VKDT bt 106,3 < 11 91,3 < 1,2 (pg/mL) 20 IL-6 (pg/mL) • Có mối tương quan thuận nồng độ cytokine với hoạt tính bệnh (DAS-28), VS, CRP (L.V Ái & N.Đ Khoa, 2014) TNF: Cytokine viêm quan trọng VKDT TNF Thu hút bạch cầu đơn nhân/ Hoạt hóa Đại thực Hoạt hóa, tăng sinh TB bào màng hoạt dịch Viêm: Giải phóng cytokine chất trung gian hóa Hoạt hóa tế bào Biệt hóa hoạt hóa Hoạt hóa TB nội sụn Hủy cốt bào mạc Tạo tổ chức Pannus, giải Phá hủy sụn, Hủy xương, bào Tăng tạo phân tử kết dính phóng men tiêu collagen Úc chế tổng hợp mòn xương (VCAM-1, proteoglycan học khác E-Selectin), Thu hút tế bào Theo Brennan et al, J Clin Invest 118:3537–3545 (2008) Tác dụng đa IL-6 VKDT Theo Patient Prefer Adherence 2013; 7: 653–666 LÂM SÀNG • • • • • – – Đau sưng khớp, đối xứng Cứng khớp buổi sáng Biến dạng phá hủy khớp Hạn chế vận động Tại khớp: • Viêm Phá hủy sụn,xương Toàn thân – – – – – Đáp ứng viêm Thiếu máu Mệt mỏi - trầm cảm Loãng xương Bệnh tim mạch EULAR 2015 Theo dõi điều trị Tổng kết “Chẩn đoán điều trị sớm chìa khóa VKDT tương lai” CASE Lâm Sàng • • Bệnh nhân nữ 47 tuổi vào viện sưng đau khớp cổ tay, bàn ngón tay hai bên Bệnh khởi phát cách tháng khớp bàn ngón tay sau khớp cổ tay xuất đau, đau sưng đối xứng hai bên, đau ngày, tăng lên vận động nghỉ ngơi không hết đau, sốt kèm theo, cứng khớp buổi sáng 30’ tuần trở lại Bệnh nhân tự ý mua thuốc tiệm thuốc tây uống có giảm đau, gần không đáp ứng đau tăng nhiều • Tiền sử quan khác : chưa phát bất thường Câu hỏi • • • • Khám ? CLS ? Chẩn đoán ? Điều trị ? CLS • • • • RF 35,5 UI/ml Anti CCP 42 UI/ml CRP : 69 mg/l CTM : - WBC : 7500 K/µl - RBC : 4,05 M/µl - HGB : 12,5 g/dl - MCV : 79 fL - PLT : 406 K/µl • VS 1h : 60 mm XQUANG GĐ Chẩn đoán • • • • • điểm theo EULAR 2010 => chẩn đoán vkdt DAS28 = 6.03 độ hoạt động cao theo CRP Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp Chẩn đoán cuối : Làm ? Triệu chứng • Triệu chứng: prenisolone 5mgx2v 8h hàng ngày Paracetamol 500mg uống đau,mỗi liều cách 4-6h không 3000mg/ngày Dừng thuốc sau tuần Xét nghiệm sàng lọc • • • • • AST :14 U/L ; ALT : 10 U/L Ure 3,9 mmol/l ; creatinine 55µmol/l HbsAg : âm tính Anti HCV : âm tính Bệnh nhân không ho,không khạc đàm, không sốt, người nhà gần không tiếp xúc với người mắc lao Cho bệnh nhân tiêm phòng phế cầu, lao, viêm gan b,c Khởi trị • Methotrexat 7,5mg/ tuần Theo dõi CTM chức gan thận sau từ 2-4 tuần /1 lần tháng Sau tháng • Hiện bệnh nhân sưng khớp cổ tay, nhiên đau tất khớp bàn ngón tay cổ tay • • • • XN CRP = 41mg/l VS = 35 mm DAS28 = 4.74 Cải thiện DAS28 = 0,84 Đổi phác đồ - Bệnh nhân có nhu cầu nhanh chóng khỏi bệnh để tiếp tục công việc văn phòng sẵn sàng chi trả - Methotrexat 10mg/ tuần + Actemra 200mg/10ml truyền tĩnh mạch/ tháng lần ( pha loãng với 100ml nước muối sinh lý truyền 1h ) Theo dõi CTM chức gan thận khoảng tuần /1 lần Sau tháng • Bệnh nhân đỡ sưng hoàn toàn đau khớp bàn ngón tay bên phải bàn ngón tay trỏ bên trái • • • • CRP = 21 mg/l DAS28 = 2,96 Độ cải thiện DAS28 = 1,78 Cải thiện tốt nên giữ nguyên điều trị tiếp tục theo dõi xem xét lại cải thiện sau 3-6 tháng Chúc bạn cuối tuần vui vẻ ! ... collagenase chất tiêu protein khác Xương Nồng độ TNF-α IL-6 tăng cao VKDT Tỷ lệ bn có tăng nông độ (%) 100 80 60 40 TNFα VKDT bt 106,3 < 11 91,3 < 1,2 (pg/mL) 20 IL-6 (pg/mL) • Có mối tương quan... dạng igM Có thể xuất : VKDT, hc sjogren, bệnh tự miễn, viêm mạn tính ,… Bình thường < 14u/ml Anti-CCP • • • antibody to cyclic citrullinated peptide Hiếm thấy bệnh khác vkdt Xuất sớm chưa có triệu... cytokine với hoạt tính bệnh (DAS-28), VS, CRP (L.V Ái & N.Đ Khoa, 2014) TNF: Cytokine viêm quan trọng VKDT TNF Thu hút bạch cầu đơn nhân/ Hoạt hóa Đại thực Hoạt hóa, tăng sinh TB bào màng hoạt dịch