Đang tải... (xem toàn văn)
Tổn thương đứt dây thần kinh hông khoeo ngoài (TKHKN) là tổn thương không hiếm gặp, do nhiều nguyên nhân gây nên. Bài viết tiến hành thực hiện đề tài này, nhằm đánh giá kết quả khâu nối TKHKN bằng KTVP và nhận xét các yếu tố chính ảnh hưởng tới kết quả.
TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 NỐI THẦN KINH HƠNG KHOEO NGỒI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU: KẾT QUẢ HỒI CỨU TỪ 32 TRƯỜNG HỢP Lê Văn Đoàn, Nguyễn Việt Tiến, Nguyễn Thế Hồng, Nguyễn Viết Ngọc, Ngơ Thái Hưng, Nguyễn Văn Phú, Chế Đình Nghĩa, Nguyễn Thanh Tùng Viện CTCH, Bệnh viện TƯQĐ 108 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết nối thần kinh hông khoeo kỹ thuật vi phẫu nhận xét yếu tố ảnh hưởng tới kết Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu 32 bệnh nhân (từ 10 đến 53 tuổi) bị đứt hoàn toàn thần kinh hông khoeo khâu nối kỹ thuật vi phẫu, từ 1997 đến 2012 Từ lúc tổn thương đến phẫu thuật đến tháng Thời gian đánh giá sau mổ, từ tháng đến 16 năm Phân loại kết dựa vào phục hồi sức cơ, phục hồi cảm giác, góc gấp mu chân, góc xoay bàn chân, khả duỗi ngón chân, biến dạng bàn chân dáng bệnh nhân Kết quả: 22/32 bệnh nhân (68,8%) phục hồi chức đạt từ mức tốt tốt, 1/32 trung bình, 9/32(28,1%) thất bại phải mổ chuyển gân làm cân bàn chân Yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật phụ thuộc vào nguyên nhân gây tổn thương, thời gian từ tổn thương tới khâu nối thời gian bất động sau mổ Kết luận: Nối dây thần kinh hông khoeo kỹ thuật vi phẫu đạt kết phục hồi chức 71,9% Yếu tố thành công là: mổ sớm, mối nối thần kinh không căng bất động sau mổ đủ thời gian Từ khóa: Tổn thương thần kinh hông khoeo ngoài, nối thần kinh hông khoeo COMMON PERONEAL NERVE REPAIR USING MICROSURGICAL TECHNIQUE: RESULT OF 32 CASES Hoang Van Dung; Do Dang Hoan; Pham Duy Hung ABSTRACT Objective: Our present study aims at retrospectively assessing the results of the common peroneal nerve repair performed at the 108 Army Central Hospital Material and method: Nerve repair was carried out by microsurgical technique on a series of 32 patients in a period from 1997 to 2012, from 10 to 53 years old The time from the injury occurrence to the surgical repair ranged from hours to months; the postoperative result assessments were carried out from months to 16 years Patients’ outcomes include: motor and sensory recoveries assessed Functional evaluation was based on the foot dorsiflexion angle, the rotation angle of the foot, the ability of digital extension, the foot deformation, and the patient’s gait Results: Good and better functional results occurred in 22 out of 32 (68.8%) patients, intermediate results in 1/32 patients, and failure in 9/32 (28,1%) patients in whom tendon transfer had been performed for maintaining the balance of foot The main factors that may alter the operative repair results of the common peroneal nerve include: the features and characteristics of the injuries, the delay between injury occurrence and nerve repair, and the duration of postoperative immobilization of the related articulation 284 Conclusion: Microsurgical technique of the injured common peroneal results in functional recovery at the rate of 71,9% Key words: Common peroneal nerve (CPN) injury, CPN repair ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đứt dây thần kinh hơng khoeo ngồi (TKHKN) tổn thương khơng gặp, nhiều nguyên nhân gây nên Nếu không điều trị để lại di chứng bàn chân rũ, ảnh hưởng trực tiếp tới lao động sinh hoạt người bệnh Kỹ thuật khâu bao dây thần kinh (TK) theo kinh điển, kết nói chung cịn hạn chế, khơng định hướng xác bó sợi TK Theo Clowson DK.[2], có 36% (trong 72 BN) bị đứt TKHKN khâu nối khơng có ứng dụng kỹ thật vi phẫu (KTVP) phục hồi Năm 1972 Millesi H [3] người tiên phong nối, ghép dây TK KTVP, tỷ lệ thành công tăng lên rõ rệt 70- 90%, định hướng tốt bó sợi TK Ở Việt Nam, chưa có báo cáo kết nối dây TKHKN Do vậy, tiến hành thực đề tài này, nhằm đánh giá kết khâu nối TKHKN KTVP nhận xét yếu tố ảnh hưởng tới kết ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP Đối tượng: 32BN bị đứt hoàn toàn TKHKN, khâu nối KTVP theo phương pháp khâu bao ngồi - bao bó sợi TK Thời gian từ tổn thương đến khâu nối không tháng Tất BN phẫu thuật Viện CTCH, Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 5/1997 đến 9/2012 Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, thu thập thông tin từ bệnh án, khám đánh giá kết cuối BN Đánh giá kết quả: Thời gian đánh giá kết sau mổ tháng - Đánh giá cảm giác: Đánh giá phục hồi cảm giác theo chủ quan BN, sử dụng dụng cụ khám SemmerWeinstein để đánh giá phục hồi cảm giác da mu chân khoang kẽ ngón chân, BN đạt điểm tối thiểu 4,56 coi có phục hồi “cảm giác bảo vệ”, cụ thể theo mức sau: S4: Phục hồi cảm giác đầy đủ, cảm giác bảo vệ đạt mức 2,83 3,61 điểm S3: Phục hồi cảm giác đau nông, cảm giác xúc giác giảm nhẹ đạt mức 4,31 điểm S2: Phục hồi phần cảm giác đau nông, cảm giác bảo vệ giảm đạt mức 4,56 điểm S1: Phục hồi cảm giác đau sâu, cảm giác bảo vệ, đạt mức 5,07 điểm S0: Không phục hồi, đạt mức 6,65 điểm - Đánh giá sức cơ: Sự phục hồi sức (từ M0 đến M5 theo BMRC) chày trước, duỗi dài ngón cái, duỗi chung ngón chân mác dựa vào khám lâm sàng có so sánh với bên lành - Đánh giá biên độ vận động khớp cổ chân: Sự phục hồi lại động tác gấp cổ chân lên phía mu chân (gấp mu), xoay ngồi bàn chân, duỗi ngón chân để tái lập lại cân cổ - bàn chân, đo góc gấp mu chân, góc xoay ngồi bàn chân, mức độ biến dạng bàn chân dáng BN Phân loại kết quả: Chúng chia làm mức độ: Rất tốt: Sức đạt M4, M5, cảm giác đạt S3-S4, góc gấp mu chân xoay ngồi bàn chân > 150 bên lành, ngón chân duỗi tối đa, bàn chân không biến dạng dáng bình thường Tốt: Sức đạt M3, M4, cảm giác đạt S2-S3, góc gấp mu chân xoay ngồi bàn chân từ 00 đến 150 được, bàn chân không biến dạng dáng bình thường Trung bình: Sức đạt M2, M3 cảm giác đạt S2, góc gấp mu chân xoay bàn chân tới 00, gấp mu chân tới 00, bàn chân khơng có biến dạng vẹo vẹo nhẹ, dáng bị ảnh hưởng nhẹ Thất bại: M0, M1, S0-S1, góc gấp mu âm, bàn chân xoay ngoài, biến dạng xoay trong, thuổng, dáng chấm phảy KẾT QUẢ Đặc điểm đối tượng: - Trong 32 BN: có 30 nam, nữ, tuổi thấp 10 tuổi, cao 53 tuổi (trung bình 26,9 tuổi) Chia thành nhóm: Từ 20 tuổi trở xuống có BN, 21-45 tuổi có 21 BN, 45 tuổi có BN - Nguyên nhân: 22/32 BN vết thương cắt gọn (dao chém, mảnh kính cắt) 10/32 BN vết thương bầm dập (máy cưa, đạn bắn, chó cắn) Phần 4: Phần vi phẫu 285 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 - Vị trí tổn thương: Trên trám khoeo 4BN, trám khoeo 2BN, cổ xương mác 26BN - Thời gian khám lại sau mổ sớm tháng, muộn 16 năm, trung bình năm tháng - Thời gian từ tổn thương đến khâu nối: Sớm giờ, muộn tháng - Thời gian cố định bột sau mổ tuần có BN, cịn lại BN cố định bột từ tuần trở lên Kết phẫu thuật Bảng Kết phục hồi chức sau nối TK (n=32) Kết Rất tốt Tốt Trung bình Thất bại Tổng Tổng 18 32 % 56,2 12,6 3,1 28,1 100% Bảng cho thấy kết phục hồi chức sau nối TKHKN: Tốt, tốt 22/32 BN đạt 68,8%, trung bình 1/32 BN chiếm 3.1% thất bại là: 9/32 BN chiếm 28,1% Bảng Liên quan kết phục với thời gian bất động khớp sau mổ (n= 32) Kết Rất tốt Tốt Trung bình Thất bại Tổng < tuaàn 0 6 ≥ tuần 18 26 Tổng 13 32 Thời gian Nhận xét: 6/32 BN có thời gian cố định bột tuần BN thất bại Trong 26/32 BN bất động bột tuần, có 3/26 BN bị thất bại, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p 150, xoay bàn chân, duỗi ngón chân bên lành, bàn chân khơng biến dạng, dáng bình thường Cảm giác đạt S4, nhạy cảm bảo vệ đạt 3.61 điểm BÀN LUẬN Kết phẫu thuật Việc phân loại kết phục hồi chức sau khâu nối tác giả công bố khác Đa số tác giả [3, 4, 5, 7, 10] dựa vào sức co theo BMRC, điện TK cơ, để đánh giá phân loại kết Cịn cảm giác, góc gấp mu xoay chủ động bàn chân lại chưa đuợc đề cập tới, chức dây TKHKN chi phối động tác Do vậy, qua tham khảo cách phân loại tác giả vào chức dây TKHKN, tự xây dựng bảng phân loại phục hồi chức cách chi tiết, đánh giá phục hồi vận động tất nhóm vùng cảm giác mà TKHKN chi phối Về kết phẫu thuật, tỷ lệ thành công sau khâu nối tác giả giới khác nhau, quan điểm điều trị chưa thống Kim DH [10] đạt kết tốt 16/19 BN (84,2%) Matejcik [7] kết tốt trở lên 6/8 BN (75%) Yusuf G [6] thông báo kết tốt tốt 4/7BN nối, 15/19BN tổng số 26 BN nối ghép Stefano [5] chủ trương vừa nối TK vừa chuyển gân Trong nghiên cứu chúng tơi, kết phục hồi sức từ mức M3 trở lên 22/32 BN đạt (68,8%), 23/32 BN (71,9%) phục hồi cảm giác bảo vệ, 21/32 BN (65,7%) có góc gấp mu chân > 00 Kết phục hồi chức sau khâu nối đạt 71,9%, tốt tốt 68.8%, trung bình BN (3,1%), thất bại 9/32 BN (28,1) Những yếu tố liên quan tới kết phẫu thuật - Độ tuổi: Theo số tác giả tuổi nhỏ phục hồi phân bổ TK sau khâu nối tốt so với độ tuổi trưởng thành 45 tuổi thường cho kết Trong nghiên cứu chúng tơi có BN tuổi từ 20 trở xuống, 7/9BN có kết tốt, BN có kết trung bình BN có tổn thương phối hợp, BN thất bại Phần 4: Phần vi phẫu 287 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2012 nối TK tháng thứ 21/32BN tuổi từ 21 đến 45 có 15/21 BN đạt kết từ tốt trở lên, BN 45 tuổi có kết thất bại Kết tương tự kết Roganovic Z [4] Mattejcik [7] - Nguyên nhân, đặc điểm tổn thương: Thông thường vết thương TK sắc gọn, sạch, đến sớm việc cắt lại đầu mỏm cụt thần kinh so với vết thương bầm dập đến muộn, nối, mối nối bớt căng tạo điều kiện cho trình liền TK tốt Đa số tác giả [3, 6, 7] cho dây TK bị nguyên nhân sắc gọn dao đâm, kính cắt tỷ lệ phục hồi chức TK sau khâu nối tốt so với nguyên nhân vật không sắc gọn Đây để đưa định nối hay ghép TK Đối với trường hợp đoạn nhiều, cần phải ghép TK, không đưa vào nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tơi có 18/22 BN có tổn thương sắc gọn hồi phục đạt từ tốt trở lên, 6/10 BN tổn thương không sắc gọn bị thất bại - Vị trí tổn thương: Kết phục hồi sau khâu nối TK phụ thuộc vào thời gian tái sinh TK từ mối nối đến quan tận, tổn thương xa trung tâm kết phục hồi TK nhanh Chúng tơi có 26/32 BN tổn thương TK vị trí ngang cổ xương mác 20/26 BN có kết tốt trở lên, BN tổn thương trám khoeo BN có kết tốt BN có kết trung bình (BN có tổn thương phối hợp), 1/4 BN có kết tốt vị trí tổn thương trám khoeo, 3BN có kết Sự khác biệt nhóm tổn thương cao thấp khơng có ý nghĩa thống kê, P> 0,05 - Thời điểm phẫu thuật: Theo Mark T J [8], Mackinnon S.E [9] nối TK sớm kết thành cơng cao, thời điểm cho nối tốt tháng, tổn thương tháng định nối TK hạn chế kết phục hồi thường thấp Trong nghiên cứu chúng tơi có 16/32 BN (50%) nối TK trước tháng, kết 14/16 BN đạt tốt tốt, BN có kết trung bình, BN thất bại 50% số BN đựơc phẫu thuật sau tháng đến tháng, kết 8/16 BN thất bại (bảng 3), có BN sau tháng, BN sau tháng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Vai trò việc cố định khớp sau mổ: Cố định khớp gối sau mổ tư chùng dây TK bắt buộc, biện pháp bảo vệ tránh sức căng cho mối nối TK, 288 mối nối gân, phần mềm liền tốt [6, 7] Theo bảng có BN bất động bột tuần thất bại, 26 BN bất động bột tuần có 3/26 BN thất bại Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p< 0,05 Điều cho thấy, việc bất động bột sau mổ có ý nghĩa quan trọng, bất động bột khơng tốt, chưa đủ thời gian tỷ lệ thành cơng khơng lớn cho dù vết thương bầm dập hay sắc gọn (bảng 4) - Tổn thương phối hợp: Đa số tác giả cho tổn thương phối hợp gân, cơ, mạch máu, xương khớp lân cận có ảnh hưởng tới kết phẫu thuật [6, 7] Trong nghiên cứu có 1/32 BN có tổn thương mạch máu kèm theo tổn thương TK hông khoeo trong, BN đến với chúng tơi sau bị kính cắt vào vùng khoeo đứt tồn TK bó mạch khoeo khâu nối TK mạch máu KTVP Đánh giá kết phục hồi chức sau mổ 20 tháng: Sức đạt M3, cảm giác đạt S2, duỗi ngón chân tốt, khơng có biến dạng vẹo bàn chân tư trung bình gân Achille bị co ngắn, dáng bị ảnh hưởng nhẹ, BN chúng tơi phân loại thuộc nhóm đạt mức trung bình Chúng tơi có 1BN có tổn thương kết hợp nên chưa thể khẳng định liệu tổn thương kết hợp có ảnh hưởng đến kết phẫu thuật hay không Tuy nhiên, trường hợp mà có tổn thương gân, cơ, khớp nhiều việc ảnh hưởng đến kết phẫu thuật nối thần kinh đương nhiên KẾT LUẬN Kết phẫu thuật: Kết phục hồi chức sau nối 32 dây TKHKN KTVP là: Rất tốt: 18/32 BN (56,2%); Tốt: 4/32 BN (12,6%); Trung bình: 1/32 BN (3,1%); Kém: 9/32 BN (28,1%) Các yếu tố ảnh hưởng tới kết phẫu thuật: - Độ tuổi: BN 20 tuổi phục hồi thần kinh tốt so với BN tuổi trưởng thành - Thời điểm phẫu thuật: Phẫu thuật sớm phục hồi TK cao, tốt tháng, tổn thương TK đến muộn tháng, định nối phải cân nhắc - Các tổn thương cắt gọn cho kết tốt so với tổn thương không cắt gọn, bầm dập - Bất động khớp cách, đủ thời gian tối thiểu tuần bắt buộc, đem lại kết phục hồi TK tốt Tài liệu tham khảo Noble J, Munro CA., “Analyis of upper and lower extremity peripheral nerve injuries in a population of patients with multiples” Trauma 1998; 45:116-22 Matejcik V (2011), “Surgical repair of peripheral nerves in lower extremities” Bratisl lek Listy, Vol 102 pp 282-285 Clawson DK., Seddon HJ.(1960) “The late consequences of sciatic nerve injuries” J Bone Join Surg Br ;42: 213-25 Mark T.J., Santos F.M “Peripheral nerve injury” Part XVI Chapter 59 Campell operative orthopaedics: 2003 Millesi H “Lower extremity nerve lesions In: Terzis JK, editor Microreconstruction of nerve injurie” Philadelphia: W.B Saunders; 1987, pp 239-51 Mackinnon S.E., Dellon A.L “Nerve repair and nerve grafting” Surgery of the peripheral nerve, Thieme Medical publishers Inc, 1988: 89-118 Roganovic Z “Factor influencing the outcome of nerve repair” Voinosanit Pregl 1998; 55:119-31 Stefano F “Common peronal nerve injuries Results with one-stage nerve repair and tendon transfer” Neurosurg Rev 2003; 26: 175-179 10 Kim DH., Murovic JA., Tiel RL, Kline DG (2004), “Management and outcomes in 318 operative common peroneal nerve lesins at the Louisiana State University Health Sciences Center” Neurosurgery 2004 Jun;54(6): 1421-8 Yusuf Gurbul, Tahir S “Peronal nerve injury surgical treatment results” Acta orthop traumatol Turc 2012; 46(6): 438-442 Địa liên lạc: PGS TS Lê Văn Đồn, Phó Viện trưởng Viện CTCH, Chủ nhiệm khoa Chấn thương Chi Vi phẫu, Bệnh viện TƯQĐ 108, số Trần Hưng Đạo, Hà Nội email: doanlv108@yahoo.com.vn Phần 4: Phần vi phẫu 289 ... thuật nối thần kinh đương nhiên KẾT LUẬN Kết phẫu thuật: Kết phục hồi chức sau nối 32 dây TKHKN KTVP là: Rất tốt: 18 /32 BN (56,2%); Tốt: 4 /32 BN (12,6%); Trung bình: 1 /32 BN (3,1%); Kém: 9 /32 BN... bột từ tuần trở lên Kết phẫu thuật Bảng Kết phục hồi chức sau nối TK (n =32) Kết Rất tốt Tốt Trung bình Thất bại Tổng Toång 18 32 % 56,2 12,6 3,1 28,1 100% Bảng cho thấy kết phục hồi chức sau nối. .. Thời gian từ tổn thương đến khâu nối không tháng Tất BN phẫu thuật Vi? ??n CTCH, Bệnh vi? ??n TƯQĐ 108 từ 5/1997 đến 9/2012 Phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang, thu thập thông tin từ bệnh