Sử dụng một lối vào phía sau để điều trị phẫu thuật cho lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả lâm sàng sử dụng một lối vào sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt và dụng cụ lối sau cho điều trị lao cột sống thắt lưng-thiêng ở người lớn và chiến lược can thiệp phẫu thuật.

SỬ DỤNG MỘT LỐI VÀO PHÍA SAU ĐỂ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHO LAO CỘT SỐNG THẮT LƯNGTHIÊNG Ở NGƯỜI LỚN Âu Dương Huy CS TÓM TẮT Đặt vấn đề Đánh giá hiệu lâm sàng sừ dụng lối vào sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt dụng cụ lối sau cho điều trị lao cột sống thắt lưng-thiêng người lớn chiến lược can thiệp phẫu thuật Phương pháp Từ tháng 08 năm 2014 đến tháng 04 năm 2016, khoa Cột sống A - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình, 05 bệnh nhân với chẩn đoán lao cột sống thắt lưng thấp, thiêng1 điều trị phẫu thuật đường mổ lối sau để cắt lọc giải ép, ghép xương đặt dụng cụ lối sau Kết lâm sàng đánh giá dựa mức độ đau, mức độ liệt, góc gù, tình trạng hàn xương biến chứng có Kết Thời gian theo dõi trung bình 4,5 tháng, Phục hồi vận động = 4/4; Hài lịng với kết = 100% Biến chứng: Khơng Góc gù trung bình trước mổ -10,80 , sau mổ -16,20 Trung bình nắn sau mổ 5,40 (0-140)10 Khơng có trường hợp tái phát Kết luận Cơ nghiên cứu, sử dụng lối vào phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt dụng cụ lối sau hiệu cho điều trị lao cột sống thắt lưngthiêng Phương pháp mang lại độ vững cho cột sống, giảm đau nhanh cải thiện chức thần kinh Chúng tơi đóng góp thêm phương pháp tốt vào giải pháp chọn lựa khác cho việc điều trị phẫu thuật lao cột sống ONE-STAGE POSTERIOR-ONLY APPROACH IN SURGICAL TREATMENT OF LUMBO- SACRAL TUBERCULOSIS IN ADULTS Au Duong Huy et al SUMMARY Objectives To evaluate the clinical efficacy and feasibility of single-stage posterior debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation for the treatment of lumbo-sacral tuberculosis in adults and to discuss the surgical strategies of this intervention Methods From August 2001 to April 2008, five patients in Spinal Surgery Department A – Hospital for Traumatology and Orthopedics with a diagnosis of low lumbar, lumboPhần 1: Phẫu thuật cột sống 13 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 sacral tuberculosis and surgical management by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, decompression, interbody fusion, and posterior instrumentation The clinical outcome were evaluated with severity of pain, neurologic deficits, sagittal angle, fusion status and complications (if any) Results The mean follow-up period was 4,5 months Complete motor recovery = 4/4 Satisfactory outcome in short and long term follow-up = 100% Complication: No The average preoperative, immediate postoperative sagittal angles were -10,80, -16,20, respectively There was a mean reduction of 5,40 (range, 0-140) after surgery There was no recurrence of the disease Conclusion On the basis of the results of this study, it is concluded that single-stage posterior debridement, decompression, interbody fusion and posterior instrumentation can be an effective treatment method for the lumbo-sacral tuberculosis This method can reconstruct the spine stability, relieve pain symptoms and iimprove neurological function It provides a good alternative to other treatment modalities ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Lao cột sống bệnh lâu đời lồi người NGHIÊN CỨU tìm thấy xác ướp Ai cập từ 3500 trước công Đối tượng nghiên cứu: nguyên Lao cột sống lao phổi chiếm chiếm tỉ lệ 50% lao xương khớp, mối quan tâm ngành Chấn Thương Chỉnh Hình, đặt biệt chuyên khoa cột sống Trong trường hợp nặng gây liệt, bí tiểu, áp xe, đau đớn nhiều, gù, ảnh hưởng đến sinh hoạt lao động gây tàn phế cho bệnh nhân Khoảng 12% lao cột sống phải mổ, lại điều trị bảo tồn hiệu với thuốc kháng lao Mục tiêu phẫu thuật là: 1- Dọn dẹp sẽ, triệt để ổ lao, 2- Giải ép tủy sống rễ thần kinh, 3- Ghép xương thân đốt 4- Cố định vững cột sống Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật tốt mang lại chất lượng sống, giảm gánh nặng xã hội điều cần thiết Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Lao cột sống thắt lưng 3,4,5, thiêng chẩn đoán dựa lâm sàng hình ảnh học: có hủy xương, áp xe… - Lao cột sống thắt lưng có định phẫu thuật: o Biến chứng thần kinh: liệt hạ chi, bí tiểu o Mất vững cột sống thắt lưng: đau nhiều vùng thắt lưng, giả thần kinh tọa chùm đuôi ngựa bị chèn ép o Áp xe thắt lưng chậu hay áp xe cạnh sống Ở vị trí vùng thắt lưng thấp, thiêng vào lối trước khó khăn nhiều nguy hiểm phẫu thuật viên cột sống chổ chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy thân sống sử dụng đường mổ lối sau đưa phương thức lựa chọn khác để xem xét áp dụng đại trà cho lao cột sống vùng thấp, thiêng Để đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật lao cột sống thắt lưng- thiêng, tiến hành nghiên cứu áp dụng phẫu thuật nhằm đóng góp phương thức chọn lựa khác cho điều trị phẫu thuật lao cột sống 14 Tất bệnh nhân chụp: X-quang kỹ thuật số (CR), X-quang cắt lớp điện toán (CT scan), cộng hưởng từ (MRI) Cột sống thắt lưng bao gồm đốt Mỗi đốt gồm có Phương pháp nghiên cứu: nghiên cứu thân sống phía trước, bảng sống hai chân cung phía tiền cứu Nội dung nghiên cứu: 3.1 Cơ sở giải phẫu học: Trước cột sống thắt lưng số quan sau phúc mạc bao gồm thận, niệu quản, động mạch tĩnh mạch chủ dưới, ống mật, tụy tạng, hạch lympho quanh động mạch chủ Động mạch chủ trước thân đốt sống, lệch bên trái chia thành hai nhánh chậu chung ngang sau tạo thành vịng cung khép kín bao quanh ống sống Bên ống sống tủy sống chấm dứt vùng TL1TL2 phía chùm ngựa TL4, tĩnh mạch chủ song song với động mạch, chia nhánh ngang TL4 nằm sát thân sống thắt lưng Vị trí phía trước TL4, TL5 Th1 chổ chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm sát thân sống Phần 1: Phẫu thuật cột sống 15 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 3.2 Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật: Bệnh nhân dùng thuốc kháng lao tối thiểu hai tuần trước phẫu thuật kéo dài đến năm (RHZ hay RHZE) Bệnh nhân nuôi ăn: ăn uống sữa cao lượng, thuốc vitamin, truyền tĩnh mạch Bệnh nhân khám tiền mê kỹ dự trù đến đơn vị máu Một số bệnh nhân cần phải tập thở trước phẫu thuật bệnh nhân lớn tuổi thở 3.3 Phẫu thuật: Sử dụng đường mổ lối sau Bệnh nhân nắm sấp, mê nội khí quản Đặt ốc chân cung dựa đốt sống thắt lưng, thiêng chất lượng tốt Cố định tạm thời nối dọc bên Cắt sống mấu khớp vị trí đốt sống bị ảnh hưởng Bọc lộ đĩa thân đốt bị phá hủy Cắt đĩa, lấy hết xương chết, hoại tử dùng curettes nạo mặt xương chảy máu, dẫn lưu áp xe, giải ép màng cứng rễ thần kinh Ghép xương mào chậu vỏ xương, hàn xương sau cộng thêm Dẫn lưu đóng da, lấy mẫu thử giải phẫu bệnh 3.4 Đánh giá kết sau phẫu thuật: o C: Còn vận động mức tổn thương khơng hữu ích Kết lâm sàng: o D: Có vận động mức tổn thương yếu bình thường - Mức độ liệt: phân loại FRANKEL o A: Liệt hoàn toàn vận động cảm giác bên mức tổn thương tủy sống o B: Chỉ cịn cảm giác mức tổn thương, hồn tồn vận động Mức độ o E: Bình thương - Bí tiểu - Mức độ đau: theo DENIS Triệu chứng lâm sàng P1 Không đau P2 Thỉnh thoảng đau, không cần dùng thuốc P3 Đau trung bình, đơi dùng thuốc không gián đoạn công việc thay đổi đáng kể hoạt động hàng ngày P4 Đau trung bình đến nghiêm trọng phải dùng thuốc giảm đau thường xuyên gián đoạn công việc thay đổi đáng kể hoạt động hang ngày P5 Đau nghiêm trọng dai dẳng, dùng thuốc lâu dài - Hàn xương: Đánh giá liền xương X-quang thường qui theo tiêu chuẩn LEE cộng 16 Độ Triệu chứng X-quang Liền xương chắn Bè xương chắn bắt cầu qua khoảng trống đặt ghép, không di động (30 Liền xương chắn liền xương coi hàn xương nghiên cứu - Liệt: Frankel A - Góc gù: Đo góc gù theo phương pháp KONSTAM-SALTER trước phẫu thuật, sau phẫu thuật tái khám lần cuối; So sánh đánh giá mức độ nắn sau mổ mức độ trì qua thời gian theo dõi C D E B - Khơng có ca bí tiểu - Áp xe: áp xe cạnh sống có hình thoi, hình trịn, hình tam giác Áp xe thắt lưng chậu: 70% trường hợp - Mất độ ưỡn vùng thắt lưng: 1/5 trường hợp - Thời gian mổ TB = 216 phút ( 150-300) - Máu TB = 900 ml ( 250-1350) - Máu truyền TB = 720 ml (250-1350) - Tất ca truyền máu - Biến chứng: Đánh giá biến chứng phẫu thuật + Nhiễm trùng vết mổ + Sốc máu + Thủng tĩnh mạch, động mạch chủ bụng, động mạch chậu, thủng niệu quản + Sút ghép + Khớp giả… KẾT QUẢ Đặc điểm số liệu bệnh nhân: - Thời gian: từ 21/08/2014 đến 27/04/2016 - Số bệnh nhân: 05 bệnh nhân - Giới tính: Nam/ Nữ = ¼ - Dụng cụ cột sống: □ Flamenco= 01 □ Armada = 02 □ XIA = 02 - Giải phẫu bệnh: Nang lao: 3/5 trường hợp Viêm mãn tính: 2/5 trường hợp - Vi trùng học: Tìm cấy mủ tìm vi trùng lao: âm tính (nhuộm Ziehl-Neelsen cấy mơi trường Loweinstein) PCR lao (+): 2/5 = 40% trường hợp - Thời gian nằm viện TB = 26,8 ngày ( 22-37) Sau mổ xuất viện sau 7-10 ngày Kết nghiên cứu: - Lối vào: dọc theo mấu gai phía sau - Tuổi: 42 đến 59 ( Tuổi trung bình= 50,2) Mức độ đau: sau mổ tháng 97% bệnh nhân hết đau (P1) - Tất tổn thương nhiều đốt , tập trung thân đốt TL4, TL5, Th1 - Sự phục hồi thần kinh : có phục hồi sau mổ - Thời gian khởi bệnh trung bình 4,5 tháng - Góc gù: TB trước mổ - 10,80 , sau mổ - 16,20 Trung bình nắn sau mổ la 5,40(0-140) - Triệu chứng đau: 100% trường hợp - Hàn xương : cần thời gian theo dõi đánh giá Phần 1: Phẫu thuật cột sống 17 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 - Biến chứng: Không - Kết chủ quan: hài lòng với kết phẫu thuật Sự hài lòng dựa : Hết đau, phục hồi vận động; Không có tai biến nghiêm trọng ảnh hưởng chức bệnh nhân; Trở sinh hoạt ngày - Kết tốt thời điểm hiên Bệnh nhân Nữ, 52 tuồi, Lao cột sống TL45 Th1 áp xe thăn (P) BÀN LUẬN Lao cột sống thắt lưng đa số điều trị hiệu với thuốc kháng lao Tuy nhiên, số trường hợp đau nhiều, áp xe, liệt cần phải mổ Có nhiều phương pháp điều trị phẫu thuật lựa chọn báo cáo Tổn thương lao chủ yếu ảnh hưởng thân đốt phía trước, lối trước thường đề nghị để cắt lọc giải ép, dẫn lưu áp xe, hàn xương (Phẫu thuật Hodgson) Tuy nhiên đường bụng có mạch máu, niệu quản thử thách đáng kể cho phẫu thuật viên cột sống đặc biệt vùng TL4, TL5, Th1 chỗ chia động mạch, tĩnh mạch chủ bụng động mạch, tĩnh mạch chậu chung ôm lấy thân sống phía trước Zaveri va Mehta 2009 lần báo cáo 15 trường hợp sử dụng đường mổ lối sau để cắt lọc, hàn thân xương qua cắt sống cố định dụng cụ lối sau cho kết tốt Phẫu thuật trở nên đơn giản tránh xa niệu quản động mạch, tĩnh mạch chủ bụng Bên cạnh đó, phẫu thuật lối sau mở rộng ống sống giải ép hiệu cho màng cứng rễ thần kinh Dụng cụ lối sau hiệu cho nắn chỉnh gù trì độ vững cho cột sống Điều trị phẫu thuật lao cột sống người lớn tuổi cần xem xét vấn đề sau: (1) Bệnh nhân lới tuổi bị lao cột sống thắt lưng có thối hóa cột sống liên quan đến ống sống hẹp, dễ dàng gây tổn thương thần kinh 18 gây liệt sớm giai đoạn đầu.(2) Bệnh nhân lớn tuổi thường kèm bệnh nội khoa, ảnh hưởng đến điều trị phẫu thuật (3) Loãng xương bệnh người lớn tuổi dễ dàng gây lỏng, sút dụng cụ đau cột sống thắt lưng Dụng cụ lối sau dài nhiều tầng cần thiết bệnh nhân Sử dụng thuốc chống loãng xương Calcitonin đề nghị – tháng sau phẫu thuật Phẫu thuật cắt lọc lối sau có giới hạn, khó để cắt lọc hồn hảo trước bên thân sống sang thương lao phần xương mà lành với điều trị hóa trị liệu Bên cạnh, có phần khó khăn để dẫn lưu hết hiệu áp xe KẾT LUẬN Cơ nghiên cứu, sử dụng lối vào phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt dụng cụ lối sau hiệu cho điều trị lao cột sống thắt lưng –thiêng Phương pháp mang lại độ vững cho cột sống, giảm đau nhanh cải thiện chức thần kinh Tóm lại, chúng tơi đóng góp thêm phương pháp tốt vào giải pháp chọn lựa khác cho việc điều trị phẫu thuật lao cột sống thắt lưng Phương pháp thực cách thường qui khoa Cột Sống A, Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tài liệu tham khảo Adnan (2001), Spinal tuberculosis (Pott’s disease): its clinical presentation, surgical management, and outcome A survey study on 694 patients Neurosurg Rev 2001 Mar;24(1):8-13 Alothman A, Memish ZA (2001), Tuberculous spondylitis Spine;26:E565-E570 David G Borenstein, Sam W Wiesel, Scott D Boden (1995), “Low back and neck pain”, Anatomy and biomechanics of the cervical and lumbar spine: 3-36 Denis F, Armstrong GWD, Seris K, et al (1984), Acute thoracolumbar burst fractures in the absence of neurologic deficit: a comparison between operative and nonoperative treatment Clin Orthp 189: 142-149 Ha, Kee-Yong; Chung, Yang-Guk ; Ryoo, Seung-Joon (2005), Adherence and Biofilm Formation of Staphylococcus Epidermidis and Mycobacterium Tuberculosis on Various Spinal Implants Spine 30(1): 38-43 Hodgson, A.R., Stock F.E., Fang H.S.Y., Ong G.D (1960), Anterior spinal fusion The operative approach and pathological findings in 412 patients with Pott’s disease of the spine British Journal Surgery, 48B: 172-178 Kim DJ, Yun YH, Moon SH, Riew KD (2004), Posterior instrumentation using compressive laminar hooks and anterior interbody arthrodesis for the treatment of tuberculosis of the lower lumbar spine Spnie 29(13): E275-9 Lê Phúc (1983), Nghiên cứu tai biến biến chứng phẫu thuật điều trị bệnh lao xương sống Luận văn tốt nghiệp nội trú (chuyên khoa cấp I), trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Lee SH, Sung JK, Park YM Single-stage transpedicular decompression and posterior instrumentation in treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis: a retrospective case series J Spinal Disord Tech.2006;19:595–602 10 Luk KDK (2000), Spinal tuberculosis Current Opinion in Orthopedics;11:196-201 11 Medical Research Council Working Party on Tuberculosis of the Spine (1982), A 10-year assessment of a controlled trial comparing debridement and anterior spinal fusion in the management of tuberculosis of the spine in patients on stardard chemotherapy in Hong Kong Journal of Bone and Joint Surg 64B-4:393-398 12 Nguyễn Quang Quyền (1995), Bài Giảng Giải Phẫu Học, Tập Nhà Xuất Bản Y Học TP Hồ Chí Minh 13 Nguyễn Thế Luyến: Kết hợp xương phẫu thuật lao cột sống Luận văn chuyên khoa cấp Chấn Thương Chỉnh Hình, 1993 14 Oga M, Arizono T, Takasita M, Sugioka Y (1993), Evaluation of the risk of instrumentation as a foreign body in spinal tuberculosis Clinical and biologic study Spine 18(13):1890-4 15 Zaveri GR, Mehta SS (2009) Surgical treatment of lumbar tuberculous spondylodiscitis by transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) and posterior instrumentation J Spinal Disord Tech 22:257–262 16 Zhang HQ, Lin MZ, Ge L, Li JS, Wu JH, Liu JY (2012b) Surgical management by one-stage posterior transforaminal lumbar debridement, interbody fusion, and posterior instrumentation for lumbo-sacral tuberculosis in the aged Arch Orthop Trauma Surg 132:1677–1683 17 Zhang HQ, Lin MZ, Li JS, Tang MX, Guo CF, Wu JH, Liu JY (2013) One-stage posterior debridement, transforaminal lumbar interbody fusion and instrumentation in treatment of lumbar spinal tuberculosis: a retrospective case series Arch Orthop Trauma Surg 133:333–341 18 Zhang HQ, Lin MZ, Shen KY, Ge L, Li JS, Tang MX, et al Surgical management for multilevel noncontiguous thoracic spinal tuberculosis by single-stage posterior transforaminal thoracic debridement, limited decompression, interbody fusion, and posterior instrumentation (modified TTIF) Arch Orthop Trauma Surg 2012;132(6):751–7 19 Võ Thành Phụng (1987), Điều trị biến chứng lao cột sống phẫu thuật thân đốt Luận văn chuyên khoa cấp Chấn Thương Chỉnh Hình, trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 20 Võ Văn Thành (1995), Điều trị phẫu thuật lao cột sống dùng lối vào trước Luận án phó tiến sĩ khoa học Y Dược, trường Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 21 Vũ Tam Tĩnh (2000), Lao xương khớp – Lao cột sống khớp háng Bài giảng bệnh học Chấn Thương Chỉnh Hình phục hồi chức năng, tr 75-80 22 Wang Z, Yuan H, Geng G, Shi J, Jin W (2012a) Posterior mono-segmental fixation, combined with anterior debridement and strut graft, for treatment of the mono-segmental lumbar spine tuberculosis Int Orthop 36:325–329 23 Yilmaz C, Selek HY, Gurkan I, Erdemli B, B Korkusuz Z (1999), Anterior instrumentation for the treatment of spinal tuberculosis J Bone Joint Surg Am 81(9): 1261-7 Phần 1: Phẫu thuật cột sống 19 ... cạnh đó, phẫu thuật lối sau mở rộng ống sống giải ép hiệu cho màng cứng rễ thần kinh Dụng cụ lối sau hiệu cho nắn chỉnh gù trì độ vững cho cột sống Điều trị phẫu thuật lao cột sống người lớn tuổi... lấy thân sống sử dụng đường mổ lối sau đưa phương thức lựa chọn khác để xem xét áp dụng đại trà cho lao cột sống vùng thấp, thiêng Để đánh giá hiệu điều trị phẫu thuật lao cột sống thắt lưng-... Cơ nghiên cứu, sử dụng lối vào phía sau để cắt lọc giải ép, hàn liên thân đốt dụng cụ lối sau hiệu cho điều trị lao cột sống thắt lưng –thiêng Phương pháp mang lại độ vững cho cột sống, giảm đau