KẾT QUẢ điều TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG cột SỐNG CỔ THẤP có LIỆT tủy QUA ĐƯỜNG cổ SAU tại BỆNH VIỆN hữu NGHỊ VIỆT đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI -*** - NGUYỄN QUÁN DUY KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG CỔ THẤP CÓ LIỆT TỦY QUA ĐƯỜNG CỔ SAU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 8720104 ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Nguyễn Hoàng Long HÀ NỘI – 2019 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AIS (ASIA – Impairment – Scale) Phân loại tổn thương thần kinh cột sống ASIA (American Spinal Cord Injury theo Hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ Hiệp hội chấn thương cột sống Hoa Kỳ Association) BC BN CLVT CSC HC MRI (Magenetic Resonance Imaging) OR XQ Bạch cầu Bệnh nhân Cắt lớp vi tính Cột sống cổ Hồng cầu Cộng hưởng từ Tỷ suất chênh X-quang MỤC LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương cột sống cổ loại tổn thương nặng bệnh lý chấn thương nói chung cột sống nói riêng, nguyên nhân quan trọng dẫn đến tử vong di chứng tàn tật để lại gánh nặng cho gia đình xã hội Tại Bắc Mỹ năm 2008 có 300.000 trường hợp chấn thương CSC tỷ lệ chấn thương năm 20.000 trường hợp Số tiền mà nước Mỹ trả khoảng 9.7 tỷ USD hàng năm [1] Ở Châu Âu, hàng năm có khoảng 40.000 ca tử vong chấn thương CSC liên quan đến tai nạn giao thông [2] Tại Việt Nam, chấn thương cột sống cổ chiếm từ 2-5% bệnh lý chấn thương đầu mặt cổ, có khoảng 10% bệnh nhân bị chấn thương tủy cổ mà phim X-quang thường qui không phát tổn thương xương Tỷ lệ tổn thương thần kinh chấn thương cột sống cổ cao (60 – 70%), tổn thương tủy hồn tồn khơng tiến triển sau điều trị khoảng 50% [3] CTCS cổ thấp tổn thương từ C3 – C7 bệnh lý thường gặp chấn thương cột sống cổ (chiếm 86,6%) [4] với thương tổn nặng nề, ảnh hưởng nghiêm trọng đến độ bền vững cột sống cổ thường gây thương tổn tủy cổ, dẫn tới di chứng thần kinh nặng nề gây tử vong cho người bệnh Trong thực tế, chấn thương cột sống cổ thấp kèm liệt tủy thảm cảnh cho bệnh nhân, gia đình xã hội Do việc chẩn đốn thương tổn, từ đề biện pháp điều trị đắn có ý nghĩa quan trọng Từ trước năm 1990, nước ta chấn thương cột sống cổ thường điều trị bảo tồn, bất động bột Minerve hay kéo nắn khung Krutchfield Phần lớn bệnh nhân tàn tật vĩnh viễn tử vong Càng ngày có nhiều cơng trình nghiên cứu có giá trị cơng bố Các tác giả chứng minh rằng: Đối với gãy cột sống cổ, điều trị phẫu thuật hiệu điều trị bảo tồn [5] Bên cạnh với phát triển vượt bậc ngành gây mê hồi sức nên việc định phẫu thuật thường đặt nhằm giải phóng chèn ép, cố định cột sống vững giúp cho việc chăm sóc phục hồi chức tạo điều kiện cho tủy hồi phục tái hòa nhập trở lại cộng đồng, đặc biệt tỷ lệ tử vong chấn thương cột sống cổ giảm từ 33% xuống 9,1% [6] Cho tới nay, việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp đề tài quan tâm hội nghị phẫu thuật cột sống Tại nước phát triển, xu hướng chung nghiêng phẫu thuật cho thương tổn chèn ép tủy thương tổn vững cột sống Phương pháp phẫu thuật bật hai loại phẫu thuật với đường cổ trước bên đường cổ sau Đối với chấn thương cột sống cổ, điều trị phẫu thuật dù lối trước bên hay lối sau mục tiêu là: giải ép, nắn xương, kết hợp xương ghép xương Lối vào phía trước bên có ưu điểm lấy đĩa đệm vị, nhiễm trùng [7] Nhưng có hạn chế như: Khơng giải ngun nhân chèn ép phía sau [8], nắn xương khó khăn nguy hiểm, chống lực căng phía sau yếu có tổn thương dây chằng phía sau [9] Lối vào sau có ưu điểm như: đường mổ đơn giản giải nguyên nhân chèn ép phía sau, mở rộng phía sau cần [8], nắn xương an tồn, chống lực căng phía sau tốt [10] Phẫu thuật lối sau thường dùng nẹp – vít khối mỏm khớp, phẫu thuật giải vững cột sau tốt, vít bắt vào mỏm khớp có nguy gây tổn thương mạch máu rễ thần kinh phía trước [11] Ở Việt Nam, tác giả như: Nguyễn Văn Thạch, Hà Kim Trung, Vũ Hùng Liên, Trương Thiết Dũng… sử dụng lối vào trước sau (làm nẹp – vít khối mỏm khớp) để điều trị chấn thương CSC thấp chưa có tác giả ứng dụng đơn kĩ thuật mổ phẫu thuật cổ sau Do chúng tơi nghiên cứu đề tài: “Kết điều trị phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ sau Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức” nhằm mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh bệnh nhân chấn thương cột thấp sống cổ có liệt tủy phẫu thuật Đánh giá kết phẫu thuật chấn thương cột sống cổ thấp có liệt tủy qua đường cổ sau CHƯƠNG TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU 1.1.1 Trên giới Nghiên cứu lịch sử chấn thương cột sống có từ lâu đời Từ năm 2800 trước công nguyên sách giấy cói cổ Edwin - Smith miêu tả chấn thương đầu - cổ - vai, có đề cập đến trường hợp chấn thương cột sống tác giả miêu tả dấu hiệu liệt tay, liệt chân rối loạn tiểu tiện [12] Hypocrate (460 - 377 trước công nguyên) bàn luận tính chất tổn thương cột sống mối liên quan với tình trạng liệt, chưa đề cập đến vai trò tủy sống Sau cơng ngun, Galas báo cáo thực nghiệm ông động vật mô tả dấu hiệu cảm giác vận động tủy bị tổn thương dẫn đến ngừng thở tầng tủy cổ cao [13], [4] Từ trước kỉ XVII có phương pháp điều trị chấn thương cột sống chủ yếu phương pháp thô sơ cố định bột (Minerve) Pau D’Egine người gợi ý cắt bỏ đốt sống vỡ chấn thương, Magnus nhiều cơng trình nghiên cứu phủ nhận việc phẫu thuật lấy bỏ mảnh sống, ông cho liệt tủy gẫy cột sống có lý do: Chảy máu tủy sống liệt tự khỏi tủy sống bị đứt phẫu thuật vơ ích.[14], [15] Đến đầu kỉ XIX có nhiều tranh luận điều trị mổ hay không mổ chấn thương cột sống, điều trị thời điểm mở cung sau giải phóng chèn ép điều trị tổn thương tủy Năm 1814, Cline mổ trường hợp gãy cột sống lưng có liệt hồn tồn khơng thể nắn chỉnh biến dạng bệnh nhân chết sau ngày [16] Những tiến nhanh chóng phẫu thuật cột sống kỷ XX, Krause chủ trương mổ cho tất trường hợp có liệt dù chấn thương hay chèn ép từ từ Dần dần phẫu thuật mở cung sau trở thành kỹ thuật quen thuộc phẫu thuật cột sống Những tên tuổi gắn liền với kỹ thuật là: Bickham, Bonomo, Erichson, Taylor Phẫu thuật theo đường cổ sau: Năm 1979 tác giả Roy Cammile lần báo cáo phương pháp bắt vít vào khối bên cột sống cổ thấp [17] Đến năm 1994 Albumi cộng thông báo trường hợp CTCS cổ có tổn thương tủy đa tầng phẫu thuật vít qua cuống cột sống cổ [19], đến có nhiều tác giả giới cải tiến kỹ thuật chứng minh kỹ thuật an toàn hiệu điều trị cho bệnh nhân có tổn thương tủy cổ vững đa tầng [20],[21] 1.1.2 Trong nước Tại Việt Nam, từ trước năm 1990 chấn thương cột sống cổ quan tâm, điều trị chấn thương cột sống cổ chủ yếu điều trị bảo tồn nên tỷ lệ tử vong bệnh nhân cao [5],[6][22] Từ 10 năm nay, phẫu thuật chấn thương cột sống cổ bắt đầu phát triển Việt Nam Trung tâm Phẫu thuật thần kinh chuyên sâu nước như: Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện 103, Bệnh viện 108, Bệnh viện Chợ Rẫy, Trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh, … có báo cáo đề tài Hội nghị khoa học nước [22] Võ Văn Thành (1997) [23] thống kê 356 trường hợp chấn thương cột sống cổ Khoa cột sống A trung tâm chấn thương chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh thấy chấn thương cột sống cổ cao 10,95%, vùng cổ thấp C – C7 89%, tỷ lệ tổn thương thần kinh 67,7% qua tác giả trình bày cách phân loại thương tổn nêu định mổ cho loại thương tổn Võ Văn Sỹ (2001) [24] nghiên cứu phương pháp điều trị gãy trật cột sống cổ C3 – C7 phương pháp mổ “nắn - néo ép - hàn xương” lối sau cho 38 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ can xương vững 100% Kết nắn chỉnh hồi phục thần kinh tốt, kỹ thuật an tồn, tốn Hà Kim Trung (2005) [6] nghiên cứu điều trị phẫu thuật cho 98 bệnh nhân chấn thương cột sống cổ có tổn thương thần kinh cho thấy so với phương pháp điều trị bảo tồn trước (bó bột, kéo liên tục) làm giảm tỷ lệ tử vong từ 33% xuống 9,1% 1.2 NHẮC LẠI VỀ GIẢI PHẪU CỘT SỐNG CỔ Cột sống trụ cột xương người, chịu sức nặng đầu trọng lượng tồn thân, điểm tỳ tứ chi qua xương chậu xương bả vai Cột sống vừa mềm dẻo vừa vững chắc, bao bọc bảo vệ tủy sống nằm ống sống Cột sống cổ gồm đốt nối từ lỗ chẩm đến đốt sống T Có số tác giả coi hộp sọ đốt sống cổ O (C0) Được chia làm đoạn cấu trúc chức khác [4][5][6] - Các đốt sống cổ cao: Gồm đốt đội (C1) đốt trục (C2) - Các đốt sống cổ thấp: Từ đốt sống cổ (C3) đến đốt sống cổ (C7) Đặc điểm đốt sống cổ thấp có cấu trúc điển hình gồm: Thân đốt sống trước dẹt bề ngang, dầy phía trước phía sau Mỗi đốt sống có mỏm ngang, mỏm khớp Cuống sống tách từ phía sau mặt bên thân đốt sống, khuyết sống sâu nhau, mảnh sống hình vng, rộng cao Các mỏm gai sau, ngắn, đỉnh tách làm củ, mỏm ngang dính vào thân cuống sống, mỏm gai C C7 dài chẽ đôi (đây mốc nhận biết phẫu thuật) Mỏm khớp có diện phẳng nằm ngang, đặc trưng để nhận biết đốt sống cổ có lỗ ngang 10 Hình 1.1: Đốt sống cổ điển hình [25] (Theo Atlas giải phẫu người - Nhà xuất y học) 1.2.1 Cấu trúc cột sống cổ thấp Mỗi đốt sống cổ nói chung gồm thành phần sau: - Thân đốt sống: nguồn cung cấp sức mạnh gánh hai phần ba trọng lượng Mặt thân đốt sống từ C3 – C7 có hai mỏm nhẫn ơm lấy thân đốt sống phía trên, hình thành khớp mỏm móc – đốt sống gọi khớp Luschka Các khớp có vai trò giữ đĩa đệm không lệch sang bên - Cuống: Từ hai mặt sau bên thân đốt sống cho hai cuống có cấu trúc hình ống ngắn Vỏ cuống dày mỏng không Cuống với mảnh tạo nên cung đốt sống Cung đốt sống đóng kín lỗ đốt sống, lỗ đốt sống kết hợp từ xuống tạo thành ống sống Hai bờ cuống có khuyết sống khuyết sống Khi hai đốt sống khớp khớp tạo thành lỗ gian đốt sống dây thần kinh gai sống chui - Khối bên nằm mảnh cuống, có mặt khớp mặt khớp Mặt khớp mặt khớp tạo khớp gian mỏm, loại khớp động, mặt khớp nghiêng theo chiều trước sau góc 45 đến 60 với thân đốt sống - Mảnh: Rộng bề ngang bề cao Ở vùng cổ, mảnh ngắn mỏng rộng so với mảnh cột sống ngực thắt lưng Mảnh 52 Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ% Trước 24h Từ 24 – 72h Sau 72h Tổng 3.5 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU PHẪU THUẬT 3.5.1 Thời gian nằm viện Bảng 3.20 Thời gian nằm viện (ngày) Trung bình Độ lệch chuẩn Giá trị nhỏ Giá trị lớn Thời gian 3.5.2 Kết sau mổ Bảng 3.21 Đánh giá kết sau phẫu thuật Kết Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng Bảng 3.22 Đánh giá tiến triển theo phân loại AIS sau mổ Phân loại AIS Số bệnh nhân Tỷ lệ % 53 A B C D E Tổng Bảng 3.23 Mối liên quan tổn thương trước phẫu thuật kết sau phẫu thuật Tốt n Khá % n % Trung bình n % Xấu p n % AIS A-B AIS C-D 3.5.3 Kết XQ sau mổ Bảng 3.24 Đánh giá kết chụp XQ sau mổ Mức độ Nắn chỉnh tốt Chưa nắn chỉnh Nắn chỉnh không vững Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 54 3.5.4 Biến chứng sau phẫu thuật Bảng 3.25 Đánh giá biến chứng sau phẫu thuật Biến chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % Viêm phổi Suy hô hấp Nhiễm khuẩn vết mổ Mổ nhầm tầng Nhiễm khuẩn tiết niệu Loét tì đè Tử vong 3.6 KẾT QUẢ KHÁM LẠI Bảng 3.26 Đánh giá kết khám lại bệnh nhân Kết Tốt Khá Trung bình Xấu Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % p 55 Bảng 3.27 Liên quan thương tổn thần kinh trước phẫu thuật kết khám lại Trước phẫu thuật n % Khám lại n p % AIS A AIS B AIS C AIS D AIS E Tổng Bảng 3.28 So sánh kết nhóm bệnh nhân phẫu thuật trước 72h sau 72h Tốt - n % Trung bình - xấu n χ2 % < 72h >72h Tổng 3.6.1 Sự phục hồi tròn Bảng 3.29 Đánh giá phục hồi tròn Sự phục hồi tròn Hồn tồn Khơng hồn tồn Khơng phục hồi Tổng Số bệnh nhân Tỷ lệ % p 56 3.6.2 Kết chụp XQ khám lại Bảng 3.30 Đánh giá kết chụp XQ khám lại Kết XQ Số bệnh nhân Tỷ lệ % Nắn chỉnh tốt Lỏng vít Bong Rod, gãy Rod Khớp giả 3.7 TẬP PHỤC HỒI CHỨC NĂNG SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.31 Tập phục hồi chức sau phẫu thuật Địa điểm Số bệnh nhân Tỷ lệ % Tại sở y tế Tại nhà có nhân viên y tế hỗ trợ Khơng tập Tổng 3.8 BIẾN CHỨNG MUỘN Bảng 3.32 Biến chứng muộn Biến chứng Nhiễm khuẩn vết mổ Nhiễm khuẩn tiết niệu Loét tỳ đè Viêm phổi Teo cơ, cứng khớp Đau , khó cử động cổ Đau rễ Số Bệnh Nhân Tỷ lệ % 57 3.9 TỬ VONG SAU PHẪU THUẬT Bảng 3.33 Tỉ lệ bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật Số bệnh nhân Tử vong sớm