Tóm tắt luận án Tiến sĩ Y học: Đánh giá cấu trúc và chức năng thất phải sau phẫu thuật toàn bộ tứ chứng Fallot tại Bệnh viện Nhi đồng 1

Luận án mô tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật toàn bộ TOF; mô tả đặc điểm thất phải – đường thoát thất phải ở các giai đoạn hậu phẫu sớm, ngắn hạn và trung hạn; tìm liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở van đmp; và với các mức độ hẹp ĐMP hậu phẫu.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO  BỘ Y TẾ PHAN TIẾN LỢI ĐÁNH GIÁ CẤU TRÚC VÀ CHỨC NĂNG  THẤT PHẢI SAU PHẪU THUẬT TỒN  BỘ TỨ CHỨNG FALLOT TẠI  BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 Ngành: Nhi Khoa Mã Số: 62720135 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC Cơng trình này được hồn thành tại: Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Thị Thanh Lan PGS.TS Lê Thị Ngọc Dung Phản biện 1:  Phản biện 2:  Phản biện 3:  Luận án đã được bảo vệ tại Hội đồng đánh giá luận án cấp  Trường họp tại Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh, vào  hồi … giờ … phút, ngày   .tháng … năm 201…  Có thể tìm hiểu luận án tại:  ­ Thư viện Quốc gia Việt Nam  ­ Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM  ­ Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN a Lý do và tính cần thiết nghiên cứu TOF là bệnh tim bẩm sinh tím thường gặp nhất, chiếm 7   – 10% tổng số  các loại tim bẩm sinh. Nếu khơng được điều  trị  kịp thời thì tử  vong có thể  lên đến 40% khi trẻ  trước 3   tuổi, 70% trước 10 tuổi. GV Asdell cho rằng hiện nay y khoa  chưa thể  chữa khỏi, mà chỉ  là điều trị  tạm thời được bệnh   Các thách thức lộ rõ   giai đoạn sau 20 – 30 năm hậu phẫu,  chủ yếu liên quan đến thất phải – đường thốt thất phải. Đó  là 87% có hở van động mạch phổi (đmp); hẹp đmp tồn lưu là  ngun nhân chính phải phẫu thuật lại; dãn thất phải ở tất cả  trường   hợp   hở   van   nặng;  63,3%   có   rối   loạn   chức   năng  (RLCN) thất phải  Hậu quả  là phẫu thuật lại, suy tim phải,   rối loạn nhịp, đột tử, rối loạn dung nạp gắng sức, giảm chất   lượng cuộc sống Hiện tại có rất ít các báo cáo một cách có hệ  thống thay   đổi của thất phải – đường thốt thất phải từ  ngay sau phẫu   thuật. Làm rõ vấn đề này giúp chỉ ra: (1) Các bất thường thất   phải – đường thốt thất phải xuất hiện từ khi nào, diễn tiến  ra sao? (2) Các điểm cần tập trung cải tiến trong phẫu thuật,   để phịng ngừa các bất thường hậu phẫu này? (3) Mức độ bất   thường thất phải ­ đường thốt thất phải nào cần phải theo   dõi sát hậu phẫu? b Mục tiêu nghiên cứu ­Mơ tả đặc điểm phương pháp phẫu thuật tồn bộ TOF ­Mơ tả đặc điểm thất phải – đường thốt thất phải  ở các giai   đoạn hậu phẫu sớm, ngắn hạn và trung hạn.  ­Tìm liên quan giữa đặc điểm thất phải với các mức độ hở van  đmp; và với các mức độ hẹp đmp hậu phẫu c Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu mơ tả hàng loạt ca, phân tích dọc. Đối  tượng là tất cả  bệnh nhân TOF thể   điển hình, được phẫu   thuật  sửa chữa tồn bộ     Bv  Nhi   Đồng  1 từ   4/2013  đến  11/2015 d Đóng góp mới của nghiên cứu về lý luận và thực tiễn Nghiên cứu đã dùng SA mơ tả  đặc điểm thất phải hậu   phẫu trên một mẫu có 103 bệnh nhân, với thời gian theo dõi   trung bình 2,5 ± 0,5 năm, thời gian theo dõi tối đa 3,4 năm Đặc điểm phẫu thuật: đường rạch tim qua nhĩ phải ở 100   % trường hợp; mở  rộng phễu, cắt mơ xơ  phì đại   100 %  trường hợp, mở rộng vịng van đmp và tái tạo van một mảnh   35,4 % trường hợp; cắt mơ xơ, rạch dính lá van   100 %   trường hợp, mở rộng thân đmp ở 94,6 % trường hợp Đặc điểm đường thốt thất phải hậu phẫu: Ngay   giai   đoạn 2,2 ± 1,2 tháng hậu phẫu, tỉ lệ hở van đmp mức độ trung  bình trở lên là 63,1%, tỉ lệ hẹp đmp tồn lưu mức độ trung bình   trở  lện là 37,9%.  Ở  các giai đoạn sau, tỉ lệ  hở van đmp ngày  càng tăng; kích thước phễu, vịng van và thân đmp ngày càng  dãn.  Đặc điểm thất phải hậu phẫu nổi bật với tỉ lệ bệnh nhân  có dãn và rối loạn chức năng thất phải cao: dãn thất phải là   từ 25,5 % đến 34,4 %; TAPSE thấp và RV S’ thấp là từ  74,3  %  đến  93,9 %; thất phải dạng cơ  tim hạn chế   là từ  25,0 %  đến 30,4 % Các bệnh nhân hở  van đmp mức độ  trung bình trở  lên có  diễn tiến hở van ngày càng nặng, thất phải ngày càng dãn và  chức năng thất phải ngày càng kém hơn.  e Bố cục của luận án Luận án có 104 trang, gồm: mở đầu 3 trang, tổng quan tài  liệu 28 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 14 trang,  kết quả  28 trang, bàn luận 27 trang, kết luận và kiến nghị  3  trang. Luận án có 42 bảng, 05 sơ đồ, 3 hình, 1 biểu đồ và 160   tài liệu tham khảo tài liệu tiếng Anh, 10 tài liệu trong nước TỔNG QUAN TÀI LIỆU 2.1 Tổng quan Tứ chứng Fallot và phương pháp phẫu  thuật TOF đặc trưng bởi sự kém phát triển của phần phễu thất  phải   với   vách   nón   lệch   sang   trái       trước,   gây     hẹp   đường thốt thất phải và thơng liên thất rộng. Điều trị tồn bộ  TOF đã có lịch sử  hơn 60 năm, với ngun lý là mở  rộng   đường thốt thất phải và vá thơng liên thất  Từ thập niên 1970  trở lại đây đã có một số thay đổi trong quan điểm phẫu thuật:  ­ Mở rộng đường thốt thất phải tối ưu thay vì mở tối đa.  ­ Rạch thất phải hạn chế thay vì rạch thất phải rộng.  2.2 Kết quả phẫu thuật và vai trị của thất phải  Kết quả phẫu thuật TOF tương đối tốt ở giai đoạn trước   20 năm sau phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong thấp, chức năng tim bảo  tồn, bệnh nhân khơng triệu chứng, phát triển thể chất tốt, can   thiệp lại ít. Giai đoạn 20 – 30 năm sau phẫu thuật, xuất hiện   nhiều  vấn  đề   liên  quan   đến   thất   phải   –  đường     thất  phải. Trong đó nổi bật là hở  van đmp và dãn tim phải hậu   phẫu (bảng 1.2.)  Bảng 1.2. Kết quả phẫu thuật tứ chứng Fallot  Kết quả  Tử   vong   sớm  2 – 5 % Đột   tử,   tử  vong   trễ:    1 Chạy tim phổi nhân tạo kéo dài Rạch   thất   rộng,   dùng   miếng   vá  xuyên vòng van  Hở  van đmp  nặng  và dãn tim phải sau phẫu thuật ­ Bất thường  đường thoát  thất phải  trước   phẫu   thuật  nặng   Hẹp   đmp  tồn lưu nặng ­ Phẫu thuật trễ, phẫu thuật lại ­ Hẹp đmp tồn lưu nặng. Hở van đmp  nặng, dãn thất phải  nặng  Hở  3 lá  nặng, thông liên thất tồn lưu ­ Thời gian QRS > 180 ms ­ Hở  van   đmp  nặng,  dãn   tim   phải  nặng Thông   liên   thất   tồn   lưu,   hẹp   đmp  nặng, hở  van đmp nặng, hở  van ba  Tỉ  lệ  5,6 –  30 % 2.3 lá nặng  Tổng quan bất thường thất phải hậu phẫu Đường thốt thất phải  Frigiola nhận thấy các bất thường đường thốt thất phải  đa số là một tổ hợp bao gồm cả hẹp và phình dãn. Hẹp có thể  ở một hay nhiều vị trí; có thể ở trên van, tại van, và dưới van   Phình dãn cũng có thể ở một hoặc nhiều vị trí, thường ở thân   đmp và ở vùng phễu. Hở van đmp xem như là hệ quả tất yếu  của phẫu thuật TOF, ngoại trừ  một số ít trường hợp có van  gần như bình thường trước phẫu thuật. Tỉ lệ hở van lên đến  87% các trường hợp, trong đó tỉ lệ hở nặng lên đến 67%.  Dãn thất phải Graham thấy thất phải có khác biệt   các nhóm có mức   hở  van đmp khác nhau. Nhóm hở  nặng và có làm miếng vá   xun vịng van thì dãn thất phải rất nặng và sớm, chỉ khoảng  1,2 năm hậu phẫu  VD Berg thấy dãn, suy giảm co bóp thất  phải ngày càng nặng   các bệnh nhân có hở  van nặng và có  miếng vá xun vịng van. NK Bodhey thấy thất phải thay đổi  khác nhau   từng thành phần  Buồng nhận ít thay đổi nhất.  Buồng  chứa phình dãn  nhiều  nhất  và  thứ   phát   sau  hở  van  đmp.  Mức độ diễn tiến của dãn thất phải YR Shin thấy mức tăng thể tích cuối tâm trương thất phải  là  2,7 ± 6,1 ml/m2/năm. O  Meagher  thấy thể  tích thất phải  tăng thêm 5 – 10% mỗi hai năm. VD Berg thấy   các trường  hợp có hở van đmp trên 30% và thời gian theo dõi trên 12 năm       có   dãn   nặng   thất   phải   với   thể   tích   lớn     170  mL/m2.  Thay đổi chức năng thất phải Thay đổi chức năng thất phải xuất hiện sớm, có liên quan  đến mức độ  hở  van đmp. Benedicte Eyskens thấy tất cả đều  có giảm độ  căng thành, giảm tốc độ  co thắt thành thất phải.  Mức giảm này tỉ  lệ nghịch với mức độ  hở  van đmp.  Frigiola  thấy dãn vòng van ba lá và giảm chức năng tâm thu thất phải  xuất     sớm         chưa   có   triệu   chứng   Krishna  Kumar thấy hở van đmp nặng là ngun nhân chính gây giảm  chức năng tâm thu thất phải, với biểu hiện là giảm vận tốc  vịng van ba   và  tăng   số  TEI     những bệnh nhân  hở  nặng. Wald RM thấy   bệnh nhân hậu phẫu TOF có diễn  tiến nặng thì mức giảm phân suất tống máu thất phải là 1 ±  6% mỗi năm 2.4 Khoảng trống nghiên cứu và định hướng giải  Sơ  đồ  1.3. Khoảng thiếu thơng tin về  cấu trúc chức  năng thất phải – đường thốt thất phải hậu phẫu Cần phải có sự  nối kết những bất thường trước phẫu   thuật với các can thiệp phẫu thuật và với những thay đổi của  thất phải – đường thốt thất phải ở giai đoạn trung ­ dài hạn   Khi đó mới có được một chiến lược hồn chỉnh giải quyết   các tồn tại hiện nay của  điều trị  TOF.  Đây là định hướng  nghiên cứu và đóng góp khoa học của đề tài 2.5 Siêu âm tim chẩn đốn bất thường thất phải Hiện nay, siêu âm  (SA)  đánh giá thất phải  ở  bệnh nhân  hậu phẫu TOF đã được chuẩn hóa.  Bảng 1.8. Siêu âm thất phải hậu phẫu tứ chứng Fallot Tác giả, năm  Kết luận Anne Marie  Valente, 2014  Rudski LG 2010 Hướng dẫn quy trình SA thất phải hậu phẫu TOF  của Hội SA Hoa Kỳ Hướng dẫn quy trình SA đánh giá thất phải chuẩn  của Hội SA Hoa Kỳ  Hướng dẫn quy trình SA đánh giá thất phải chuẩn  của Hội SA Châu Âu Jurcut R 2010 Berendoncks  2019  Koestenberger  M, 2009  Robenson DA  2007 Tamborini G,  2017 Morcos P 2008 SA đánh giá hở van đmp có độ tin cậy cao, so với  MRI ở bệnh nhân hậu phẫu TOF Giá trị bình thường của TAPSE ở trẻ em Giá trị bình thường của TEI thất phải theo tuổi,  BSA    Ở người lớn, TAPSE, RV S’ và FAC có độ đặc  hiệu cao khi chẩn đốn RLCN tâm thu thất phải Trên bệnh nhân hậu phẫu TOF, khi so sánh với  MRI, SA đánh giá TAPSE có giá trị giới hạn ở các  trường hợp có rối loạn co thắt cục bộ thất phải Schwerzmann M,  So với MRI, SA đánh giá RV TEI index bằng  2007 Doppler mơ đơn giản, có giá trị cao chẩn đốn  RLCN tâm thu ở bệnh nhân hậu phẫu TOF Miller D TAPSE và TEI index có giá trị cao trong chẩn đốn  2004 RLCN tâm thu thất phải Smith JL TAPSE đo bằng SA 2D có độ chính xác cao, ngoại  2003 trừ có rối loạn co thắt mỏm thất phải Van Der Zwaan  Đánh giá kích thước thất phải, giữa SA 2D và MRI  HB, 2003 có tương quan trung bình, giữa SA 3D và MRI có  tương quan cao Helbing WA So với MRI, SA đánh giá chức năng tâm thu thất  1995 phải dựa trên một mặt cắt có độ chính xác chấp  nhận được trên lâm sàng ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu: mơ tả hàng loạt ca, có phân tích dọc Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân TOF thể điển hình, được   phẫu thuật sửa chữa tồn bộ  tại Bv Nhi Đồng 1 từ  tháng 4  năm 2013 đến tháng 11 năm 2015 Tiêu chí nhận vào: Bệnh nhân TOF thể điển hình được phẫu  thuật sửa chữa tồn bộ  tại  Bv  Nhi Đồng 1 trong thời gian  nghiên cứu. Có tái khám sau phẫu thuật > 1 tuần , được thực  hiện SA chẩn đốn thất phải – đường thốt thất phải 10 nhiên  buồng chứa và  buồng  phễu lại  xuất  hiện dãn  nhiều  thêm, tỉ  lệ  lần lượt là 32,0 % và 81,2 % (bảng 3.6. và bảng  3.10.) Bảng 3.6. Kích thước các thành phần thất phải hậu phẫu Giai đoạn Vv 3 lá nhỏ Vv 3 lá dãn Dãn thất phải Thất phải nhỏ Dầy thành thất phải Sớm(n=103) Ngắn hạn(n=92) Trung hạn(n=52) 3 (3 %) 2 (2,2 %) 0 (0 %) 25 (25%) 18 (19,8%) 15 (29,4 %) 26 ( 25,5 %) 21 (23,1 %) 16 (34,4 %) 3 (2,9%) 10 (11,0 %) 1 (2,0 %) 61 (62,2%) 52 (59,1 %) 34 (65,6 %) Bảng   3.7   Thay   đổi   kích   thước   thành   phần   thất   phải   hậu   phẫu Giai đoạn Sớm Ngắn hạn Trung hạn P, (n) 2,17 1,72 2,11 0,061; (46) 1,53 1,47 3,0 0,000; (45) 1,92 1,98 2,1 0,561; (44) Z vv Z DT thất phải Z bề dầy thất phải Phép kiểm Friedman; tổng hạng trung bình (mean rank) Bảng 3.10. So sánh đặc điểm thất phải giữa nhóm dãn với  nhóm khơng dãn thất phải Gđ sớm Thất  phải Dãn Gđ  ngắn  hạn Không  dãn Gđ trung hạn P Dãn Không  dãn P Dãn Không  dãn P Dãn vv 3  25  (96,2%) (0 %) 0,000 18  (85,7%) (0 %) 0,000 15 (93 %) (0 %) 0,000* Dãn   dt  thất  (11,5%) phải Dãn  10  phễu (38,2%) (0 %) 0,016 * (19,0%) (0 %) 0,002 * (32 %) (0 %) 0,000 29  (39,2%) 0,948 12  (60,0%) 30  (40,5%) 0,139 13  (81,2%) 16  (45,7%) 0,017 * 17 CSBĐX  1,23 ±  tâm  0,16 trương TAPSE  21  giảm (84,0%) 1,24 ±  0,16 0,919 1,37 ±  0,14 1,28 ±  0,19 0,106 1,33 ±  0,12 1,27 ±  0,16 0,222 66  (89,2%) 0,492 19  (95,0%) 61  (88,4%) 0,389 15  (93,8%) 27  (84,4%) 0,355 RV   S’  18  giảm (72,0%) 56  (76,7%) 0,636 18 (90 %) 56  (82,4%) 0,411 16 (100%) 30  (90,8%) 0,307 RVcơ  11  tim   hạn  (42,3%) chế 19  (26,0%) 0,121 8  (38,1%) 18  (26,1%) 0,288 (50,0%) (14,3%) 0,010 * (Giá trị: trung bình ± độ  lệch chuẩn; tần suất, %. Phép kiểm T test, phép   kiểm   Chi   bình   phương;   *   Fisher’s   Exact;   vv:   vịng   van;   dt:   diện   tích;   CSBĐX: chỉ số bất đối xứng) Dù thời gian theo dõi hậu phẫu khác nhau, nhưng kết quả  của chúng  tơi  có  nhiều điểm   tương  đồng  với  tác   giả  NK.  Bodhey. Sự tương đồng về  mặt kết quả  ở các thời gian theo   dõi khác nhau này có ý nghĩa nhấn mạnh sự thay đổi cấu trúc  thất phải hậu phẫu khơng thay đổi về  bản chất    từ  giai  đoạn  sớm  sang đến  giai  đoạn  trung  hạn  Phình  dãn   giai  đoạn sớm sẽ tiếp tục diễn tiến với hình thái tương tự khi đến   giai đoạn trung hạn Giá trị của FAC, TEI index, TAPSE và RV S’  Bảng 3.8. Đặc điểm chức năng thất phải hậu phẫu TOF  Giai đoạn FAC thấp TEI thấp TAPSE thấp  RV S’ thấp Sớm (n=103) Ngắn hạn(n=92) Trung hạn(n=52) 25 (25,5 %) 36  (35,6%) 90 (88,2 %) 75 (74,3 %) RV   dạng     tim   hạn   31 (30,4 %) chế   16 (18,8 %) 24 (26,4 %) 82 (90,1 %) 76 (84,4 %) 27 (29,3%) 9 (18,4 %) 3 (6,1 %) 43 (87,8 %) 46 (93,9 %) 13 25,0  %) Tỉ  lệ  bệnh nhân có hở  van đmp  đáng kể,  vách liên thất  dịch chuyển nghịch thường trong nghiên cứu lên đến 63% ­  18 74%. Vận động nghịch thường làm  ảnh hưởng đến thay đổi  diện tích thất phải trong chu chuyển tim   Hở  van đmp  làm  việc xác định chính xác thời gian co đồng thể tích và thời gian  dãn đồng thể tích khơng chính xác. Do vậy chỉ số FAC và Tei  khơng phản  ảnh được chức năng thất phải   các bệnh nhân  này.  Đối với TAPSE và RV S’, chúng tơi khơng thấy khó khăn  để đạt các điều kiện kỹ thuật khi đo. Ở bệnh nhân hậu phẫu  TOF, dù có sự thay đổi thể tích khơng đồng bộ giữa các thành  phần của thất phải, nhưng chủ  yếu chỉ   ảnh hưởng đến bất  thường co bóp cục bộ vùng mỏm. Do vậy các chỉ số liên quan   phần buồng nhận và vận động vịng van ba lá theo chiều dọc   (như   TAPSE,   RV   S’)     bị   ảnh   hưởng   hơn.  Fátima   và  Dragulescu đánh giá TAPSE rất hữu ích trong việc phát hiện   RLCN tâm thu thất phải khi so sánh với kết quả  của MRI   Một số  tác giả  lại cho rằng   TAPSE chỉ  có tương quan với  phân suất co bóp thất phải đo bằng MRI ở mức độ trung bình  (r = 0,462 – 0,5; p 0,05)  Tương tự  như  vậy,  giữa nhóm hở van đáng kể kèm hẹp đmp và nhóm chỉ  hở van  đmp đáng kể đơn thuần. Hồi cứu lại y văn, tác động của hẹp   đmp tồn lưu   bệnh nhân hậu phẫu TOF cịn nhiều ý kiến   khác   Một  số  nghiên cứu cho  thấy  tác  động này phụ  thuộc vào mức độ hẹp nặng hay nhẹ, vị trí hẹp trung tâm hay   27 ngoại vi và thời gian ảnh hưởng ngắn hạn hay dài hạn. Đây là  những yếu tố có thể làm chúng tơi khơng thấy rõ tác động của  hẹp đmp đối với thất phải KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ Nghiên cứu dùng siêu âm mơ tả  đặc điểm thất phải hậu  phẫu trên một mẫu 103 bệnh nhân TOF phẫu thuật tồn bộ  tại Bv Nhi đồng 1.  Với thời gian theo dõi trung bình 2,5 ± 0,5  năm; thời gian theo dõi tối đa 3,4 năm. Kết quả thu được như  sau: Đặc điểm phương pháp phẫu thuật tồn bộ TOF Tại phễu, 100 % bệnh nhân được cắt mơ xơ, cơ phì đại.  Tại van, 100 % được gỡ mơ xơ và rạch mép lá van dính, 35,4  %  được làm  miếng vá  xun vịng van   tái tạo van một  mảnh. Tại thân đmp,  96,9  %  được làm  miếng vá  mở  rộng  thân Đặc điểm thất phải ­ đường thốt thất phải sau phẫu   thuật  Ngay   giai đoạn 2,2 ± 1,2 tháng hậu phẫu, đã có 63,1 %  bệnh  nhân hở  van đmp mức độ  trung bình trở  lên, 37,9 % có  hẹp đmp tồn lưu mức độ trung bình trở lện. Đường thốt thất   phải mất đi cấu trúc thn đều như  bình thường, với 39,8 %  bệnh  nhân có dãn phễu, 6,9 % có dãn vịng van, 20,4 % bệnh  nhân  có dãn thân đmp  Diễn tiến hậu phẫu nổi bật với tình  trạng hở  van ngày càng tăng,  kích thước phễu, vịng van và  thân đmp ngày càng dãn.  28 Ở     giai   đoạn   hậu   phẫu,   tỉ   lệ   bệnh   nhân   có   dãn   và  RLCN thất phải  rất cao: tỉ  lệ  dãn thất phải từ  25,5 % đến  34,4 %; tỉ  lệ có TAPSE thấp, tỉ lệ  RV S’ thấp từ  74,3 % đến  93,9 %; tỉ  lệ  có thất phải dạng cơ  tim hạn chế  là từ  25,0 %  đến 30,4 % Liên quan giữa  đặc điểm  thất phải với các  mức độ  hở  van đmp, mức độ hẹp đmp tồn lưu Ở  nhóm hở  van đáng kể, tỉ lệ mất chức năng lá van đmp,  tăng kích thước thất phải, giảm chức năng tâm thu và tỉ lệ có  dạng cơ tim hạn chế cao hơn so với nhóm hở khơng đáng kể.  Khơng có khác biệt về  cấu trúc và chức năng thất phải giữa  các nhóm hẹp đmp tồn lưu; và giữa nhóm chỉ  có hở  van đmp  đáng kể  so với nhóm vừa hở  van  đmp đáng kể vừa hẹp tồn  l u KIẾN NGHỊ Ở các bệnh nhân TOF đã phẫu thuật tồn bộ: Cần tập trung cải tiến phương pháp bảo tồn chức năng  van   đmp     chức     vùng   phễu   thất   phải     phẫu   thuật, để làm giảm mức độ hở van đmp hậu phẫu Ở  các trường hợp hở  van đmp từ  mức trung bình trở  lên  cần được theo dõi sát vì dãn và rối loạn chức năng thất  phải có thể  xuất hiện từ  giai đoạn sớm, diễn tiến ngày  càng tăng Đánh giá cấu trúc thất phải theo từng thành phần; chức   năng thất phải bằng trị  số  TAPSE, RV S’, dạng cơ  tim   29 hạn chế  giúp nhận rõ được các thay đổi của thất phải   hậu phẫu 30 DANH MỤC CƠNG TRÌNH ĐàCƠNG BỐ CỦA  TÁC GIẢ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN Phan Tiến Lợi, Vũ Minh Phúc, Nguyễn Lân Hiếu,   Nguyễn Thị  Thanh Lan  (2019),    “Đặc điểm lâm sàng,  cận   lâm   sàng,   đặc   điểm   tim   phải     bệnh   nhân   Tứ  chứng Fallot trước phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng  1 từ  2008 ­ 2015”,  Tạp chí Y học Việt Nam, tập 477,  tháng 4 (số 1), tr. 78 – 82 Phan Tiến Lợi, Vũ Minh Phúc, Nguyễn Lân Hiếu,   Nguyễn Thị Thanh Lan (2019), “Đặc điểm tim phải sau  phẫu thuật Tứ  chứng Fallot tại Bệnh viện Nhi đồng 1  từ 2008 ­ 2015”, Tạp chí Y học Việt Nam, tập 477, tháng  4 (số 1), tr.50 55 ... qua hội? ?đồng? ?y? ?đức Bv? ?Nhi? ?đồng? ?1? ?theo số 368/BB­BVN? ?1 KẾT QUẢ  11 Từ 4/2 013  đến? ?11 /2 015 , có? ?11 1? ?bệnh? ?nhân TOF được? ?phẫu? ? thuật? ?sửa chữa tồn? ?bộ ? ?tại? ?Bv? ?Nhi? ?đồng? ?1.   Trong số  đó, có  10 3? ?bệnh? ?nhân được nhận vào nghiên cứu, với thời gian theo... Phan? ?Tiến? ?Lợi, Vũ Minh Phúc, Nguyễn Lân Hiếu,   Nguyễn Thị Thanh Lan (2 019 ), “Đặc điểm tim? ?phải? ?sau? ? phẫu? ?thuật? ?Tứ ? ?chứng? ?Fallot? ?tại? ?Bệnh? ?viện? ?Nhi? ?đồng? ?1? ? từ 2008 ­ 2 015 ”, Tạp chí? ?Y? ?học Việt Nam, tập 477, tháng  4 (số? ?1) , tr.50 55... (45,7%) 0, 017 * 17 CSBĐX  1, 23 ±  tâm  0 ,16 trương TAPSE  21? ? giảm (84,0%) 1, 24 ±  0 ,16 0, 919 1, 37 ±  0 ,14 1, 28 ±  0 ,19 0 ,10 6 1, 33 ±  0 ,12 1, 27 ±  0 ,16 0,222 66  (89,2%) 0,492 19   (95,0%) 61? ? (88,4%)