KẾT QUẢ TRỒNG LẠI NHỮNG BỘ PHẬN ĐỨT RỜI VÙNG ĐẦU MẶT BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC

KẾT QUẢ TRỒNG LẠI NHỮNG BỘ PHẬN ĐỨT RỜI VÙNG ĐẦU MẶT BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC Đào Văn Giang Nguyễn Hồng Hà Tóm tắt: Chấn thương đứt rời phận đứt rời vùng đầu mặt da đầu, tai, môi, mũi tổn thương gặp Trồng lại vi phẫu cho kết tốt mặt cấu trúc giải phẫu, chức thẩm mỹ Tuy nhiên tỉ lệ thành công công bố theo y văn giới có khoảng 150 ca trồng lại thành công vòng 40 năm trở lại Tại Việt Nam có số báo cáo trồng lại phận đứt rời kỹ thuật vi phẫu số lượng hạn chế Chúng báo cáo 32 trường hợp trồng lại phận đứt rời vùng đầu mặt trồng lại kỹ thuật vi phẫu thời gian từ 2005 đến 2016 Kết quả: Chấn thương đứt rời phân vùng đầu mặt bao gồm: Đứt rời da đầu: 21 trường hợp (65,6%), đứt rời môi-mũi: trường hợp (18,8%), đứt rời tai: trường hợp (18,8%) Kết gần: sống 87,5% (28/32), có 4/32 trường hợp hoại tử hoàn toàn vùng nối (12,5%) Kết luận: Chấn thương đứt rời phận vùng đầu mặt chủ yếu gặp da đầu, phức hợp môi-mũi tai Trồng lại vi phẫu cho kết tốt mặt cấu trúc giải phẫu, chức tính thẩm mỹ Từ khóa: vi phẫu thuật, phận đứt rời vùng đầu mặt I ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đứt rời phận vùng đầu mặt da đầu, tai, phức hợp môi-mũi tương đối gặp Nguyên nhân tổn thương thường tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt tai nạn giao thông Các tổn thương không phục hồi ảnh hưởng lớn cho bệnh nhân mặt cấu trúc giải phẫu, chức năng, tính thẩm mỹ tâm lý bệnh nhân Các biện pháp tạo hình thực ghép da, ghép phức hợp, tạo hình vật chỗ, vạt vi phẫu Tuy nhiên phương pháp đảm bảo tính che phủ tổn khuyết, chẳng hạn đứt rời da đầu áp dụng phương pháp ghép da, tạo hình vạt chỗ, vạt vi phẫu lấy từ nơi khác biện pháp phục hồi cấu trúc lớp đặc biệt da đầu, tóc không mọc trở lại Ngược lại trồng lại vi phẫu, phận phục hồi chức giải phẫu tâm lý Trồng lại da đầu vi phẫu: tóc mọc trở lại, phục hồi giải phẫu lớp đặc biệt da đầu chức năng, tâm lý bệnh nhân không bị ảnh hưởng Sự đời vi phẫu thuật đánh dấu bước ngoặt ngoại khoa Trong y văn, ca trồng lại da đầu thành công thực vào năm 1976 Miller cộng thực [11] James cộng thực trồng lại môi mũi bị đứt rời cho bé gái tuổi bị chó cắn kỹ thuật vi phẫu vào năm 1976 [6] năm 1980 Pennington cộng trồng lại tai bị đứt rời thành công [14] Từ đến có nhiều báo cáo trồng lại thành công nhiên số lượng không nhiều, vàokhoảng 150 ca Tại Việt Nam áp dụng vi phẫu từ năm 80 nhiên chua có nhiều báo caos trồng lại phận đứt rời vùng đầu mặt trồng laị thành công Tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2004 triển khai kỹ thuật vi phẫu thu số kết Tuy nhiên việc triển khai nhiều khó khăn, chưa có thồng kê cụ thể Vì thực đề tài “ kết trồng lại phận đứt rời kỹ thuật vi phẫu bệnh viện Việt Đức” nhằm mục tiêu đánh giá kết trồng lại phận đứt rời kỹ thuật vi phẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: Nghiên cứu thực BN có tổn thương đứt rời phận vùng đầu mặt điều trị phẫu thuật bệnh viện Việt Đức, Hà Nội Thời gian nghiên cứu từ năm 2005 đến năm 2016 Phương pháp nghiên cứu: Can thiệp, không nhóm chứng Cỡ mẫu cách chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện, chọn toàn bệnh nhân đủ tiêu chuẩn vào nghiên cứu Đánh giá kết quả: Kết gần: sống hoàn toàn, sống phần hoại tử hoàn toàn Kết xa: tốt, trung bình, dựa phục hồi cấu trúc giải phẫu, chức năg mức độ hài lingf bệnh nhân II KẾT QUẢ Chúng tiến hành nghiên cứu 32 bệnh nhân có tổn thương đứt rời phận vùng đầu mặt phẫu thuật trồng lại kỹ thuật vi phẫu bệnh viện Việt Đức Thời gian từ 01/01/2005 đến 31/12/2016 Độ tuổi nhiều người độ tuổi lao động từ 19 đến 39 tuổi chiếm tỷ lệ 71,9% Nữ chiếm tỷ lệ 75% (24/32) Đặc điểm vết thương vết cắt sắc gọn chiếm tỷ lệ thấp 9,4% Bộ phận bị đứt rời bầm dập chiếm 21,9% Vết thương giằng giật chiếm tỷ lệ cao 68,7% Đối với da đầu: có 21 bệnh nhân bị lột da đầu hoàn toàn Thời gian thiếu máu khoảng từ 6-20 giờ, phần lớn động mạch nối xử trí bệnh nhân Kết nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có kết điều trị hoại tử phần, bệnh nhân vạt sống 100% Đối với môi-mũi, Trong bệnh nhân có đứt rời môi mũi, thời gian thiếu máu từ 14 đến 25 giờ, phần lớn bệnh nhân nối động mạch tĩnh mạch, có bệnh nhân không nối tĩnh mạch Đối với tai, Trong bệnh nhân có vết thương đứt rời tai, thời gian thiếu máu dao động từ đến 17 100% bệnh nhân nối động mạch Chỉ có bệnh nhân NTT bị cắt đứt phần tai TNSH sau nối bị hoại tử toàn Thời gian thiếu máu 12 chiếm tỷ lệ lớn 62,4%, từ 10h đến 12h có trường hơp 25,0% Thời gian thiếu máu từ đến 10h chiếm tỷ lệ thấp 6,3% Trung bình thời gian thiếu máu 13,6±4,1 Kết biểu đồ cho thấy, 87,5% bệnh nhân điều trị có kết sống 50% (16/32) sống hoàn toàn, 37,5% (12/32) sống phần vùng nối 18% (4/32) bệnh nhân có kết hoại tử toàn Bảng 1: Bệnh nhân bị đứt rời phận vùng đầu mặt STT Tuổi Giới Loại tổn Cơ chế thương tổn thương 26 Nam Môi-mũi Bầm dập 42 Nữ Da đầu Giằng giật 50 Nữ Tai Bầm dập 33 Nữ Môi-mũi Bầm dập Mạch máu ĐM TM 2 TG thiếu máu 14 14 Truyền máu (ml) 1500 3050 Kết 1 1 17 16 750 32 Nữ Da đầu 1 500 60 Nữ Da đầu 1 18 500 36 Nữ Da đầu 1 20 750 Hoại tử toàn Sống phần 37 Nữ Da đầu 1 10 500 Sống phần 40 Nữ Da đầu 2 14 2150 10 29 Nam Da đầu 1 500 11 36 Nữ Giằng giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Sắc gọn Sống phần Hoại tử toàn Sống phần 1 13 - 12 13 20 21 Nam Môi-mũi Nam Tai Bầm dập Bầm dập 1 20 12 - 14 42 Nữ Da đầu 16 1000 15 30 Nữ Da đầu 2 15 - 16 30 Nữ Da đầu Giằng giật Giằng giật Giằng Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Sống phần Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Sống phần 1 10 1000 Sống phần Môi-mũi Sống phần Sống phần 17 51 Nữ Da đầu 18 22 Nữ Da đầu 19 32 Nữ Da đầu 20 32 Nữ Da đầu 21 31 Nữ Tai 22 Nữ Da đầu 23 38 Nam Môi-mũi 24 37 Nữ 25 22 Nam Môi-mũi 26 36 Nữ 27 64 Nam Tai 28 24 Nữ 29 26 Nam Tai 30 19 Nữ Da đầu 31 Nữ Da đầu 32 35 Nữ Da đầu Da đầu Da đầu Da đầu giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Giằng giật Sắc gọn 1 14 250 2 10 1250 2 500 22 500 1 - 2 19 500 21 500 Giằng giật Bầm dập 1 14 250 1 14 - Giằng giật Bầm dập 13 1000 1 10 - Giằng giật Sắc gọn 11 1000 10 - Giằng giật Giằng giật Giằng giật 15 500 1 11 - 2 14 1000 Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Hoại tử toàn Hoại tử toàn Sống phần Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Sống hoàn toàn Sống phần Sống hoàn toàn Sống phần Sống toàn Sống toàn Sống toàn Sống toàn hoàn hoàn hoàn hoàn III BÀN LUẬN Trong nghiên cứu chúng tôi, bệnh nhân trẻ tuổi già 60 tuổi, độ tuổi hay gặp chấn thương từ 19-39 chiếm tỷ lệ 70,9% Đây độ tuổi tham gia nhiều vào hoạt động lao động xã hội mà nghiên cứu 45% số bệnh nhân bị tai nạn lao động Tỷ lệ phù hợp với nghiên cứu nước chấn thương liên quan đến phận vùng đầu mặt [5], [ 10], [ 16] Có bệnh nhân tuổi bị lột da đầu tai nạn giao thông Lột da đầu trẻ em gặp giới theo y văn có trường hợp trẻ tuổi bị lột da đầu chó cắn trồng lại thành công Thời gian thiếu máu: thời gian từ lúc bị tai nạn đến lúc phục hồi động mạch Thông thường thời gian thiếu máu lâu khả thành công thấp Trong nghiên cứu chúng tôi, thời gian thiếu máu trung bình 13,6 khoảng thời gian dài Tuy nhiên, phận vùng mặt cấu trúc quan trọng nên định phẫu thuật rộng rãi Đã có bóa cáo việc thời gian thiếu máu 30 trồng lại thành công Theo tác giả, da đầu có măng lưới mạch máu phong phú, cấu trúc khác tai có sụn, nên khả chịu đựng với thiếu máu tốt [4], [ 7] Về chế tổn thương, gặp dạng sắc gọn, bầm dập giằng giật Trong chế tổn thương giằng giật, phân thể bị kéo giật, nhổ khỏi gốc nên mạch máu bị tổn thương kéo giãn tổn thương nội mạc mạch máu Kết dạng tổn thương thường Với lột da đầu, tóc bệnh nhân bị vào máy giằng dẫn đến lột da đầu Da đầu nguyên vẹn thường bị rách, chia làm nhiều mảnh khác Có bệnh nhân bị lột da đầu mảng da bị rách thành mảnh khác Chúng sử dụng mảnh lớn có chứa mạch máu để trồng lại kỹ thuật vi phẫu Các mảnh lại không tìm thấy mạch máu mạch máu nhỏ lạng mỏng lấy phần da ghép lại dạng mảnh ghép da mỏng tự thân Do mảnh da đầu có kích thước nhỏ nên khâu cố định vào toan mổ cho chắn dùng dao lấy da mỏng Điều giúp việc lấy da dễ dàng nhiều da Trong nghiên cứu có bệnh nhân (16,1%) đứt rời theo chế bầm dập Trong dạng tổn thương này, mạch máu thường bị bầm dập, tổn thương nội mạc nên cho dù có nối bị tắc, mặt khác, tổ chức bị bầm dập nên bị hoại tử sau trồng lại Có bệnh nhân (19,4%) đứt rời phận đầu mặt theo chế sắc gọn nguyên nhân bị chém dao Tỷ lệ thành công dạng chấn thương 100% nhóm nghiên cứu Trong dạng tổn thương này, phận đứt rời mạch máu nguyên vẹn không bị tổn thương nhiều nên kết trồng lại có tỉ lệ thành công cao Với da đầu, có 21 BN có bệnh nhân nối ĐM TM, ĐM sử dụng ĐM thái dương nông Có BN sử dụng ĐM, BN sử dụng TM BN sử dụng TM Nhiều tác giả giới báo cáo, với da đầu đứt rời cần nối ĐM TM đủ nuôi sống toàn da đầu [1], [ 3], [ 12], [ 13] Tuy nhiên có nhiều tác giả cho số lượng mạch máu nhiều khả sống sót vạt cao [2] Tuy nhiên việc sử dụng ĐM chẩm lại gặp khó khăn tư bệnh nhân, bệnh nhân phải nằm sấp phải lật bệnh nhân trở lại Việc thay đổi tư làm ảnh hưởng đến kết miệng nối thực trước đó,và nguy hiểm bệnh nhân có tổn thương phối hợp khác chấn thương cột sống cổ Mặt khác, việc nối nhiều mạch máu làm tăng thời gian phẫu thuật [2] Với môi-mũi tai đứt rời, có 9/11 BN nối ĐM, có 8/11 BN nối TM Theo nghiên cứu tác giả Kim, theo y văn giới đến năm 2010 có 11 ca mũi đứt rời có 10 ca nối ĐM ca nối ĐM Có 3/11 ca nối TM số lại không nối TM phải áp dụng biện pháp chống ứ máu TM [8] Trong nghiên cứu tác giả Kind GM năm 1997, có 17 BN trồng lại tai tất BN nối ĐM [9] Khi không nối TM TM có kích thước nhỏ, sau mổ có tượng ứ máu Các biện pháp chống ứ máu bao gồm: châm kim cho chảy máu, để hở TM, dùng đỉa hút máu tiêm Heparin liều cao cho chảy máu dùng gạc thấm máu Kết sau mổ chia thành mức độ: Sống hoàn toàn, sống phần hoại tử toàn Kết trồng lại phận đứt rời sống chiếm tỷ lệ 82% sống hoàn toàn biến chứng chiếm tỷ lệ 50% Theo nghiên cứu tác giả Cheng 20 ca trồng lại da đầu sống hoàn toàn 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 80% [2] Trong nghiên cứu tác giả Yin, 6/8 BN da đầu sống hoàn toàn [18] Tác giả Kind báo cáo ca vi phẫu nối tai đứt rời có ca tai sống hoàn toàn [9] Trong nghiên cứu thống kê trồng lại môi-mũi 12 trung tâm Mỹ, tác giả Walton cộng báo cáo 13 ca trồng lại môi-mũi đứt rời 12/13 ca sống hoàn toàn [17].Trong số 16 trường hợp này, ca nối ĐM TM Rất nhiều báo cáo trồng lại da đầu môi-mũi với ĐM TM thành công [1], [ 3], [ 12], [ 13], [ 15] TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG: TRƯỜNG HỢP 1: a b c d Bệnh nhân nữ tuổi Tai nạn giao thông bị đứt rời toàn da đầu (a) ĐM TM thái dương nông khâu nối (b) Kết sau phẫu thuật (c) Kết sau 10 ngày (d) TRƯỜNG HỢP A B C D Bệnh nhân nam 37 tuổi tai nạn sinh hoạt chị chem Đứt rời đầu mũi (a) TM khâu nối Kích thước TM lhoảng 0,5 mm Kết sau mổ (c) Kết sau tháng (d) IV KẾT LUẬN Trồng lại phận đứt rời kỹ thuật vi phẫu cho kết tốt mặt giải phẫu, chức tính thẩm mỹ Với động mạch tĩnh mạch đủ để nuôi sống toàn da đầu Trồng lại mũi, tai thường bị ứ máu tĩnh mạch sau mổ Các biện pháp chống ứ máu châm kim cho chảy máu, dung đỉa, Heparin liều cao tiêm trực tiếp lên vạt dùng TÀI LIỆU THAM KHẢO Barisoni D., Lorenzini M., Governa M (1997), "Two cases of scalp reimplantation based on one artery and one vein with interposed vein grafts," European Journal of Plastic Surgery, 20 (1), 51-53 2 Cheng K., Zhou S., Jiang K., Wang S., Dong J., et al (1996), "Microsurgical replantation of the avulsed scalp: report of 20 cases," Plast Reconstr Surg, 97 (6), 1099-106; discussion 1107-8 Eren S., Hess J., Larkin G.C (1993), "Total scalp replantation based on one artery and one vein," Microsurgery, 14 (4), 266-71 Hentz V.R., Palma C.R., Elliott E., Wisnicki J (1981), "Successful replantation of a totally avulsed scalp following prolonged ischemia," Ann Plast Surg, (2), 145-9 Herrera F., Buntic R., Brooks D., Buncke G., Antony A.K (2012), "Microvascular approach to scalp replantation and reconstruction: a thirtysix year experience," Microsurgery, 32 (8), 591-7 James N.J (1976), "Survival of large replanted segment of upper lip and nose Case report," Plast Reconstr Surg, 58 (5), 623-5 Kim J.T., Kim Y.H., Yang E.Z., Kim J.B (2010), "Total scalp replantation salvage following prolonged ischaemia with poor prognostic factors," J Plast Reconstr Aesthet Surg, 63 (11), 1917-20 Kim S., Jeong H., Choi T.H., Kim J.S (2010), "Successful re-plantation of an amputated nasal segment by supermicrosurgery: a case report and review of the literature," J Plast Reconstr Aesthet Surg, 63 (4), e380-3 Kind G M B.G.M., Placik O J, Jansen D A, D’Amore and Buncke Jr H J (1997), "Total Ear Replantation," Plastic & Reconstructive Surgery, 99 (7), 1858-1867 10 Lâm Ngọc Ấn (1994), Chấn thương hàm mặt nguyên nhân thông thường , Viện Răng hàm mặt Tp Hồ Chí Minh 11 Miller G.D., Anstee E.J., Snell J.A (1976), "Successful replantation of an avulsed scalp by microvascular anastomoses," Plast Reconstr Surg, 58 (2), 133-6 12 Nahai F., Hurteau J., Vasconez L.O (1978), "Replantation of an entire scalp and ear by microvascular anastomoses of only artery and vein," Br J Plast Surg, 31 (4), 339-42 13 Nguyen H.H (2012), "The microsurgical replantation of seven complete scalp avulsions: is one artery sufficient?," J Plast Reconstr Aesthet Surg, 65 (12), 1639-44 14 Pennington D.G., Lai M.F., Pelly A.D (1980), "Successful replantation of a completely avulsed ear by microvascular anastomosis," Plast Reconstr Surg, 65 (6), 820-3 15 Sakai S., Soeda S., Ishii Y (1990), "Avulsion of the scalp: which one is the best artery for anastomosis?," Ann Plast Surg, 24 (4), 350-3 16 Trương Mạnh Dũng, Trần Văn Trường (1999), "Nhận xét kết điều trị gãy xương hàm mặt Viện Răng Hàm Mặt Hà Nội từ năm 1988-1998," Y học VIệt Nam-Chuyên đề hàm mặt, 34 17 Walton R.L., Beahm E.K., Brown R.E., Upton J., Reinke K., et al (1998), "Microsurgical replantation of the lip: a multi-institutional experience," Plast Reconstr Surg, 102 (2), 358-68 18 Yin J.W., Matsuo J.M., Hsieh C.H., Yeh M.C., Liao W.C., et al (2008), "Replantation of total avulsed scalp with microsurgery: experience of eight cases and literature review," J Trauma, 64 (3), 796-802  ... thồng kê cụ thể Vì thực đề tài “ kết trồng lại phận đứt rời kỹ thuật vi phẫu bệnh vi n Vi t Đức nhằm mục tiêu đánh giá kết trồng lại phận đứt rời kỹ thuật vi phẫu ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN... năg mức độ hài lingf bệnh nhân II KẾT QUẢ Chúng tiến hành nghiên cứu 32 bệnh nhân có tổn thương đứt rời phận vùng đầu mặt phẫu thuật trồng lại kỹ thuật vi phẫu bệnh vi n Vi t Đức Thời gian từ 01/01/2005... nhiên chua có nhiều báo caos trồng lại phận đứt rời vùng đầu mặt trồng laị thành công Tại Bệnh vi n Vi t Đức từ năm 2004 triển khai kỹ thuật vi phẫu thu số kết Tuy nhiên vi c triển khai nhiều khó