Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực pot

………… o0o………… Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực 1 XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC I. Đại cương: 1. Định nghĩa: là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp bao gồm các chấn thương (vết thương) ngực hở và chấn thương ngực kín. - CTNK: thành ngực tuy tổn thương nhưng vẫn kín, khoang màng phổi không thông thương với không khí bên ngoài. - VTNH: thành ngực bị thủng, làm khoang màng phổi thông thương với không khí bên ngoài. 2. Đặc điểm cơ bản về thằng bằng sinh lý hô hấp: Các thành phần giải phẫu của lồng ngực: - Thành ngực: bao gồm: o Khung xương: xương ức phía trước, cột sống phía sau, được nối nhau bằng các xương sườn. Bó mạch thần kinh liên sườn nằm ở bờ dưới các xương suờn. Phía ngoài xương sườn có da và cơ che phủ, phía trong là màng phổi thành o Các cơ hô hấp (đặc biệt là cơ hoành): cơ hoanh ngăn cách bụng ngực. Vòm hoành phải cao hơn vòm hoành trái từ 0,5 – 1,5 cm. Đỉnh vòm hoành có thể lên đến khoang liên sườn 5 đường nách giữa. o Màng phổi là thành - Đuờng hô hấp: o Từ mũi, mồm, khí phế quản - phế nang (đưòng hh phải thông thoáng để đảm bảo trao đổi khí được tốt) o Trong CTLN đường hô hấp rất dễ bị cản trở do dịch tiết tăng lên, máu chảy or dị vật (do đau mà hầu như bệnh nhân không thể ho khạc tống ra ngoài được) - Khoang màng phổi o Là khoang ảo giữa lá thành và lá tạng mang phổi. Áp lực trong khaong thay đổi từ -10 -> -5 cmH2O (tuỳ theo thì thở ra hay hít vào), khi ho hoặc rặn áp lưc thay đổi nhiều hơn. o KMP kín, khi bị thủng sẽ mất áp lực âm bình thường, phổi hkông nở lên đựơc nữa. KMP thông với không khí bên ngoài sẽ gây nên những rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn - Các cơ quan trong lồng ngực: o Phổi o Tim o Các cơ quan khác trong trung thất:  ĐMC và các mạch máu lớn khác  Khí - phế quản gốc  Thực quản Sinh lý hô hấp: - 3 thành phần chính đám bảo chức năng sinh lý hô hấp bình thường đó là thành ngực, đường hô hấp và khoang màng phổi. Khi 3 thành phần này bảo tồn thì chức năng hô hấp sẽ được duy trì ổn định. - Động tác hít vào - thở ra đựoc bảo đảm nhờ có các cơ hô hấp, tính đàn hồi của ngực - phổi -> luồng không khí sẽ đi từ nơi có áp suất cao đến nới có áp suất thấp. Áp suất trong phế 2 nang luôn gần bằng áp suất khí quyển. Bình thường cơ hoành đảm bảo về 70% dung tích hô hấp. - Việc đảm bảo áp lục âm tính trong khoang mang phổi, sự toàn ven của long ngực và thông thoáng của đường hô hấp đóng vai trò hết sức quan trọng trong sinh lý hô hấp. - Trong hoàn cảnh bình thường, khong cso những rối loạn về hô hấp và tuần hoàn sẽ có những hằng số sinh lý sau: o pH: 7,40 – 7,42 o pO2: 80 – 100mmHg o PCO2: 35 – 45 mmHg o BE: ± 2 o SB: 24 mEq. - Trong chấn thương lồng ngực, nguyên tắc xử trí là lập lại thăng bằng sinh lý hô hấp và tuần hoàn, những thương tổn giải phẫu chỉ đứng hang thứ yếu. II. Một số hội chứng gặp phải trong CTLN 1. HC suy hô hấp: - LS: o Cơ năng: đau ngực, khó thở. o Toàn thân: mạch nhanh, da – niêm mạc tím. o Thực thể: thở nhanh nông > 25l/phút, cánh mũi phập phồng, co kéo cơ hô hấp. - CLS: xn khí máu động mạch thấy tình trạng nhiễm toan 2. HC TMMP: - LS thường có hội chứng SHH phối hợp với: o Triệu chứng toàn thân: mạch nhanh, da niêm mạc nhợt, HA tụt, chân tay lạnh, vã mồ hôi. o Thực thể:  LN biến dạng, giảm biên độ hô hấp.  Kèm theo dấu hiệu gãy xương sườn hoặc MS di động.  Gõ đục, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra máu không đông. - CLS: hình ảnh tràn máu màng phỏi, gãy xương sườn trên phim XQ; xn thấy thiếu máu. 3. HC TKMP: - LS: thường có hội chứng suy hô hấp phối hợp với: o Thực thể tại bộ máy hô hấp:  LN phồng, biên độ hô hấp giảm.  Thấy tràn khí dưới da, gãy xương sườn hoặc MS di động  Gõ vang, RRPN giảm hoặc mất, chọc dò màng phổi ra khí. - CLS: XQ có hình ảnh gãy xương sùơn, tràn khí màng phổi. 4. HC TMTKMP: biểu hiện của sự phối hợp 2 hội chứng TKMP và TMMP: - LS: o HCSHH o HC TMMP o HC TKMP - CLS: XQ: hình ảnh gãy xương sườn, TMTKMP. XN thấy thiếu máu. 5. VTNH: - HC SHH - Vết thương trên thành ngực, có thể thấy phì phò máu khí. 3 - HC tràn máu – tràn khí màng phổi. 6. HC chèn ép tim cấp tính: - HC SHH: có đặc điểm là bệnh nhân rất vật vã, đau ngực và khó thở, nhưng không tương xứng với các biểu hiện có trên lồng ngực - HC TMMP: bên phải hoặc trái, nếu có thường biểu hiện nặng - Triệu chứng toàn thân: như ở thể hội chứng chèn ép tim cấp tính - Tiếng tim mờ: - XQ: hinh ảnh tràn dịch màng tim. Có thể có hình ảnh tràn máu – tràn khí màng phổi. - Siêu âm tim: có dịch màng tim - Chọc do màng tim ra máu không đông III. Chẩn đoán chấn thương lồng ngực: 1. Triệu chứng cơ năng: - Đau ngực: thường xh ngay sau CT với mức độ khác nhau, liên tục và tăng dần theo thời gian - Khó thở: xuất hiện ngay sau CT với các thể nặng và muộn hơn với các thể nhẹ, tính chất liên tục và tăng dần. - Ho khạc ra máu sớm: ít gặp nhưng có giá trị chẩn đoán cao (xh ngay những h đầu sau CT: thường do CT khí - phế quản gốc, nhu mô phổi đụng giập nặng -hiếm). - Hỏi bệnh phát hiện được: o Nguyên nhân, tác nhân, cơ chế CT o TS bệnh tim, phổi (làm nặng thêm CT ngực, giúp phân biệt giữa suy tim và dấu hiệu chèn ép tim cấp tính) 2. Triệu chứng toàn thân: Thay đổi tuỳ từng thể bệnh của CTLN - Thể thông thường: o M nhanh, HA bình thường. o Da niêm mạc nhợt và tím nhẹ - Thể có mất máu nhiều: o M nhanh, HA có thể bình thường hoặc tụt o Da niêm mạc nhợt rõ o Chân tay lạnh, vã mồ hôi - Thể có suy hô hấp nặng: o M nhanh, HA có thể tụt (gđ muộn). o Da, niêm mạc tím rõ. o Có thể kèm theo biểu hiện của thể mất máu nhiều. - Thể có hội chúng chèn ép tim cấp tính: o M nhanh, mất mạch ngoại vi khi hít sâu. HA đm tụt và kẹt. PVC tăng cao (>15cmH2O). o Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tm cổ (+) o Có thể phối hợp biểu hiện của thể mất máu nhiều hoặc suy hô hấp nặng. Ngoài ta có thể phát hiện, đánh già các thương tổn phối, hợp, trong đó cso các thương tổn nặng làm nên bệnh cảnh đa chấn thương: CTSN, CT-VT bụng, CT thận, vỡ xương chậu, gãy xương đùi, CTCS 3. Triệu chứng thực thể a. Nhìn: - Các dấu hiệu chung: o Biến dạng LN: có thể  Phồng lên (trong TKMP) 4  Xẹp xuống (trong TMMP) o Vùng xây xát - tụ máu trên thành ngực o Ngực bên thương tổn giảm biên độ hô hấp so với bên lành o Phập phồng cánh mũi. o Co kéo các cơ hô hấp phụ (vùng cổ - ngực) khi hô hấp: rõ khi có SHH nặng. o MSDĐ. - Trong VT ngực: o Có VT trên thành ngực: 90% VT có lê vào từ thành ngực, 1 số có lỗ vào từ bụng hoặc cổ. Qua vết thường có 2 khả năng xảy ra:  Thấy phì phò khí máu qua vết thương: nếu có, là dấu hiệu khẳng định chắc chắn trên LS là VTNH.  Không còn thấy phì phò khí máu qua vết thương nữa: do đã đựơc sơ cứu, băng ép hoặc khâu kín. o Xác định vị trí, đo dài, tính chất VT:  Vị trí VT giúp định hướng thăm khám và chẩn đoán: VD • VT vùng tàm giác tim -> nguy cơ VT tim. • VT dười KLS 5 đường nách giữa trở xuống: nguy cơ VT ngực bụng.  Độ dài và tính chất VT giúp nhận định tác nhân gây thương tích và mức độ thương tổn. - Trong CTNK: o Vùng xây xát da, tụ máu trên thành ngực:  Thường gặp, gợi ý có CTLN.  Vị trí, độ lớn vùng xây xát có ý nghĩa định hướng cho thắm khám và chẩn đoán. o Vùng hô hấp đảo ngược của mảng sườn di động:  Thường xuất hiện ngay ở vùng xây xát và tụ máu thành ngực.  Ở thì hít vào, trong khi lồng ngực phồng lên thì vùng này lại thụt vào trong và di động ngược lại trong thì thở ra. b. Sờ: - Thở nhanh, nông (> 25l/phút), có khi có suy hô hấp. - Dấu hiệu đau chói, lục cục của gãy xương sườn. - TK dưói da quanh vùng tổn thương: giúp khẳng định là có CTLN (hầu hết có gãy xương sườn, rách phổi, tràn máu – tràn khí màng phổi) c. Gõ: so sánh với bên lành thấy - Vang hơn ở cùng cao khi có tràn khí màng phổi. - Đục hơn ở vùng thấp khi có tràn dịch màng phổi hoặc xẹp phổi. d. Nghe: - RRPN: giảm hoặc mất ở bên tổn thương. - Tiếng tim: mờ trong hội chứng chèn ép tim. e. Chọc dò màng phổi: chỉ nên dùng khi không có điều kiện chụp XQ ngực, hoặc triệu chứng XQ không rõ ràng. Nên chọc ở tư thế nằm: - Khi tìm tràn khí: chọc hút KLS 2 đường giữa đòn, hút ra khí dễ dàng hạơc tự đẩy piston của bơm tiêm ra. - Khi tìm tràn máu: chọc hút KLS 5-6 đường nách giữa, thấy ra máu không đông. f. Chọc dò màng tim: ít áp dụng (là phương pháp vừa có tác dụng chẩn đoán vừa có tác dụng điều trị tạm thời - hút bớt máu giảm chèn ép tim), thường chọc dò theo đường Marfan hoặc Dieulafoix thấy ra máu không đông 5 4. Triệu chứng cận lâm sàng: - XQ lồng ngực thẳng: o Chỉ định: nên chụp cho mọi thể bệnh nếu có điều kiện chụp cấp cứu và toàn trạng bệnh nhân cho phép. o Các tư thế chụp thông thường:  Chụp tư thế đứng:  Chụp tư thế nằm ngửa:  Tiêu chuẩn phim XQ: • Thấy toàn bộ lồng ngực (đủ kích thước), hết vòm hoành 2 bên. • Đúng tư thế: cột sống thẳng, xương bả vai ra khỏi phế trường, chùm tia vuông góc với ngực. • Cường độ tia đủ: chỉ thấy rõ 3-4 đốt sống ngực đầu tiên và khí quản nằm giữa cột sống. Nếu tia quá cứng sẽ thấy hết các đốt sống ngực, nếu quá mềm không thấy khí quản. o Các triệu chúng chính: điển hình khi chụp XQ ngực tư thế đứng:  Hình ảnh gãy xương sườn: chỉ thấy được hình ảnh gẫy cung sau và cung bên, còn cung trước là sụn sườn. Phát hiện số lượng xương gãy và mức độ di lệch.  Hình ảnh tràn khí màng phổi: • Phế trường quá sáng do mất vân phổi phía ngoại vi. • Nhu mô phổi co về phía rốn phổi làm xuất hiện đường viền nhu mô phổi. • Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. • Cơ hoành bị đẩy xuống dưới. • Các khoang liên sườn giãn rộng.  Hình ảnh tràn máu màng phổi: • Phế trường mờ vùng đáy phổi, tạo thành hình ảnh đưòng cong Damoiseau. • Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện. • Cơ hoành bị đẩy xuống dưới, KLS giãn rộng.  Hình ảnh tràn máu, tràn khí màng phổi:Thấy hình ảnh của TKMP ở phía trên và đường thẳng ngang phân cách với vùng mờ của hình tràn máu ở phía dưới.  Hình ảnh của: • Dập phổi: đám mờ rải rác . • Xẹp phổi: phế trường mờ, vân phổi tăng đậm, KLS xẹp lạ, cơ hoành kéo lên trên, trung thất bị kéo về bên tổn thương. • Tràn dịch màng tim: bóng tim to, mất cung tim, bờ tim rõ nét. • Tràn khí trung thất: • Thoát vị hoành:  Chụp tư thế nằm: hnhf ảnh tương tự như trên nhưng chất lượng kém hơn. Lưư ý: trong TMMP sẽ thấy mờ đều toàn bộ phế trường hoặc trong TMTKMP sẽ thấy hình ảnh thiên về tràn khí nếu là khí chiếm ưu thế và thiên về máu nếu tràn máu chiếm ưu thế, và không có đường phân cách giữa vùng tràn máu và vùng tràn khí. - XN máu thông thường: o BC thường tăng: o HC, HST và Hematocrit giảm nếu có mất máu nhiều. - Một số thăm dò đặc biệt khác: o Khí máu động mạch: thăm dò hô hấp tế bào, rồi loạn thăng bằng kiềm toan (nếu có) 6 o Siêu âm tim: pháthiện tràn dịch màng tim và các thưong tổn trong tim khi nghi nghờ có chấn thường và vết thương tim. o Soi khí phế quản: giúp xác định tổn thương khi nghi ngờ có chấn thương khí - phế quản lớn, đồng thời có thể phối hợp để hút máu, đờm dãi làm tắc đường hô hấp chống xẹp phổi. IV. Thái độ xử trí chung: 1. Nguyên tắc chung: - Sơ cứu ban đầu phải đúng, kịp thời. - Quá trình điều trị chia làm 2 giai đoạn: o Điều trị cấp cứu: nhằm phục hồi sinh lý hô hấp - tuần hoàn:  Hoạt động KMP.  Chống hô hấp đảo ngược.  Khai thông đường thở.  Cung cấp đủ oxy.  Bù đủ khối lượng tuần hoàn. o Điều trị tiếp theo: nhằm phục hồi giải phẫu chống nhiễm khuẩn - Thủ thuật phổ biến làL DL tối thiểu KMP rồi theo dõi sát. - Mở ngực chỉ giới hạn trong 1 số chỉ định nhất định. 2. Sơ cứu: - Khai thông đường hô hấp trên - Bịt ngay lỗ thủng thành ngực: o Băng ép o Khâu tạm thời o Nút Depage - Tạo ngay van 1 chiều Hemlich khi có TKMP dưới áp lực. - Cố định tạm thời mảng sườn di động. - Bất động bệnh nhân - chuyển nhanh tới cơ sở chuyên khoa. 3. Điều trị thực thụ: - Đảm bảo lưu thông đường thở o Đặt nội khí quản o Mở khí quản: khi có:  CT hàm mặt:  CT thanh quản: - Cung cấp đủ oxy - Bồi phụ đủ máu đã mất - Giảm đau, KS, SAT. - Giải phóng KMP bằng dẫn lưu kín: o Ống dẫn lưu:  Là một ống nhựa, không quá cứng và cũng không quá mềm, phía trong được tráng Silicon để tránh máu cục hình thành.  Cỡ ống từ 28 – 32 Fr với người lớn, trẻ em dùng cỡ nhỏ hơn (3Fr = 1 mm).  Dài 40 cm, có vài lỗ bên không đối xứng ở phần đầu trong MP, đầu ngoài hơi loe ra để lắp ống nối  1 số có ống có đường chỉ cản quang để ckhi chụp ngực biết đầu ống ở đâu. o TKMP: đãn lưu tại KLS II đường giữa đòn 7 o TMMP: LS 5 đường nách giữa. o TK-TM MP: đặt 2 ống ở 2 vi trí tương ứng hoặc 1 ống tại KLS 5 đường nách giữa o Nguyên tắc:  Kín – thông – 1 chiều  Áp lực hút âm tính (-20cm H2O) - Theo dõi o Lưư lượng máu chảy ra hàng giờ o Lượng khí xì ra. o Chụp XQ ngực xem có ứ đọng trong KMP không, phổi có nở lên không. o Cần luôn luôn vuốt ống để tránh máu cục làm tắc. Nếu tắc cần phải phát hiện và thông ngay hoặc thay ống.  Dấu hiệu tắc là: mức nước trong ống không còn lên xưống khi thở (cần tháo ống ra khỏi máy hút để quan sát) o Khi đã giải phóng hết KMP khỏi máu vàkhí, phổi đã nở lên hoàn toàn thì phải rút ngay dẫn lưu, không nên để lâu dễ bội nhiễm KMP. o TKMP:  Tốt: khí giảm dần, phổi nở ra, RRPN bình thường trở lại  Phổi không nở (tăng áp lực hút -> tối đa đến – 70cm H2O)  Nếu không có kết quả: mở ngực cấp cứu xử trí thương tổn o TMMP:  Tốt: máu giảm dần, phổi nở ra.  Nếu máu ra trên 300ml/h trong 2 h liền -> mở ngực cầm máu. 4. Các chỉ định mở ngực: - Ngay sau chấn thương: o VT ngực rộng. o VT tim - mạch máu lớn. o VT phế quản lớn. o VT thực quản. o VT khí quản. - Cấp cứu sau khi theo dõi: o TKMP không cầm: o TMMP không cầm: o Máu cục màng phổi - Chỉ định mở ngực muộn: o Dày dính màng phổi o Ổ cặn màng phổi V. Các thương tổn thường gặp và xử trí cụ thể: 1. Gãy xương sườn: Đại cương: - Bản thân gãy xương sườn đơn thuần là một tổn thương nhẹ, lành, thường không để lại di chứng dù không điều trị gì. Mà chủ yếu là thường tổn kèm theo mới nặng và dễ gây biến chứng. - Cơ chế gãy: 8 o Gãy trực tiếp: tác nhân chấn thương ở đâu thì xương sườn gẫy ở đó. Loại này gãy vào trong, tạng nằm ngay sát ổ gãy dễ bị tổn thương (thường là phổi) o Gãy gián tiếp: là tác nhân gây chân thương ép từ phía truớc ngực, con phía sau lực là một vật cản cố định, lồng ngực bị ép lại theo chiều trước sau, cung bên xsườn gãy ra ngoài. Tạng trong trung thất dễ bị tổn thương (Tim, mạch máu lớn). - 1 số trường hợp gãy xương đặc biệt cần chú ý: o Gãy xương sườn 1 - 2: Phải một chấn thương có lực tác động rất lớn mới làm gẫy đc 2 xương này, nếu có thì bó mạch thần kinh (ĐM đuới đòn, đrtk cánh tay) dể bị tổn thương. o Gãy xương sườn 8 – 9: thường kèm theo thương tổn gan lách o Gãy xương sườn ở người già: gãy gây đau ở người già -> giảm ho, khạc -> dễ biến chứng tắc phế quản, xẹp phổi. o Gãy xương sườn ở trẻ em: trẻ em xương mềm, khó gãy -> cần lực tác động rất lớn -> nếu có thì tổn thương kèm theo thuờng nghiêm trọng. Chẩn đoán: - Cơ năng: o Đau chói vùng chấn thương sau tai nạn, vùng đau cố định, đau thường tăng lên khi ho, khi thở sâu. o Tức ngực, khó thở (do gãy xương sườn gây đau) - Thực thể: o Thở nhanh nông. o Có vùng máu tụ và điểm đau chói trên thành ngực (1 tay dưới lưng, 1 tay trên xương ức -> ép nhẹ -> đau chói tại ổ gẫy), sờ thấy tiếng lạo xạo xương. - Cận lâm sàng: XQ lồng ngực: có thể phát hiện đựơc gãy cung sau và cung trứoc (khó ví vùng này là sụn sườn) và cả cung bên, đôi khi cũng cần chụp phim chếch ¾ để xác định chính xác xị trí gãy ở cung bên. o Khoảng tuần thừ 3 – 6 thì có hình can xương, càng thấy rõ ổ gãy. o Gẫy sụn sườn, sụn sườn bị tách rời thường không nhìn thấy. - >50% trưòng hợp gãy xương sườn là có thương tổn phối hợp kèm theo vì vậy cần thăm khám tỉ mỷ, toàn diện để phát hiện và xử trí kịp thời các thương tổn phối hợp. Thường tổn phối hợp: - TMMP thường do: o Tổn thương bó mạch liên sườn o Tổn thương mạch máu nhu mổ phổi do đầu xương gẫy đâm vào. o Tổn thương cơ hoành hoặc các tạng trong ổ bụng, hoặc thương tổn bó mạch dưới đòn. - TKMP : o Thương tổn nhu mô phổi o VT đâm từ ngoài vào tạo nên VTNH - TM-TKMP: - TKDD Điều trị: - Giảm đau (là chủ yếu): 9 o Thuốc NSAID o Phong bế thần kinh liên sườn (phải phong bế 1 ls trên và 1 ls dưới nó) tại vùng cung sau (4 khoát ngón tay từ đưỡng giữa lưng -> gây tế gốc dây thần kinh ; cũng có thể gây tê tại chỗ vết thường = Novocain hoặc Xylocain. o Gây tê vùng (gây tê ngoài màng cứng với Morphine) - Cố định xương gãy (có tác dụng giảm đau, chống di lệch đầu gẫy -> thương tổn bó mạch tk liên sườn hoặc các tạng trong LN): do tính chất di động của LN nên ít khi cố định xương sườn gẫy : o Băng vải, băng ép quanh ngực : nhưng nhiều nhược điểm gây hạn chế hô hấp. o Băng dính dán quanh ngực (tốn kém) : bănglàm nhiều tầng, chông lên nhau, vượt lên trên và dưói ổ gẫy một sùơn, dán 1 nửa lồng ngực. o Thường không có chỉ định kết hợp hoặc cố định xương bằng KL trừ MS di động o Với gãy cung sau, có thể cho nằm tư thế ngửa có đệm gối 2 bên sùơn, người già cho nằm từ thế Fowler. - Đảm bảo thông thoáng đường hô hấp trên : o Chủ động ho hoặc gây ho, khạc đờm (áp tay tỳ vào vùng gẫy có tác dụng giảm bớt đau khi ho) o Nếu không tự ho khạc đựơc thì phải hút đờm dãi qua (mũi hoặc miệng – chú ý khâu vô khuẩn và các biến chứng có thể gặp của thủ thuật này) - Thở oxy: ở một số người CT nặng, người bệnh phổi mạn tính, người già (thường nhiều đờm rãi xuất tiết, dễ co thắt phế quản). - Vận động sớm: tránh những biến chứngkhi nằm lâu - Kháng sinh: tuỳ trường hợp cụ thể có thể cho kháng sinh. 1 số trường hợp gãy 1-2 xương sườn không có biến chứng, có thể chỉ cần giảm đau cho bệnh nhân là đủ, không cần áp dụng tất cả các biện pháp trên. Nếu có biến chứng thì xử trí như các xử trí tổn thương cơ quan trong lồng ngực. 2. Mảng sườn: 2.1 Định nghĩa: mảng sườn có nhiều loại: - Mảng sườn truớc - mảng ức sườn: bao gồm xương ức và các sụn sườn – gây rối loạn nghiêm trọng về hô hấp và tuần hoàn – vì gây co kéo cơ hoành khi hô hấp. - Mảng sườn bên: là lại mảng sườn hay gặp nhất – di động không nhiều như mảng ức sườn. - Mảng sườn sau: ít di động nhất vì chỉ cần nằm đã bị hạn chế di động, không cần phải cố định. - Nửa mảng sườn: xương sườn chỉ gãy 1 nơi, mảng sườn di động kiểu cánh của với bản lề, thường xảy ra ở người trẻ. 2.2 Diễn biến: tuỳ theo tính chất di động sau khi hình thành mảng sườn chia thành: - Mảng sườn di động: là một vùng nào đó của lồng ngực bị mất liên tục và di động ngược chiều với lồng ngực khi thở. Điều kiện là xương sườn phải bị gãy 2 nơi trên cùng 1 xương và ít nhất 3 xương sườn liên tiếp nhau. - Mảng sườn cố định: do có đầu xương gãy cài vào nhau, tuy cố định nhưng mảng sườn này có thể di dộng thứ phát di thảy đổi áp lực đột ngột trong khoang màng phổi (ho), thường xảy ra trong khoảng 2-3 ngày đầu sau chấn thương. Nếu như không có di động thì áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ ngày càng hút mảng sườn vào sâu hơn, gây ra di chứng hạn chế hô hấp. Cần nhó: nhiều khi gãy xương sườn thì nhu mô phổi bên trong thường bị tổn thương, gây nên tràn máu, tràn khí, xẹp phổi. Có khi do những tổn thương này mà bắt buộc phải mổ để điều trị. 2.3 Chẩn đoán: 10 [...]... thực quản thường rất lớn a Giải phẫu bệnh: - Vỡ thực quản do chấn thương: thường gặp ở 1/3 trên của thực quản ngực do chấn thương mạnh vào lồng ngực Tổn thương ở thực quản thường kèm theo tổn thương màng sau của khí phế quản và các tạng trong lồng ngực - Vết thương thực quản: ít gặp và ít khi là tổn thương thực quản đơn độc Ở cổ, VT thực quản thường kèm theo tổn thương các mạch máu lớn ở cổ và khí quản... phải soi hút phế quản 7 VTNH - ĐN: là vết thương làm rách lá thành KMP làm KMP thông với bên ngoài - Tổn thương giải phẫu: o Thương tổn thành ngực:  Thủng thành ngực: KMP thông thương với bên ngoài, dễ kèm theo đứt - mẻ xương sườn hay vết thương bó mạch thần kinh liên sườn Hậu quả là không khí bên ngoài + máu chảy từ vết thương vào ra KMP, gây tràn máu tràn khí màng phổi -> rối loạn thông khí nặng nề... những thương tổn này không thông với môi trường ngoài và hầu hết chân thường tim gặp sau tai nạn giao thông do tăng áp lực đột ngột trong lồng ngực d Nguyên nhân và cơ chế tổn thương: - Nguyên nhân: o TNGT: ô tô, xe máy với tốc độ lớn o TN thể thao, trâu bò húc o CT tim do ép tim ngoài lồng ngực - Cơ chế: o Lực tác động trực tiếp vào lồng ngực (CT trực tiếp vào xương ức) o Lực ép từ 2 phía của lồng ngực. .. thực quản (khi chụp thực quản có uống thuốc cản quang)  Chụp động mạch chủ qua đường tĩnh mạch hoặc động mạch ngược dòng: -( xác định chẩn đoán phồng eo đmc sau chấn thương) dựa: • Vị trí eo động mạch chủ • BN trẻ tuổi có tiền sử chấn thương - Xử trí: Vỡ eo động mạch chủ do chấn thương o Mổ cấp cứu khẩn trương, phối hợp với hồi sức tốt (đuờng mổ thường theo KLS IV từ cột sống đến xương ức) o Mổ trì... sườn: đứt xương sườn thường kèm theo thương tổn bó mạch liên sườn, gây chảy máu rất nhiều -> hậu quả nghiêm trọng  Thủng cơ hoành: thủng cơ hoành hay gặp trong VTNH với vị trí vết thương từ KLS 5 đường nách giữa trở xuống, gây VT ngực - bụng o Thương tổn khoang màng phổi: TK + TM MP o Thương tổn các tạng:  Rách nhu mô phổi  VT phế quản lớn:  Xẹp phổi:  Tổn thương tim và màng tim: • Thưong tổn:... tránh ngừng tim do áp lực lồng ngực tăng lúc khởi mê  Cắt sụn sườn trái: có thể xácđịnh chính xác có hay không có vết thương tim • VT ngực + Cắt sụn sườn V bên trái thấy màng tim có máu -> VT tim • Đây cũng là một thủ thuật giúp cho cuộc mổ an toàn ngoài mục đích chẩn đoán ra c Chẩn đoán phân biệt: - VT ngực có tụt HA: VT ngực có biểu hiện shock mất máu, trong trường hợp có tổn thương động mạch liên sườn,... yếu là do phản xạ ho giảm vì đau quá -> xẹp phổi Nếu xẹp phổi trên 2 tuần sẽ dẫn đến xơ hoá -> phổi không nở ra nữa - Chẩn đoán: cần phải phân biệt với TKMP (dấu hiệu đẩy) o Dấu hiệu XQ là dấu hiệu co:  Trung thất bị kéo sang bên tổn thương (Xác định trên phim bằng bong của khí quản so với cột sống)  Co hoành bị kéo lên  KLS thu hẹp - Xử trí: o Giảm đau sau chấn thương là chủ yếu để đề phòng biến... nhưng không đựơc quan niệm đó là tràn máu hoặc tràn khí đơn thuần - nhất là đối với thể có tràn khí nhiều, vì thái độ điều trị của chúng hoàn toàn khác nhau Xử trí: tương tự như đối với một trường hợp CT ngực nói chung (lấy trường hợp này làm mẫu chung cho các trưọng hợp thương tổn chấn thương ngực kín khác: TKMP, TKMP o Sơ cứu sau khi bị thương:  Làm thông thoáng đường hô hấp, thở ôxy  Hồi sức, truyền... máu cơ tim trên điện tâm đồ -> gợi ý cho tổn thương này o Chụp mành vành là phương pháp tốt nhất để xác định chẩn đoán và đưa ra chỉ định điều trị o Tiên lượng: tốt ở nhưng bệnh nhân mà trước đó không có tổn thương mạch vành, những bệnh nhân tổn thương mạch vành trên tổn thương tổn cũ cần được can thiếp sớm g Biến chứng: - Biến chứng do chấn thương tim: o Vỡ các buồng tim -> tử vong o Loạn nhịp tim,... khâu kín cơ hoành qua đưòng ngực, xử trí thương tổn phổi và đóng ngực Mở bụng xử trí tổn thương như trên o Nếu không thấu bụng: xử trí thương tổn phổi (nếu lớn), đóng ngực o Điều trị sau mổ:  Về LN: như đối với VTNH, tuy nhiên cần hết sức lưu ý biến chứng xẹp phổi, vì có can thiệp ổ bụng gây cản trở hô hấp và ảnh hưởng đến tập lý liệu pháp -> dẫn lưu MO thường để lâu hơn và cố gắng vận đông bệnh nhân . Xử trí chấn thương - vết thương lồng ngực 1 XỬ TRÍ CHẤN THƯƠNG LỒNG NGỰC I. Đại cương: 1. Định nghĩa: là một nhóm các cấp cứu ngoại khoa thường gặp bao gồm các chấn thương (vết thương) ngực. mạch ngược dòng: -( xác định chẩn đoán phồng eo đmc sau chấn thương) dựa: • Vị trí eo động mạch chủ. • BN trẻ tuổi có tiền sử chấn thương. - Xử trí: Vỡ eo động mạch chủ do chấn thương o Mổ cấp. VTNH - ĐN: là vết thương làm rách lá thành KMP làm KMP thông với bên ngoài. - Tổn thương giải phẫu: o Thương tổn thành ngực:  Thủng thành ngực: KMP thông thương với bên ngoài, dễ kèm theo đứt -