Tăng cường hệ thống kiểm soát nội bộ về thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế tại Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai: luận văn thạc sĩ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG *** NGUYỄN TIẾN NHÂN TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN Đồng Nai, Năm 2019 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG *** NGUYỄN TIẾN NHÂN TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI Chuyên ngành: Kế toán Mã số: 8340301 LUẬN VĂN THẠC SĨ KẾ TOÁN NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS TS PHAN ĐỨC DŨNG Đồng Nai, Năm 2019 LỜI CẢM ƠN Trong trình học tập viết luận văn tơi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ thầy cô giáo truyền đạt cho kiến thức môn học Trường Đại học Lạc Hồng suốt hai năm qua, đặc biệt hướng dẫn tận tình PGS.TS Phan Đức Dũng người thầy hướng dẫn tơi suốt q trình hồn thành luận văn khoa học Tôi xin chân thành cảm ơn giúp đỡ thầy cô giáo, lãnh đạo quan, gia đình, bạn bè đồng nghiệp ngành BHXH tỉnh Đồng Nai nơi công tác người ln giúp đỡ, khích lệ, động viên tơi suốt q trình học tập hồn thành luận văn Do khả năng, trình độ thời gian có hạn, nên luận văn tránh khỏi khiếm khuyết định Tơi mong quan tâm, đóng góp ý kiến thầy giáo độc giả quan tâm đến đề tài Xin chân thành cảm ơn! Đồng Nai, ngày 30 tháng năm 2019 Tác giả Nguyễn Tiến Nhân LỜI CAM ĐOAN Luận văn "Tăng cường hệ thống kiểm soát nội thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai” học viên Nguyễn Tiến Nhân thực hướng dẫn PGS.TS Phan Đức Dũng Tôi xin cam đoan luận văn sản phẩm nghiên cứu riêng cá nhân Các số liệu sử dụng luận văn trung thực, có nguồn gốc rõ ràng Tất tài liệu tham khảo có xuất xứ rõ ràng trích dẫn hợp pháp Đồng Nai, ngày 30 tháng năm 2019 Ngƣời cam đoan Nguyễn Tiến Nhân TÓM TẮT LUẬN VĂN Xây dựng hoàn thiện hệ thống Kiểm soát nội (KSNB) vấn đề quan trọng đơn vị khu vực cơng nói chung quan Bảo hiểm xã hội nói riêng Tuy nhiên, nhiều quan, đơn vị chưa thực quan tâm đến hệ thống KSNB chưa thấy vai trị, lợi ích hệ thống KSNB q trình hoạt động đơn vị Cơng tác thu, chi quỹ BHYT hoạt động quan trọng ngành BHXH nhằm tạo nguồn tài đảm bảo sức khỏe cho nhân dân góp phần thực sách an sinh xã hội phát triển kinh tế xã hội cho đất nước Hiện việc thực cơng tác thu, chi quỹ BHYT cịn tồn khó khăn địi hỏi ngành BHXH phải giải tình trạng trốn đóng, nợ đọng quỹ BHYT, tình trạng trục lợi quỹ BHYT Tuy nhiên, hệ thống kiểm soát ngành BHXH chưa thực hiệu để giải tồn Qua tìm hiểu hệ thống KSNB quan BHXH Đồng Nai, tác giả chọn đề tài "Tăng cường hệ thống kiểm soát nội thu, chi quỹ Bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai” Với mục tiêu nâng cao hiệu lực, hiệu quả, giảm thiểu rủi ro, tiết kiệm chi phí cơng khai cơng tác kiểm sốt nội Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai Tác giả trình bày vấn đề chung KSNB khu vực công, khảo sát thực trạng nhằm đánh giá ưu điểm tồn KSNB thu, chi quỹ BHYT nhằm đưa giải pháp để góp phần tăng cường hệ thống kiểm soát nội thu, chi quỹ bảo hiểm y tế Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN TÓM TẮT LUẬN VĂN MỤC LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT DANH MỤC BẢNG DANH MỤC SƠ ĐỒ DANH MỤC BIỂU ĐỒ PHẦN MỞ ĐẦU 1 Lý chọn đề tài .1 Tổng quan đề tài nghiên cứu có liên quan Mục tiêu đề tài Đối tượng, phạm vi nghiên cứu đề tài 4.1 Đối tượng nghiên cứu 4.2 Phạm vi nghiên cứu .5 Phương pháp nghiên cứu đề tài Đóng góp đề tài Kết cấu luận văn CHƯƠNG 1: NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ TRONG KHU VỰC CÔNG 1.1 Tổng quan hệ thống KSNB khu vực công .7 1.1.1 Lịch sử đời phát triển lý thuyết kiểm soát nội 1.1.2 Lịch sử đời phát triển KSNB khu vực cơng .9 1.1.3 Khái niệm, vai trị mục tiêu hệ thống KSNB khu vực công 10 1.1.4 Những hạn chế hệ thống KSNB 12 1.2 Nội dung hệ thống KSNB theo INTOSAI 2001 13 1.2.1 Mơi trường kiểm sốt 13 1.2.2 Đánh giá rủi ro 15 1.2.3 Các hoạt động kiểm soát 16 1.2.4 Thông tin truyền thông 17 1.2.5 Hoạt động giám sát 18 1.3 Kiểm soát nội thu, chi quỹ BHYT đơn vị Bảo hiểm xã hội 19 1.3.1 Sơ lược hình thành phát triển BHYT Việt Nam 19 1.3.2 Khái niệm, vai trò BHYT 20 1.3.3 Các khoản thu quỹ BHYT 23 1.3.4 Các khoản chi BHYT 25 1.3.5 Vai trò hệ thống KSNB hoạt động thu, chi BHYT 27 1.3.6 Quy trình thu, chi quỹ BHYT 29 KẾT LUẬN CHƯƠNG 35 CHƯƠNG 2: THỰC TRẠNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU CHI QUỸ BHYT TẠI BẢO HIỂM XÃ HỘI TỈNH ĐỒNG NAI .36 2.1 Giới thiệu chung BHXH tỉnh Đồng Nai 36 2.1.1 Quá trình hình thành phát triển BHXH tỉnh Đồng Nai .36 2.1.2 Chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH tỉnh Đồng Nai 36 2.1.3 Cơ cấu tổ chức máy Bảo hiểm xã hội Đồng Nai .39 2.1.4 Tình hình hoạt động kết hoạt động sách BHYT BHXH tỉnh Đồng Nai 41 2.2 Đánh giá thực trạng hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 43 2.2.1 Đánh giá khoản thu quỹ BHYT qua năm .43 2.2.2 Đánh giá khoản chi quỹ BHYT qua năm 47 2.2.3 Đánh giá hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 51 2.2.3.1 Thiết kế khảo sát KSNB 51 2.2.3.2 Kết khảo sát hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 52 2.2.3.3 Đánh giá hệ thống KSNB hoạt động thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai .59 KẾT LUẬN CHƯƠNG 70 CHƯƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BHYT TẠI BHXH TỈNH ĐỒNG NAI 71 3.1 Mục tiêu phương hướng tăng cường hệ thống KSNB thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 71 3.1.1 Mục tiêu tăng cường hệ thống KSNB thu chi quỹ BHYT 71 3.1.2 Phương hướng tăng cường hệ thống KSNB thu chi quỹ BHYT .72 3.2 Các giải pháp tăng cường hệ thống KSNB thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 72 3.2.1 Điều kiện để thực giải pháp 72 3.2.2 Giải pháp chung 73 3.2.3 Giải pháp cụ thể 73 3.2.3.1 Tăng cường môi trường kiểm soát 73 3.2.3.2 Tăng cường đánh giá rủi ro 74 3.2.3.3 Tăng cường hoạt động kiểm soát .75 3.2.3.4 Tăng cường Thông tin truyền thông .75 3.2.3.5 Tăng cường hoạt động giám sát 76 3.3 Các kiến nghị quan hữu quan nhằm tăng cường hệ thống KSNB thu, chi quỹ BHYT .77 3.3.1 Đối với quan quản lý Nhà nước .78 3.3.2 Đối với ngành BHXH 79 3.3.3 Đối với Cơ sở KCB 80 3.3.4 Đối với người lao động đơn vị SDLĐ: 80 KẾT LUẬN CHƯƠNG 82 KẾT LUẬN .83 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT Tên viết tắt Tên đầy đủ ASXH An sinh xã hội BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHTN Bảo hiểm thất nghiệp CBCCVC Cán công chức viên chức CNTT Cơng nghệ Thơng tin CSSKBĐ Chăm sóc sức khỏe ban đầu DVKT Dịch vụ kỷ thuật KCB Khám chữa bệnh KHĐT Kế hoạch Đầu tư KSNB Kiểm soát nội KTV Kiểm toán viên LĐ-TB&XH Lao động Thương binh Xã hội NSNN Ngân sách nhà nước SDLĐ Sử dụng lao động TBXH Thương binh xã hội TN&TKQTTHC Tiếp nhận Trả kết thủ tục hành UBND Ủy ban nhân dân Tên tiếng Anh Nghĩa tiếng Anh Nghĩa tiếng Việt AICPA American Institute of Certified Public Accountants Committee of Sponsoring Organizations General Accounting Office Hiệp hội kế tốn viên cơng chứng Hoa Kỳ Ủy ban tổ chức bảo trợ COSO GAO INTOSAI American Institute of Certified Public Accountants Tổng Kế toán Nhà nước Hoa Kỳ Tổ chức quốc tế quan kiểm toán tối cao DANH MỤC BẢNG BIỂU Bảng 2.1: Số liệu thu quỹ BHYT từ năm 2016 - 2018 43 Bảng 2.2: Số liệu chi quỹ BHYT từ năm 2016 - 2018 47 Bảng 2.3: Số liệu chi BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2016 - 2018 48 Bảng 2.4: Tỷ lệ KCB chi BHYT theo nhóm đối tượng từ năm 2016 - 2018 48 Bảng 2.5: Tỷ lệ đánh giá thành phần mơi trường kiểm sốt 52 Bảng 2.6: Tỷ lệ đánh giá thành phần Đánh giá rủi ro 54 Bảng 2.7: Tỷ lệ đánh giá thành phần Hoạt động Kiểm soát 56 Bảng 2.8: Tỷ lệ đánh giá thành phần Thông tin truyền thông 57 Bảng 2.9: Tỷ lệ đánh giá thành phần Hoạt động giám sát 58 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1: Các phương pháp thủ tục KSNB 19 Sơ đồ 1.2: Quy trình thu BHYT 29 Sơ đồ 1.3: Quy trình chi BHYT sở KCB 31 Sơ đồ 1.4: Quy trình chi BHYT trực tiếp quan BHXH 32 Sơ đồ 1.5: Quy trình chi chăm sóc sức khỏe ban đầu 33 Sơ đồ 2.1: Tổ chức máy Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.1: Số người tham gia BHYT theo nhóm đối tượng qua năm 44 Biểu đồ 2.2: Số thu quỹ BHYT theo nhóm đối tượng qua năm 45 Biểu đồ 2.3: Số lượt KCB BHYT theo nhóm đối tượng qua năm 49 Biểu đồ 2.4: Chi phí KCB BHYT theo nhóm đối tượng qua năm 50 TÀI LIỆU THAM KHẢO An Thảo (2017), Vướng mắc việc thực bảo hiểm y tế, Báo Nhân dân online, Truy cập ngày 12 tháng năm 2019 Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai (2016), Báo cáo tổng kết thực nhiệm vụ năm 2016, phương hướng nhiệm vụ năm 2017, Đồng Nai Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai (2017), Báo cáo tổng kết thực nhiệm vụ năm 2017, phương hướng nhiệm vụ năm 2018, Đồng Nai Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai (2018), Báo cáo tổng kết thực nhiệm vụ năm 2016, phương hướng nhiệm vụ năm 2019, Đồng Nai Bảo hiểm xã hội Việt Nam (2015), Bảo hiểm xã hội Việt Nam 20 năm xây dựng phát triển (1995-2015), Hà Hội Bộ mơn Kiểm tốn, Khoa Kế toán – Kiểm toán, Trường Đại học Kinh tế TP.HCM (2012), Kiểm soát nội bộ, Nhà xuất Phương Đơng, TP HCM Bộ mơn Kiểm tốn, Khoa Kế toán – Kiểm toán, Trường Đại học Kinh tế TP.HCM (2014), Kiểm toán, Nhà xuất Kinh tế TP HCM Cục Thống kê Đồng Nai (2015-2017), Niên giám thống kê năm 2015-2017 tỉnh Đồng Nai, Đồng Nai Dương Văn Thắng (2015), Đổi phát triển Bảo hiểm xã hội Việt Nam, NXB Văn hóa – Thơng tin, Hà Nội 10 Lê Đồn Minh Đức, Hà Hữu Phước, Nguyễn Cao Ngọc Thảo (2016), “Khảo sát hệ thống kiểm soát nội quan hành chính”, Tạp chí Tài chính, số 8/2016 11 Luật Bảo hiểm xã hội số 58/2014/QH13, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam, ban hành ngày 20/11/2014 12 Luật Bảo hiểm y tế số 25/2008/QH11, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam, ban hành ngày 14/11/2008 13 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi số 46/2014/QH13, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam ban hành ngày 13/6/2014 14 Luật Kiểm toán Nhà nước số 81/2015/QH13, Quốc hội nước CHXHCN Việt Nam, ban hành ngày 24/06/2015 15 Lưu Quang Tuấn (2010), Thực sách BHYT biện pháp góp phần đảm bảo an sinh xã hội, Bản tin Viện KHLĐXH, số 25 16 Nghị định số 01/2016/NĐ-CP, Quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Chính phủ ban hành ngày 05/01/2016 17 Nghị định số 105/2014/NĐ-CP, quy định chi tiết hướng dẫn số điều Luật BHYT, Chính phủ ban hành ngày 15/11/2014 18 Nghị số 21-NQ/TW, Tăng cường lãnh đạo Đảng công tác bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế giai đoạn 2012 – 2020, Bộ Chính trị ban hành ngày 22/11/2012 19 Nguyễn Thị Kim Hoa, Mai Linh (2015), “Thực trạng sử dụng thẻ bảo hiểm y tế người dân”, Viện xã hội học, số 2/2015 20 Phạm Lương Sơn (2014), “Thực trạng, giải pháp phòng chống lạm dụng quỹ Bảo hiểm y tế”, Tạp chí thơng tin khoa học BHXH, số 01/2014 21 Phạm Lương Sơn (2017), Bảo hiểm y tế - nguồn tài quan trọng chăm sóc sức khỏe tồn dân, Tạp chí Xây dựng Đảng online, Truy cập ngày 10 tháng năm 2019 22 Quyết định số 1399/QĐ-BHXH, Quy định tổ chức thực BHYT khám bệnh, chữa bệnh, Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 22/12/2014 23 Quyết định số 538/QĐ-TTg, Phê duyệt Đề án Thực lộ trình tiến tới BHYT toàn dân giai đoạn 2012-2015 2020, Thủ tướng Chính phủ ban hành ngày 29/3/2013 24 Quyết định số 595/QĐ-BHXH, Quy trình thu BHXH; BHYT; BHTN; Bảo hiểm TNLĐ, BNN; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 14/4/2017 25.Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC, Hướng dẫn thực BHYT, Bộ Y tế, Bộ Tài ban hành ngày 24/11/2014 26 Thông tư số 178/2012/TT-BTC, quy định Chế độ kế tốn Bảo hiểm xã hội, Bộ Tài ban hành ngày 23/10/2012 27 Thu Phương (2018), Nâng cao chất lượng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tuyến y tế sở, Báo Tin tức online, truy cập ngày 12 tháng năm 2019, 28 Vũ Thị Ánh Tuyết (2017), Thực trạng trục lợi quỹ BHYT, Tạp chí Tài online, truy cập ngày 12 tháng năm 2019,< http://tapchitaichinh.vn/nghiencuu trao-doi/trao-doi-binh-luan/thuc-trang-va-giai-phap-ngan-chan-truc-loi-quybao-hiem-y-te-118721.html> PHỤ LỤC 1: DANH SÁCH KHẢO SÁT CBVC TẠI CƠ QUAN BHXH ĐỒNG NAI GIỚI TÍNH STT HỌ VÀ TÊN Nam Nữ PHÒNG CHỨC VỤ PHIẾU PHIẾU PHÁT THU RA VỀ Lê Thị Tứ X Giám định BHYT Trưởng phòng x x Nguyễn Thị Hồng Nhung X Giám định BHYT Phó phịng x x Giám định BHYT Chuyên viên x x Nguyễn Đức Thuận X Lê Thị Giang X Giám định BHYT Chuyên viên x x Nguyễn Thị Hồng Loan X Giám định BHYT Chuyên viên x x Nguyễn Thị Thu Thủy X Giám định BHYT Chuyên viên x x Nguyễn Thị Lan Anh X Giám định BHYT Chuyên viên x x Lê Thị Hoài Lệ Thương X Kế hoạch TC Phó phịng x x Kế hoạch TC Chun viên x x Kế hoạch TC Chuyên viên x x Kế hoạch TC Chuyên viên x x Kế hoạch TC Chuyên viên x x Kế hoạch TC Chuyên viên x x Kế hoạch TC Chuyên viên x x Nguyễn Văn Nhân X 10 Hoàng Thị Việt 11 Nguyễn Trung Hiếu X X 12 Nguyễn Thị Trang 13 Phạm Văn Tùng X X 14 Nguyễn Thị Thu Hằng X 15 Nguyễn Tự Lập X Quản lý thu Phó phịng x x 16 Nguyễn Minh Tú X Quản lý thu Phó phòng x x 17 Trần Quốc Bảo X Quản lý thu Phó phịng x x X Quản lý thu Chun viên x x X Quản lý thu Chuyên viên x x Quản lý thu Chuyên viên x x Quản lý thu Chuyên viên x x 18 Nguyễn Thị Khánh Linh 19 Đặng Tâm X 20 Trần Hoàn X 21 Nguyễn Thị Thu X 22 Âu Thị Hạnh X Thanh tra, kiểm tra Phó phịng x x 23 Nguyễn Thị Thanh Bình X Thanh tra, kiểm tra Phó phịng x x 24 Bùi Thị Kim Thanh X Thanh tra, kiểm tra Chuyên viên x x Thanh tra, kiểm tra Chuyên viên x x Thanh tra, kiểm tra Chuyên viên x x Khai thác thu nợ Trưởng phòng x x 25 Nguyễn Thanh Tuấn X 26 Đào Thị Thanh Thảo 27 Huỳnh Anh Tú X X 28 Hồ Thị Tú X Khai thác thu nợ Phó phịng x x 29 Bùi Thị Ngọc Cẩm X Khai thác thu nợ Chuyên viên x x Khai thác thu nợ Chuyên viên x x 30 Trần Quan Sang X STT HỌ VÀ TÊN Nam 31 Nguyễn Thị Thanh Thủy 32 Trần Sỹ Hiếu Nữ X X 33 Võ Thị Kim Nhung X PHIẾU PHIẾU PHÁT THU RA VỀ PHÒNG CHỨC VỤ Tổ chức Cán Trưởng phòng x x Tổ chức Cán Phó phịng x x Tổ chức Cán Phó phịng x x 34 Nguyễn Quang Thành X Tổ chức Cán Chuyên viên x x 35 Bùi Trường Minh Tâm X Tổ chức Cán Chuyên viên x x 36 Nguyễn Văn Duy X Công nghệ Thông tin Trưởng phịng x x 37 Phạm Hữu Thành X Cơng nghệ Thơng tin Phó phịng x x 38 Nguyễn Vy X Công nghệ Thông tin Chuyên viên x x 39 Phan Việt Cường X Công nghệ Thông tin Chuyên viên x x 40 Vương Ngọc Báu X Công nghệ Thông tin Chuyên viên x x 15 Cán quản lý 25 chuyên viên PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT (Phục vụ công tác nghiên cứu đề tài) Họ tên người trả lời bảng câu hỏi: Đơn vị/ Phòng: Chức vụ: PHẦN GIỚI THIỆU: Xin chào Anh/Chị, Nguyễn Tiến Nhân Hiện theo học lớp Cao học chuyên ngành Kế tốn Trường Đại học Lạc Hồng Để hồn thành chương trình học, tơi tiến hành nghiên cứu khoa học đề tài: “Tăng cường hệ thống kiểm soát nội thu, chi quỹ BHYT BHXH tỉnh Đồng Nai” Tôi thực khảo sát để nắm bắt tình hình kiểm sốt nội cơng tác thu, chi quỹ BHYT Cơ quan BHXH Đồng Nai Bảng câu hỏi phần trình nghiên cứu nói Sự trả lời khách quan Anh/Chị vô cần thiết Tôi công bố số liệu tổng hợp Các ý kiến trả lời Anh/Chị bảo mật tuyệt đối thông tin Tôi xin chân thành cảm ơn cộng tác giúp đỡ Quý Anh/Chị Anh/Chị vui lòng đánh giá yếu tố sau theo mức độ: 1- kém; - trung bình ; - khá; - tốt; - tốt I Mơi trường kiểm sốt STT Mức độ đánh giá Nội dung Anh/chị đánh giá cấu tổ chức máy hoạt động thu, chi BHYT quan BHXH tỉnh Đồng Nai nào? Cơ cấu nhân làm công tác BHYT quan nào? 5 5 Việc bố trí vị trí cơng việc với chun mơn, đảm bảo người, việc hoạt động BHYT quan nào? Việc xây dựng ban hành nội quy, quy chế, quy tắc đạo đức ứng xử quan việc phổ biến tới cán bộ, nhân viên quan nào? Đánh giá việc tuân thủ pháp luật, quy tắc đạo đức, ứng xử, nội quy, quy chế cán bộ, viên chức quan nào? Việc thực chương trình tập huấn, đào tạo chuyên môn nghiệp vụ, việc phổ biến văn quy định liên quan đến hoạt động BHYT quan nào? Ban Lãnh đạo quan chủ động đánh giá rủi ro ảnh hưởng đến hoạt động thu, chi BHYT nào? Tính dân chủ phong cách lãnh đạo đơn vị hoạt động BHYT nào? Anh/chị đánh giá thái độ cư xử chuẩn mực Lãnh đạo nhân viên công việc nào? Sự quan tâm Ban lãnh đạo đến hoạt động thu, chi BHYT có tốt khơng? Việc đáp ứng yêu cầu lực chuyên môn cán bộ, viên chức làm công tác BHYT quan nào? Đánh giá sách ngành BHXH để thu hút nguồn nhân lực có chất lượng hoạt động BHYT nào? Cơ quan tiến hành đánh giá mức độ hoàn thành nhiệm vụ giao cán làm công tác BHYT nào? Cơ quan đưa quy định khen thưởng xử phạt hoạt động việc xử lý nghiêm hành vi vi phạm kỷ luật nào? Đơn vị thiết lập kênh báo cáo phù hợp với phận nghiệp vụ hoạt động thu, chi quỹ BHYT nào? 10 11 12 13 14 15 II STT 16 17 18 19 5 5 5 5 5 Mức độ đánh giá Đánh giá rủi ro Nội dung Đánh giá việc nhận diện rủi ro xảy hoạt động thu, chi quỹ BHYT Lãnh đạo nhân viên nào? Việc cập nhật truyền đạt rủi ro thu, chi quỹ BHYT đến cán bộ, nhân viên Ban lãnh đạo nào? Đánh giá việc xây dựng biện pháp ngăn ngừa giảm thiểu rủi ro hoạt động thu, chi quỹ BHYT Ban Lãnh đạo nào? Khi phát rủi ro hoạt động BHYT, quan BHXH đánh giá phân tích rủi ro nào? 1 5 5 Cơng tác đánh giá hữu hiệu quy trình thu, chi quỹ BHYT, quy trình giám định BHYT nào? Đơn vị sử dụng lao động người lao động kê khai số lao động, mức tiền lương tham gia BHYT nào? Đánh giá tình trạng nợ tiền đóng BHYT quan BHXH đơn vị sao? Đánh giá việc mức độ lạm dụng quỹ BHYT sở KCB BHYT Công tác chi BHYT thực theo chế độ, đối tượng, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT hay không? Anh/chị đánh giá phương thức tốn theo phí dịch vụ sở KCB nào? Anh/chị đánh giá phương thức toán theo định suất sở KCB nào? 20 21 22 23 24 25 26 5 5 5 27 Anh/chị đánh giá chất lượng KCB BHYT sở KCB nào? 28 Hoạt động chi CSSKBĐ y tế quan, y tế trường học chi toán trực tiếp BHYT quan BHXH nào? Mức độ đánh giá III STT Hoạt động kiểm soát Nội dung Anh/chị đánh giá vấn đề phân cấp thẩm quyền phê duyệt hoạt động thu, chi quỹ BHYT quan nào? Đánh giá việc ban hành văn quy trình thu, chi quỹ BHYT có đầy đủ khơng? Các quy trình giải hồ sơ thu, chi BHYT đơn vị thực nào? Các phòng nghiệp vụ báo cáo tình hình thực quy trình tình hình thực nhiệm vụ thu, chi BHYT phịng Lãnh đạo có tốt khơng? 1 5 5 33 Việc phân công nhiệm vụ cụ thể nhân viên làm công tác thu, chi BHYT nào? 34 Công tác kiểm tra, đôn đốc thu chi trả BHYT đơn vị SDLĐ sở KCB Ban lãnh đạo thực nào? 29 30 31 32 Đánh giá tình hình tổng hợp, đối chiếu công nợ thông báo kết thu BHYT hàng tháng với đơn vị SDLĐ quan BHXH nào? Anh/chị đánh giá việc kiểm soát thực quy trình thu, chi BHYT; quy trình giám định BHYT đơn vị nào? Sự phối hợp phận nghiệp vụ liên quan việc thực hoạt động thu, chi BHYT quy trình thu, chi BHYT có tốt khơng? Anh/chí đánh giá tình hình kiểm sốt nguồn thu BHYT BHXH tỉnh Đồng Nai nào? Đánh giá việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT sở KCB quan BHXH nào? 35 36 37 38 39 IV STT 40 41 42 43 44 45 46 47 5 5 Mức độ đánh giá 5 5 5 5 Thông tin truyền thông Nội dung Anh/chị đánh giá việc cập nhật thông tin liệu thu, chi BHYT người tham gia vào hệ thống phần mềm thu, chi nào? Đánh giá chất lượng cung cấp thông tin người tham gia BHYT, người bệnh KCB BHYT có tốt khơng? Đánh giá cơng tác tun truyền sách BHYT đến đơn vị SDLĐ người dân quan BHXH nào? Hệ thống thông tin truyền thông đáp ứng công tác tuyên truyền sách BHYT tới người dân hay chưa? Đơn vị đảm bảo việc cung cấp thông tin q trình tham gia BHYT, q trình đóng BHYT trình KCB BHYT cho người dân kịp thời, đầy đủ không? Ban lãnh đạo thực kiểm tra nguyên nhân, xử lý kịp thời khiếu nại, thắc mắc hoạt động BHYT nào? Hệ thống thông tin thu, chi BHYT liên thông tới sở KCB nào? Đánh giá báo cáo thông tin hoạt động cấp cấp quan BHXH nào? V STT 48 49 50 51 52 53 54 55 Hoạt động giám sát Nội dung Công việc giám sát thường xuyên hoạt động BHYT thiết lập Cơ quan BHXH có nào? Cơ quan BHXH thường xuyên có giám sát hoạt động thu, chi BHYT quan Nhà nước (Thanh tra, kiểm toán, Quốc hội, Hội đồng nhân dân) hay không? Ban Lãnh đạo thường xuyên thu thập thông tin, kiểm tra, xử lý, đánh giá chất lượng hoạt động thu, chi BHYT báo cáo phòng, phận đơn vị nào? Cơ quan định hoạt động giám sát, kiểm tra công tác thu, chi, hoạt động tài việc thực quy trình thu, chi cấp nào? Các phòng, phận đơn vị việc thực nhiệm vụ có giám sát lẫn hay khơng? Hàng q quan BHXH có tốn tình hình thu, chi với đơn vị SDLĐ sở KCB nào? Đánh giá lực đội ngũ làm công tác giám sát thu, chi BHYT quan BHXH nào? Đánh giá chất lượng giám sát quan có thẩm quyền đối vối hoạt động BHXH nào? Mức độ đánh giá 5 5 5 5 -0 - CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ HỢP TÁC CỦA ANH CHỊ PHỤ LỤC KẾT QUẢ KHẢO SÁT I Mơi trường kiểm sốt Mức độ đánh giá STT Nội dung Anh/chị đánh giá cấu tổ chức máy hoạt động thu, chi BHYT quan BHXH tỉnh Đồng Nai nào? Cơ cấu nhân làm công tác BHYT quan nào? Việc bố trí vị trí cơng việc với chun môn, đảm bảo người, việc hoạt động BHYT quan nào? Việc xây dựng ban hành nội quy, quy chế, quy tắc đạo đức ứng xử quan việc phổ biến tới cán bộ, nhân viên quan nào? Đánh giá việc tuân thủ pháp luật, quy tắc đạo đức, ứng xử, nội quy, quy chế cán bộ, viên chức quan nào? Việc thực chương trình tập huấn, đào tạo chuyên môn nghiệp vụ, việc phổ biến văn quy định liên quan đến hoạt động BHYT quan nào? Ban Lãnh đạo quan chủ động đánh giá rủi ro ảnh hưởng đến hoạt động thu, chi BHYT nào? Tính dân chủ phong cách lãnh đạo đơn vị hoạt động BHYT nào? Anh/chị đánh giá thái độ cư xử chuẩn mực Lãnh đạo nhân viên công việc nào? Sự quan tâm Ban lãnh đạo đến hoạt động 10 thu, chi BHYT có tốt khơng? Việc đáp ứng yêu cầu lực 11 chuyên môn cán bộ, viên chức làm công tác BHYT quan nào? Đánh giá sách ngành BHXH để thu 12 hút nguồn nhân lực có chất lượng hoạt động BHYT nào? Kém Trung bình - - 17 23 - - 17 18 - - 19 15 - - 12 20 - 12 23 - - - 15 22 - - 14 26 - - - 16 24 - - - 12 28 - - - 17 15 - 17 13 10 - - 16 15 - Khá Tốt Rất tốt Cơ quan tiến hành đánh giá mức độ hoàn thành 13 nhiệm vụ giao cán làm công tác BHYT nào? Cơ quan đưa quy định khen thưởng 14 xử phạt hoạt động việc xử lý nghiêm hành vi vi phạm kỷ luật nào? Đơn vị thiết lập kênh báo cáo phù hợp với 15 phận nghiệp vụ hoạt động thu, chi quỹ BHYT nào? - - 15 25 - - 13 17 10 - - 12 23 - II Đánh giá rủi ro Mức độ đánh giá STT 16 17 18 19 20 21 22 Nội dung Đánh giá việc nhận diện rủi ro xảy hoạt động thu, chi quỹ BHYT Lãnh đạo nhân viên nào? Việc cập nhật truyền đạt rủi ro thu, chi quỹ BHYT đến cán bộ, nhân viên Ban lãnh đạo nào? Đánh giá việc xây dựng biện pháp ngăn ngừa giảm thiểu rủi ro hoạt động thu, chi quỹ BHYT Ban Lãnh đạo nào? Khi phát rủi ro hoạt động BHYT, quan BHXH đánh giá phân tích rủi ro nào? Công tác đánh giá hữu hiệu quy trình thu, chi quỹ BHYT, quy trình giám định BHYT nào? Đơn vị sử dụng lao động người lao động kê khai số lao động, mức tiền lương tham gia BHYT nào? Đánh giá tình trạng nợ tiền đóng BHYT quan BHXH đơn vị sao? Đánh giá việc mức độ lạm dụng quỹ BHYT sở KCB BHYT Công tác chi BHYT thực theo chế 24 độ, đối tượng, đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT hay không? Anh/chị đánh giá phương thức tốn theo 25 phí dịch vụ sở KCB nào? Anh/chị đánh giá phương thức toán theo 26 định suất sở KCB nào? 23 Kém Trung bình - - 17 15 - - 18 22 - - - 12 18 10 - 13 20 - - - 11 21 13 17 - - 15 18 - 15 12 - - 15 15 10 - 13 12 10 - 12 10 15 - Khá Tốt Rất tốt Anh/chị đánh giá chất lượng KCB BHYT sở KCB nào? Hoạt động chi CSSKBĐ y tế quan, y tế 28 trường học chi toán trực tiếp BHYT quan BHXH nào? 27 13 12 - 14 13 - III Hoạt động kiểm soát Mức độ đánh giá STT Nội dung Kém Trung bình Anh/chị đánh giá vấn đề phân cấp thẩm quyền 29 phê duyệt hoạt động thu, chi quỹ BHYT quan nào? - - 12 28 - Đánh giá việc ban hành văn quy trình thu, chi quỹ BHYT có đầy đủ khơng? - 13 19 - - 14 21 - - - 15 25 - Việc phân công nhiệm vụ cụ thể nhân viên làm công tác thu, chi BHYT nào? - 10 24 - Công tác kiểm tra, đôn đốc thu chi trả BHYT 34 đơn vị SDLĐ sở KCB Ban lãnh đạo thực nào? - - 13 23 Đánh giá tình hình tổng hợp, đối chiếu công nợ 35 thông báo kết thu BHYT hàng tháng với đơn vị SDLĐ quan BHXH nào? - - 16 19 Anh/chị đánh giá việc kiểm soát thực quy 36 trình thu, chi BHYT; quy trình giám định BHYT đơn vị nào? - - 11 22 Sự phối hợp phận nghiệp vụ liên quan 37 việc thực hoạt động thu, chi BHYT quy trình thu, chi BHYT có tốt khơng? - 15 18 38 Anh/chí đánh giá tình hình kiểm sốt nguồn thu BHYT BHXH tỉnh Đồng Nai nào? - 10 17 13 - 39 Đánh giá việc kiểm sốt chi phí KCB BHYT sở KCB quan BHXH nào? - 15 17 - 30 Các quy trình giải hồ sơ thu, chi BHYT đơn vị thực nào? Các phòng nghiệp vụ báo cáo tình hình thực quy trình tình hình thực nhiệm vụ thu, chi 32 BHYT phịng Lãnh đạo có tốt không? 31 33 Khá Tốt Rất tốt IV Thông tin truyền thông Mức độ đánh giá STT 40 41 42 43 44 45 46 47 Nội dung Anh/chị đánh giá việc cập nhật thông tin liệu thu, chi BHYT người tham gia vào hệ thống phần mềm thu, chi nào? Đánh giá chất lượng cung cấp thông tin người tham gia BHYT, người bệnh KCB BHYT có tốt khơng? Đánh giá cơng tác tun truyền sách BHYT đến đơn vị SDLĐ người dân quan BHXH nào? Hệ thống thông tin truyền thông đáp ứng cơng tác tun truyền sách BHYT tới người dân hay chưa? Đơn vị đảm bảo việc cung cấp thơng tin q trình tham gia BHYT, q trình đóng BHYT q trình KCB BHYT cho người dân kịp thời, đầy đủ không? Ban lãnh đạo thực kiểm tra nguyên nhân, xử lý kịp thời khiếu nại, thắc mắc hoạt động BHYT nào? Hệ thống thông tin thu, chi BHYT liên thông tới sở KCB nào? Đánh giá báo cáo thông tin hoạt động cấp cấp quan BHXH nào? Kém Trung bình - 10 17 11 - 14 12 14 - - - 22 12 - 12 13 10 - 22 - 18 20 - - 18 - 18 Khá Tốt Rất tốt V Hoạt động Giám sát Mức độ đánh giá STT Nội dung Công việc giám sát thường xuyên hoạt động 48 BHYT thiết lập Cơ quan BHXH có nào? Cơ quan BHXH thường xuyên có giám sát hoạt động thu, chi BHYT quan Nhà 49 nước (Thanh tra, kiểm toán, Quốc hội, Hội đồng nhân dân) hay không? Ban Lãnh đạo thường xuyên thu thập thông tin, kiểm tra, xử lý, đánh giá chất lượng hoạt 50 động thu, chi BHYT báo cáo phòng, phận đơn vị nào? Kém Trung bình - 12 21 - - 18 17 - 14 19 Khá Tốt Rất tốt 51 52 53 54 55 Cơ quan định hoạt động giám sát, kiểm tra cơng tác thu, chi, hoạt động tài việc thực quy trình thu, chi cấp nào? Các phòng, phận đơn vị việc thực nhiệm vụ có giám sát lẫn hay không? Hàng quý quan BHXH có tốn tình hình thu, chi với đơn vị SDLĐ sở KCB nào? Đánh giá lực đội ngũ làm công tác giám sát thu, chi BHYT quan BHXH nào? Đánh giá chất lượng giám sát quan có thẩm quyền đối vối hoạt động BHXH nào? - - 15 24 - 11 12 17 - - - 27 11 - 12 15 13 - - 17 15 - ... GIẢI PHÁP TĂNG CƯỜNG HỆ THỐNG KIỂM SOÁT NỘI BỘ VỀ THU, CHI QUỸ BHYT TẠI BHXH TỈNH ĐỒNG NAI 71 3.1 Mục tiêu phương hướng tăng cường hệ thống KSNB thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai... tăng cường hệ thống KSNB thu chi quỹ BHYT 71 3.1.2 Phương hướng tăng cường hệ thống KSNB thu chi quỹ BHYT .72 3.2 Các giải pháp tăng cường hệ thống KSNB thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh. .. KSNB thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai  Chương 3: Một số giải pháp tăng cường hệ thống KSNB thu, chi quỹ BHYT Bảo hiểm xã hội tỉnh Đồng Nai 7 CHƢƠNG NHỮNG VẤN ĐỀ CHUNG VỀ HỆ THỐNG