Điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt với khung định vị phía trước cải biên

Đánh giá hiệu quả của cây định vị phía trước cải biên trong xác định lỗ chốt đinh đầu xa trên thực nghiệm. Đánh giá kết quả lâm sàng của điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày bằng ĐNT CC với khung ngắm cải biên.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT GÃY THÂN XƯƠNG CHÀY BẰNG ĐINH NỘI TỦY CĨ CHỐT VỚI KHUNG ĐỊNH VỊ PHÍA TRƯỚC CẢI BIÊN Trương Văn Linh*, Đỗ Phước Hùng**, Phạm Quang Vinh** TĨM TẮT Đặt vấn đề: Có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày khác Hiện nhiều tác giả nước sử dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ cẳng chân (ĐNT CC) với khung ngắm có định vị phía trước, tùy theo kinh nghiệm, trang thiết bị mà tỉ lệ trật vít chốt xa kết điều trị khác Khung ngắm với định vị cải biên nhằm khắc phục nhược điểm định vị thông thường, giảm tỉ lệ trật vít chốt xa, hạn chế sử dụng C - Arm giảm thiểu nhiễm tia X cho bệnh nhân nhân viên y tế Mục tiêu: Đánh giá hiệu định vị phía trước cải biên xác định lỗ chốt đinh đầu xa thực nghiệm Đánh giá kết lâm sàng điều trị phẫu thuật gãy thân xương chày ĐNT CC với khung ngắm cải biên Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu 30 mẫu cẳng chân xác ướp formol Bộ môn giải phẫu Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tiến hành đóng đinh nội tủy xương chày loại khung định vị (thông thường cải biên) Ghi nhận tỉ lệ trật vít chốt xa, nhận xét di lệch đinh nội tủy Nghiên cứu 58 bệnh nhân gãy kín điều trị bảo tồn thất bại gãy hở độ I, độ II, IIIA thân xương chày điều trị phương pháp đóng ĐNT CC với khung ngắm cải biên Bệnh viện tỉnh Ninh Thuận từ 9/2015 đến 9/2017 Đánh giá kết bắt vít chốt xa, phục hồi giải phẫu, liền xương, phục hồi chức biến chứng Kết quả: Với khung định vị cải biên khơng có trường hợp trật vít đầu xa thực nghiệm lâm sàng Bệnh nhân theo dõi 06 tháng sau phẫu thuật đánh giá theo thang điểm Ekeland Kết đạt 58 ca: tốt tốt 53 (91,4%), trung bình 04 (6,9%), 01 (1,7%) Kết luận: Sử dụng khung định vị cải tiến đóng đinh nội tủy xương chày giúp bắt vít chốt xa xác Từ khóa: khung định vị cải biên, gãy thân xương chày ABSTRACT SURGICAL TREATMENT FOR TIBIAL FRACTURES WITH INTERLOCKING NAILS USING MODIFICATED ANTERIOR DISTALLY-BASED TARGETING DEVICE Truong Van Linh, Do Phuoc Hung, Pham Quang Vinh * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No 2- 2019: 196-200 Background: Interlocking nail is commonly used in treatment of tibial fracture Incorrect distal interlocking screws is still a problem with various ratio Several distally-based targeting devices are introduced to increase the accuracy of distal screw position and limit the exposure of radiation Objectives: Evaluate the accuracy of distal screw hole in the experiment and clinical application, using the modificated anterior distally-based targeting device Methods and Materials: From 9/2015 to 9/2017, 30 cadaveric legs and 58 patients, including new closed fractures, and opened fracture (type I, II, and IIIA), were involved in the study We assessed the accuracy of distal * Bệnh viện Đa khoa tỉnh Ninh Thuận ** Bộ mơn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BS Trương Văn Linh ĐT: 0918212022 Email: linh134nt@gmail.com 196 Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 screw position, anatomical restoration, bone healing, functional recovery, and complications The final results were evaluated by Ekeland Scores Results: All screws were in good position both in the experiment and clinical presentation The patients were followed up at least months 53 cases (91.4%) were excellent and good, (6.9%) medium and (1.7%) bad Conclusion: Using the modificated anterior distally-based targeting device could improve the accuracy of the distal screw position and resulted in satisfactory outcome Keywords: modificated anterior distally-based targeting device, tibial fracture liền xương, đánh giá kết phục hồi chức ĐẶT VẤN ĐỀ biến chứng Phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt với KẾT QUẢ việc đặt vít chốt ngang đầu gần xa làm cho ổ gãy vững nên định điều trị Nghiên cứu thực nghiệm cho gãy không vững thân xương chày Mặc Vị trí vít chốt đầu xa dù có nhiều cải tiến mẫu vật liệu chế tạo Đặt 60 vít đầu xa cho 30 mẫu nghiên cứu Tỉ đinh nhằm mục đích giúp kỹ thuật đóng đinh dễ lệ sai lỗ khung định vị thẳng 16,6%, khung dàng giảm tỉ lệ biến chứng, việc định vị chữ L 0% Sự khác biệt có ý nghĩa đặt vít chốt xa gặp nhiều khó khăn cần có thống kê (p= 0,024< 0,05) Chúng tơi nhận thấy hỗ trợ máy C - Arm đinh nội tuỷ lệch sang bên trước so với Chúng cải biên định vị đầu xa khung định vị khộng q 8mm Khơng có (hình L) nhằm khắc phục nhược điểm trường hợp lệch sau định vị thơng thường, giảm tỉ lệ trật vít chốt xa, Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng hạn chế sử dụng C - Arm giảm thiểu nhiễm tia X Có 58 BN bao gồm 21 trường hợp gãy kín cho bệnh nhân nhân viên y tế 37 trường hợp gãy hở có 11 độ I, 22 độ ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU II 04 độ III A thân xương chày (theo phân loại Nghiên cứu thực nghiệm Gustilo) Vít chốt đặt vít đầu xa gần Số vít chốt xa đạt tỉ lệ 100% Thực đóng đinh nội tuỷ 30 cẳng chân xác ướp formol, với 15 mẫu với Kết phục hồi giải phẫu sau mổ KHX chày dụng cụ đóng đinh nội tủy (ĐNT) có định vị Bảng Phân bố kết nắn chỉnh chung lơ nghiên cứu thơng thường, 15 mẫu lại với dụng cụ Di lệch ≤ 2,5 độ > 2,5-5 độ > 5-10 độ >10 -15 độ đóng ĐNT có định vị cải biên Chụp X Gập góc vào ngồi 11 Gập góc trước sau 21 quang kiểm tra vị trí đinh vít chốt xa Nghiên cứu ứng dụng lâm sàng BN gãy kín điều trị bảo tồn thất bại gãy hở độ I, độ II, III A thân xương chày điều trị phương pháp đóng ĐNT cẳng chân (CC) với khung ngắm cải biên Bệnh viện Ninh Thuận Đánh giá kết bắt vít chốt xa: Thống kê số lượng vít chốt xa hay sai lỗ liên quan tới vị trí, tính chất gãy, loại gãy Đánh giá kết nắn chỉnh di lệch xương gãy: Kết nắn chỉnh ổ gãy đánh giá theo tiêu chuẩn Ekeland(9) Ngoài chúng tơi đánh giá kết Chun Đề Ngoại Khoa Xoay Xoay Tổng cộng 10 08 36 1 04 Kết nắn chỉnh phục hồi giải phẩu xương gãy (theo tiêu chuẩn Ekeland) Tốt tốt: 53 xương gãy (91,4%), Trung bình: 04 xương gãy (6,9%), Kém: 01 xương gãy (1,7%) Kết phục hồi chức Phục hồi chức khớp gối Gối gấp 120 độ chiếm tỉ lệ 94,8% Gập gối hạn chế gặp nhóm IIIA có BN chiếm 197 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học 5,2% Có 03 trường hợp hạn chế duỗi gối (5–100) Phục hồi chức khớp cổ chân Có trường hợp (6,9%) hạn chế duỗi chân, 01 BN có gãy mắt cá, BN sẹo dính gân chày trước chỗ khoan xương để đặt định vị,1 trường hợp (1,7%) hạn chế gấp cổ chân (có kèm gãy mắt cá) Kết chung phục hồi chức (theo tiêu chuẩn Eckland) Tốt tốt: 54 chân gãy (93%), Trung bình: chân gãy (5,2%), Kém: 01 chân gãy (1,7%) Hình Thiết đồ cắt ngang qua đầu xương chày định vị chạm đinh trượt đinh Biến chứng Có BN có biến chứng chèn ép khoang, bệnh nhân gãy kín có mảnh rời Có bệnh nhân có biến chứng nhiễm trùng vết mổ, bệnh nhân gãy hở, có BN gãy hở độ I BN gãy hở độ III Gãy vít chốt: 02 vít/ 02 trường hợp (3,4% 58 chi gãy) có 02/232 vít chốt bị gãy (01vít chốt xa, 01 vít chốt gần) chiếm 0,9% tổng số vít chốt đặt Không liền xương: 01 gãy hở độ II 1/3 D, đường gãy chéo vát chiếm 1,7% Đánh giá kết điều trị chung theo tiêu chuẩn Ekeland Kết tốt tốt: 53 (91,4%) Kết trung bình: 04 (6,9%) Kết kém: 01 (1,7%) BÀN LUẬN Cơ sở để cải biên định vị Xương chày xương dài thực không thẳng Ở cong ngoài, cong vào nên có hình chữ S Ở người Việt Nam bị cong nhiều sau đầu (góc xiên 11 độ, góc mở sau 16 độ)(1,3,4,5,6,10), nhiều trường hợp sau đóng đinh vào lòng tủy, đinh di lệch sang bên, định vị khơng tiếp xúc với đinh, tác dụng định vị dẫn đến bắt vít chốt xa sai lỗ Do đinh chủ yếu di lệch trước sang bên (trong ngồi) nên chỉnh hết di lệch trước di lệch sang bên ảnh hưởng không đáng kể đến định vị bên vít 198 Hình Minh họa vai trò định vị điều chỉnh di lệch đinh trước Tuy nhiên để chỉnh hết di lệch trước định vị cần phải tiếp xúc với đinh Vì gia tăng khả tiếp xúc đinh định vị với đinh gia tăng độ xác bắt vít chốt xa Vì cần cải biên khung ngắm Thực chất cải biên định vị để tăng khả tiếp xúc với đinh Cây định vị hình L đáp ứng điều Ưu điểm định vị hình L đặt định vị tiếp xúc với đinh đầu đinh di lệch sang bên hay ngồi, đinh lệch phía đặt phần ngang định vị quay phía Kết khảo sát áp dụng vào thực nghiêm xác Trên 30 mẫu thực nghiệm, dùng khung có định vị thẳng chúng tơi ghi nhận có 05 trường hợp trật vít đầu xa (10 vít) mà chủ yếu di lệch trước Không ghi nhận trường hợp di lệch sau Di lệch sang bên đầu đinh thực nghiệm xác không mm Với nhận xét chúng tơi sử dụng Chuyên Đề Ngoại Khoa Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 định vị cải biên tác động lực từ phía trước (để điều chỉnh di lệch trước đầu đinh) Ngành ngang định vị hình L có chiều dài 8mm (đủ để đầu định vị tiếp xúc đinh) xương thẳng trục có 10,2%, lành xương di lệch chấp nhận 84,1%, di lệch nhiều 5,7%(9) Wittle(2) điều trị 50 trường hợp gãy hở thân XCC nhận thấy tỉ lệ lệch trục nhiều 3%, lệch trục 62% Kết tốt Keating(8) điều trị 40 trường hợp kết lệch trục nhiều 2,5%, lệch trục 68% Kết lệch trục cao Karachalos T Babis G(7) báo cáo kết điều trị 60 BN gãy 2XCC ĐNT CC Orthofix, tỉ lệ liền xương 100%, tỉ lệ chậm liền xương BN (5%) khơng có trường hợp bị khớp giả Hình Minh họa ưu điểm định vị hình L so với định vị thẳng Ứng dụng lâm sàng Kết đặt vít chốt xa Sử dụng khung ngắm cải biên cho 58 đinh với 116 vít chốt xa khơng thấy có vít chốt xa trật lỗ Ưu điểm khung ngắm cải biên đầu đinh bị di lệch nhiều sang bên đặt định vị trúng vào đinh Kết khơng thấy có vít chốt xa trật lỗ Một số tác Phạm Đăng Ninh (2003–2005, đinh Sannatmetal) 57 trường hợp có tỉ lệ vít chốt xa trượt lỗ 5,3%, George C Babis (2), 2007, (đinh Orthofix) 5,2% 115 trường hợp Tác giả Karachalios George C Babis (đinh Orthofix) 4,2% 60 BN, Văn Quang Sung (2011, đinh XR BEST) 2,5% 160 trường hợp Trong 58 BN/ 58 chi gãy theo dõi đánh giá kết liền xương sau: Kết chỉnh trục xương chày: Kết theo dõi 58 trường hợp, thấy có 53 trường hợp (91,4%) liền xương thẳng trục hay di lệch giới hạn cho phép, có đến trường hợp (6,9%) di lệch trung bình, có trường hợp (1,7 %) có di lệch nhiều Lương Xuân Bính điều trị cho 88 trường hợp gãy hở độ I, II IIIA kết cho thấy tỉ lệ lành Chuyên Đề Ngoại Khoa G Babis(2) điều trị 115 BN gãy xương chày (gồm gãy kín gãy hở độ I, II, IIIA) đóng ĐNT CC Orthofix (trong có 30 BN Karachalos T phẫu thuật), thấy tỉ lệ liền xương 100%, có BN bị chậm liền xương (gồm BN bị gãy nát nặng BN gãy nhiều tầng), khơng có BN khơng liền xương Kết phục hồi chức Về phục hồi biên độ vận động khớp gối: Kiểm tra 58 BN thấy 55 BN (94,8%) đạt mức độ vận động khớp gối bình thường gồm: 20 gãy kín, 11 gãy hở độ I, 21 gãy hở độ II 03 gãy hở độ IIIA Có 03 BN (5,2%) hạn chế vận động khớp gối bị đau khớp gối gồm: 01 BN gãy kín 1/3 T BN gãy hở IIIA, có 01 BN đầu đinh nhơ cao chọc vào gân bánh chè gây đau, BN sau rút đinh biên độ vận động khớp gối trở lại bình thường, có BN có gãy xương 1/3 D xương đùi bên gây hạn chế vận động khớp gối Khơng có BN bị cứng khớp gối Về phục hồi biên độ vận động khớp cổ chân: Chúng tơi khơng có BN bị cứng khớp cổ chân teo nặng, bàn chân thuổng Có BN (3,45%) duỗi cổ chân - 10 độ có BN có gãy xương mắt cá bên, cho tập vật lý trị liệu không cần can thiệp thêm BN bị sẹo dính gân chày trước vết sẹo khoan để đặt định vị phải mổ lại gở dính gân, sau mổ kết tốt Kết phục hồi chức 199 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 tốt tất BN tập vận động chủ động tích cực sớm Theo Weil, Vaisto, Toivanen, Keating(13,11,8) thực ĐNT xương chày với đường rạch bổ dọc gân bánh chè ghi nhận kết đau khớp gối với tỉ lệ khác nhau, tỉ lệ từ 19 – 70%, theo Karachalos với 60 BN ĐNT CC Orthofix tỉ lệ đau nhẹ trước gối 10%, tỉ lệ khác với ghi nhận nghiên cứu Một nghiên cứu Bonnevialle P cộng điều trị cho 38 BN gãy hở vùng đầu xa xương chày ĐNTCC có 6% hạn chế gấp gối 9% hạn chế duỗi gối, 12% hạn chế gấp mu chân 15% hạn chế gấp lòng bàn chân Kết có 11 (28,9% ) BN đau vùng trước gối BN (13,1% ) đau vùng cổ chân Kết hạn chế chức cao Nghiên cứu Keating JF cộng điều trị cho 40 BN gãy hở thân xương chày ĐNTCC có 4% hạn chế gấp gối 10% hạn chế duỗi gối, 7% hạn chế gấp mu chân 11% hạn chế gấp lòng bàn chân, 6% BN đau vùng trước gối 8% đau vùng cổ chân Chúng không thấy trường hợp hạn chế gấp cổ chân ( ) 10 11 KẾT LUẬN 12 Đinh nội tuỷ với khung ngắm vít đầu xa cải biên cải thiện đáng kể tỉ lệ bắt vị trí vít đầu xa, ứng dụng kỹ thuật tuyến sở nơi khơng có tăng sáng 13 TÀI LIỆU THAM KHẢO Antao NA (2006), Use of Sign nail in distal tibia, Sign 5th annual conference, Richland, Washington State, USA 200 Nghiên cứu Y học Babis GC, Benetos Ioanis S, Karachalios Theophilos, Soucacos Panayotis N (2007), Eight years clinical experience with the Orthofix tibial nailing system in the treatment of tibial shaft fractures, Injury, 38, pp 227 -234 Darder – Prats A, Gomar – Sancho F (1998), Nonreamed flexible locked intramedullary nailing in tibial open fractures, Clin Orthop Relat Res 350: 97 – 104 Đỗ Xuân Hợp (1973), Giải phẫu thực dụng ngoại khoa chi chi tr 250, tr 342 - 358 NXB Y học, Hà Nội Ekeland A, Thorensen BO, Alho A, Strosoe K, Folleras G, Haukebo A (1998), Interlocking intramedullary nailing in the treatment of tibial fractures: Report 45 cases, Clin Ortho, 231, pp 205 – 215 Gugala Z, Nana A, Lindsey RW (2001), Tibial intramedullary nail distal interlocking screw placement: comparison of the free-hand versus distally-based targeting device techniques, Injury, (32 Suppl 4), pp 21- 25 Karachalios T, Babis G, Tsarouchas J, Sapkas G, Pantazopoulos T (2000), The clinical performance of a small diameter tibial nailing system with a mechanical distal aiming device, Injury, 31: 451- 459 Keating JF, Orflay R, O'Brien PJ (1997) Knee pain after tibial nailing, J Orthop Trauma, 11, pp 10 – 14 Lương Xuân Bính (2009), Điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân cấp cứu đinh chốt SIGN, Luận văn chuyên khoa cấp II CTCH, Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh Nguyễn Anh Tuấn (2000), Nhận xét bước đầu sử dụng đinh nội tủy có chốt (mẫu SIGN) Điều trị gãy xương cẳng chân, Tạp chí y học TP.HCM, Chuyên đề chấn thương chỉnh hình, tập (4), tr 208 - 212 Vaisto O, Toivanen J, Kannus P, Jarvinen M (2004), “Anterior knee pain and thigh muscle strength after intramedullary nailing of tibial shaft fractures: a report of 40 consecutive cases”, J Orthop Trauma, (18):18-23 Wittle AP (1998), Open tibial shaft fracture Fracture of lower extremity, Cambell’s operative orthropaedics, 3, pp 2072-2094 Weil YA, Gardner M.J, Boraiah S, Helfet DL., Lorich DG (2009), “Anterior knee pain following the lateral parapatellar approach for tibial nailing”, Arch Orthop Trauma Surg, (129):773-7 Ngày nhận báo: 08/11/2018 Ngày phản biện nhận xét báo: 10/12/2018 Ngày báo đăng: 10/03/2019 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... tiếp xúc với đinh Vì gia tăng khả tiếp xúc đinh định vị với đinh gia tăng độ xác bắt vít chốt xa Vì cần cải biên khung ngắm Thực chất cải biên định vị để tăng khả tiếp xúc với đinh Cây định vị hình... vít chốt xa Sử dụng khung ngắm cải biên cho 58 đinh với 116 vít chốt xa khơng thấy có vít chốt xa trật lỗ Ưu điểm khung ngắm cải biên đầu đinh bị di lệch nhiều sang bên đặt định vị trúng vào đinh. .. trợ máy C - Arm đinh nội tuỷ lệch sang bên trước so với Chúng cải biên định vị đầu xa khung định vị khộng 8mm Khơng có (hình L) nhằm khắc phục nhược điểm trường hợp lệch sau định vị thơng thường,