Kết quả kéo dài hai cẳng chân nâng chiều cao sử dụng khung cố định ngoài cải biên kết hợp với đinh nội tủy có chốt

Bài viết trình bày kết quả kéo dài chân bằng khung cố định ngoài có thời gian mang khung dài để tìm kiếm phương pháp có thể rút ngắn thời gian mang khung, giúp bệnh nhân thoải mái hơn.

KẾT QUẢ KÉO DÀI HAI CẲNG CHÂN NÂNG CHIỀU CAO SỬ DỤNG KHUNG CỐ ĐỊNH NGOÀI CẢI BIÊN KẾT HỢP VỚI ĐINH NỘI TỦY CÓ CHỐT Nguyễn Văn Lượng, Đỗ Tiến Dũng, Lê Văn Đoàn Viện CTCH- Bệnh viện TWQĐ 108 Email: hoangkolpinghauss1 @gmai.com Ngày nhận: 05 - - 2014 Ngày phản biện: 20 - -2014 Ngày in: 08 - 10 - 2014 TĨM TẮT Đặt vấn đề: Kéo dài chân khung cố định có thời gian mang khung dài.Một phương pháp rút ngắn thời gian mang khung giúp bệnh nhân chấp nhận thoải mái Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Chúng kết hợp khung cố định cải biên với đinh nội tủy có chốt (SIGN) để kéo dài cẳng chân cho 34 BN, tuổi từ 18-35 từ 10/2011 đến 2/2014 Các tiêu nghiên cứu: Độ dài xương chày kéo thêm, thời gian liền xương trung bình, thời gian mang khung trung bình, thời gian liền xương, biến chứng… Kết quả: Xương chày kéo dài trung bình 6,32 ±1,41 cm (từ 3,3–8,5cm) Thời gian trung bình mang khung cố định 16,6±3,2 ngày/cm, thời gian liền xương trung bình 44,59±4,8 ngày/cm (từ 35,45–49,95 ngày/cm) Các ổ kéo dài tự liền xương; biến chứng liền lệch, gãy ổ can xương BN bị nhiễm trùng chân đinh 12 BN bị co ngắn gân gót Không có BN viêm xương tủy xương Kết luận: Kết hợp cố định đinh SIGN để kéo dài cẳng chân nâng chiều cao phương pháp an toàn hiệu quả, rút ngắn thời gian mang khung biến chứng Phương tiện sử dụng không đắt tiền nên phương pháp thích hợp để kéo dài cẳng chân nước phát triển Từ khóa: Kéo dài chi, Ilirazov, nâng chiều cao Results of bilateral leg lengthening in constitutional short stature using an Locking nail and a modified external fixator in combination Nguyen Van Luong, Do Tien Dung, Le Van Doan ABSTRACT Background: Limb lengthening using external fixation has long external fixation time A method that can safely reduce the time spent in external fixation would help increase patient tolerance and comfort Materials and Methods: We have combined locking intramedullary nailing (SIGN) with modified external fixater on 34 patients in which bilateral leg lengthening were made to improve their height, from October 2011 to February 2014; who were 18-35 years old Medical records included average limb lengthening, mean duration of external fixation, mean consolidation index, and complications… Results: Average limb lengthening was 6.32 ±1.41 cm (range, 3.3–8.5cm) The mean duration of external fixation was 16,6±3.2 days/cm, and the mean consolidation index was 44.59±4.8 (range,35.45–49.95) All distracted segments healed spontaneously without refracture or malalignment; patiens had pin-site infections and 12 patiens had equinus contracture Osteomyelitis was not encountered in the series Conclusions: Bilateral leg-lengthening using a SIGN nail and modified external fixater in combination was found to be reliable and effective and reduced external fixation time Phản biện khoa học: TS Lê Nghi Thành Nhân 149 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 with few complications Expensive implants are not required and hence it is suitable for the leg lengthening in developing countries Key Words: Limb lengthening; Ilizarov; increase height ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật kéo dài chi theo nguyên lý Ilizarov mang lại hiệu to lớn Tuy nhiên, nhược điểm phương bệnh nhân (BN) phải mang khung cố định (CĐN), thời gian mang khung CĐN kéo dài, khung cồng kềnh, nhiễm trùng chân đinh xảy phổ biến, xảy lệch trục, gãy can xương nơi kéo dài sau tháo khung CĐN…[1,2,3,4,9] Để khắc phục nhược điểm đó, năm 1997, Herzenberg J.E [5] sử dụng kết hợp khung CĐN đinh nội tuỷ (ĐNT) có chốt để kéo dài chân, thời gian mang khung CĐN 1/3 thời gian so với kéo dài chi theo Ilizarov kinh điển, khung CĐN giữ đến kéo đủ chiều dài Từ đó, số tác giả sử dụng phương pháp để kéo dài chi Tại Việt nam, kéo dài chi bắt đầu thực từ năm 1980 theo nguyên lý Ilirazov với khung dạng vòng Ilizarov cọc ép ren ngược chiều (CERNC) [1,2,3] Năm 2009, Huỳnh Bá Lĩnh [7] thông báo kết kéo dài cẳng chân 12 BN khung CĐN Ilirazov kết hợp ĐNT có chốt (SIGN) Kết quả: 11/12 BN liền xương tốt, BN không liền xương bị gãy đinh, 10/12 BN gấp gối 900 thời gian mang CĐN gấp gối 1300 sau tháo CĐN tháng, BN bị gãy khung CĐN, BN không căng dãn ổ cắt xương, BN bị nhiễm khuẩn chân đinh Từ năm 2010, Tại Viện Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện TƯQĐ 108, sử dụng kết hợp khung CĐN cải biên ĐNT có chốt (đinh SIGN) để kéo dài cẳng chân Mục tiêu nghiên cứu đánh giá kết phương pháp ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu - Bệnh nhân: 34 BN có chiều cao từ 137cm164cm, tuổi từ 18-35 tuổi, phẫu thuật kéo dài cẳng chân nâng chiều cao từ 10/2011-2/2014 sử dụng kết hợp khung CĐN cải biên đinh nội tủy SIGN +Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Những người có tầm vóc thấp trung bình có nguyện vọng kéo dài chi nâng chiều cao Tuổi từ 18 tuổi trở lên Khơng có tình 150 trạng nhiễm trùng chi Không mắc bệnh lý xương khớp Không mắc bệnh lý mạn tính tiểu đường, tim mạch, hen phế quản, lao + Tiêu chuẩn loại trừ: Tuổi0,05 P3-4>0,05 sau dùng kháng sinh uống Khơng có BN phải thay đinh Kischner Nhiễm khuẩn sâu: BN + Bàn chân thuổng: Có 12 BN bị biến chứng bàn chân thuổng 5/9 BN phục hồi hoàn toàn nhờ biện pháp tập phục hồi chức năng, 7/12 BN phải can thiệp cắt ngầm gân gót Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 151 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 + Khơng có BN bị hạn chế biên độ vận động khớp gối, lỏng khớp gối khớp cổ chân + Tổn thương thần kinh mác nơng: BN có biểu tê bì vùng mặt mu ngón I kẽ ngón I-II trình căng dãn Các tổn thương tự hồi phục sau ngừng căng dãn - Biến chứng liên quan xương: + Chúng không gặp BN bị lệch trục, gãy ổ can xương, không liền xương, đầu xương mác di lệch lên + BN có đầu xương mác tụt xuống từ 0,5-1,5cm, BN có đinh Kischner khơng xun qua đầu xương mác Tuy nhiên, chức khớp gối BN bình thường - Biến chứng liên quan phương tiện: Không gặp gãy đinh Kirschner, gãy vít, gãy đinh SIGN, gãy biến dạng khung CĐN Tuy nhiên, có đinh SIGN bị cong vị trí lỗ vít ngoại vi sau đóng đinh, sau đinh thay đinh SIGN khác BÀN LUẬN 4.1 Tuổi phẫu thuật vị trí kéo dài chân Các BN có tuổi từ 18–35 tuổi Chỉ định về tuổi kéo dài chân nâng chiều cao của chúng cũng phù hợp với quan điểm của Park H.W [10], Catagni M.A [4] Các tác giả cho rằng, kéo dài chân xương cẳng chân hết phát triển dài ra, phim chụp XQ không sụn tiếp, thường từ 18 tuổi trở lên [1,2,3,4] Chưa có tác giả đề cập giới hạn tuổi kéo dài chân Trong nghiên cứu này, thời gian liền xương trung bình nhóm BN có tuổi30 (n=3) 43,56±4,8 ngày/cm 45,67±3,2ngày/cm; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Các BN được kéo dài cẳng chân từ 3,3-8,5 cm Chúng mới chỉ thực hiện kéo dài ở cẳng chân để nâng chiều cao là do: thường những người thấp ngắn ở cẳng chân nhiều ở đùi, kéo dài ở cẳng chân đơn giản hơn, sinh hoạt ít vướng hơn, ít biến chứng hơn, quan sát thấy tăng chiều cao rõ so với kéo dài đùi Điều phù hợp với quan điểm Park H.W.[10], Catagni M.A.[4] 4.2 Lựa chọn phương tiện Chúng tơi cho tiêu chí lựa chọn khung CĐN ĐNT phải đạt được: ĐNT vít chốt phải đủ khỏe để chịu đựng sức tải bỏ khung CĐN Bề mặt đinh phải trơn để dễ dàng kéo dãn xương đinh 152 Khung CĐN phải đủ vững để ĐNT cố định vững ổ căng dãn, đồng thời đủ sức kéo dãn thắng lực ma sát ống tủy lực kéo phản lực hệ thống gân chi can xương vùng căng dãn Hệ thống điều chỉnh khung căng dãn phải đơn giản, dễ thực BN thực nhà Không để đinh Kischner tiếp xúc với ĐNT dễ gây viêm xương tủy xương Để kết hợp CĐN ĐNT có chốt kéo dài cẳng chân đòi hỏi phải sử dụng khung CĐN dạng vịng để xun đinh Kirschner cách xa ĐNT Huỳnh Bá Lĩnh [7], Simpson A.H [11] sử dụng khung Ilirazov kết hợp ĐNT để kéo dài cẳng chân Tuy nhiên, nhược điểm khung Ilirazov dạng vòng tròn cản trở gấp gối BN Simpson A.H [11] gặp biên độ gấp gối trung bình thời kỳ căng dãn 850 (550-1100) Huỳnh Bá Lĩnh [7] gặp 10/12 BN gấp gối 900 đeo khung CĐN Các BN phải tập tháng hồi phục biên độ gấp gối Khung Ilirazov tháo lắp lâu, vận hành căng dãn khơng đơn giản xác CERNC Tuy nhiên, CERNC không cho phép kết hợp với ĐNT để kéo dài xương chày Vì vậy, chế tạo khung CĐN cải biên từ khung Ilirazov CERNC cách kết hợp vòng cung dạng 2/3 vòng tròn khung Ilirazov CERNC mô tả phần đối tượng nghiên cứu Khung CĐN cải biên cho phép xuyên đinh Kirschner vào đầu đầu xương chày mà không chạm ĐNT, đồng thời khung không cản trở gấp khớp gối Trong nghiên cứu, tất BN gấp gối tối đa mang khung CĐN Khung có cấu tạo đơn giản, lắp ráp dễ dàng, nhanh chóng, độ vững học tốt, thao tác căng dãn đơn giản nên BN dễ dàng thực Khung sản xuất nước, giá rẻ Đinh SIGN cấu tạo cong phía đầu trung tâm cho phép xuyên đinh Kirschner đầu trung tâm dễ dàng mà không chạm ĐNT Đinh SIGN đinh đặc với độ vững học tốt, đinh có bề mặt trơn cho phép kéo xương trượt đinh, thao tác đóng đinh bắt vít chốt đơn giản, đinh có giá thành rẻ, sẵn có, phổ biến Kích thước đinh SIGN lựa chọn dựa vào độ dài đường kính ống tủy xương chày Herzenberg J.E [5] chọn đinh nhỏ đường kính khoan ống tủy 1,5mm Park H.W [10] chọn ĐNT nhỏ đường kính khoan ống tủy xương chày 1mm Huỳnh Bá Lĩnh [7] chọn ĐNT nhỏ số so với cỡ khoan ống tủy lớn sử dụng, đầu đinh cách khe khớp 3cm Chúng chọn đinh SIGN dựa phim chụp CT-Scanner lớp cắt tồn chi trước mổ Thơng thường, đinh SIGN chọn có độ dài ngắn xương chày 5-6 cm đường kính nhỏ đường kính ống tủy xương chày nơi hẹp 4.3 Mức kéo dài xương chày Một số tác giả thơng báo kéo dài tới 40-70% chiều dài xương chày, nhiên đa số tác giả thông báo mức kéo trung bình từ 4-6cm hay 8-22% chiều dài xương chày [4,6,7,8,9,10] Trong nghiên cứu này, mức kéo dài xương 3,3-8,5cm, trung bình 6,31cm hay 20,38% chiều dài xương chày, có BN kéo dài 37,59% chiều dài xương chày ban đầu, mà không để lại di chứng 4.4 Kết điều trị Các BN tự liền xương mà ghép xương Thời gian liền xương trung bình 44,59±4,8 ngày/cm (từ 35,45–49,95 ngày/cm).Kéo dài cẳng chân CĐN đơn [trích từ 1] có thời gian liền xương trung bình từ 3257 ngày/cm Như khác biệt thời gian liền xương trung bình phương pháp kéo dài cẳng chân theo Ilirazov nguyên kết hợp CĐN với ĐNT khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu số tác Lin C.C [8], Park H.W.[10], Simpson A.H.[11], Watanabe K.[12] kéo dài cẳng chân kết hợp khung CĐN với ĐNT có chốt Bảng 2: So sánh thời gian liền xương trung bình với tác giả kéo dài cẳng chân CĐN kết hợp với ĐNT có chốt Tác giả Độ dài ổ căng dãn (cm) Thời gian liền xương trung bình (ngày/cm) Thời gian mang khung trung bình (ngaøy/cm) Park10 6,2 51±12 27±9 Watanabe12 6,8±1,7 45,1±13,7 18±2,7 Simpson11 4,7 Lin8 4,0 49 Chúng 6,43±1,23 44,52±3,6 20 16,5 ±2,8 Các tác giả cho rằng, thời gian liền xương trung bình thay đổi khơng có ý nghiã thống kê kéo dài chân CĐN kết hợp ĐNT cốt mạc có vai trị quan trọng tạo xương ổ căng dãn xương, đồng thời tái tạo mạch máu ống tủy hình thành sau tuần sau khoan ống tủy đóng ĐNT, có phát triển bù trừ mạch máu cốt mạc nơi căng dãn Với kỹ thuật cắt vỏ xương kéo dài CĐN q trình căng dãn thực sau mổ 3-5 ngày Với kỹ thuật kéo dài cẳng chân khung CĐN kết hợp ĐNT cần 7-10 ngày để tái tạo lại hệ thống mạch máu nội tủy, căng dãn ổ cắt xương - Thời gian mang khung CĐN trung bình: 16,6±3,2 ngày/cm Như vậy, thời gian mang khung CĐN nghiên cứu xấp xỉ 1/3 so với kéo dài chi CĐN đơn (Bảng 1) 4.5 Biến chứng - Biến chứng liên quan phần mềm: 12 BN co ngắn gân gót gặp BN kéo dài 20% chiều dài xương chày ban đầu 5/12 BN hồi phục sau tập phục hồi chức Có 7/12 BN cắt ngầm gân gót lần mổ thứ bắt vít chốt ngoại vi tháo khung Chúng thấy rằng, BN tích cực vận động cổ chân chủ động thụ động, đứng tì nén phần đeo dụng cụ kéo bàn chân gấp mu không luyện tập ngủ khơng phải cắt ngầm gân gót Catagni M.A.[4] gặp 35,2% BN cần cắt ngầm gân gót kéo dài cẳng chân nâng chiều cao trung bình 7cm CĐN Park H.W [10] gặp 10/28 BN bị co ngắn gân gót kéo dài cẳng chân ĐNT kết hợp CĐN, có BN phải cắt ngầm gân gót Nhiễm khuẩn chân đinh gặp 8/34 BN Trong đó, tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh hay gặp kéo dài chân theo Ilirazov kinh điển thời gian mang khung kéo dài [1,2,3]; Paley D.[9] gặp tới 36% Tổn thương thần kinh mác nông gặp BN với biểu tê bì vùng mặt mu ngón I kẽ ngón I-II q trình căng dãn tự hồi phục sau ngừng căng dãn Park H.W [10] gặp 4/28 BN bị biến chứng tự khỏi ngừng căng dãn Biến chứng không liên quan đến độ dài xương kéo thêm - Biến chứng liên quan đến xương: Khơng gặp BN có biến chứng biến dạng khớpchày mác khớp chày mác cố định căng dãn Biến chứng tụt chỏm xương mác gặp 4BN Park H.W.[10] gặp 1/28 BN bị biến chứng Herzenberg J.E [5], Park H.W.[10] cho rằng, biến chứng đề phịng xun đinh Kischner qua chỏm xương mác bắt vít từ chỏm xương mác vào xương chày Chúng lựa chọn phương pháp xuyên đinh Kirschner kỹ thuật đơn giản bắt vít mà cố định vững Nhiễm khuẩn sâu biến chứng lo ngại Herzenberg J.E [5], Simson A.H [11] gặp tỷ lệ nhiễm khuẩn sâu từ 3-15% Để phòng tránh biến chứng này, tác giả cho đinh Kirchner phải xuyên vị trí Phần 3: Phẫu thuật chấn thương chung 153 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2014 cách xa đinh nội tủy 2mm, đồng thời phòng điều trị tốt viêm chân đinh Nhiều nghiên cứu sau khơng gặp biến chứng nhiễm khuẩn sâu [10] Chúng chưa gặp biến chứng Chúng không gặp biến chứng lệch trục gãy ổ can xương Park H.W [10] không gặp biến chứng kéo dài chân CĐN kết hợp ĐNT Catagni M.A [4] kéo dài cẳng chân nâng chiều cao 54 BN CĐN gặp biến chứng lệch trục 10 BN gãy ổ can xương BN Điều cho thấy ưu điểm phương pháp kéo dài cẳng chân CĐN kết hợp với ĐNT, ĐNT giữ trục xương tốt 4.6 Ưu nhược điểm phương pháp - Ưu điểm: Phương pháp cho phép rút ngắn thời gian mang khung CĐN khoảng 2/3 thời gian, đồng thời đảm bảo kết liền xương phương pháp Ilirazov, ổ căng dãn xương thẳng trục BN tháo khung CĐN sớm nên tỷ lệ nhiễm khuẩn chân đinh thấp, sinh hoạt dễ dàng, tập phục hồi chức tốt, đinh xuyên đầu xương nên da quanh chân đinh bị rách nên sẹo nhỏ - Nhược điểm: Phải mổ nhiều lần KẾT LUẬN: Kết hợp khung CĐN đinh SIGN để kéo dài cẳng chân nâng chiều cao 34 BN, tuổi từ 18-35 tuổi, chiều cao từ 137-164cm, bước đầu đạt kết khả quan: Chiều cao tăng từ 3,3-8,5cm, trung bình 6,32 ±1,41cm Thời gian liền xương trung bình: 44,59±4,8ngày/cm.Thời gian mang khung CĐN trung bình: 16,6±3,2 ngày/cm Các biến chứng gồm: BN dính ổ cắt xương, BN nhiễm khuẩn chân đinh; 12 BN co ngắn gân gót, BN phải cắt ngầm gân gót BN có tổn thương thần kinh mác hồi phục ngừng căng dãn BN có đầu xương mác tụt xuống CĐN cải biên thích hợp để kết hợp với ĐNT có chốt kéo dài cẳng chân Phương pháp khơng sử dụng phương tiện đắt tiền nên áp dụng nước phát triển Tài liệu tham khảo 154 Đỗ Tiến Dũng, Điều chỉnh chênh lệch độ dài hai chi phẫu thuật kéo dài chi theo nguyên lý Ilizarov Luận án tiến sỹ y học Học viện quân y 2001 Nguyễn Văn Tín, Điều trị đoạn xương-khớp giả có ngắn chi chi phương pháp kết xương hai ổ theo nguyên lý Ilizarov Luận án tiến sỹ y học.Học viện quân y 1995 Lê Đức Tố, Tăng chiều cao điều trị ngắn chi Nhà xuất y hoc.1997 Catagni M.A, Lovisetti L, Guerreschi F, Cosmetic bilateral leg lengthening: experience of 54 cases J Bone Joint Surg (Br) 2005; 87:1402-5 Herzenberg J.E, Paley D, Tibial lengthening over nails (LON) Tech Ortho 1997;12:250-9 Kocaoglu M, Eralp L, Complications encountered during lengthening over an intramedullary nail J Bone Joint Surg (Am) 2004; 86:2406-11 Huynh Ba Linh, Robert J.F, Tibial lengthening over intramedullary nail Tech Orthop 2009;24: 279 –288 Lin C.C, Huang S.C, Liu T.K, Chapman M.W, Limb lengthening over an intramedullary nail An animal study and clinical report Clin Orthop Relat Res.1996; 330: 208-16 Paley D, Problems, obstacles, and complications of limb lengthening by the Ilizarov technique Clin Orthop Relat Res.1990; 250:81-104 10 Park H.W, Yang K.H, Lee K.S, Joo S.Y, Tibia lengthening over an intramedullary nail with use of the Ilizarov external fixator for idiopathic short stature J Bone Joint Surg (Am) 2008; 90:1970-1978 11 Simpson A.H, Cole A.S, Kenwright J, Leg lengthening over an intramedullary nail J Bone Joint Surg (Br) 1999;81:1041-5 12 Watanabe K, Tsuchiya H, Sakurakichi K, Tibial lengthening over an intramedullary nail J Orthop Sci 2005;10:480-5  ... thuật kéo dài cẳng chân nâng chiều cao từ 10/2011-2/2014 sử dụng kết hợp khung CĐN cải biên đinh nội tủy SIGN +Tiêu chuẩn lựa chọn BN: Những người có tầm vóc thấp trung bình có nguyện vọng kéo dài. .. (ĐNT) có chốt để kéo dài chân, thời gian mang khung CĐN 1/3 thời gian so với kéo dài chi theo Ilizarov kinh điển, khung CĐN giữ đến kéo đủ chiều dài Từ đó, số tác giả sử dụng phương pháp để kéo dài. .. kết hợp CĐN với ĐNT khơng có ý nghĩa thống kê Kết phù hợp với nghiên cứu số tác Lin C.C [8], Park H.W.[10], Simpson A.H.[11], Watanabe K.[12] kéo dài cẳng chân kết hợp khung CĐN với ĐNT có chốt