chấn thương lồng ngực

A- CHẤN THƯƠNG NGỰC KÍN Mục tiêu học tập Trình bày nguyên tắc chung thăm khám bệnh nhân chấn thương ngực, vết thương ngực Tiến hành thăm khám bệnh nhân chấn thương ngực, vết thương ngực Phát dấu hiệu lâm sàng chấn thương ngực, vết thương ngực Nội dung I TẦM QUAN TRỌNG CỦA CHẤN THƯƠNG NGỰC Mọi sang chấn lồng ngực vết thương đụng giập có nguy : Về hơ hấp : Thơng khí phổi bị cản trở : - Bệnh nhân đau không dám thở sâu, không dám ho khạc đờm - Có thể có thương tổn quan trọng thành ngực - Hiện tượng tràn khí, tràn máu màng phổi đè ép nhu mơ phổi - Tại đường hơ hấp, có tượng tăng tiết dịch gây thêm ứ đọng phế quản Về tuần hồn : Lưu lượng tim bị thay đổi : - Giảm khối lượng máu tuần hoàn chảy máu dội, tim mạch máu lớn bị chèn ép (tràn dịch màng phổi, màng tim; lệch vẹo trung thất) II CÁCH KHÁM MỘT BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NGỰC Nguyên tắc chung Trước hết khám chỗ vùng ngực để phát triệu chứng lâm sàng, đặc biệt thương tổn hơ hấp - Khám tồn thân đầy đủ nhanh chóng để khơng bỏ sót thương tổn phối hợp sọ não, bụng, gãy xương chi, cột sống hay xương chậu - Trong điều kiện cho phép làm số xét nghiệm : + Chụp ngực + Làm số xét nghiệm để đánh giá chức hô hấp Tất công việc phải tiến hành tuần tự, khẩn trương, ngắn gọn để nhanh chóng xử trí, hồi sức kịp thời Hỏi bệnh : Hỏi trực tiếp bệnh nhân người xung quanh, để biết : - Thời gian hoàn cảnh xảy chấn thương - Sơ qua tình hình sơ cứu làm bệnh nhân Quan sát bệnh nhân 3.1 Trước tiên nhìn chung tình hình để đánh giá xem bệnh nhân có tình trạng chống hay khơng Muốn thế, quan sát điểm sau : - Bệnh nhân nằm yên, lờ đờ hay giãy giụa Tri giác có minh mẫn hay khơng - Nét mặt bệnh nhân hồng hào, bình tỉnh hay tái nhợt, hốt hoảng lo sợ Nếu có tình trạng khó thở, thiếu oxy : mặt xanh tái, mơi tím, hai cánh mũi phập phồng, đầu chi tím - Nhịp thở : có khó thở hay khơng ? có biểu : + Thở nhanh, nơng, nhịp thở 30-40 lần/phút hay hơn, tiếng thở nghe rít lọc bọc, khị khè ứ đọng đường hơ hấp + Hai cánh mũi phập phồng + Các dấu hiệu co kéo lõm xương ức, khe liên sườn + Mơi đầu chi tím + Tốt mồ hôi lạnh, giãy giụa - Mạch huyết áp : mạch thường nhanh, huyết áp có tăng cao thường giảm 3.2 Nhận xét chỗ, quan sát lồng ngực để phát dấu hiệu bất thường, tổn thương thành ngực Cụ thể quan sát dấu hiệu sau : - Lồng ngực có biến dạng hay khơng, có vết thương thành ngực hay khơng; tính chất vết thương có tượng bầm tím, máu tụ da - Mảng sườn di động : mảng gồm nhiều xương sườn bị gãy hai đầu, khơng cịn đủ vững mảng sườn tách rời với lồng ngực Quan sát thở thấy mảng sườn không nhịp nhàng với lồng ngực : hít vào mảng sườn thụt vào trong; thở lại phồng lên - Hiện tượng thở phì phị : thành ngực bị thủng lỗ to, thở khơng khí qua lỗ tạo thành tiếng nghe phì phị sủi bọt vết thương Đây dấu hiệu quan trọng cần phát kịp thời khám để xử trí Hiện tượng mảng sườn di động thở phì phị dẫn đến hai nguy : + Hơ hấp đảo ngược : Khi hít vào, khơng khí từ ngồi qua khí quản vào phổi lành đồng thời từ qua lỗ thủng thành ngực vào màng phổi làm xẹp phổi bên thương tổn Khơng khí từ bên phổi thương tổn sang bên phổi lành Khi thở ra, khơng khí bên phổi lành phần theo khí quản ngồi, phần sang bên phổi xẹp làm căng phồng lên Như có tình trạng khơng khí ứ đọng chạy lẩn quẩn bên lành bên bị tổn thương + Lắc lư trung thất : Khi hít vào, phổi bên lành nở giản đẩy trung thất sang bên bị thương Khi thở lại trở chỗ cũ Cả hai tượng gây nên biến loạn nghiêm trọng hơ hấp tuần hồn, bệnh nhân để choáng tử vong Sờ nắn nghe phổi nhằm phát thương tổn 4.1 Gãy xương sườn - Cơ chế chấn thương trực tiếp gián tiếp ép, có chấn thương mạnh, xương gãy rời hẳn đoạn mảng xương ức sụn sườn bị bong - Khám thấy dấu hiệu sau: + Đau : làm bệnh nhân không dám thở mạnh ho + Tiếng lục cục gãy xương: áp bàn tay vào lồng ngực, bảo bệnh nhân thở mạnh thấy rõ tiếng lục cục lòng bàn tay 4.2 Tràn khí da Do đầu xương gãy chọc vào phổi làm rách phế nang làm khơng khí da Hiện tượng tràn khí da có ít, có nhiều nhanh, lan khắp ngực, cổ, đầu tay làm ngực phồng to, mặt phì ra, cổ bạnh to khơng trơng thấy Khi khám nắn hay ấn tay xuống thấy có tiếng lép bép, da chỗ lõm xuống, khơng đau, gõ có tiếng kêu bồm bộp 4.3 Tràn máu màng phổi Do tổn thương mạch máu thành ngực (động mạch liên sườn, động mạch vú trong) nhu mô phổi bị rách, mạch máu lớn trung thất bị vỡ Lâm sàng có hội chứng giảm: Rì rào phế nang giảm, rung giảm gõ đục Nếu nhiều gây khó thở, kèm theo triệu chứng máu nặng : mạch nhanh, nhỏ, huyết áp hạ, da niêm mạc nhợt nhạt Khi nghi ngờ cần chọc dò màng phổi hay chiếu chụp X quang để giúp chẩn đốn xác định 4.4 Tràn khí màng phổi Khí từ ngồi qua lỗ thủng thành ngực mà vào hay từ nhu mô phổi hay khí phế quản bị rách mà tràn vào Lâm sàng : Gõ vang, rì rào phế nang giảm, rung giảm Nếu tràn khí áp lực mạnh, nạn nhân khó thở tình trạng chèn ép mạnh đẩy trung thất sang bên 4.5 Tràn khí trung thất Khí qua chỗ khí phế quản bị rách tràn vào trung thất gây nên tượng chèn ép tim mạch máu lớn Lâm sàng : Bệnh nhân khó thở, cổ bạnh ra, tĩnh mạch cổ phồng, mặt tím lại 4.6 Tràn máu màng tim : Do mạch máu màng tim hay buồng tim bị vỡ Lâm sàng : tím tái, tĩnh mạch căng phồng, tim đập chậmỷ, yếu, nghe không rõ, huyết áp kẹp, huyết áp tĩnh mạch tăng cao Khám X quang : tim đập yếu, hình tim to, tím Khám X quang Khi chụp ngực cần theo nguyên tắc sau : - Chụp tư : nạn nhân ngồi hay đứng phải ngắn, không lệch sang bên - Chụp phim thẳng để thấy tồn phổi từ đỉnh góc sườn hoành - Tia X quang vừa đủ để thấy rõ nhu mô phổi Khi đọc phim cần ý đến dấu hiệu sau : - Màng phổi : có hơi, có chất dịch màng phổi hay khơng - Nhu mơ phổi : + Có bị thương tổn khơng + Phổi xẹp tràn khí + Phổi xẹp tắc phế quản - Hình dáng tim : to hay nhỏ có bị đẩy lệch khơng - Thành ngực hai vịm hồnh : + Có gãy xương sườn khơng ? Vị trí, số lượng + Vịm hồnh : có thương tổn vịm hồnh khơng B- VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI Mục tiêu Trình bày chế tác nhân gây chấn thương ĐM ngoại biên Chẩn đoán chấn thương động mạch ngoại biên Sơ cứu chấn thương động mạch ngoại biên Nội dung I ĐẠI CƯƠNG Chấn thương động mạch thương tổn liên quan đến lớp thành mạch, gây nên chảy máu lòng mạch, ngồi da da, có làm rối loạn lưu thơng lịng mạch Việc chẩn đốn thường khơng khó khăn, ln ln có ấn tượng cho vết thương chảy máu vết thương mạch máu, nên bỏ sót số bệnh nhân lớn vết thương khô, chấn thương kín Điều trị vết thương mạch máu địi hỏi phải sớm, kịp thời khâu vận chuyển đóng vai trị quan trọng II CƠ CHẾ VÀ TÁC NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG Tác nhân gây chấn thương động mạch phân thành nóm: vào Tác nhân gây chấn thương động mạch từ Tác nhân gây chấn thương động mạch từ Những tác nhân gây chấn thương động mạch từ vào trong: Chiếm phần lớn trường hợp, bao gồm: 1.1 Các vết thương vật sắc, nhọn gây thương tổn lớp thành động mạch, bờ vết thương thường sắc gọn Những vết thương đụng giập xé rách thương tổn chất nổ đạn có tốc độ xuyên thấu thấp; vết thương vết cắn, chấn thương gãy xương hở với vết thương rách động mạch đầu xương gãy đâm thủng Tất chấn thương thương kèm theo tình trạng nhiễm trùng vết thương động mạch Những vết thương biến chứng phẫu thật chỉnh hình thủ thuật nội mạch thường vô trùng 1.2 Những chấn thương trực tiếp gây nên thương tổn dập nát động mạch nông, đường động mạch gần xương tam giác: Scarpa, hỏm khoeo, ống cánh tay Cruveilhier, nếp khuỷu Thường thương tổn lớp nội mạc lớp nội mạc lớp 1.3 Do chế giảm tốc gây thương tổn động mạch có kích thước lớn đặc biệt động mạch chủ ngực thân động mạch quai động mạch chủ Trong trình chấn thương, động mạch bị tác động mạnh lực từ nhiều hướng khác gây nên thương tổn đứt hoàn toàn thương tổn lớp lớp nội mạc bị xé rách bị xoắn vặn động mạch 1.4 Những thương tổn động mạch kéo dãn gây nên thương tổn lớp lớp nội mạc gây vỡ hoàn toàn thành động mạch Cơ chế thường gặp trường hợp trật khớp, chấn thương chi chấn thương bụng gây co kéo cuống mạch (như gan ruột non) 1.5 Các thương tổn đạn có tốc độ xuyên thấu lớn, có vận tốc cao (trên 1000m/s) đạn M16 US, AK47 gây nên thương tổn hoàn toàn thương tổn lớp nội mạc lớp Do tốc độ đạn lớn nên qua giải phóng lượng động lớn dạng sóng tổ chức mô gây nên thương tổn động mạch xa đường đạn Các tác nhân gây thương tổn từ ngoài: Hiếm gặp hơn, thường thầy thuốc gây nên thủ thuật lòng mạch Lầy huyết khối động mạch sonde Fogarty gây nên thương tổn nội mạc rộng, gây nên flap nội mạc tắc mạch Các loại sonde nội mạch gây thương tổn nội mạc, lớp lớp nội mạc gây nên bóc tách thành động mạch gây thủng thành động mạch Các thủ thuật plastie lòng mạch nội soi mạch gây nên thương tổn lớp nội mạc gây biến chứng thủng III THƯƠNG TỔN GIẢI PHẪU Thương tổn thành động mạch phân chia thành loại thương tổn: - Thương tổn nội mạc - Thương tổn lớp giưa lớp nội mạc - Thương tổn hoàn toàn lớp thành mạch Nhắc lại chức lớp nội mạc lớp giữa: 1.1 Chức lớp nội mạc: - Chuyển hoá: tạo prostacycline, kháng nguyên tố VIII yếu tố góp phần tổng hợp thành phần nội mạc - Tính không thấm: ngăn chặn qua máu vào thành mạch - Chống hình thành huyết khối: tế bào nội mạc tạo thành lớp ngăn cách tuần hoàn máu tổ chức liên kết gây nghẽn mạch nội mô Hiệu chống tạo huyết khối góp phần hoạt động chuyển hố tế bào nội mơ chức tiểu cầu chức đông máu tạo prostacycline Trong chấn thương động mạch, lớp nội mạc bị chức thương tổn giải phẫu đưa đến tình trạng tăng yếu tố gây thuyên tắc 1.2 Chức lớp giữa: - Đóng vai trị co mạch trường hợp co thắt mạch, đặc biệt mạch máu nhỏ - Khả tăng sinh di chuyển lớp phía lớp nội mạc tạo chất gian bào tế bào 2.Thương tổn giải phẫu: 2.1 Thương tổn nội mạc: Thương tổn nội mạc xem xét phương diện sau: - Tuỳ thuộc vào mức độ lan rộng kích thước động mạch bị thương tổn: vết thương đáng kể động mạch có kích thước nhỏ có nguy cao gây tắc mạch; trái lại vết thương nhỏ động mạch có kích thước lớn có nguy gây biến chứng - Tuỳ thuộc vào hình thái: vết thương dài, lớp bong nội mạc nhỏ, bập bềnh động mạch, song song với trục động mạch khơng có biểu đại thể; vết thương chu vi động mạch, nội mạc chu vi tạo lớp bong nội mạc gây lấp mạch: gây tắc lòng mạch huyết khối - Tuỳ thuộc vào chẩn đoán X quang chụp động mạch đối chiếu với tiến triển lâm sàng Có trường hợp tiến triển lâm sàng cho thấy có thương tổn lịng mạch không phát X quang chụp mạch Trên hình ảnh X quang chụp mạch khó phân biệt trường hợp thương tổn nội mạc đơn thương tổn nội mạc lớp Nhưng có hình ảnh X quang chụp mạch có bong nội mạc khơng có biểu thun tắc sau đó, tiến triển thường nhẹ - Tuỳ thuộc vào nguyên nhân: đặc biệt thầy thuốc gây ra, thủ thuật nội mạch (cathéter, lấy cục thuyên tắc sonde Fogarty) thường gây chấn thương nội mạc 2.2 Thương tổn lớp lớp nội mạc: Là thương tổn lớp nội mạc kết hợp với thương tổn lớp Các sợi đàn hồi thương tổn thường bị đứt phồng lên gây chảy máu lòng mạch Hình ảnh đặc trưng thương tổn nội mạc lớp khối máu tụ thành mạch Thun tắc lịng mạch ln ln phối hợp Ngun nhân bệnh sinh thương tổn nội mạc thầy thuốc gây thủ thuật tạo hình lịng mạch chế xác chấn thương thương tổn nội mạc (thương tổn bong mảng xơ vữa) kết hợp với chấn thương lớp Các thương tổn hình thành cục máu đơng chỗ lịng mạch bóc tách lớp tuỳ theo mức độ thương tổn 2.3 Thương tổn lớp thành mạch: Thương tổn lớp thành mạch có nhiều hình thái lâm sàng khác Người ta phân biệt thương tổn sắc gọn, thương tổn đụng dập, thành mạch bị xé rách tổ chức thành mạch Vết thương động mạch hồn tồn, đứt đơi lịng mạch vết thương bán phần lòng mạch: vết thương bên Dấu hiệu lâm sàng chỗ chảy máu, khối máu tụ chảy máu thường gặp Trong trường hợp đứt đơi hồn tồn động mạch có đường kính nhỏ thương tổn đầu chi có biểu co thắt mạch, co kéo cầm máu: gọi vết thương khô IV HẬU QUẢ SINH LÝ BỆNH - Hậu lâm sàng chấn thương động mạch không định, có hậu lâm sàng tiêu chuẩn nặng chấn thương động mạch - Thiếu máu tắc mạch nghẽn mạch: Mức độ trầm trọng phụ thuộc vào hình thái động mạch bị thương tổn, có khơng có tuần hồn phụ - Chảy máu dạng máu phun thành tia tạo khối máu tụ tắc mạch Hậu thương tổn giải phẫu phụ thuộc vào thương tổn động mạch kích thước động mạch bị thương tổn Hẹp động mạch: Hẹp động mạch chế phì đại Thường gặp chủ yếu động mạch động mạch vành sau plastie động mạch Theo Clowes cộng sự, nguyên nhân gây hẹp động mạch tăng sinh nội mạc Có điểm sau: 1.1 Do bong nội mạc dẫn đến thuyên tắc chỗ tập trung tiểu cầu 1.2 Các tế bào trơn lớp kích thích tạo trình tiến triển ba giai đoạn: Sự tăng sinh tế bào trơn vào lớp nội mạc 24 sau bị chấn thương Tiếp theo di trú tế bào lớp vào lớp nội mạc Cuối tăng sinh tế bào lớp nội mạc từ ngày thứ đến ngày thứ 14 sau bị chấn thương 1.3 Quá trình tuân theo đáp ứng tiến triển ảnh hưởng thành mạch, liên quan chặt chẽ chấn thương ban đầu dày lên lớp nội mạc tượng thuyên tắc chỗ sau chấn thương với tạo yếu tố sinh trưởng Các yếu tố tăng trưởng nguồn gốc tiểu cầu tạo từ tế bào Những yếu tố khác tạo từ tế bào trơn, tế bào nội mạc đại thực bào tạo tế bào di trú Đó phân tử chất tăng trưởng phát sinh từ tiểu cầu; yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi yếu tố tăng trưởng Insulin 1.4 Sự ngưng tăng trưởng chưa sáng tỏ, cịn phụ thuộc phân tử ức chế Interféron gamma Cùng với tế bào trơn, tế bào nội mạc tăng trưởng sau chấn thương Co thắt mạch: Co thắt mạch hậu co thắt tế bào trơn lớp Chủ yếu thường xảy động mạch nhỏ.Các tế bào trơn kích thích học, điện học hóa học Những kích thích tạo họat động tiềm tàng bề mặt màng tế bào Những hoạt động tiềm tàng tạo co thắt tế bào Sự co thắt mạch phải nghi chấn thương nội mạc Thật vậy, nội mạc có vai trị điều hòa họat động co thắt tế bào trơn lớp Sự điều hòa co dãn động mạch qua chế thể dịch tế bào nội mạc tế bào Lớp nội mạc tạo loại sản phẩm: dãn tế bào phía dưới, yếu tố dãn mạch giải phóng từ nội mạc có khả NO Một chất khác gây co tế bào trơn tế bào nội mạc, vai trị khơng rõ ràng Người ta cho vai trò dãn mạch tế bào nội mạc tạo Acétycholine Dò động - tĩnh mạch: Dò động tĩnh mạch vết thương xuyên thành động mạch tĩnh mạch kèm Do thương tổn lớp thành động mạch tạo thông thương động mạch - tĩnh mạch Thời gian hình thành dị động - tĩnh mạch chấn thương thường khác nhau, thường từ 2-16 đến ngày Trong số trường hợp thời gian dài từ 3-9 năm Trong 60% trường hợp dò động - tĩnh mạch phối hợp với giả phình động mạch - Hậu huyết động: thơng động - tĩnh mạch dẫn đến gia tăng lưu lượng máu đoạn động mạch chỗ dò giảm chỗ dị Kích thước động mạch phù hợp với thay đổi lưu lượng dòng máu, tăng đường kính đoạn động mạch chỗ dị giảm chỗ dị - Hậu hình thái: thay đổi cấu trúc thành động mạch thương tổn lớp nội mạc gia tăng đáng kể đột ngột áp lực động mạch Thương tổn nội mạc lúc đầu làm kích thích tăng trưởng tế bào nội mạc Giả phình động mạch: Là hậu chức tính căng thành mạch Giả phình động mạch cấp thương tổn hồn tồn lớp nội mạc - lớp Lớp võ tổ chức xơ nâng đở đảm bảo sức căng thành mạch tạm thời Giả phình động mạch tiến triển mãn tính thương tổn đâm chọc làm thương tổn hoàn toàn thành động mạch (do chọc dò động mạch) Cả hai tình có nguy tiến triển vỡ túi phình Có hình thái giả phình động mạch hình túi hình thoi Khối máu tụ bóc tách bóc tách động mạch: Khối máu tụ bù tách hậu thương tổn lớp nội mạc bán phần, tạo lớp bóc tách lớp Thương tổn khơng lan rộng, khơng gây tắc mạch diễn tiến mạn tính dạng tổ chức sẹo xơ hóa cấu trúc đàn hồi thành mạch Trái lại, thương tổn lan xa có lổ ra, tạo thơng thương đường hầm ngồi với đường hầm trong, chảy máu thành mạch dạng bóc tách vịng V CHẨN ĐOÁN Triệu chứng lâm sàng gợi ý có vết thương: Máu chảy ngồi, theo nhịp đập tim, khối máu tụ đập khơng; chống máu; rối loạn vận động cảm giác thiếu máu cấp, thiếu máu tương đối Nhưng có nhiều bẩy lâm sàng cần phải biết Những chấn thương ban đầu dường không trầm trọng cần phải kết hợp với yếu tố có giá trị khác: - Trong trường hợp vết thương gần mạch máu cần xác định đường đạn để chắn cần mổ thăm dị ngoại khoa cách hệ thống - Có thương tổn phối hợp yếu tố mạch máu bị che khuất dấu hiệu thần kinh có 25-67% chấn thương động mạch nách, đòn, gãy xương sườn thứ gãy xương đòn cần phải tìm kiếm dấu hiệu thương tổn động mạch Khơng có mạch máu ngoại biên thương tổn dấu hiệu ln ln có (70-90% trường hợp) chấn thương động mạch Cần phải bắt mạch cách hệ thống so sánh với bên đối diện Đặc biệt, mạch ngoại vi bình thường giảm nhẹ gặp thương tổn mạch máu nặng: - Vết thương bên đứt nhánh bên kèm theo khối máu tụ lớn - Thương tổn nội mạc chấn thương kín, lúc ban đầu lưu lượng máu động mạch bình thường giảm nhẹ trước bị tắc - Trong chấn thương kín trường hợp gãy xương gần khớp trật khớp khớp vai, khớp háng, khớp gối, khớp khuỷu cần phải thăm khám mạch máu ngoại biên cách hệ thống - Hệ thống tuần hồn phụ nhiều, bắt mạch ngoại biên thương tổn tắc động mạch Vai trò cận lâm sàng: 2.1 Siêu âm doppler mạch có giá trị đặc hiệu cao 95% trường hợp 2.2 Chụp mạch xét nghiệm quan trọng để xác định thương tổn động mạch, loại thương tổn, vị trí, tính chất thương tổn Tỷ lệ âm tính giả 0,3% dương tính giả 0,7% Chụp động mạch luôn thực cách hệ thống làm thơì gian Đơi khơng có lợi; chẳng hạn trường hợp chảy máu nặng có rối loạn cảm giác vận động thiếu máu cấp nhiều Trái lại định chưa xác định xác hình thái thương tổn động mạch gãy xương nhiều tầng chẩn đoán chưa rõ ràng, đặc biệt trước chấn thương kín 2.3 Tomodensitométrique ngực bụng tìm kiếm tụ dịch quanh động mạch chủ, sau phúc mạc trung thất, gợi ý hình ảnh vỡ hồn tồn phần thành mạch IRM khơng có vai trị cấp cứu VI NHỮNG YẾU TỐ NẶNG TRONG THƯƠNG TỔN ĐỘNG MẠCH Tùy thuộc vào: Cơ chế chấn thương: Vì định loại thương tổn động mạch thương tổn phối hợp Chấn thương thầy thuốc gây gặp (5% trầm trọng hơn) Các vết thương vật sắc nhọn đạn có tốc độ xuyên thấu thấp thường nhẹ Các trường hợp nặng thường chấn thương kín (10%) chấn thương thường mạnh, có thương tổn phối hợp, đặc biệt thương tổn xương khớp Những vết thương đạn có tốc độ xuyên thấu lớn gây nên thương tổn xa đường đạn Vị trí động mạch thương tổn: Các vết thương động mạch chủ ngực, thân động mạch động mạch chủ động mạch thận thường nặng gây chảy máu trầm trọng khó khăn khơng thể cầm máu tạm thời giai đoạn trước đến viện Mức độ thiếu máu thương tổn phụ thuộc vào hệ thống tuần hoàn phụ Thời gian điều trị: Thời gian kể từ bị thương tổn đến lúc phẫu thuật ảnh hưởng đến tiên lượng sống chức Theo lý thuyết, phẫu thuật tái tạo lưu thông mạch máu trườỡng hợp thiếu máu thường thất bại Khi tái lập lưu thông mạch máu muộn có biểu hội chứng tái tưới máu hội chứng chèn ép khoang hội chứng chuyển hóa với tăng Kali máu, toan chuyển hóa, bệnh lý thận tai biến hô hấp-tim mạch hoạt động gốc tự Thương tổn phối hợp: Đóng vai trò quan trọng Nhưng thương tổn phối hợp ảnh hưởng đến tiên lượng chỗ chức chấn thương động mạch ngoại biên - Những thương tổn phần mềm bao gồm: làm gián đoạn tuần hoàn phụ chấn thương trực tiếp động mạch cơ, phù sau chấn thương garrot bên ảnh hưởng lưu thông máu động mạch tĩnh mạch làm nặng thêm hoại tử thiếu máu chấn thương trực tiếp, gây nên nung mủ sâu, chí viêm sinh nặng - Làm gián đoạn hồi lưu tĩnh mạch chấn thương trực tiếp gây ảnh hưởng đến kết tái lập lưu thông động mạch để lại hậu ảnh hưởng đến chức (phù đau) - Thương tổn thần kinh không ảnh hưởng trực tiếp đến tiên lượng sớm yếu tố quan trọng để định cắt cụt sớm muộn - Khi có thương tổn xương khớp chứng tỏ chấn thương mạnh thường thương tổn phần mềm trầm trọng Những thương tổn phối hợp xa có ảnh hưởng lớn đến tiên lượng sống bệnh nhân, đặc biệt bệnh nhân đa chấn thương (thương tổn ổ bụng, ngực, não-sọ não) đa vết thương VII SƠ CỨU Sơ cứu chấn thương mạch máu: Cần phải hồi sức ngay, cầm máu tạm thời rút ngắn thời gian ngắn từ bị chấn thương đến phẫu thuật tái lập lưu thông mạch tiến hành Bồi phụ thể tích tuần hồn bắt đầu sớm tốt Nói chung, vấn đề cầm máu tạm thời đặt chấn thương hở Các thủ thuật tuỳ thuộc vào tình trạng bệnh nhân Nghiêm cấm không sử dụng kẹp mạch máu mà không thấy rõ loại sonde có bóng làm nặng thêm tương tổn Chèn ép tay đường động mạch thương tổn khơng phải ln ln thành công Băng ép chèn ép vùng hố địn vùng nách thực Đối với thương tổn động mạch chi cầm máu băng ép tỏ hiệu Sơ cứu cuối garrot, thực phương tiện cầm máu thất bại, cần phải tuân theo quy định sau: - Băng làm garrot phải đàn hồi, bảng rộng - Đặt garrot thương tổn, không đặt gốc chi - Đặt garrot đủ chặt khơng làm cản trở tuần hồn tĩnh mạch đặt vị trí cầm máu xác định Ngồi người ta cịn sử dụng loại quần chống sốc (pantalon antichoc) MAST (Military Antishork Trouser) trường hợp chấn thương xương chậu nặng chấn thương chi Tại bệnh viện, tình trạng rối loạn huyết động nặng không đáp ứng với hồi sức, truyền máu, cần phải tiến hành cầm máu phẫu thuật đặc biệt chấn thương mạch máu lớn sau phúc mạc ngực, cổ Nguyên tắc điều trị khoa: - Gây mê toàn thân chấn thương mạch máu tứ chi, chống sốc, giảm đau Theo dõi CTM Hct, Hb chức đông máu, kháng sinh phỗ rộng SAT - Đường mổ: rộng rải, chuẩn bị chi để lấy tĩnh mạch để ghép cần thiết - Kỹ thuật: + Cầm máu tạm thời đè ép thời gian bộc lộ đầu đầu động mạch bị thương tổn + Tìm huyết khối đoạn động mạch thương tổn nhìn sờ dọc động mạch Trong trường hợp đụng dập động mạch, nhìn đại thể động mạch bình thường tắc mạch thứ phát cục máu đơng hình thành (trong trường hợp có thương tổn nội mạc) trường hợp có thương tổn nội mạc) Trường hợp khơng chụp mạch trước mổ, có điều kiện nên chụp động mạch kiểm tra mổ + Lấy huyết khối sonde Fogarty + Truyền dung dịch lạnh 40C (Ringer lactat) phối hợp với héparin manitol phía đoạn chi bị thiếu máu trường hợp thiếu máu kéo dài có thương tổn động mạch tĩnh mạch mục đích để hạn chế làm giảm phù, tắc mạch chi + Cắt gọn đầu động mạch lành trước nối Cố gắng bảo tồn nhánh bên động mạch + Khâu mũi rời vết thương bên + Khâu có miếng vá vết thương bên mô thành động mạch + Khâu nối tận-tận đoạn động mạch bị cắt bỏ < 2cm + Trường hợp động mạch đoạn > 2cm tiến hành ghép động mạch Nguồn tham khảo: Đại học Y Dược Huế ... TÁC NHÂN GÂY CHẤN THƯƠNG Tác nhân gây chấn thương động mạch phân thành nóm: vào Tác nhân gây chấn thương động mạch từ Tác nhân gây chấn thương động mạch từ Những tác nhân gây chấn thương động... quan sát lồng ngực để phát dấu hiệu bất thường, tổn thương thành ngực Cụ thể quan sát dấu hiệu sau : - Lồng ngực có biến dạng hay khơng, có vết thương thành ngực hay khơng; tính chất vết thương. .. hồnh : có thương tổn vịm hồnh khơng B- VẾT THƯƠNG MẠCH MÁU NGOẠI VI Mục tiêu Trình bày chế tác nhân gây chấn thương ĐM ngoại biên Chẩn đoán chấn thương động mạch ngoại biên Sơ cứu chấn thương động