VIÊM KHỚP DẠNG THẤP

VIÊM KHỚP DẠNG THẤP Bệnh nhân xuất dấu hiệu/triệu chứng viêm khớp dạng thấp Chẩn đoán xác định VKDT đặt ? No Thay đổi chẩn đoán Chẩn đoán sớm VKDT ? Yes VKDT thiết lập (established RA) (xem trang sau ) No A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động nhẹ -DMARD đơn trị liệu Bệnh mức độ hoạt động trung bình- nặng -DMARD đơn trị liệu B Liệu pháp không dùng thuốc Yes Yes Đánh giá lại Mức độ thay đổi hoạt động bệnh No Tiếp tục điều trị A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động trung bình- nặng -Điều trị phối hợp DMARD -Ức chế TNF có khơng có Methotrexate -Non-TNF sinh học có khơng có Methotrexate B Liệu pháp không dùng thuốc Ye Đánh giá lại từ 1-3 tháng Xem lại chẩn đoán VKDT xác định ( Established RA) Xem trang Chẩn đoán Established RA Yes A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động nhẹ -DMARD đơn trị liệu B Liệu pháp không dùng thuốc Đánh giá lại sau tháng: Nếu điều trị thất bại (Xuất tác dụng phụ thuốc, không đủ liều, hay không đạt mục tiêu điều trị ?) A Liệu pháp dùng thuốc Bệnh mức độ hoạt động trung bìnhnặng -DMARD đơn trị liệu B Liệu pháp không dùng thuốc yes Đánh giá lại sau tháng: Nếu điều trị thất bại (Xuất tác dụng phụ thuốc, không đủ liều, hay không đạt mục tiêu điều trị ?) Thuyên giảm Tiếp tục điều trị No No yes Tr/c không giảm A Liệu pháp dùng thuốc -Tiếp tục DMARD đơn trị liệu B liệu pháp không dùng thuốc A Liệu pháp dùng thuốc -Liệu pháp phối hợp DMARD -Ức chế TNF có khơng có Methotrexate -Non-TNF sinh học có khơng kèm Methotrexate -Tofacitinib có khơng kèm Methotrexate B Liệu pháp không dùng thuốc Tr/c giảm Lâm sàng thuyên giảm Cân nhắc giảm liều điều trị Đánh giá lại sau tháng: Nếu điều trị thất bại (Xuất tác dụng phụ thuốc, không đủ liều, hay không đạt mục tiêu điều trị ?) Theo dõi sát No Đã dùng Non- TNF sinh học Đã dùng TNF sinh học A Liệu pháp dùng thuốc Mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đễn nặng -Chuyển sang loại non-TNF có khơng có Methotrexate -Chuyển sang loại ức chế TNF khác có khơng có Methotrexate B Liệu pháp không dùng thuốc A Liệu pháp dùng thuốc Mức độ hoạt động bệnh từ trung bình đến nặng -Chuyển sang loại Non-TNF sinh học khác có khơng có Methotrexate B Liệu pháp không dùng thuốc Đánh giá lại sau tháng: Nếu điều trị thất bại (Xuất tác dụng phụ thuốc, không đủ liều, hay không đạt mục tiêu điều trị ?) No NoLâm sàngNo Đánh giá lại sau tháng: Nếu điều trị thất bại (Xuất tác dụng phụ thuốc, không đủ liều, hay không đạt mục tiêu điều trị ?) No thuyên giảm Tiếp tục điều trị Nếu chuyển sang loại non-TNF sinh học A Liệu pháp dùng thuốc -Chuyển sang loại non-TNF sinh học khác có khơng có Methotrexate -Tofacitinib có khơng có Methotrexate B Liệu pháp không dùng thuốc A Liệu pháp dùng thuốc -Chuyển sang loại ức chế TNF có khơng có Methotrexate B Liệu pháp khơng dùng thuốc Nếu chuy ển sang TNF khác Yes C Theo dõi sát C Theo dõi sát No Đánh giá lại sau tháng: Nếu điều trị thất bại (Xuất tác dụng phụ thuốc, không đủ liều, hay không đạt mục tiêu điều trị ?) A Liệu pháp dùng thuốc - Chuyển sang non-TNF sinh học có khơng có Methotrexate - Tofacitinib có khơng có Methotrexate B Liệu pháp khơng dùng thuốc VKDT • Là bệnh viêm khớp mạn tính, chưa rõ nguyên nhân • Thường liên quan đến yếu tố miễn dịch • Viêm màng hoạt dịch kéo dài dẫn tới phá hủy biến dạng khớp Biểu lâm sàng Toàn thân • Đau và/hoặc sưng khớp • Cứng khớp buổi sáng >1h • Đau cơ, mệt mỏi, giảm cân, sốt nhẹ, trầm cảm • Liên quan chủ yếu đến khớp ngón tay, cổ tay, ngón chân -Các khớp khác chi & chi bị ảnh hưởng (như là: khớp vai, khuỷu tay, khớp gối & mắt cá chân) • Thỉnh thoảng có hội chứng đau đa thấp khớp ( polymyalgia rheumatica) VKDT giai đoạn sớm( Early RA) • Dấu hiệu triệu chứng khởi phát < tháng kể từ chẩn đốn VKDT thiết lập( Established RA) • Dấu hiệu triệu chứng khởi phát ≥6 tháng kể từ chuẩn đoán phù hợp tiêu chuẩn phân loại VKDT Bệnh thấp khớp palindromic • Diễn tiến thành đợt kéo dài từ vài đến nhiều ngày ti ếp theo giai đoạn khơng triệu chứng kéo dài nhiều ngày đến nhiều tháng Viêm khớp đơn độc • Có thể triệu chứng khởi phát bệnh liên quan đến nhi ều khớp.Khoảng thời gian viêm khớp đơn độc với viêm đa khớp kéo dài từ nhiều ngày đến nhiều tuần tùy bệnh nhân tùy theo diễn tiến bệnh • Thường ảnh hưởng đến khớp lớn ( là: khớp vai, cổ tay, hông, khớp gối, cổ chân) • Có thể khởi phát khớp chấn thương trước Biểu ngồi khớp • Thiếu máu,mệt mỏi, viêm màng ngồi tim-màng phổi, bệnh lí h ệ th ần kinh, viêm giác mạc, hội chứng Sjogren, viêm mạch máu • Các hạt da mặt duỗi khớp khuỷu, gân Achilles • Lách to, bệnh thận Triệu chứng thực thể • Đau sung khớp dấu hiệu đặc trưng VKDT giai đoạn đầu • Trong giai đoạn sớm, thường xuất khớp bàn tay, bàn chân: -Viêm đa khớp đối xứng khớp bàn ngón tay, khớp bàn ngón chân, &/ khớp liên ngón gần bàn tay gợi ý nhiều đến VKDT • Biến dạng phá hủy khớp dây chằng giai đoạn đoạn sau VKDT -Di lệch xương trụ -Biến dạng hình cổ ngỗng lỗ khuyết -Ngón chân hình búa -Xơ cứng, dính khớp ( gặp) -Đầu gối khép dạng bất thường thấy thứ phát ăn mòn lồi cầu xương đùi lồi củ xương chày CHẨN ĐOÁN Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp theo Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) / Liên đoàn chống thấp khớp Châu Âu (EULAR) năm 2010 Đối tượng cần xem xét bệnh nhân mà : - Có khớp xác định viêm màng hoạt dịch lâm sàng (1) - Viêm màng hoạt dịch khớp mà khơng thể giải thích hợp lý bệnh lý khác (2) Tiêu chuẩn phân loại viêm khớp dạng thấp( thang điểm dựa vào : cộng điểm mục A-D lại với nhau) Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp cho bệnh nhân số điểm ≥ 6/10 (3) Điểm A Biểu khớp (4) khớp lớn (5) 2−10 khớp lớn 1−3 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) 4−10 khớp nhỏ (có khơng có biểu khớp lớn) >10 khớp (ít phải có khớp nhỏ) (7) (6) B Huyết ( cần xét nghiệm để phân loại ) (8) RF âm tính Anti CPA âm tính RF dương tính thấp Anti CCP dương tính thấp (3xGHT) C Các yếu tố phản ứng pha cấp (cần xét nghiệm để phân loại ) (9) CRP bình thường Tốc độ lắng máu bình thường CRP tăng Tốc độ lắng máu tăng D Thời gian biểu triệu chứng (10) < tuần ≥ tuần (1) Các tiêu chuẩn trình bày nhằm phân loại cho bệnh nhân (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) Ngồi ra, bệnh nhân có bệnh lý ăn mòn khớp điển hình cho RA có bệnh sử phù hợp với tiêu chí bắt buộc tiêu chuẩn trước xếp loại bị Viêm khớp dạng thấp (RA) Những bệnh nhân có bệnh kéo dài, bao gồm người có bệnh dạng khơng hoạt động ( có điều trị khơng ), người mà trước ghi nhận thỏa mãn tiêu chuẩn 2010 cần phân loại RA Chẩn đoán phân biệt tùy vào biểu khác bệnh nhân, kể đến chẩn đoán phân biệt với lupus ban đỏ hệ th ống, viêm khớp vảy nến, gout Nếu chẩn đốn phân biệt chưa rõ ràng nên hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thấp khớp Mặc dù bệnh nhân có số điểm nhỏ 6/10 - khơng phân loại RA , tình trạng bệnh nhân nên đánh giá lại tiêu chuẩn chẩn đốn tích lũy dần theo thời gian Những khớp mà khám, thấy có sưng, đau nên xác định lại xét nghiệm hình ảnh học cho viêm màng hoạt dịch kh ớp Các khớp gian đốt ngón xa, khớp bàn ngón tay cái, khớp bàn-ngón chân khơng đánh giá Phân hạng tổn thương khớp dựa vào vị trí số lượng khớp bị tổn thương xếp vào nhóm có số điểm cao theo mẫu thang điểm Khớp lớn đề cập đến khớp vai, khớp khuỷu, hớp háng, khớp gối khớp cổ chân Khớp nhỏ đề cập đến khớp bàn ngón, khớp gian đốt gần, khớp đốt bàn ngón chân từ ngón đến ngón 5, khớp gian đốt ngón tay khớp cổ tay Ở mục này, khớp tổn thương phải có khớp nhỏ; khớp khác khớp lớn khớp nhỏ nào, khớp không đặc trưng vị trí khác (như khớp thái dương, khớp mõm vai- đòn, khớp ức đòn… ) Kết âm tính trị số nhỏ giới hạn bình thường (ULN) quy định phòng thí nghiệm loại xét nghiệm Dương tính thấp trị số lớn lần ULN quy định, dương tính cao trị số lớn lần ULN quy định Ở nơi cho kết yếu tố dạng thấp (RF) dương tính âm tính kết dương tính ghi nhận dương tính thấp (9) Tiêu chuẩn Bình thường / bất thường tùy thuộc vào mức chuẩn phòng xét nghiệm CRP protein phản ứng C; ESR (erythrocyte sedimentation rate ) -tốc độ lắng máu (10) Thời gian biểu triệu chứng tính theo l ời khai bệnh nhân thời điểm biểu dấu hiệu hay triệu chứng viêm màng hoạt dịch ( đau xưng, nhạy cảm đau) đến lúc đánh giá lâm sàng, điều trị hay khơng Chẩn đốn phân biệt Bệnh hệ thống Bệnh mô liên kết khác -Thấp khớp - Xơ cứng bì -Viêm nội tâm mạc - Lupus ban đỏ hệ thống -Bệnh Still - Viêm mạch máu hệ thống -Sarcoidosis Bệnh khớp-cột sống: Bệnh n ội ti ết - Viêm khớp vảy nến Đau x ơ-c - Viêm khớp phản ứng Thối hóa kh ớp Viêm khớp nhiễm khuẩn Bệnh nhiễm huy ết s t ố mô Viêm khớp tinh thể Hội chứng cận K Xét nghiệm: +Yếu tố thấp(RF): -Hiện diện khoảng 60-70% bệnh nhân viêm khớp dạng thấp - Không khuyến cáo theo dõi bệnh VKDT hữu ích chẩn đốn đặc biệt có anti-CCP -Nồng độ RF thay đổi theo mức độ hoạt động bệnh + Anti- CCP -Độ nhạy tương tự RF độ dặc hiệu cao hơn, vào khoảng 9598% + CRP - Tốc độ lắng máu CRP không đặc hiêu cho VKDT phản ánh mức độ viêm màng hoạt dịch - CRP dùng để đánh giá mức độ hoạt động bệnh, theo dõi pha cấp + Cơng thức máu: - Có thể thiếu máu bệnh lí mạn tính, tăng bạch cầu tăng tiểu cầu + Phân tích dịch khớp: - Đặc điểm dịch viêm với glucose thấp, bổ th ể C3, C4 thấp - Glucose, bổ thể, protein hoạt dịch không làm thường quy - Quan trọng để xác định tổng số tế bào Hình ảnh học: + X- quang: - Thường sử dụng để đánh giá diện tổn th ương kh ớp thứ phát VKDT - Những thay đổi sớm bao gồm sưng mơ mềm chất khống đầu xương Những thay đổi muộn bao gồm ăn mòn qua lớp vỏ xương quanh rìa khớp Giảm độ nhạy thực tháng đầu bệnh + MRI: - Độ nhạy cao X-quang chuẩn việc phát s ự phá h ủy kh ớp - Xác định bào mòn sụn khớp sớm + Siêu âm: - Phương pháp thay để ước tính mức độ viêm lượng dịch viêm -Giống MRI, cho thấy đặc điểm tổn thương khớp mà không chưa biểu lâm sàng, phát bào mòn sụn khớp giai đoạn sớm bệnh - Cũng sử dụng để đánh giá khớp bàn-ngón chân để tiêm steroid nội khớp khớp SỰ THUYÊN GIẢM VỀ MẶT LÂM SÀNG Định nghĩa đề xuất ACR/EULAR để xác định thuyên giảm mặt lâm sàng VKDT Định nghĩa thuyên giảm thực hành lâm sàng VKDT: -Định nghĩa dựa Boolean -có thể thực thời điểm nào, bệnh nhân cần phải có tất đặc điểm sau: - Số khớp đau ≤1 ( bao gồm chân mắt cá chân vi ệc đánh giá khớp) - Số khớp sưng ≤1 (bao gồm chân mắt cá chân việc đánh giá khớp) - CRP ≤1 mg/dL - Đánh giá bệnh nhân bệnh nhân ≤1 (trên thang ểm từ 0-10) - Dựa cảm giác bệnh nhân b ệnh c h ọ đánh giá bác sĩ hoạt động bệnh bệnh nhân - Định nghĩa dựa số - thời điểm nào, bệnh nhân có SDAI ≤3.3 Đánh giá hoạt động bệnh: Một số số phát triển để đánh giá hoạt động bệnh, hữu ích việc theo dõi đáp ứng điều trị việc xác định thuyên giảm bệnh Thang điểm phân loại thành mức độ hoạt động bệnh thấp, trung bình cao Ví dụ: thang điểm DAS28, SADI… Disease Activity Score 28 (DAS28): - Đánh giá VKDT bệnh nhân cách đo sau: - Số khớp sưng tay, cổ tay, vai, đầu gối khuỷu tay tay - Tốc độ lắng máu CRP - Đánh giá bệnh nhân mức độ đau khó chịu h ọ ngày khám thang điểm VAS - Các kết tổng hợp đánh giá dựa tổng số điểm: - 5.1: Hoạt động bệnh cao 4.ĐIỀU TRỊ Mục tiêu điều trị sớm: + Để đạt thuyên giảm lâm sàng & X quang bệnh - Mục tiêu điều trị bệnh lâu dài đạt mức độ hoạt đông bệnh thấp + Để giảm hạn chế mặt chức tổn thương khớp vĩnh viễn Nguyên tắc điều trị: - Khuyến cáo bắt đầu điều trị sớm với DMARD đề để kiểm soát dấu hiệu triệu chứng VKDT & hạn chế thương tổn X quang - Khuyến cáo điều trị trúng đích treat-to-target - Điều trị nên điều chỉnh tháng với giám sát nghiêm ngặt - Mục tiêu điều trị đạt vòng tháng đạt vào cuối tháng - Sau 3-6 tháng điều trị theo dõi sát, điều trị có th ể tăng cường chuyển sang điều trị khác - Nếu mục tiêu điều trị không đạt với chiến lược DMARD thứ nhất, khơng có yếu tố tiên lượng kém, nên xem xét việc chuyển sang DMARD phi sinh học khác - Nếu có yếu tố tiên lượng kém, việc bổ sung DMARD sinh h ọc có th ể xem xét - DMARD nên điều trị chẩn đoán VKDT nghiên cứu hành nên đưa vào áp dụng điều trị - Methotrexate nên phần chiến lược điều trị thứ bệnh nhân với VKDT giai đoạn sớm(early RA) giai đoạn xác định (established RA) - Ở bệnh nhân chưa điều trị DMARD, DMARD phi sinh học đơn trị liệu phối hợp điều trị nên xem xét - Trong giai đoạn đầu điều trị, corticosteroid đơn trị liệu kết h ợp điều trị với DMARD thời gian ngắn, chứng minh mang lại nhiều lợi ích Độ trầm trọng bệnh: - Có thể dùng sở việc tiếp cận điều trị - VKDT phân loại nhẹ, trung bình nặng mà tốt áp dụng cho bệnh nhân không điều trị Bệnh nhẹ Bệnh nhân thỏa mãn tiêu chí VKDT, có 20 khớp bị viêm, ESR / CRP cao Sự diện ≥1 đặc điểm lâm sàng: thiếu máu bệnh mãn tính / giảm albumine máu, RF / anti CCP dương tính,biểu bào mòn xương sụn X-quang, biểu khớp Giảm dần DMARD Sự thuyên giảm kéo dài 12 tháng, DMARD sinh học nên giảm cách từ từ cách kéo dài khoảng cách liều hay gi ảm li ều, tiếp tục DMARD phi sinh học Ngừng điều trị với DMARD phi sinh học có liên quan đến việc tăng tần suất bùng phát đợt cấp, giảm dần nên thực cách thận trọng nên đánh giá cách nghiêm ngặt DMARDs phi sinh học: Có khả làm giảm ngăn chặn tiến tri ển bệnh X quang, cải thiện chức khớp, trì tính tồn vẹn khớp, cải thiện dấu hiệu triệu chứng VKDT Sự lựa chọn DMARD ban đầu nên dựa nguyện vọng bệnh nhân bệnh kèm có Sự khác biệt hiệu an toàn Methotrexate, Leflunomide Sulfasalazine chưa chứng minh Methotrexate Leflunomide ưa thích Sulfasalazine bệnh nhân có hoạt động bệnh cao Muối vàng Khuyến cáo sử dụng giai đoạn đầu VKDT khởi phát Metrotrexate khơng thích hợp khơng dung nạp với Metrotrexate Bệnh nhân cải thiện với biến hạt thấp, giảm sưng khớp giảm CRP huyết Hydroxychloroquine Cũng giống loại DMARDs khác khởi đầu tác dụng chậm, nhiên l ại thất bại việc đưa chứng bảo vệ khớp X Quang, nên không coi DMARD nghĩa Tuy nhiên lại cho thấy hiệu đơn trị hay liệu pháp phối hợp Hydroxychloroquine lựa chọn cho bệnh nhân VKDT chẩn đốn s ớm xác định khơng thể dụng methotrexate Leflunomide Được khuyến cáo phần chiến lược điều trị ban đầu bệnh nhân có chống định khơng dung nạp với Methotrexate Methotrexate DMARD ưu tiên cho VKDT giai đoạn sớm( early RA) lẫn giai đoạn xác định (established RA) Thuốc ưu tiên cho hầu hết liệu trình kết hợp DMARD ưu tiên chọn lựa .Có thể làm tăng hiệu DMARD sinh học sử dụng kết hợp Là thuốc hiệu tần suất thuyên giảm thời gian bắt đầu tác dụng Sulfasalazine Được khuyến cáo phần khởi trị bệnh nhân có chống định khơng dung nạp với Methotrexate Là hợp chất hiệu tần suất thuyên giảm thời gian bắt đầu tác dụng Hiệu cao điều trị DMARD sinh học: DMARD sinh học thường nhắm mục tiêu cytokine thụ thể chúng trực tiếp chống lại phân tử bề mặt tế bào khác Đơn trị liệu khuyến cáo cho bệnh nhân VKDT giai đoạn đầu( early RA) bao gồm tất mức độ hoạt động bệnh (thấp đến cao) ACR khuyến cáo dùng vacxin chết(phế cầu, cúm, viêm gan), vacxin tái tổ hợp( HPV), vacxin sống giảm độc (herpes zoster [trừ chất ức ch ế TNF TNF phi sinh học]) trước bắt đầu điều trị DMARD Ức chế TNF / Anti-TNF sinh học Ví dụ Adalimumab, Certolizumab pegol, Etanercept, infliximab, Golimumab Khuyến cáo cho trường hợp sau: VKDT giai đoạn đầu với hoạt động bệnh cao( kèm không kèm Metrotrexate) VKDT giai đoạn xác đinh ( established RA) với hoạt động bệnh th ấp mà DMARD đơn trị liệu thêm Methotrexate, Hydroxychloroquine & Leflunomide thất bại VKDT giai đoạn xác định (established RA ) mà phác đ ều tr ị v ới ch ất ức chế TNF thất bại (ACR khuyên nên chuyển sang thuốc ức chế TNF khác thay chất ức chế TNF Abatacept, Rituximab Tocilizumab) Adalimumab, Etanercept & Certolizumab có th ể sử dụng đơn trị li ệu bệnh nhân không dung nạp với Methotrexate điều trị với Methotrexate không hiệu Certolizumab kết hợp với Methotrexate định điều trị VKDT vừa nặng mà đáp ứng chưa hiệu với DMARD phi sinh học (bao gồm Methotrexate) Tất thuốc nêu chứng minh có hi ệu tương tự mức độ cải thiện lâm sàng Không khuyến cáo bệnh nhân với VKDT nặng, hoạt động ti ến triển khơng điều trị trước với Methotrexate DMARD khác Đánh giá lại hiệu điều trị sau tháng Đã chứng minh làm tăng nguy nhiễm trùng nghiêm trọng, nguy K Chống định bệnh nhân suy tim nặng Non-TNF Biologicals Ví dụ Abatacept, Rituximab, Tocilizumab, Tofacitinib Đánh giá lại hiệu điều trị sau tháng thay tháng th ời gian đ ỉnh kéo dài Abatacept Rituximab khuyến cáo cho VKDT giai đoạn xác đ ịnh ( established RA) mức độ hoạt động bệnh thấp hoạt động bệnh trung bình/cao khơng dung nạp khơng đáp ứng với đơn trị Methotrexate liệu pháp DMARD kết hợp Abatacept khuyến cáo cho bệnh nhân có chống định Rituximab, xuất tác dụng phụ sử dụng Rituximab Mỗi liệu trình điều trị Rituximab không nên kéo dài tháng Phối hợp Abatacept-Methotrexate khuyến cáo phát đồ DMARD kép thất bại xảy tác dụng phụ không mong muốn Chuyển sang Tocilizumab kết phát đồ Rituximab Abatacept th ất bại điều trị sau tháng Tiếp tục bắt đầu Rituximab khuyến cáo bệnh nhân VKDT với điều trị ung thư hắc tố da trước đó, bệnh ác tính tế bào lymphơ, ung thư tạng ung thư da không hắc tố năm qua Điều trị phối hợp: Chiến lược DMARD phối hợp nên sử dụng thất bại điều trị DMARD đơn trị liệu VKDT giai đoạn sớm, phối hợp DMARD (bao gồm Methotrexate DMARD khác với corticosteroid ngắn hạn) coi điều trị First-line Điều trị phối hợp gồm đôi trị liệu tam trị liệu (Methotrexate, Hydroxychloroquine Sulfasalazine) Ví dụ cho điều trị DMARD kép bao gồm Methotrexate & Hydroxychloroquine, Methotrexate & Leflunomide, Methotrexate & Sulfasalazine, & Sulfasalazine & Hydroxychloroquine Đối với bệnh nhân mà liệu pháp DMARD kết hợp khơng thích h ợp, bắt đầu với DMARD đơn trị liệu Phối hợp DMARD phi sinh học & sinh học khuyến cáo để ều trị VKDT vừa nặng Methotrexate loại thuốc cho kết hợp Điều trị phối hợp khuyến cáo cho tất bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm có tiên lượng xấu bao gồm tất mức độ hoạt động bệnh (thấp đến cao), bệnh nhân RA giai đoạn xác định với mức độ hoạt động bệnh thấp tiên lượng xấu hoạt động bệnh trung bình-cao Kết hợp điều trị Methotrexate & DMARD sinh học xem xét bệnh nhân chưa điều trị DMARD mà có yếu tố tiên lượng Điều trị hỗ trợ: Thuốc giảm đau: Corticosteroids Glucocorticoid liều thấp đường uống phổi hợp với DMARD thời gian ngắn cho thấy hiệu giảm triệu chứng lâm sàng, th ời gian trung bình-dài cho thấy hạn chế tổn thương phá hủy khớp Xquang Thường sử dụng để kéo dài thời gian DMARD có hiệu Nên giảm liều từ từ ngừng, tránh sử dụng kéo dài corticosteroid liên quan đến tác dụng phụ .Xem xét sử dụng cho bệnh nhân VKDT giai đoạn sớm mức độ hoạt động trung bình/ nặng -Khi điều trị kết hợp DMARD, triệu chứng thuyên giảm corticosteroid nên giảm Tiêm corticosteroid nội khớp sử dụng để nhanh chóng làm gi ảm tri ệu chứng khớp mục tiêu - Có thể định cho khớp không> 3-4 lần/ năm Uống bổ sung hàng ngày với Ca (1500 mg) & vit D (400-800 IU) nên khuyến cáo để hạn chế khử khoáng đầu xương NSAIDs Ngăn cản tổng hợp prostaglandin thông qua ức chế enzyme cyclooxygenase Giảm đau, sưng cứng khớp gây VKDT Nên sử dụng thuốc bảo vệ dày cho bệnh nhân VKDT có nguy c bị loét dày tá tràng liên quan với NSAIDs NSAIDs liều thấp phù hợp với giảm triệu chứng nên định THUỐC CHỐNG THẤP KHỚP LÀM THAY ĐỔI DIỄN TIẾN BỆNH (DMARDs) Tên Liều Ghi Tác nhân sinh học – Non-TNF Abatacept 100kg: 1000mg chóng mặt, sốt); Tiêu hóa Liều phụ thuốc vào cân (chương bụng, buồn nôn); Khác nặng truyền (nhiễm trùng, THA, phát ban, tĩnh mạch 30 phút đau lưng, phản ứng liên quan Truyền lại sau & đến truyền TM) tuần sau lần Các phản ứng dị ứng tuần sau Tăng nguy u lympho ung thư phổi Rituximab Tocilizumab Hướng dẫn riêng: Thận trọng bệnh nhân COPD, nhiễm khuẩn, có nguy nhiễm khuẩn Sàng lọc Viêm gan Lao trước điều trị Chủng vaccin cần thiết trước điều trị Dùng Rituximab + Tác dụng phụ: Glucocorticoid Tim mạch (tác huyết áp, phù); (Methylprenisolone thần kinh trung ương (sốt mệt, 100mg IV tương đau đầu); Da (ban, ngứa, phù đương): mạch); Tiêu hóa (buồn nơn, tiêu Glucocorticoid sử chảy, tăng cân, đau bụng) dụng trước 30 phút để Khởi phát tái hoạt nhiễm hạn chế phản ứng virus, phản ứng liên quan đến Dùng phối hợp với truyền thuốc, mẫn, Methotrexate: Hướng dẫn riêng: Rituximab 1g truyền TM Thận trọng bệnh nhân có vào ngày thứ 15 bệnh lý tim mạch, hô hấp (tổng liều/liệu trình) Vaccin sống giảm độc lực kháng Các liệu trình virus không khuyến cáo Rituximab Sàng lọc viêm gan trước điều Methotrexate trị định 24 tuần vào đánh giá lâm sàng, không 16 tuần Liều khởi đầu: 4mg/kg truyền TM 1h, tuần Có thể tăng lên 8mg/kg tuần Liều tối đa: 800mg tuần Tác dụng phụ: Tim mạch (THA, phù); Da (ngứa, mày đay); Thần kinh trung ương (đau đầu chóng mặt); Tiêu hóa (chướng bụng, viêm miệng, tăng cân); Khác (giảm BC, giảm TC, tăng Triglycerid, tăng LFT, phản ứng liên quan đến truyền thuốc) Sốc phản vệ, nhiễm trùng nặng ghi nhận Hướng dẫn riêng: Không khuyến cáo bệnh nhân suy gan Thận trọng bệnh nhân thoái Tofacitinib DMARDs Tên DMARDs cổ điển Auranofin Azathioprine 5mg uống 12h hóa myelin TKTW, nguy thủng đường tiêu hóa Tầm sốt Lao trước điều trị Tác dụng phụ Hô hấp (nhiễm trùng đường hơ hấp trên, viêm mũi họng, viêm phổi, lao, khó thở, ho, viêm xoang); Tiêu hóa (tiêu chảy đau bụng, khó tiêu, viêm dày); Tiết niệu (nhiễm trùng đường tiểu); Da (viêm mô tế bào, phát ban, hồng ban, ngứa); Huyết học (giảm BC, thiếu máu); khác (nhiễm Herpes, tăng men gan, rối loạn lipid, THA, đau đầu, mệt) Hướng dẫn riêng: Thận trọng bệnh nhân có nhiễm trùng hoạt động, tăng nguy thủng đường tiêu hóa, u lympho ung thư khác, suy gan nặng Theo dõi CTM Biland Lipid Liều Ghi mg uống 24h Hoặc mg uống 12h Có thể tăng liều tới 3mg 8h sau 4-6 tháng Liều tối đa: mg/ngày Tác dụng phụ: Da (ban, ngứa, tổn thương niêm mạc);Tiêu hóa (tiêu chảy kéo dài, viêm loét đại tràng, viêm miệng, chán ăn); Huyết học (thiếu máu, bạch cầu hạt); khác (rụng tóc, tăng men gan, đái máu, protein niệu) Hướng dẫn riêng: Chống định bệnh thận, tiền sử rối loạn tạo máu, suy tim, viêm da bong vảy, viêm ruột hoại tử, tiền sử phản ứng phản vệ Ngưng TC < 100000/mm3, BC =2 tuần Liều trì: 300450mg/ngày chia 12h Sunlindac 100-200mg uống 12h Liều tối đa: 400mg/ngày Butylpyrazolidines Phenylbutazo 300-600mg/day uống ne 8-12h Liều trì: 300400mg/ngày Coxibs Celecoxib 200mg uống 12h Etoricoxib 90mg uống 24h Dẫn xuất Oxicam Meloxicam 15mg uống 24h Giảm liều 7.5mg/ngày Piroxicam 10-20mg uống 24h Tenoxicam 20mg uống 24h Tác dụng phụ: Tiêu hóa (buồn nơn, khó chịu, tiêu chảy, lt dày, xuất huyết tiêu hóa), thần kinh trung ương (đau đầu, chóng mặt, lo lắng, ù tai, ngủ gà, ngủ), phản ứng mẫn (phù mạch, co thắt phế quản, phát ban, HC StevensJohnson xảy ra), huyết học (thiếu máu, giảm TC, giảm BC), khác (độc gan, độc thận, đái máu, giữ nước, tăng nhạy cảm ánh sánh, viêm tụy) Coxibs có tác dụng phụ đường tiêu hóa Hướng dẫn riêng Có thể uống kèm với bữa ăn để giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa Khơng nên dùng thuốc bệnh nhân có loét dày, suy tim nặng, tiền sử dị ứng với Aspirin hay NSAIDs khác Coxibs không nên dùng suy tim trung bình, bệnh tim thiếu máu, bệnh động mạch ngoại biên bệnh mạch máu não Thận trọng bệnh nhân THA, nhiễm trùng, hen dị ứng khác, bệnh lý máu, suy gan thận Coxibs nên thận trọng bệnh nhân suy tim trái, phù, tiền sử suy tim, nguy bệnh tim mạch Liều trì: 10mg/ngày Dẫn xuất propionic acid Dexketoprofen 12.5mg uống 4-6h 25mg uống 8h Liều tối đa: 75mg/ngày Flubiprofen 100mg uống 1224h Liều tối đa: 300mg/ngày Ibuprofen Liều đầu tiên: 200mg uống 6-8h Liều trì: 8001200mg/ngày Liều tối đa: 3.2g/ngày Ketoprofen Liều đầu tiên: 75mg uống 8h 50mg 6h Liều trì: 150300mg/ngày uống chia liều 6-8h Giải phóng chậm: 200mg uống 24h Naproxen 250-500mg uống 12h Giải phóng chậm: 750mg uống 24h Dẫn xuất Salicylic acid Diflunisal 500-1000mg/ngày uống chia liều 1224h Liều tối đa: 1500mg/ngày Nhóm khác Nabumetone 1000mg trước ngủ Uống thếm 5001000mg buổi sáng triệu chứng nặng dai dẵng Liều tối đa: 2g/ngày Tác dụng phụ: Tiêu hóa (buồn nơn, khó chịu, tiêu chảy, lt dày, xuất huyết tiêu hóa), thần kinh trung ương (đau đầu, chóng mặt, lo lắng, ù tai, ngủ gà, ngủ), phản ứng mẫn (phù mạch, co thắt phế quản, phát ban, HC StevensJohnson xảy ra), huyết học (thiếu máu, giảm TC, giảm BC), khác (độc gan, độc thận, đái máu, giữ nước, tăng nhạy cảm ánh sánh, viêm tụy) Hướng dẫn riêng Có thể uống kèm với bữa ăn để giảm tác dụng phụ đường tiêu hóa Khơng nên dùng thuốc bệnh nhân có loét dày, suy tim nặng, tiền sử dị ứng với Aspirin hay NSAIDs khác Thận trọng bệnh nhân THA, nhiễm trùng, hen dị ứng khác, bệnh lý máu, suy gan thận  ... loại viêm khớp dạng thấp( thang điểm dựa vào : cộng điểm mục A-D lại với nhau) Chẩn đoán xác định viêm khớp dạng thấp cho bệnh nhân số điểm ≥ 6/10 (3) Điểm A Biểu khớp (4) khớp lớn (5) 2−10 khớp. .. bàn ngón, khớp gian đốt gần, khớp đốt bàn ngón chân từ ngón đến ngón 5, khớp gian đốt ngón tay khớp cổ tay Ở mục này, khớp tổn thương phải có khớp nhỏ; khớp khác khớp lớn khớp nhỏ nào, khớp khơng... khớp dựa vào vị trí số lượng khớp bị tổn thương xếp vào nhóm có số điểm cao theo mẫu thang điểm Khớp lớn đề cập đến khớp vai, khớp khuỷu, hớp háng, khớp gối khớp cổ chân Khớp nhỏ đề cập đến khớp