ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài Rối loạn trầm cảm là một trạng thái bệnh lý tâm thần nội sinh phổ biến, các triệu chứng lâm sàng đa dạng, phong phú ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng lao động của người bệnh. Theo tổ chức y tế thế giới, rối loạn trầm cảm là nguyên nhân gây mất khả năng lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 và đứng đầu vào năm 2030. Hiện nay, có nhiều giả thiết về cơ chế bệnh sinh của rối loạn trầm cảm, nổi bật là sự thay đổi hình thái một số cấu trúc não và sự thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh serotonin trong khe sinap của não, sự thiếu hụt này được coi là nguyên nhân dẫn đến trầm cảm. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về hình thái một số cấu trúc não và sự thay đổi nồng độ serotonin trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm. Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái một số cấu trúc não và nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng” 2. Mục tiêu của đề tài - Mô tả đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng. - Phân tích đặc điểm hình thái một số cấu trúc não và nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng. - Khảo sát mối liên quan giữa nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy và hình thái một số cấu trúc não với lâm sàng trên bệnh nhân trầm cảm nặng. 3. Những đóng góp mới của luận án - Xác định được sự thay đổi thể tích một số cấu trúc não ở bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng như: thể tích nội sọ, thể tích não thất bên và não thất ba, thể tích thùy trán, thể tích hải mã và thể tích nhân đuôi. Tìm được mối liên quan giữa cấu trúc não và một số triệu chứng lâm sàng như: triệu chứng loạn thần, ý tưởng và hành vi tự sát, thời gian mang bệnh. - Nồng độ serotonin trong dịch não tủy của bệnh nhân trầm cảm nặng giảm so với người bình thường. Nồng độ serotonin có mối liên quan đến nột số yếu tố như tuổi, giới, thời gian mang bệnh, số lần vào viện và liên quan đến một số triệu chứng lâm sàng như: cảm xúc, loạn thần và hành vi tự sát. 4. Bố cục của luận án - Luận án bao gồm 134 trang: + Đặt vấn đề: 2 trang + Chương 1: Tổng quan tài liệu: 36 trang + Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang + Chương 3: Kết quả nghiên cứu: 36 trang + Chương 4: Bàn luận: 36 trang + Kết luận: 2 trang + Kiến nghị : 1 trang + Danh mục các công trình : 1 trang - Có 44 bảng; 8 biểu đồ; 5 hình - Tài liệu tham khảo : Luận án bao gồm 141 tài liệu, trong đó có 20 tài liệu tiếng việt, 121 tài liệu tiếng nước ngoài, 45 tài liệu trong 5 năm gần đây.
1 n BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO HỌC VIỆN QUÂN Y ĐỖ XUÂN TĨNH NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI MỘT SỐ CẤU TRÚC NÃO VÀ NỒNG ĐỘ SEROTONIN HUYẾT TƯƠNG, DỊCH NÃO TỦY Ở BỆNH NHÂN TRẦM CẢM MỨC ĐỘ NẶNG Chuyên ngành: Khoa học thần kinh Mã số: 9720159 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Rối loạn trầm cảm trạng thái bệnh lý tâm thần nội sinh phổ biến, triệu chứng lâm sàng đa dạng, phong phú ảnh hưởng đến sức khỏe khả lao động người bệnh Theo tổ chức y tế giới, rối loạn trầm cảm nguyên nhân gây khả lao động đứng hàng thứ hai vào năm 2020 đứng đầu vào năm 2030 Hiện nay, có nhiều giả thiết chế bệnh sinh rối loạn trầm cảm, bật thay đổi hình thái số cấu trúc não thiếu hụt chất dẫn truyền thần kinh serotonin khe sinap não, thiếu hụt coi nguyên nhân dẫn đến trầm cảm Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu hình thái số cấu trúc não thay đổi nồng độ serotonin dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm Từ vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm hình thái số cấu trúc não nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng” Mục tiêu đề tài - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng - Phân tích đặc điểm hình thái số cấu trúc não nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng - Khảo sát mối liên quan nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy hình thái số cấu trúc não với lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng 3 Những đóng góp luận án - Xác định thay đổi thể tích số cấu trúc não bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng như: thể tích nội sọ, thể tích não thất bên não thất ba, thể tích thùy trán, thể tích hải mã thể tích nhân Tìm mối liên quan cấu trúc não số triệu chứng lâm sàng như: triệu chứng loạn thần, ý tưởng hành vi tự sát, thời gian mang bệnh - Nồng độ serotonin dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm nặng giảm so với người bình thường Nồng độ serotonin có mối liên quan đến nột số yếu tố tuổi, giới, thời gian mang bệnh, số lần vào viện liên quan đến số triệu chứng lâm sàng như: cảm xúc, loạn thần hành vi tự sát Bố cục luận án - Luận án bao gồm 134 trang: + Đặt vấn đề: trang + Chương 1: Tổng quan tài liệu: 36 trang + Chương 2: Đối tượng phương pháp nghiên cứu: 20 trang + Chương 3: Kết nghiên cứu: 36 trang + Chương 4: Bàn luận: 36 trang + Kết luận: trang + Kiến nghị : trang + Danh mục cơng trình : trang - Có 44 bảng; biểu đồ; hình - Tài liệu tham khảo : Luận án bao gồm 141 tài liệu, có 20 tài liệu tiếng việt, 121 tài liệu tiếng nước ngoài, 45 tài liệu năm gần Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN VỀ TRẦM CẢM 1.1.1 Khái niệm rối loạn trầm cảm trầm cảm nặng Khái niệm RLTC trầm cảm nặng theo ICD 10 – 1992 1.1.2 Dịch tễ học rối loạn trầm cảm Trầm cảm bệnh lý phổ biến giới tỷ lệ mắc ngày gia tăng Các nghiên cứu rối loạn trầm cảm cho thấy nguy bị bệnh toàn đời 10%-25% nữ giới 5%12% nam giới Theo DSM-5 (2013), tỷ lệ mắc bệnh trầm cảm 12 tháng Mỹ 7% dân số 1,5% dân số Mỹ có đủ tiêu chuẩn chẩn đốn cho trầm cảm mạn tính 1.1.3 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng rối loạn trầm cảm Biểu lâm sàng trầm cảm nói chung đặc biệt rối loạn trầm cảm mức độ nặng nói riêng đa dạng phong phú, biểu rối loạn hầu hết chức thần kinh cấp cao người cảm xúc, tri giác, tư duy, trí nhớ, ý, hành vi Cả hệ thống phân loại bệnh tâm thần phổ biến ICD-10 DSM-5 có tương đối thống triệu chứng lâm sàng rối loạn trầm cảm 1.2 ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI CẤU TRÚC NÃO Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM Ngày nay, giới ngày có nhiều nghiên cứu sử dụng hình ảnh não để tìm hiểu cấu trúc chức não RLTC Các nghiên cứu trầm cảm có nhiều khác biệt cấu trúc chức hệ thống thần kinh liên quan đến xử lý cảm xúc tâm trạng bệnh nhân Hơn nữa, số nghiên cứu cấu trúc chức hệ thống thay đổi điều trị thuốc tâm lý liệu pháp Các nghiên cứu gần cho thấy có số vùng não bị thay đổi cấu trúc, thay đổi thể tích đặc biệt RLTC Trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CT) sọ não, số bệnh nhân trầm cảm có giãn rộng não thất, đặc biệt bệnh nhân trầm cảm có loạn thần hình ảnh giãn rộng não thất rõ ràng Nghiên cứu chụp cộng hưởng từ (MRI) cho thấy có hình ảnh teo nhân thùy trán có bất thường thể trai so với nhóm chứng Các nghiên cứu hình ảnh não chụp MRI thấy bệnh nhân trầm cảm có loạn thần có não thất giãn rộng nhóm chứng kích thước chất trắng lớn bệnh nhân trầm cảm không loạn thần Trên bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thấy xuất teo não hai bán cầu, giãn não thất, teo thuỳ thái dương trái Đặc biệt nghiên cứu gần thể tích hồi hải mã bị giảm, có kèm theo giảm sinh tế bào thần kinh hồi Người ta thấy tượng teo vỏ não trước trán hạnh nhân vùng kiểm sốt cảm xúc, khí sắc, dẫn đến giảm tính linh hoạt tế bào thần kinh điều đóng vai trị chủ yếu bệnh nguyên trầm cảm Hình ảnh chụp CT MRI sọ não cho thấy, não thất khe giãn rộng trầm cảm, đặc biệt người già Những thay đổi nhẹ người bệnh Alzheimer rõ người bình thường Tổn thương chất trắng sâu tổn thương nặng liên quan đến tiên lượng nặng nề 1.3 NGHIÊN CỨU VỀ SEROTONIN Ở BỆNH NHÂN RỐI LOẠN TRẦM CẢM 1.3.1 Nghiên cứu chức serotonin Serotonin (5-Hydroxytryptamin -5-HT) chất dẫn truyền thần kinh, chúng có nhiều thực vật (như chuối), khó hấp thu qua ruột bị chuyển hố nhanh nên khơng bị ngộ độc ăn thức ăn có nhiều serotonin Trên động vật có vú, khoảng 90% serotonin có tế bào ưa crơm ruột, 8% tiểu cầu, 2% thần kinh trung ương (đặc biệt tuyến Tùng vùng Dưới đồi thị) Bình thường serotonin máu vào khoảng 0,06 - 0,22 g/ml, chủ yếu nằm tiểu cầu tế bào mastocyte Serotonin chất dẫn truyền thần kinh trung gian, tham gia điều hoà nhiều chức hoạt động thể: hệ thần kinh trung ương, tiểu cầu, quan, chu kỳ thức ngủ 1.3.2 Nghiên cứu nồng độ serotonin mối liên quan với đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trầm cảm Nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh vai trò quan trọng serotonin bệnh sinh trầm cảm Sự thiếu hụt serotonin khe sinap coi nguyên nhân gây trầm cảm Sadock B.J (2007) cho nồng độ serotonin khe sinap thấp tình trạng trầm cảm nặng Giả thuyết củng cố thực tế bệnh nhân trầm cảm điều trị thuốc chống trầm cảm ức chế tái hấp thu có chọn lọc serotonin fluoxetin khiến nồng độ serotonin khe sinap trở bình thường tình trạng trầm cảm giảm Nhiều nghiên cứu cho thấy, người bệnh trầm cảm bị cân chất dẫn truyền thần kinh, chất tự nhiên cho phép tế bào não liên hệ với với tế bào khác, loại chất dẫn truyền liên quan đến trầm cảm serotonin norepinephrine Sự thiếu hụt serotonin gây rối loạn giấc ngủ, tính cáu kỉnh rối loạn lo âu với trầm cảm Giảm lượng norepinephrine (chất điều hoà nhanh nhẹn khuấy động) gây mệt mỏi cảm xúc phiền muộn người bệnh Các nghiên cứu định lượng serotonin máu người bệnh trầm cảm giai đoạn cấp tính nhận thấy, 50% trường hợp giảm nửa 30% trường hợp có serotonin máu giảm 2/3 so với người bình thường Các nghiên cứu khẳng định bệnh nhân trầm cảm nặng có sụt giảm nồng độ serotonin nồng độ serotonin có ảnh hưởng đến đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trầm cảm Chúng ta chưa biết xác mức giảm nồng độ serotonin vai trò chúng biểu triệu chứng đặc hiệu BN trầm cảm nặng hay mức độ nặng nhẹ bệnh nhân trầm cảm Bởi vì, đặc điểm lâm sàng trầm cảm nặng nhiều yếu tố khác tham gia Nhưng kết nghiên cứu khẳng định có liên quan mật thiết thay đổi nồng độ serotonin đến thuyên giảm triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Nhóm bệnh: gồm 72 bệnh nhân (35 nam, 37 nữ) tuổi từ 20 đến 61, chẩn đoán trầm cảm mức độ nặng theo tiêu chuẩn chẩn ICD-10F (1992) Bệnh nhân điều trị nội trú Khoa Tâm thần Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 5/2015 đến tháng 6/2018 + 72 BN khám lâm sàng lấy máu xét nghiệm định lượng nồng độ serotonin huyết tương (HT); chọn ngẫu nhiên: 32 BN chụp MRI sọ não 36 BN chọc ống sống thắt lưng lấy dịch não tủy (DNT) - Nhóm chứng: gồm 68 trường hợp (41 nam, 27 nữ) tuổi từ 19 đến 61, không mắc bệnh trầm cảm bệnh thể có liên quan đến nồng độ serotonin Cả 68 trường hợp lấy máu xét nghiệm định lượng nồng độ serotonin HT; 32 trường hợp chọc ống sống thắt lưng lấy DNT; 41 trường hợp người Việt Nam bình thường trưởng thành đo thể tích số cấu trúc não 2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân nghiên cứu Các bệnh nhân chẩn đoán trầm cảm mức độ nặng theo tiêu chuẩn bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ Những BN mắc bệnh thể nói chung có liên quan tới nguy làm thay đổi nồng độ serotonin HT bệnh lý tiêu hóa, thần kinh ngoại vi, bệnh hệ thống nội tiết Những bệnh nhân mắc bệnh thực tổn não hay có di chứng bệnh não- màng não, BN nghiện ma tuý hay chất tác động tâm thần xuất sau bị rối loạn trầm cảm nặng Những BN người nhà không đồng ý tham gia nghiên cứu 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Chúng sử dụng phương pháp nghiên cứu cắt ngang, phân tích 2.2.2 Cơng cụ phân tích hình thái số cấu trúc não Nghiên cứu hình thái não sử dụng hình ảnh chụp hệ thống máy chụp cộng hưởng từ 1,5 Tesla (hãng Philips, Hà Lan, sản xuất năm 2010) Khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Bệnh viện Qn y 103 Dữ liệu dạng tập hình lưu đĩa DVD để xử lý phân tích sau Phân tích liệu hình ảnh cộng hưởng từ thực hệ thống gồm máy tính có cấu hình xử lý mạnh, ổ cứng lưu trữ dung lượng lớn card đồ họa (GeForce 2Gb, Gigabyte), cài đặt gói phần mềm chuyên dụng FreeSurfer (phiên 6.0; http://surfer.nmr.mgh.harvard.edu) Mango (phiên 4.0.1; http://www.uthscsa.edu/) 2.2 Công cụ đánh giá kết xét nghiệm nồng độ serotonin Dụng cụ phương tiện định lượng nồng độ serotonin HT phương pháp ELISA (Enzym - Linked Immuno Sorbent Assay) Đây phương pháp xét nghiệm miễn dịch enzym kiểu Sandwich dựa phản ứng đặc hiệu kháng thể gắn đáy giếng với kháng nguyên serotonin có huyết tương BN 2.3 Xử lý số liệu Xử lý số liệu phần mềm thống kê SPSS 20.0 10 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân nghiên cứu Tuổi trung bình 39,89 ± 11,81; giới nam 48,61%, giới nữ 51,39% Nhóm chứng nhóm bệnh khơng có khác biệt tuổi giới 3.2 Đặc điểm hình thái số cấu trúc não BN trầm cảm nặng Bảng 3.16 Thể tích nội sọ thể tích thùy trán nhóm nghiên cứu Nhóm bệnh (n = 32) Thể tích cấu trúc não(cm3) Nhóm chứng (n = 41) p X ± SD X ± SD Thể tích nội sọ 1422,09 ± 128,60 1520,36 ± 131,14 < 0,05 Thùy trán toàn 158,93 ± 21,98 168,80 ± 20,73 < 0,05 Thùy trán bên phải 79,21 ± 11,34 83,75 ± 10,00 > 0,05 Thùy trán bên trái 79,27 ± 10,73 85,04 ± 10,81 < 0,05 Kết cho thấy thể tích nội sọ thể tích thùy trán nhóm BN trầm cảm nặng thấp so với nhóm chứng, với p < 0,05 Bảng 3.17 Thể tích não thất nhóm nghiên cứu Thể tích cấu trúc não (cm3) Não thất bên bên phải Não thất bên bên trái Não thất bên Não thất ba Não thất bốn Nhóm bệnh (n = 32) Nhóm chứng (n = 41) p X ± SD X ± SD 5,19 ± 3,26 5,88 ± 3,46 11,07 ± 6,62 0,80 ± 0,34 1,52 ± 0,49 < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,01 > 0,05 6,47 ± 2,57 7,49 ± 3,12 13,96 ± 5,58 1,09 ± 0,37 1,62 ± 0,34 15 Kết cho thấy tỷ lệ nhóm giảm nồng độ serotonin DNT ≤ 1,6 ng/ml có hành vi tự sát (85,7%) cao nhiều so với nhóm khơng có hành vi tự sát (27,6%), với OR = 15,8 (1,63-152,18); p < 0,01 16 Bảng 3.34 Liên quan hồi quy đa biến giảm nồng độ serotonin huyết tương với số triệu chứng lâm sàng BN trầm cảm nặng Xác suất liên quan với giảm nồng độ serotonin HT Hệ số tương quan R2 p 68,1% 0,227 (R= 0,48) < 0,001 Yếu tố OR Hoang tưởng tự buộc tội Cảm xúc không ổn định Ý nghĩ tự ti, hèn Ý tưởng bất hạnh Hành vi tự sát 0,31 0,24 2,54 0,27 0,75 Khoảng tin cậy (95%, CI) 0,09 –1,09 0,06 – 0,92 0,22 – 29,68 0,08 – 0,89 0,21 – 2.60 p 0,068 0,038 0,457 0,032 0,65 Kết cho thấy có mối tương quan thuận giảm serotonin HT ≤ 80 ng/ml với số triệu chứng lâm sàng với R = 0,48;p < 0,05 Bảng 3.36 Liên quan hồi quy đa biến giảm nồng độ serotonin dịch não tủy với số triệu chứng lâm sàng BN trầm cảm nặng Xác suất liên quan với giảm nồng độ serotonin DNT 75,0% Yếu tố Hoang tưởng tự buộc tội Cảm xúc không ổn định Ý nghĩ tự ti, hèn Ý tưởng bất hạnh Hành vi tự sát Hệ số tương quan R2 p 0,304 (R=0,551) Khoảng tin cậy OR (95%, CI) 0,79 1,03 –6,17 1,65 0,28 – 9,6 0,71 0,05 – 10,24 1,88 0,34 – 10,379 14,81 1,31 – 168,13 < 0,001 p 0,829 0,579 0,798 0,47 0,03 17 Kết cho thấy có mối tương quan thuận chặt chẽ giảm serotonin DNT ≤ 1,6 ng/ml với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TC nặng với R = 0,551 với p < 0,001 Trong triệu chứng liên quan đến giảm nồng độ serotonin DNT hành vi tự sát có mối liên quan chặt chẽ bệnh nhân RLTC nặng với OR (95%, CI) 14,81 (1,31 - 168,13), p < 0,05 3.5 Mối liên quan thể tích số cấu trúc não với số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng Bảng 3.37 Liên quan hồi quy đa biến triệu chứng hoang tưởng tự buộc tội với thể tích số cấu trúc não MRI BN trầm cảm Xác suất liên quan với hoang tưởng tự buộc tội 71,9% Hệ số tương quan R2 P 0,403 (R= 0,635) < 0,001 Yếu tố OR Khoảng tin cậy(95%, CI) P Thể tích nội sọ 0,98 0,95 –1,01 0,141 Thể tích não thất ba 41,71 0,57 – 303,62 0,088 Thể tích thùy trán 1,06 0,95 –1,18 0,310 Thể tích hải mã 26,85 1,18 – 611,76 0,039 Thể tích nhân 0,183 0,021 – 1,576 0,122 Thể tích thể chai 13,81 0,69 – 277,55 0,086 Có mối tương quan chặt chẽ triệu chứng hoang tưởng tự buộc tội với thể tích số cấu trúc não trên, với R = 0,635; p < 0,001 18 Bảng 3.38 Liên quan hồi quy đa biến ý tưởng tự sát với thể tích số cấu trúc não MRI bệnh nhân trầm cảm nặng Xác suất liên quan với Hệ số tương quan R2 P ý định tự sát 71,9% 0,377 (R= 0,614) < 0,001 Yếu tố OR Khoảng tin cậy (95%, CI) P Thể tích nội sọ 1,01 0,99 –1,03 0,232 Thể tích não thất ba 1,43 0,01 – 178,14 0,884 Thể tích thùy trán 0,94 0,83 –1,06 0,316 Thể tích hải mã 2,46 0,41 – 14,68 0,323 Thể tích nhân 0,35 0,08 – 1,58 0,170 Thể tích thể chai 0,09 0,01 – 1,03 0,053 Kết cho thấy có mối tương quan chặt chẽ triệu chứng ý định tự sát với thể tích số cấu trúc não MRI với R = 0,614; p < 0,001 Bảng 3.39 Liên quan hồi quy đa biến hành vi tự sát với thể tích số cấu trúc não MRI bệnh nhân trầm cảm nặng Xác suất liên quan với hành vi tự sát 81,3% Yếu tố Thể tích nội sọ Thể tích não thất ba Thể tích thùy trán Thể tích hải mã Thể tích nhân Hệ số tương quan R2 P 0,259(R= 0,509) < 0,001 OR Khoảng tin cậy (95%, CI) P 0,98 62,96 1,11 3,96 0,44 0,95 –1,01 0,52 – 760,41 0,96 –1,29 0,31 – 50,08 0,06 – 3,22 0,162 0,090 0,171 0,288 0,419 19 Thể tích thể chai 12,80 0,71 – 230,40 0,084 Kết cho thấy có mối tương quan hành vi tự sát với thể tích số cấu trúc não MRI bệnh nhân với R = 0,509; p < 0,001 20 Bảng 3.41 Liên quan hồi quy đa biến triệu chứng loạn thần với thể tích số cấu trúc não rên MRI bệnh nhân trầm cảm nặng Xác suất liên quan với Hệ số tương quan R2 P triệu chứng loạn thần 71,9% 0,367 (R= 0,606) < 0,001 Yếu tố OR Khoảng tin cậy (95%, CI) P Thể tích nội sọ 0,97 0,95 –0,99 0,024 Thể tích não thất ba 7,26 0,25 – 212,85 0,250 Thể tích thùy trán 1,05 0,96 –1,16 0,275 Thể tích hải mã 11,92 1,03 – 138,06 0,047 Thể tích nhân 2,11 0,47 – 9,59 0,333 Thể tích thể chai 8,66 0,80– 93,85 0,076 Kết cho thấy có mối tương quan chặt chẽ triệu chứng loạn thần với thể tích số cấu trúc não với R = 0,606; p < 0,001 Bảng 3.42 Liên quan hồi quy đa biến thời gian mắc bệnh > năm với thể tích số cấu trúc não MRI BN trầm cảm nặng Xác suất liên quan với thời gian mắc bệnh > năm 90,6% Yếu tố Thể tích nội sọ Thể tích não thất ba Thể tích thùy trán Thể tích hải mã Thể tích nhân Thể tích thể chai Hệ số tương quan R2 OR 0,98 241,92 1,23 0,71 0,24 1,10 0,528 (R= 0,727) Khoảng tin cậy(95%, CI) 0,96 –1,01 1,69 – 3457,60 1,03 –1,46 0,13 – 3,75 0,03 – 1,85 0,11 – 11,42 P < 0,001 P 0,153 0,030 0,020 0,706 0,243 1,102 21 Kết cho thấy có mối tương quan chặt chẽ thời gian mắc bệnh > năm với thể tích số cấu trúc não MRI bệnh nhân RLTC nặng với hệ số tương quan R = 0,727; p < 0,001 22 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.3 Đặc điểm hình thái số cấu trúc não BN trầm cảm nặng 4.3.1 Thể tích nội sọ thùy trán BN trầm cảm nặng Kết bảng 3.15 cho thấy thể tích nội sọ thùy trán nhóm BN trầm cảm nặng 1422,09 ± 128,60 cm3; 161,82 ± 18,45 cm3 nhỏ so với thể tích nội sọ nhóm chứng 1520,36 ± 131,14 cm3, 168,80 ± 20,73 cm3 khác biệt có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Bromis K cs (2018) cho thấy giảm thể tích não, thể tích nội sọ, não trước trán hồi hải mã bệnh nhân có nguy bị trầm cảm cao Lin C cs (2017) giảm chất xám bệnh nhân trầm cảm nặng không xảy não trước trán, hồi hải mã mà giảm thùy thái dương bên trên, thái dương bên phải thùy đảo 4.3.2 Thể thích não thất bệnh nhân trầm cảm nặng Bảng 3.16 cho thấy thể tích não thất nhóm BN trầm cảm lớn nhóm chứng, đặc biệt não thất bên não thất ba nhóm bệnh nhân trầm cảm (lần lượt là: 13,66 ± 5,29 cm3 1,05 ± 0,31 cm3) lớn so với thể tích não thất bên não thất ba nhóm chứng (lần lượt là: 11,07 ± 6,62 cm3 0,80 ± 0,34 cm3), có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Như thể tích não thất BN trầm cảm nặng lớn người bình thường Điều chứng tỏ có giãn rộng não thất BN trầm cảm nặng Phù hợp với nghiên cứu gần tác giả nghiên cứu hình ảnh CT MRI cho thấy, não thất khe giãn rộng trầm cảm, đặc biệt người già Hendrie C.A Pickles A.R (2010) cho trầm cảm có nguồn gốc từ não thất ba, vùng thay đổi ảnh hưởng đến nhịp sinh học, thèm ăn, khả tình dục phản ứng lo lắng sợ hãi người bệnh Thể tích não thất có thay đổi rõ rệt bệnh trầm cảm 4.3.3 Thể tích hồi hải mã nhân đuôi BN trầm cảm nặng 23 Thể tích hải mã tồn nhóm BN trầm cảm (7,99 ± 0,77 cm3) nhỏ so với tích hải mã tồn nhóm chứng (8,88 ± 0,85 cm3) có ý nghĩa thống kê p < 0,001 Thể tích nhân nhóm BN trầm cảm (6,47 ± 0,86 cm3) nhỏ so với thể tích nhân nhóm chứng (7,00 ± 0,96 cm3) có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Yukel D cs (2018) nhận thấy giảm thể tích chất xám vùng limbic Đặc biệt giảm thể tích não đo xác định khu vực bao gồm: đồi hải mã, vỏ não trước trán, đồi thị, nhân đuôi thể vân Sivakumar P.T cs (2014) nghiên cứu vùng hipocampus qua chụp MRI sọ não 25 bệnh nhân trầm cảm khởi phát muộn nhận thấy khối lượng vùng hipocampus bệnh nhân trầm cảm giảm so với người khỏe mạnh (1.01 ± 0.19 ml so với 1.16 ± 0.25 ml) 4.4 Nồng độ serotonin HT DNT BN trầm cảm nặng - Nồng độ serotonin HT DNT nhóm BN trầm cảm nặng (lần lượt là: 84,17 ± 82,02 ng/ml 2,11 ± 1,13 ng/ml) thấp nhiều so với nhóm chứng (lần lượt là: 125,24 ± 118,51 ng/ml 6,34 ± 2,86 ng/ml), khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 p < 0,001 Theo Sadock B.J (2015), nồng độ serotonin chất chuyển hóa chúng dịch não tủy huyết tương thấp rõ ràng so với người bình thường - Tỷ lệ giảm serotonin DNT ≤ 1,6 ng/ml nhóm RLTC nặng (38,9%) cao nhiều so với nhóm chứng (3,1%), có ý nghĩa thống kê với OR = 19,73 (2,41-161,26), p < 0,001 Theo Asberg M cs (2003) nồng độ serotonin DNT thấp 1,6 ng/ml bệnh nhân trầm cảm nguy có hành vi tự sát cao so với bệnh nhân trầm cảm có nồng độ serotonin DNT cao Kết phù hợp với nhận định Mann J.J (1999) nghiên cứu 347 bệnh nhân,hầu 24 hết BN bị trầm cảm nặng có hành vi tự sát có liên quan đến nồng độ serotonin thấp DNT - Nồng độ serotonin DNT nhóm bệnh nhân nam RLTC nặng thấp nhiều so với nhóm chứng, với p < 0,001 Nồng độ serotonin HT DNT nhóm bệnh nhân nữ TC nặng hấp nhiều so với nữ nhóm chứng có,với p < 0,01 Phú hợp với nghiên cứu Saldanha B.D cs (2009), Gao H.Q cs (2008) Stanley B (2000) 4.5 Mối liên quan nồng độ serotonin HT, DNT thể tích số cấu trúc não với số triệu chứng lâm sàng BN trầm cảm nặng 4.5.1 Mối liên quan nồng độ serotonin HT DNT với số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng - Nồng độ serotonin HT nhóm có cảm xúc ổn định(77,3%) cao so với nhóm có cảm xúc ổn định (50,0%), với OR = 0,29 (0,080,92); p < 0,05 Nồng độ serotonin HT nhóm khơng hoang tưởng tự buộc tội (65,5%) cao so với nhóm có hoang tưởng tự buộc tội (35,3%), với OR = 0,29 (0,09 – 0,90); p < 0,05 Điều cho thấy phân loại ICD-10 DSM-5 trầm cảm nặng khơng có loạn thần trầm cảm nặng có loạn thần có ý nghĩa thực tiễn Gelder M (2010), Sadock B.J (2015) cho trầm cảm có loạn thần đồng nghĩa với trầm cảm có hoang tưởng - Nồng độ serotonin DNT ≤ 1,6 ng/ml có hành vi tự sát (85,7%) cao nhiều so với nhóm khơng có hành vi tự sát (27,6%), với OR = 15,8 (1,63-152,18); p < 0,01 Mối liên quan hành vi tự sát nồng độ serotonin dịch não tủy trầm cảm nhiều tác giả đề cập như: Miler J.M (2013); Mann J.J (2013); Ruljancic N cs (2013) 25 - Có mối tương quan thuận giảm serotonin HT ≤ 80 ng/ml với yếu tố tuổi, giới số lần vào viện ≥ thời gian mắc bệnh ≥ năm với hệ số tương quan r = 0,464; p < 0,001 mối tương quan thuận giảm serotonin DNT ≤ 1,6 ng/ml với yếu tố tuổi, giới số lần vào viện ≥ thời gian mắc bệnh ≥ năm với R = 0,537 (p < 0,05) - Có mối tương quan thuận giảm serotonin HT ≤ 80 ng/ml với số triệu chứng lâm sàng với R = 0,48;p < 0,05 có mối tương quan thuận chặt chẽ giảm serotonin DNT ≤ 1,6 ng/ml với triệu chứng lâm sàng bệnh nhân TC nặng với R = 0,551 với p < 0,001 Các kết yếu tố có ảnh hưởng rõ ràng đến tiến triển tiên lượng trầm cảm Các yếu tố phù hợp với yếu tố tiên lượng nhiều tác Gelder M (2010), Sadock B.J (2015) trầm cảm 4.5.2 Mối liên quan thể tích số cấu trúc não với số triệu chứng lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng - Có mối tương quan chặt chẽ triệu chứng hoang tưởng tự buộc tội với thể tích số cấu trúc não trên, với R = 0,635; p < 0,001 có mối tương quan chặt chẽ triệu chứng loạn thần với thể tích số cấu trúc não với r = 0,606; p < 0,001 Đặc biệt thể tích hải mã có liên quan chặt chẽ Trên bệnh nhân trầm cảm có loạn thần thấy xuất teo não hai bán cầu, giãn não thất, teo thuỳ thái dương trái Besteher B (2019) khối lượng hải mã bệnh nhân trầm cảm nhận thấy có mối tương quan thuận thể tích hồi hải mã bên trái với triệu chứng lâm sàng bệnh trầm cảm Lee B (2019) cộng có mối liên quan đặc điểm 26 lâm sàng với thay đổi thể tích số cấu trúc não bệnh nhân trầm cảm - Giữa ý tưởng hành vi tự sât có mối tương quan cao với thể tích số cấu trúc não MRI với hệ số tương quan R = 0,614; p < 0,001 R = 0,509; p < 0,001 Maria A.O cs (2016) cho não bậc cao hạch hạnh nhân mức độ giải phóng nơron serotonin thấp dẫn đến BN có ý tưởng tự sát có hành vi tự sát gây tử vong cao Miler J.M (2013) dùng phương pháp chụp PET-CT để xác định khả vận chuyển serotonin não 51 BN trầm cảm nặng theo DSM-IV, tác giả thấy người trầm cảm nặng có hành vi tự sát có liên kết vận chuyển serotonin thấp não so với người không bị trầm cảm (p = 0.031) - Có mối tương quan chặt chẽ thời gian mắc bệnh > năm với thể tích số cấu trúc não MRI bệnh nhân RLTC nặng với hệ số tương quan R = 0,727; p < 0,001 Kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Hendrie C.A Pickles A.R (2010) cho trầm cảm có có liên quan nhiều đến não thất ba, vùng thay đổi ảnh hưởng đến nhịp sinh học, thèm ăn, khả tình dục phản ứng lo lắng sợ hãi người bệnh Thể tích não thất có thay đổi rõ rệt bệnh trầm cảm 27 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm hình thái số cấu trúc não nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy 72 bệnh nhân chẩn đoán xác định trầm cảm mức độ nặng, điều trị nội trú Khoa Tâm thần - Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 5/2015 đến tháng 6/2018, rút số kết luận sau: Một số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng - Tuổi thường gặp lứa tuổi > 45 (38,89%) - Các triệu chứng trầm cảm: khí sắc giảm (100%), giảm hứng thú sở thích (100%), mệt mỏi giảm lượng (98,6%), chán ăn (100%), ngủ (97,2%), buồn chán bi quan (98,6%), giảm hiệu suất lao động (97,3%), hoang tưởng tự buộc tội (23,6%), ảo giác thô sơ (26,4%) - Tỷ lệ bệnh nhân có ý tưởng tự sát (68,1%) hành vi tự sát (22,2%) Đặc điểm hình thái số cấu trúc não nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm nặng 2.1 Đặc điểm hình thái số cấu trúc não bệnh nhân trầm cảm nặng - Thể tích nội sọ thùy trán (1422,09 ± 128,60 cm3 158,93 ± 21,98 cm3) bệnh nhân trầm cảm nặng nhỏ so với người bình thường (1520,36 ± 131,14 cm3 168,80 ± 20,73 cm3), với p < 0,05 - Não thất ba não thất bên bệnh nhân trầm cảm nặng giãn rộng so với người bình thường với p < 0,05 - Thể tích hải mã, nhân bệnh nhân trầm cảm nặng nhỏ so với người bình thường, với p < 0,001 p < 0,05 2.2 Nồng độ serotonin huyết tương serotonin dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm nặng - Nồng độ serotonin huyết tương dịch não tủy nhóm bệnh (84,17 ± 82,02 ng/ml 2,11 ± 1,13 ng/ml) thấp so với nhóm chứng (125,24 ± 118,51 ng/ml 6,34 ± 2,86 ng/ml), với p < 0,001 28 Nồng độ serotonin huyết tương nhóm trầm cảm khơng có loạn thần thấp so với nhóm trầm cảm có loạn thần, với p < 0,001 - Tỷ lệ giảm serotonin dịch não tủy < 3,48 ng/ml ≤ 1,6 ng/ml nhóm trầm cảm (86,1% ) (38,9%) cao so với nhóm chứng (12,5%) (3,1%), với p < 0,001 - Trong dịch não tủy nồng độ serotonin bệnh nhân trầm cảm nặng có hành vi tự sát 1,32 ± 0,70 ng/ml thấp so với nhóm khơng có hành vi tự sát 2,29 ± 1,14 ng/ml, với p < 0,05 Mối liên quan nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy thể tích số cấu trúc não với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng - Có mối tương quan thuận, mức độ chặt: nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy với số yếu tố tuổi, giới, số lần vào viện, thời gian mắc bệnh bệnh nhân trầm nặng (R= 0,452 R = 534 với p < 0,001) với số triệu chứng lâm sàng (R = 0,48 R = 0,464; p < 0,001) - Tỷ lệ giảm nồng độ serotonin dịch não tủy ≤ 1,6 ng/ml nhóm có hành vi tự sát (85,7%) cao so với nhóm khơng có hành vi tự sát (27,6%), với OR = 15,75(1,63-152,18), p < 0,01 - Triệu chứng loạn thần bệnh nhân trầm cảm nặng có liên quan đến thể tích số cấu trúc não (R = 0,606; p < 0,001), đặc biệt thể tích nội sọ thể tích hải mã, với OR = 0,97(0,95-0,99) OR = 11,92 (1,03-138,06); p < 0,05 - Thể tích não thất ba thùy trán có mối liên quan chặt chẽ với thời gian mang bệnh > năm với OR = 241,92 (1,69-3457,60) OR = 1,23 (1,03-1,46); p < 0,05 - Ý định hành vi tự sát có mối liên quan với thể tích số cấu trúc não với R = 0,614; p < 0,001 R = 0,509; p < 0,001 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Đỗ Xuân Tĩnh, Cao Tiến Đức, Nguyễn Lĩnh Toàn (2019) Nghiên cứu thay đổi nồng độ serotonin dịch não tủy huyết tương bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng Tạp chí y học Việt Nam, 484(2):187 -190 Do Xuan Tinh, Cao Tien Duc, Nguyen Linh Toan (2019) Study on the relationship between serotonin plasma and cerebrospinal fluid concentrations and clinical symptoms in severe depression 44(9): 262-269 patiens J Military Pharmaco–Medicine., ... nhân trầm cảm mức độ nặng - Phân tích đặc điểm hình thái số cấu trúc não nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng - Khảo sát mối liên quan nồng độ serotonin huyết. .. hành nghiên cứu đề tài ? ?Nghiên cứu đặc điểm hình thái số cấu trúc não nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy bệnh nhân trầm cảm mức độ nặng? ?? Mục tiêu đề tài - Mô tả đặc điểm lâm sàng bệnh nhân. .. serotonin huyết tương, dịch não tủy thể tích số cấu trúc não với số đặc điểm lâm sàng bệnh nhân trầm cảm nặng - Có mối tương quan thuận, mức độ chặt: nồng độ serotonin huyết tương, dịch não tủy với số