CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC (CHEST TRAUMA) pot

CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC (CHEST TRAUMA) 1/ BỆNH NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NGỰC NÊN ĐƯỢC THĂM KHÁM NHƯ THỂ NÀO ? Chúng ta phải nhận diện cấp cứu đe dọa mạng sống, thật hay tiềm tàng, đánh giá lâm sàng Sự đánh giá bao gồm thị chẩn, thính chẩn, ấn chẩn - Thị chẩn Cởi hoàn toàn quần áo bệnh nhân dùng mắt thị chẩn toàn ngực, cần lăn bệnh nhân nằm ngửa Hãy tìm kiếm mảng sườn (flail chest) (cử động nghịch lý thành ngực) vết thương ngực hút (sucking chest wounds) Hãy xác định vị trí xác, số lượng, loại (thí dụ xuyên hay đụng giập) vết thương - Thính chẩn Lắng nghe tìm tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay biến tiếng ruột (bowel sounds) ngực Tiếng thở (breath sounds), bị giảm hay biến cho biết tràn khí màng phổi (pneumothorax) khí thủng da (subcutaneous emphysema) nằm xương sườn hay tràn khí trung thất (pneumomediastinum) khí thủng da nằm vùng xương địn Tiếng xương lạo xạo (bony crepitus) cho biết gãy xương sườn xương ức với khả thương tổn ngực - Ấn chẩn Điều quan trọng ấn chẩn thành ngực nhẹ nhàng, trước hết để phát khí thủng da tiếng xương lạo xạo Khí thủng da cho biết chấn thương quan trọng vào lồng ngực với gãy xương sườn khả thương tổn quan bên dưới, tiếng xương lạo xạo, tùy thuộc vào vị trí, cho thấy tràn khí màng phổi hay tràn khí trung thất 2/ MẢNG SƯỜN (FLAIL CHEST) NGHĨA LÀ GÌ ? Một mảng sườn (flail chest) xảy đoạn thành ngực trở nên không gắn với phần lại lồng ngực Mảng sườn xảy trong bối cảnh : (1) hai nhiều xương sườn bị gãy hai nhiều nơi ; (2) xương sườn bị gãy, liên kết với trật khớp sụn sườn (costal cartilage disarticulation) ; (3) sụn sườn hai bên xương ức bị trật, dẫn đến mảng ức sườn hay trung tâm (sternal or central flail segment) Ý nghĩa mảng sườn chỗ lực gây mạnh gần chắn có diện thương tổn liên kết ngực 3/ ĐIỀU TRỊ MẢNG SƯỜN NHƯ THẾ NÀO ? Tình trạng phổi bên nói chung định cách điều trị Đụng dập phổi (pulmonary contusion) bên dưới, với hậu giảm oxyhuyết (hypoxemia), rõ cần thiết phải can thiệp Nói chung, mảng sườn nên điều trị hỗ trợ ; tình trạng bệnh nhân tốt chịu đựng mảng sườn (thí dụ phân tích khí huyết khơng cho thấy giảm oxy-huyết hay tăng thán khí-huyết), cần điều trị hỗ trợ oxy Nếu bệnh nhân tình trạng suy hơ hấp (respiratory distress), mặt lâm sàng hay chứng tỏ phân tích khí huyết hay đo độ bảo hịa oxy, thơng nội khí quản hay thơng khí áp lực dương (positive-pressive ventilation) nên thực Thơng khí áp lực dương mang lại nở đồng lồng ngực từ bên làm ổn định mảng sườn 4/ BỆNH SỬ CÓ Ý NGHĨA NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NƠI CÁC NẠN NHÂN BỊ TAI NẠN XE CỘ? Tính chất cua tai nạn gì: xe lật (rollover), xe đụng trực diện (head-on collision) ? Bệnh nhân có mang dây an tồn khơng ? Túi khí (air bag) có mở khơng ? Tay lái kính che gió có bị vỡ khơng ? Xe có bị thiệt hại quan trọng hay khơng ? Chỗ hành khách ngồi có bị xâm phạm khơng ? Khi chế giảm tốc trực diện (frontal deceleration mechanism), phải xem xét không thương tổn thành ngực đụng dập, mà thực thể đặc biệt khác, đụng giập tim (myocardial contusion) vỡ động mạch chủ (aortic rupture) 5/ ĐỤNG GIẬP CƠ TIM ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Khơng có tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán đụng dập tim (myocardial contusion) Nhiều phương thức sử dụng để chẩn đoán, gồm điện tâm đồ, radionuclide scanning, phân tích men tim, siêu âm tim Bởi đụng dập gây loạn nhịp nghiêm trọng hay ảnh hưởng lên lưu lượng tim, nên có khuynh hướng tránh monitoring tích cực bệnh nhân chế Thay thế, hầu hết khuyến nghị sử dụng điện tâm đồ đánh giá lâm sàng cơng cụ thăm dị Một điện tâm đồ bình thường khơng có bất ổn định huyết động loại trừ cần thiết phải monitoring kéo dài thực loại bỏ đụng dập tim có ý nghĩa mặt lâm sàng Một điện tâm đồ không bình thường hay hạ huyết áp khơng giải thích cần đánh giá chẩn đốn thêm, siêu âm tâm ký hay radionuclide scan Điều trị triệu chứng, với kềm chế loạn nhịp biện pháp để tối ưu lưu lượng tim 6/ LÀM SAO MỘT NẠN NHÂN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ CĨ THỂ SỐNG CỊN ĐƯỢC ? Khoảng 85%-90% bệnh nhân với vỡ động mạch chủ chết, họ tử vong trước trợ giúp y tế đến 10-15% sống sót tất lớp động mạch chủ bị vỡ ; lớp ngoại mạc (adventia) nguyên vẹn tạm thời ngăn lai xuất huyết Nếu không điều trị, thương tổn thường bị vỡ hoàn toàn hút kiệt máu, thường nhiều đến nhiều ngày, điều bị trì hỗn nhiều năm dạng vỡ phình động mạch giả (pseudoaneurysm rupture) 7/ CƠ CHẾ CỦA RÁCH ĐỘNG MẠCH CHỦ DO CHẤN THƯƠNG Động mạch chủ ngực đặc biệt nhạy cảm với lực cắt xé gia tốcgiảm tốc (acceleration-deceleration shearing forces) cung động mạch chủ di động tim đoạn động mạch chủ dây chằng động mạch (ligamentum arteriosum) Sự giảm tốc trực diện hay ngang (frontal or transverse deceleration) gây nên lực cắt xé điểm cố định, với nơi thông thường bị vỡ nằm động mạch đòn trái Những thương tổn tăng-giảm tốc thắng đứng té gây nên vết rách động mạch chủ lên (ascending aorta) với động mạch vành bị thương tổn hay chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade) 8/ MÔ TẢ NHỮNG BƯỚC ĐẦU TIÊN TRONG CHẨN ĐOÁN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ ? Theo truyền thống, thăm dị khởi đầu tìm vỡ động mạch chủ gồm có nắm vững chế gây chấn thương phim ngực chụp thẳng đứng Dấu hiệu bóng trung thất bất thường hay rộng thường khiến cần thăm dò thêm bệnh nhân Những dấu hiệu quang tuyến gợi ý khác gồm lệch ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube) phía phải, mũ đỉnh (apical cap), tràn dịch màng phổi trái, cửa sổ động mạch chủ (loss of the aortic window) hay đường sọc màng phổi trái (left pleural stripe), cuống phổi trái bi hạ xuống Một phim ngực chụp nằm ngửa cho thấy trung thất rộng cách giả tạo, vỡ động mạch chủ diện với phim chụp ngực bình thường Nếu nghi ngờ mặt lâm sàng đủ mạnh, chế hay dấu hiệu lâm sàng, đánh giá thăm dò thêm động mạch chủ chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực (helical chest CT) hay chụp động mạch chủ (aortography) biện minh 9/ CHỤP ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH XOẮN ỐC (HELICAL CHEST CT) CÓ NÊN ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG CHẨN ĐỐN VỠ ĐỘNG MẠCH CHỦ HAY KHƠNG ? Theo kinh điển, chụp động mạch chủ (aortography) xem tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán vỡ động mạch chủ (aortic rupture) Đây thủ thuật tương đối an tồn với độ nhạy cảm cao tính đặc hiệu cao (cả hai thường xem > 90%) Tuy nhiên, thủ thuật xâm nhập, tốn kém, cần thời gian, khơng trang bị tất các bệnh viện hay không dùng ngày nghỉ Sự xuất kỹ thuật cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Scanner) khiến cho CT sanner trở nên phương pháp chẩn đoán ngày sử dụng Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc (helical CT Sanner) sử dụng rộng rãi hơn, thời gian thực nhanh hơn, thường hoạt động 24 ngày Cũng vậy, nhiều bệnh nhân bị chấn thương thường phải tìm đến CT scanner lý khác Các cơng trình nghiên cứu cho thấy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc có độ nhạy cảm 100% giá trị tiên đốn âm tính 100% chẩn đoán thương tổn động mạch chủ chấn thương Thật bệnh nhân với scan âm tính khơng cần phải thăm dị thêm Chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc chẩn đốn thương tổn nội mạc (intimal injuries) tinh tế, bị bỏ sót chụp động mạch chủ Bất lợi chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc tính đặc hiệu thấp (83% đến 98%) so với chup động mạch chủ Tuy nhiên, sử dụng trắc nghiệm thăm dị, chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc làm giảm nhiều số trường hợp chụp động mạch chủ thực cách không cần thiết Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc động (dynamic helical CT scan) ngực chấp nhận trắc nghiệm thăm dị ban đầu để loại bỏ lóc động mạch chủ chấn thương (traumatic aortic dissection) CT Scan hồn tồn bình thường loại bỏ thương tổn động mạch chủ 10/ VẾT THƯƠNG NGỰC ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ? Có nhiều phương pháp điều trị chẩn đốn, tùy theo vị trí vết thương ngực tính chất tác nhân gây thương tổn 11/ Ý NGHĨA CỦA VỊ TRÍ CỦA VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ? Vị tri vết thương ngực định phương pháp lâm sàng quan bị nguy Trên quan điểm chức năng, vết thương ngực xếp loại thành trung tâm (central), ngoại biên (peripheral), ngực-bụng (thoracoabdominal), vết thương vùng kế cận (bụng cổ).Về mặt thể học, vết thương trung tâm (central wounds) nằm phía trước, (được giới hạn đường địn (midclavicular lines), phía xương địn, phía bờ sụn sườn) Tất vết thương khác xem ngoại biên (peripheral) ; vết thương bên (lateral), (được giới hạn đường đòn, đường nách sau, nách, bờ sụn sườn hay sau (posterior), giới hạn đường nách sau, vai, bờ sụn sườn Các vết thương ngực-bụng (thoracoabdominal wounds) vết thương vị trí tất vùng thể học Những phần phía xác định đường núm vú (nipple line) phía trước, xương sườn thứ sáu bên, đỉnh xương bả vai phía sau Bất vết thương ranh giới xem ngực bụng 12/ NHỮNG VẾT THƯƠNG NGỤC CỦA VÙNG TRUNG TÂM ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ? Những bệnh nhân không ổn định rõ rệt cần mở ngực cấp cứu (emergent thoracotomy) mà không cần phải thăm dò phòng cấp cứu Những bệnh nhân ổn định nên theo dõi sát thăm dò chẩn đoán tiến hành (bao gồm chụp cản quang động mạch chủ, chụp thực quản kèm theo soi thực quản hay khơng, soi khí quản) Nếu thăm dị âm tính, quan sát bệnh nhân 24 đến 48 ; dương tính, cần can thiệp ngoại khoa Một chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc ngực vơ hữu ích để xác định diện vị trí xuất huyết trung thất Nếu thấy xuất huyết quanh động mạch chủ hay dấu hiệu trực tiếp thương tổn động mạch chủ, bệnh nhân nên thực chụp cản quang động mạch chủ hay đưa thẳng vào phòng mổ 13/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH MỞ NGỰC CẤP CỨU (ED THORACOTOMY) Những nạn nhân với vết thương ngực bị ngừng tim lúc đến bệnh viện hay ngừng tim nơi tai nạn khơng địi hỏi hồi sức tim-hơ hấp kéo dài Nếu 10 phút hồi sức tim- hô hấp thực hiện, mở ngực cấp cứu vơ ích Tương tự thế, nạn nhân bị chấn thương đụng dập ngực bị ngừng tim không nên mở ngực cấp cứu tỷ lệ sống cịn 0% Ngoại lệ bệnh nhân nghi vỡ tim, cứu sống nhờ mở lồng ngực nhanh chóng 14/ NHỮNG DẤU HIỆU X-QUANG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC (TENSION PNEUMOTHORAX) ? Chẩn đoán nên thực sở lâm sàng, điều trị nên thực trước chụp X quang Nếu có phim chụp ngực, thấy nửa lồng ngực tăng sáng (hyperlucent), nở (overexpanded) với tràn khí màng phổi rõ rệt trung thất bị đẩy sang phía đối diện 15/ NHỮNG DẤU HIỆU LẮM SÁNG CỦA TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ? Suy hơ hấp (respiratory distress), nửa phổi nở mức (overexpanded hemothorax), tăng vang âm (hyperresonance) lúc đả chẩn, tiếng thở giảm rõ rệt hay biến mất, khí quản bị đẩy lệch tràn khí màng phổi (khí quản phải sờ thấy hõm xương ức (sternal notch), không đánh giá thị chẩn), tim nhịp nhanh, tĩnh mạch cổ nổi, khí thủng da, hạ huyết áp Ngồi ra, nơi bệnh nhân đặt ống thông nội khí quản thơng khí bóng (bag ventilation), sức đề kháng gia tăng lúc thơng khí (địi hỏi tăng áp lực bóp bóng để thổi khí vào phổi) thường dấu hiệu sớm tràn khí màng phổi áp lực 16/TẠI SAO TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC GÂY HẠ HUYẾT ÁP ? Sự xê dịch trung thất (mediastinal shift) làm trở ngại hồi lưu máu tĩnh mạch cảnh tim Tiền gánh (preload) bị giảm nghiêm trọng làm giảm thể tích tống máu (stroke volume), giảm lưu lượng tim, gây hạ huyết áp 17/ ĐIỀU TRỊ CỦA TRẦN KHÍ MÀNG PHỔI DƯỚI ÁP LỰC ? Làm giảm tức thời áp lực xoang phế mạc phía bị thương tổn liệu pháp thích hợp Đối với bệnh nhân tình trạng cực kỳ, cách hay để thực điều cách nhanh : đặt catheter kim cỡ 14G qua xương sườn thứ tư hay thứ năm đường nách (midaxillary line), sau hút với ống tiêm 50mL Sau dấu hiệu sinh tồn cải thiện, thủ thuật nên đặt ông dẫn lưu ngực (tube thoracostomy), điều trị định Đối với bệnh nhân ổn định, không cần phải hút trước đặt ống dẫn lưu ngực (chest tube) 18/ KHI NÀO THÌ NGHI NGỜ CHÈN ÉP TIM (PERICARDIAL TAMPONADE) ? Chèn ép tim cấp tính (acute pericardial tamponade) tình trạng xảy tích tụ máu huyết đơng khoang màng ngồi tim (pericardial space) Khi áp lực khoang màng tim vượt áp lực làm đầy tim (cardiac filling pressure), choáng tử vong nhanh chóng xảy Chèn ép tim nên nghi ngờ nơi bệnh nhân với vết thương ngực (đặc biệt vùng trung tâm), phát triển hạ huyết áp, tim nhịp nhanh, áp lực tĩnh mạch trung tâm gia tăng sau tràn khí màng phổi áp lực điều trị loại bỏ Phương tiện chẩn đốn xác tràn dịch màng tim (pericardial effusion) siêu âm cạnh giường (bedside ultrasonography) 19/ CHÈN ÉP TIM CẤP TÍNH ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ? Thái độ xử trí thích hợp nơi bệnh nhân khơng ổn định chọc màng ngồi tim (pericardiocentesis), sau chuyển đến phòng mổ để điều trị định Nếu khơng có dấu hiệu sinh tồn phòng cấp cứu, định thực mở ngực (immediate thoracotomy) Nơi bệnh nhân ổn định với chèn ép tim xảy ra, diện máu khoang màng ngồi tim xác nhận siêu âm cạnh giường Nơi bệnh nhân khơng ổn định, chẩn đốn xác nhận đáp ứng với can thiệp điều trị 20/ CÓ PHẢI TẤT CẢ BỆNH NHÂN VỚI MỘT VẾT THƯƠNG NGỰC DO DAO ĐÂM ĐỀU CẦN ĐƯỢC NHẬP VIỆN ? Những bệnh nhân với vết thương ngoại biên, vùng ngực-bụng, ổn định có phím ngực ban đầu bình thường, thường khơng cần nhập viện Những bệnh nhân nên quan sát phòng cấp cứu cho chụp lại phim xét nghiệm hematocrit -6 Nếu bình thường, bệnh nhân cho viện 21/ CÁC VẾT THƯƠNG HỎA KHÍ NGOẠI BIÊN ĐI XUYÊN QUA TRUNG THẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ MỘT CÁCH KHÁC ? Việc xác định đạn đạo vết thương vào (entry wound) vị trí yên nghỉ sau hay vết thương (exit wound), khơng ln ln xác Tuy nhiên, đạn đạo ước tính xuyên qua trung thất, bệnh nhân cần đánh giá chẩn đoán sâu họ theo dõi bệnh nhân nội trú Những bệnh nhân nên thăm dò bệnh nhân bị vết thương ngực vùng trung tâm 22/ CÁC VẾT THƯƠNG NGỰC- BỤNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ? Vì vị trí vết thương nằm phần ngực, nên vết thương có nguy gây thương tổn quan hoành, phúc mạc, sau phúc mạc Khơng có trí việc xử trí bệnh nhân Vài người chủ trương cần quan sát theo dõi, can thiệp ngoại khoa dấu hiệu vật lý dương tính Những người khác sử dụng rửa màng bụng chẩn đoán (diagnostic pertitoneal lavage) với tiêu chuẩn hồng cầu thấp (> 5.000 hay 10.000 hồng cầu trái với 50.000 đến 100.000 bình thường) Những người khác sử dụng soi ổ bụng (laparoscopy) phương tiện đánh giá dứt khốt khó khăn tốn thời gian Các vết thương ngực-bụng sau (posterior thoracoabdominal wounds) đặc biệt khó đánh giá thương tổn sau phúc mạc chủ yếu, chúng không phát với rửa phúc mạc Quan sát theo thăm dị chẩn đốn khuyến nghị Vài người quan sát theo dõi, người khác khuyến nghị thêm chụp bể thận đường tĩnh mạch (intravenous pyelography), rửa phúc mạc chẩn đoán, chụp cắt lớp vi tính bụng, chụp cắt lớp vi tính với thụt chất cản quang (contrast-enhanced CT enema) Thủ thuật sau cho thêm chất cản quang vào trực tràng, chất cản quang tiêm tĩnh mạch uống, cho chụp cắt lớp vi tính bụng Mục đích chẩn đốn sớm thương tổn đại tràng ẩn (occult colon injury) BS NGUYỄN VĂN THỊNH ... vết thương ngực tính chất tác nhân gây thương tổn 11/ Ý NGHĨA CỦA VỊ TRÍ CỦA VẾT THƯƠNG NGỰC LÀ GÌ ? Vị tri vết thương ngực định phương pháp lâm sàng quan bị nguy Trên quan điểm chức năng, vết thương. .. thăm dò bệnh nhân bị vết thương ngực vùng trung tâm 22/ CÁC VẾT THƯƠNG NGỰC- BỤNG ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO ? Vì vị trí vết thương nằm phần ngực, nên vết thương có nguy gây thương tổn quan hoành,... hiện, mở ngực cấp cứu vơ ích Tương tự thế, nạn nhân bị chấn thương đụng dập ngực bị ngừng tim khơng nên mở ngực cấp cứu tỷ lệ sống 0% Ngoại lệ bệnh nhân nghi vỡ tim, cứu sống nhờ mở lồng ngực nhanh