Thực trạng của vấn đề quản lý giá thuốc ở nước ta giai đoạn hiện nay

LỜI NÓI ĐẦU 2 CHƯƠNG I: VAI TRÒ, TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ QUẢN LÝ GIÁ THUỐC Ở NƯỚC TA GIAI ĐOẠN HIỆN NAY 3 I. Vai trò, tầm quan trọng của vấn đề 3 II. Thực hiện chiến lược ngành dược ở nướ

MỤC LỤC

LỜI NÓI ĐẦU 2

CHƯƠNG I: VAI TRÒ, TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ QUẢN LÝGIÁ THUỐC Ở NƯỚC TA GIAI ĐOẠN HIỆN NAY 3

I Vai trò, tầm quan trọng của vấn đề 3

II Thực hiện chiến lược ngành dược ở nướcta 4

III Chống độc quyền, phá giá thuốc chữa bệnh 7

IV Tham khảo một số mô hình quản lý giá thuốc,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,.7CHƯƠNG II: THỰC TRẠNG CỦA VẤN ĐỀ QUẢN LÝ GIÁ THUỐC ỞNƯỚCTAGIAIĐOẠNHIỆNNAY 12

I Thực trạng quản lý thuốc trong bệnh viện 12

III Những đơn thuốc vì lợi nhuận của lương y 14

IV Sính thuốc ngoại 17

V Công nghiệp dược phẩm đang cần “hồi sinh” 17

VI Giá thuốc tăng: cả bệnh viện và người bệnh đều lao đao 18

VII Tác động của Thông tư 08 Liên Bộ Y tế và Tài chính về niêm yết giáthuốc 19

VIII Giá thuốc: Ai niêm yết, ai kiểm tra? 21

IX Những biến động trên thị trường ĐôngDược 22

XI Giá thuốc Tây tăng ảo vì phải niêm yết 25

CHƯƠNG III: MỘT SỐ KIẾN NGHỊ VÀ GIẢI PHÁP QUẢN LÝ GIÁTHUỐCỞNƯỚCTA 26

I.Để quản lý tốt giá thuốc cần quan tâm đến các vấn đềsau 26

III.Không thả nổi giá thuốc 28

IV Quy định giá bán lẻ thuốc: Có lợi cho ngườibệnh? 29

KẾT LUẬN 30TÀI LIỆU THAM KHẢO 31

LỜI NÓI ĐẦU

Quản lý giá thuốc chữa bệnh ở nước ta hiện nay là một vấn đề rất bức xúc,được toàn xã hội quan tâm, vì nó liên quan tới sức khoẻ con người; là vấn đề trăntrở trong chi tiêu của mỗi gia đình, nhất là với đại bộ phận nhân dân có thu nhậpthấp.

Chỉ rõ nguyên nhân của những biến động giá cả, có lúc đã thành “cơn sốt”của thị trường tân dược, thật không đơn giản và đang còn nhiều ý kiến khácnhau Nhưng có thể kể đến một vài nguyên nhân chính: đó là sự yếu kém trongquản lý của các cơ quan chức năng, là sự tác động của mặt trái cơ chế thị trườngvà cuối cùng là sự xuống cấp của một bộ phận không nhỏ những người thầythuốc, những nhà nhập khẩu, bán buôn, bán lẻ thuốc hiện nay.

Quản lý giá thuốc như thế nào để vừa đảm bảo quyền lợi của người bệnh,lại vừa phù hợp quy luật không làm triệt tiêu quyền chủ động và động lực pháttriển của các doanh nghiệp trong cơ chế thị trường, đang một là vần đề cấp thiếttừ các nhà lãnh đạo cao nhất, Quốc hội và cơ quan quản lý phải xem xét.

Với ý nghĩa đó tôi xin đề cập tới một số vấn đề trong bài viết này:

1 Vai trò, tầm quan trọng của vấn đề quản lý giá thuốc ở nước tagiai đoạn hiện nay.

2 Thực trạng của vấn đề quản lý giá thuốc ở nước ta giai đoạnhiện nay.

3 Một số kiến nghị và giải pháp quản lý giá thuốc ở nước ta.

Vì phạm vi của vấn đề rất rộng, liên quan đến nhiều lĩnh vực, thời gian vàkhả năng có hạn, chắc chắn bài viết này còn nhiều thiếu sót, tôi rất mong sự đónggóp ý kiến của các thầy cô và các bạn.

Hà Nội 20/10/2003Hoàng Thị Lan Anh

Chương I

VAI TRÒ, TẦM QUAN TRỌNG CỦA VẤN ĐỀ QUẢN LÝ GIÁ THUỐC Ở NƯỚC TA

GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

I Vai trò, tầm quan trọng của vấn đề

Ngành y tế Quảng Trị đã tổ chức một hội thảo bàn về việc quản lý thuốcvà tiền thuốc trong bệnh viện Ở hội thảo này, các đại biểu phát hiện ra nhữngbất cập tồn tại; thuốc dùng trong bệnh viện nhiều (chiếm khoảng 60% tổng kinhphí chung) phức tạp về chủng loại (khoảng 300 ở tuyến huyện và 800 ở tuyến

tỉnh), giá cả luôn luôn biến động Quản lý thuốc và tiền thuốc vì thế trở thànhmột vấn đề quản lý chuyên môn và tài chính lớn Mặt tích cực hay tiêu cực trênlĩnh vực này sẽ ảnh hưởng đến chất lượng điều trị Tuy nhiên đến nay chưa cómột mô hình quản lý thống nhất Vì thế, tổ chức và biên chế khoa dược (khoa

làm chính việc này) ở các bệnh viện không giống nhau (tính trên số giường bệnhhay trên khối lượng tiền thuốc cụ thể) Mối quan hệ giữa khoa dược và phòng kếtoán tài chính chưa được phân định rõ Khoa dược làm nhiệm vụ cung ứng quảnlý hàng và phòng tài chính kế toán quản lý tiền và đúng ra phải là người giám sátcác hoạt động hàng hoá ở khoa dược Thế nhưng trong đa số cơ sở hiện nay, mọiviệc quản lý hàng hoá và tiền tệ do khoa dược làm, phòng kế toán tài chính đôikhi chỉ ký vào bảng cân đối mà không thực hiện đầy đủ chức năng giám sát Vớicách làm này, khoa dược chỉ lao vào việc quản lý hàng hoá, tiền long mà khôngcòn thời gian làm được đầy đủ các chức năng chuyên môn (kiểm tra việc thựchiện quy chế và tham vấn việc dùng thuốc).

Vấn đề quản lý thuốc và tiền thuốc tại bệnh viện nếu không được đặt đúngtầm, cách quản lý thuốc và tiền thuốc nếu thiếu mô hình thống nhất, ranh giớigiữa việc quản lý, giám sát hàng và tiền nếu không được xác định thật rõ thì sẽđẻ ra nhiêu khê, chồng chéo, vất vả, tốn kém giấy tờ, công sức cho cả bệnh việnvà người bệnh Điều này cần được quan tâm giải quyết.

Vấn đề phục vụ chăm lo sức khoẻ cho xã hội

Nhiều tháng nay, các phương tiện thông tin đại chúng đồng loạt lên án sựbiến động theo chiều hướng xấu của thị trường tân dược Đây là ”cơn sốt” giá

thứ hai (sau cơn sốt hồi tháng 3 vừa rồi) khiến người tiêu dùng vô cùng khókhăn, gây bức xúc trong đời sống xã hội Thêm nữa việc ra đời Thông tư 08tưởng như nhắm mục tiêu bình ổn thị trường thì hiệu ứng của nó lại có lại có tácdụng ngược lại Trước sự phản ứng dữ dội của người tiêu dùng về việc quy địnhniêm yết giá thuốc từ 1/10 Liên Bộ Y tế – Tài chính hoãn lại đến thời điểm1/1/2004 mới thực hiện Giải pháp cho “cơn sốt tân dược” dường như vẫn đangcòn nhiều bất cập Sự phẫn lộ của dư luận đang đòi hỏi cần phải có những biệnpháp hữu hiệu mạnh hơn.

Trở lại sự bức xúc từ đợt sốt giá thuốc hồi tháng 3, người tiêu dùng dườngnhư đã phải nén quá nhiều sự chịu đựng bởi việc tăng giá thuốc vô tội vạ Báochí đã vạch trần các thủ đoạn kinh doanh trên sức khoẻ con người, đồng thời cấpbáo về một tình trạng đạo đức y dược đang có nguy cơ xuống cấp nghiêm trọng.Giá thuốc quá đắt có phải vì “cầu” lớn hơn “cung”? Trong bối cảnh thị trườngthuốc tây đều đang ế ẩm, có thể nói nguyên nhân cơ bản và sâu xa nhất làm rốiloạn thị trường tân dược trong nước chính là sự dễ dãi, tràn lan bởi hệ quả củaviệc cung cấp visa nhập khẩu tân dược của Bộ Y tế, gây sự mất cân đối trầmtrọng giữa thuốc nội và thuốc ngoại Theo số liệu của cơ quan chức năng, hiệnthuốc ngoại chiếm tới 80% và đó chính là tiền đề làm đảo điên thị trường tândược Hậu quả phải gánh chịu không ai khác chính là người bệnh Các nhà chứctránh bằng mọi lý lẽ biện minh Nhưng dù gì thì vai trò, trách nhiệm quản lýcũng không thể phủ nhận được Vậy trách nhiệm thuộc về ai? Bộ Y tế cho rằng“quản lý giá thuốc thuộc nhiệm vụ của Bộ Tài chính” Và Bộ Tài chính thì khẳngđịnh “ không thể ai hơn Bộ Y tế trong việc quản lý giá thuốc” Sự tranh luậnthiếu tính thuyết phục này cùng với sự đùn đẩy trách nhiệm lẫn nhau đã mang lạimột Thông tư vội vàng không hợp quy luật kinh tế và kết quả là càng làm tổnhại lợi ích của người tiêu dùng Cùng với sự bất an của thị trường tân dược là sựcảnh báo về tình trạng xuống cấp nghiêm trọng của đạo đức y dược Nhân lúc thịtrường hỗn loạn , những người kinh doanh nghề dược mặc sức “chém” ngườibệnh Mục tiêu kinh doanh tìm kiếm siêu lợi nhuận trên cơ thể người bệnh đã trởthành một thực tế nhức nhối khiến dư luận hết sức phẫn lộ và không ngớt lên án.

Trước sự yếu kém của năng lực quản lý và sự xuống cấp nhức nhối củađạo đức y dược, hy vọng những biện pháp mạnh của Chính phủ sớm được banhành để nhanh chóng tạo sự bình ổn cho thị trường tân dược.

Quản lý giá thuốc trong cơ chế thị trường định hướng xã hội chủ nghĩa làmột quá trình phức tạp vì nó vừa phải bảo đảm quyền lợi cho người tiêu dùngđồng thời không làm triệt tiêu quyền chủ động và động lực phát triển của doanhnghiệp trong cơ chế thị trường Các mức quy định thặng số phải thể hiện được đủbù đắp các yếu tố của chi phí sản xuất kinh doanh và có lợi nhuận hợp lý đểdoanh nghiệp có thể tái đầu tư mở rộng sản xuất Chỉ khi nào đáp ứng được yêu

cầu nói trên các quy định này mới thực sự đi vào cuộc sống và được các nhà sảnxuất kinh doanh tự giác chấp hành.

II Thực hiện chiến lược ngành dược nước ta

Ngày 15-8-2002, Chính Phủ đã phê duyệt “ Chiến lược phát triển ngànhdược giai đoạn đến 2010” Đó là thuận lợi lớn và cơ bản để ngành dược có điềukiện phát triển toàn diện theo hướng công nghiệp hoá, hiện đại hoá, nâng caosức cạnh tranh của hàng hoá sản xuất trong nước để hội nhập với khu vực vàthế giới, đảm bảo cung ứng thuốc có chất lượng tốt, phục vụ chăm sóc sức khoẻcho nhân dân.

Thực trạng:

Hiện nay số lượng các doanh nghiệp tuy nhiều song qui mô không lớn, lại phântán, manh mún Tổng số các doanh nghiệp sản xuất tân dược trong nước tính đếnnăm 2002 là 577 doanh nghiệp Trong đó: doanh nghiệp nhà nước: 82; công tycổ phần: 45; công ty trách nhiệm hữu hạn (TNHH): 450.

Sức cạnh tranh của thuốc sản xuất trong nước còn yếu Thuốc có cùng hoạt chất,hàm lượng, nồng độ, kể cả quy cách đóng gói, nếu mang nhãn thuốc nước ngoàithì giá bán gấp nhiều lần thuốc nội địa Một trong những khâu yếu nhất hiện naylà các doanh nghiệp sản xuất trong nước chưa đánh giá được sinh khả dụng củathuốc.

Một vấn đề rất đáng quan tâm là sản xuất trong nước có nhiều sản phẩmvới khoảng 6.000 số đăng ký lưu hành trên thị trường, nhưng số lượng hoạt chấtchỉ có ngót 400, nên công nghiệp bào chế chậm phát triển Sản phẩm trùng lặptạo ra sự cạnh tranh gay gắt giữa các doanh nghiệp sản xuất trong nước, bán phágiá dẫn tới tình trạng thua lỗ Hiện tượng bắt chước, nhái mẫu mã còn tương đốiphổ biến ở nhiều doanh nghiệp trong khi thuốc nước ngoài nhập vào Việt Namcó hơn 4.700 số đăng ký nhưng có tới 860 hoạt chất Do vậy, để có đủ thuốc,hàng năm, ngành dược vẫn phải nhập khẩu hơn 60% (tính theo giá trị tuyệt đốikhoảng 5.500 tỷ đồng).

Các doanh nghiệp trong nước, các cơ sở viện, trường cũng chưa tập trungnhiều cho nghiên cứu sản phẩm thuốc mới, đặc biệt là nghiên cứu cơ bản Mộtphần do thiếu cơ sở vật chất, tiền vốn và đội ngũ, năng lực cán bộ, song phầnquan trọng là nhận thức, trước hết là đội ngũ lãnh đạo, quản lý Tuy có một sốsản phẩm mới (đa phần là đông dược) được đưa vào sản xuất, tăng thêm doanhthu và có hiệu quả kinh tế, nhưng tác dụng chữa bệnh, bồi dưỡng sức khoẻ chưathực sự rõ nét.

Công tác xuất khẩu dược ở nước ta quy mô còn nhỏ Nguồn hàng hoá xuấtkhẩu ít, không ổn định, không vững chắc Nếu chỉ tính riêng giá trị xuất khẩu vềdược phẩm, dược liệu thì năm cao nhất cũng chỉ đạt 15 triệu USD Thị trường

xuất khẩu còn hạn hẹp, một số thị trường còn mang tính rủi ro, thủ tục thanh toánkhó khăn…

Về giá thuốc chưa quản lý, nhất là thuốc thông thường, thuốc thiết yếu.Giá thuốc bán lẻ mỗi nơi một khác, đặc biệt là biệt dược nhập ngoại, độc quyềncó thể bán với bất cứ giá nào, rất khó khăn cho người bệnh nhất là người nghèo.

Những giải pháp:

Trong khi chưa mở rộng được thị trường xuất khẩu thì thị trường trongnước được coi là nơi tiêu dùng thuốc chính Cần khảo sát, đánh giá nhu cầu xuthế phát triển của từng nhóm thuốc để đầu tư cho phù hợp, tránh lãng phí Cầnphải quy hoạch lại tổng thể ngành dược nhằm tập trung phát huy các nguồn lực,thế mạnh của toàn ngành và từng địa phương Ngành kinh tế kỹ thuật dược tậpchung vào một lĩnh vực chủ yếu như ưu tiên phát triển công nghiệp bào chế, đầutư cho nghiên cứu phát triển các sản phẩm mới, nâng cao chất lượng, nâng caosức cạnh tranh và tiến tới thay thế hàng nhập khẩu, tăng tỷ trọng của thuốc sảnxuất trong nước, từng bước phân công, phân cấp trong sản xuất Tuy nhiên cầnphải xác định rõ cần bao nhiêu nhà máy sản xuất thuốc viên, thuốc tiêm ống,dịch truyền trên cơ sở cung, cầu Xác định các cây, con dược liệu, nhu cầu sửdụng để quy hoạch và tập trung đầu tư một cách đồng bộ, kể cả việc tạo điềukiện hỗ trợ của cơ quan nhà nước về vật tư, tiền vốn và chính sách ưu đãi.

Việc xây dựng công nghiệp sản xuất nguyên liệu trước hết là kháng sinh,hoá dược cũng còn rất nhiều ý kiến khác nhau, nên có sự thống nhất sớm.

Xây dựng công nghiệp phân phối theo tiêu chuẩn thực hành tốt phân phối thuốc(Good Distribution Practice: GDP) là rất cần thiết theo hướng hiện đại hoá mạnglưới lưu thông từ người cung ứng đến người tiêu dùng đảm bảo nhanh chóng,thuận tiện, tiết kiệm và hiệu quả Nó vừa là trách nhiệm của người quản lý vừa làlợi ích của người tiêu dùng Hiện nay một số doanh nghiệp kinh doanh mới làmđược công đoạn đầu của đầu của GDP là xây dựng kho đạt tiêu chuẩn DSP (tiêuchuẩn thực hành tốt tồn trữ thuốc).

Đẩy mạnh công tác nghiên cứu khoa học, nghiên cứu đánh giá chất lượngthuốc, nghiên cứu đánh giá các sản phẩm mới Ở nhiều nước, ngoài các cơ sởchuyên nghiên cứu như viện, trường thì nhiều công ty, nhất là các công ty lớn đaquốc gia hoặc xuyên quốc gia đều có những cơ sở nghiên cứu phát triển lớn Đâylà vấn đề sống còn của các doanh nghiệp vừa đáp ứng được nhu cầu trước mắtvừa đảm bảo cho sự tồn tại phát triển lâu dài của doanh nghiệp.

Đối với chúng ta hiện nay nghiên cứu các sản phẩm mới còn bất cập vềnhiều mặt: thiếu đội ngũ cán bộ có năng lực, thiếu tiền vốn, phương tiện, cơ sởvật chất kỹ thuật và thiếu cả đường lối chiến lược và phương án sản phẩm Khicác luật về sở hữu trí tuệ được thực hiện một cách nghiêm túc thì buộc các cơ sởnghiên cứu, phát triển không còn con đường nào khác là phải tập trung chonghiên cứu sản phẩm mới Tuỳ từng điều kiện cụ thể của từng doanh nghiệp mà

có thể đề ra những chương trình cụ thể thiết thực và có hiệu quả theo hướng pháthuy thế mạnh của từng doanh nghiệp.

Tiếp tục mở rộng việc hợp tác kinh tế, khoa học công nghệ, đào tạo cán bộvới nước ngoài… dưới nhiều hình thức: liên doanh, hợp đồng hợp tác liên doanh,doanh nghiệp có vốn 100% của nước ngoài, sản xuất nhượng quyền, mua côngnghệ tiên tiến, hiện đại, mua sản phẩm mới Hiện nay trong nước đã có 17 dự ánhợp tác kinh tế trong lĩnh vực dược đang được triển khai Nói chung quy mô cònnhỏ, sản phẩm còn nghèo nàn Thậm chí còn nhiều sản phẩm trùng lặp với sảnxuất trong nước Vì vậy chỉ nên hợp tác với nước ngoài những sản phẩm màtrong nước không thể sản xuất được hoặc sản xuất được nhưng chất lượng thấp.Chẳng hạn như các nhà máy kháng sinh, hoá dược, có thể 100% vốn nước ngoàihoặc liên doanh nhưng vốn của nước ngoài là chủ yếu.

Đối với công nghiệp bào chế chỉ hợp tác những sản phẩm như các biệtdược, sản phẩm đông dược có tác dụng chữa bệnh tốt, sản phẩm có công nghệcao, những sản phẩm có thể trùng với sản phẩm trong nước nhưng xuất khẩusang nước thứ ba…

Vấn đề quan trọng hơn nữa là làm thế nào có được đội ngũ cán bộ dượcđầu đàn trong từng lĩnh vực Hiện nay đào tạo còn nặng về số lượng Nhữngchuyên gia giỏi là rất ít Vì thế cần có chiến lược về đào tạo, đặc biệt là cán bộchuyên môn giỏi Có thể đào tạo trong nước hoặc ngoài nước Đồng thời cóchính sách ưu đãi thu hút nguồn nhân lực, đặc biệt là cán bộ, chuyên gia giỏitrong từng lĩnh vực.

III Chống độc quyền, phá giá thuốc chữa bệnh

Nội - phá giá, ngoại - độc quyền

Các doanh nghiệp trong nước do trình độ kỹ thuật- công nghệ và chi phí sản xuấtkhông đồng đều nên có tình trạng giá cả của cùng một loại dược phẩm sản xuấttrong nước rất khác nhau Do cạnh tranh không lành mạnh, có một tình trạngđáng báo động là các doanh nghiệp trong nước đua nhau bán phá giá Có thể coiviệc bán phá giá chẳng khác gì hàng ngày uống thuốc độc để sống cầm hơi.Trái lại, một số công ty dược phẩm nước ngoài hoạt động tại Việt Nam , đặc biệtlà các công ty đa quốc gia nắm giữ quyền sở hữu trí tuệ đối với các loại thuốcmới phát minh, các thuốc chuyên khoa, biệt dược đang có xu hướng liên kết độcquyền Độc quyền về nhãn hiệu và giá cả loại thuốc mới đã làm giá thuốc vượtgấp nhiều lần giá trị sử dụng của thuốc, gây thiệt hại cho ngân sách, cho các cơsở y tế và cho cuộc sống của nhân dân đặc biệt là người bệnh có thu nhập thấp.Mặt khác siêu lợi nhuận do độc quyền giá thuốc đưa lại đã làm cho các công tyđa quốc gia ngày càng có nhiều vũ khí cạnh tranh thông qua quảng cáo, khuyếnmại, chia hoa hồng (từ 30-50%) cho đội ngũ thầy thuốc và tỷ lệ tiền thưởng cao

cho trình dược viên Lợi nhuận siêu ngạch của các công ty dược phẩm đa quốcgia cũng đã biến một bộ phận thầy thuốc bị công ty nước ngoài cầm tay kê đơnđể đổi lại một số quyền lợi vật chất Một thực tế nữa là các cơ sở tư nhân trởthành người bán thuốc đầy quyền lực làm cho bệnh nhân phải lệ thuộc vào chủngloại, giá cả các thuốc do cơ sở hành nghề khám chữa bệnh bán trực tiếp cho bệnhnhân.

IV Tham khảo một số mô hình quản lý thuốc

Trước tình hình biến động giá thuốc của nước ta, các cơ quan quản lý nhànước đang nghiên cứu ban hành các văn bản pháp quy về quản lý giá thuốc ởnước ta nhằm thực hiện Pháp lệnh về giá do Quốc hội ban hành và có hiệu lựctừ 1-7-2002 Để góp phần tìm hiểu các nước trên thế giới xử lý vấn đề giá thuốcnhư thế nào, chúng ta sẽ tham khảo một số mô hình quản lý giá thuốc ở cácnước châu Mỹ và một số nước SNG (Nga, Belarus, Ucraina) và Đông Âu(Rumani, Bungri).

Quản lý giá thuốc ở Châu Mỹ

Ở các nước Châu Mỹ, từ giữa thập kỷ 90, có 4 mô hình quản lý giá thuốc,chia thành các loại sau đây:

- Kiểm soát hoàn toàn: Ecuador, Honduras, Panama, Paraguay.

- Tự do hoàn toàn: Argentina, Bolivia, Chile, Cộng hoà Dominican, El Salvador,

Guatemala, Peru, Hoa Kỳ.

- Kết hợp kiểm soát và tự do: Brazil, Costa Rica, Mexico, Uruguay.- Hỗn hợp tự do và kiểm soát: Canada, Columbia, Venezuela.

Tất cả các mô hình quản lý giá trên đây đều có ưu và nhược điểm của nó.Vấn đề là không thể áp dụng một mô hình chung cho tất cả các nước.

* Mô hình Nhà nước kiểm soát hoàn toàn

Theo mô hình này, giá thuốc được xác định bởi một cơ quan của Chínhphủ Các nhà sản xuất phải trình cơ quan của Chính phủ, có thể là Bộ y tế hoặcBộ kinh tế, các tài liệu làm cơ sở để hình thành giá thuốc Sau khi nghiên cứu hồsơ, các cơ quan quản lý quyết định cho phép nhà sản suất cộng thêm vào giáthành một thặng số từ 20 đến 30% để hình thành giá bán buôn Trên cơ sở giábán buôn, nhà thuốc bán lẻ được cộng thêm một thặng số từ 25 đến 30% để hình

thành giá bán lẻ Nhà nước cũng quy định thặng số cộng thêm vào giá CIF cho

thuốc nhập khẩu (Xem bảng 1).

Bảng 1

Cơ quan quản lý giáThặng số của nhà sản suấtThặng số của hiệu thuốc

Ecuador (Bộ y tế)Honduras (Bộ kinh tế )

Thuốc nội: +20%

Thuốc nhập: Giá CIF+ phí+ 20%Thuốc nhập: Giá CIF+ phí +4%

+25%+27%

Panama (Văn phũng kiểmsoỏt giỏ của Chớnh phủ)

Thuốc kờ đơn: +30%Thuốc OTC: +25%

Thuốc kờ đơn: +33%Thuốc OTC: +30%

Các quốc gia quản lý giá thuốc theo mô hình này cho rằng các chính sáchquản lý nh vậy có tác động tích cực, đảm bảo giá cả tơng đối đồng nhất, chống đ-ợc đầu cơ và đảm bảo việc cung ứng diễn ra bình thờng Tuy nhiên, Hondurascho rằng cơ chế này sẽ làm giá thuốc có thể cao lên do các nhà cung cấp ghi tănggiá trên hoá đơn Mặt khác nguồn thuốc cũng rất khác nhau: thuốc sản xuất trongnớc, trong khu vực (giá rẻ), tại châu Âu (đắt hơn) và thuốc buôn lậu Mặc dùvậy, Honduras không ban hành chính sách để kìm hãm giá.

* Các mô hình trung gian:

Châu Mỹ có 7 nớc áp dụng các mô hình trung gian (hỗn hợp) kết hợp giữacơ chế tự do và có kiểm soát Nhìn chung các nớc này xây dựng những quy địnhquản lý giá riêng phù hợp với điều kiện cụ thể của môĩ nớc (Xem bảng 2).

Bảng 2

Mô hình trung gian là sự kết hợp hai kiểu quản lý:

- Kết hợp sự giám sát của Chính phủ để xác định giá đối với một số thuốc( thường là thuốc thiết yếu) với mô hình như đã mô tả ở nhóm “kiểm soát toànbộ”, trong khi giá các dược phẩm khác được tự do.

- Các nhà sản xuất được tự định giá và Nhà nước giám sát Giá thuốc có thể tăngmà không hoàn toàn chứng minh.

Hệ quả:

- Mô hình quản lý này được các nước ưa chuộng vì nó giúp ổn định thị trườngthuốc và cho phép cung ứng đầy đủ các thuốc biệt dược nhưng quy trình quản lýthì đơn giản đối với nhà quản lý và cho phép các công ty dược cạnh tranh vớinhau.

Cơ quan quản lý giáThặng số của nhà sản xuấtThặng số của hiệuthuốc

Columbia (Bộ phát triển kinhtế )

Costa Rita (Bộ kinh tế )Mexico

Chiết khấu cho bán lẻ: 40,5%Chính phủ giám sát

Bán hạ giá phải được thoả thuậnKiểm soát giá các thuốc thiết yếu

Không kiểm soátKhông kiểm soát

+25% cho TTYKhông quy định

Không quy định

Chiết khấu: 37%

- Tuy nhiên, trong một số trường hợp, cách quản lý và “tự do kiểm soát” có thểdẫn đến tăng giá cao hơn so với khi áp dụng các phương thức “quản lý hỗn hợp”.Cũng có thể thấy cho cùng loại thuốc sản xuất trong nước và nhập khẩu có thể cógiá cả rất khác biệt.

NướcThặng số của nhà sản xuấtThặng số của hiệu thuốcArgentina

Bolivia Chile

Dominican El SalvadorGuatamelaPeruHoa Kỳ

Thị trường quyết định

Nhà nhập khẩu và bán lẻ tự quyếtđịnh

Thị trường quyết định

+25%

Thị trường quyết định +30%

Một số nước Liên Xô cũ và Đông Âu

Một cuộc tham khảo cơ chế quản lý giá thuốc ở Nga, Belarus, Ucraina, Rumani và Bungari cho thấy các nước xã hội chủ nghĩa này sau khi chuyển sang cơ chế thị trường đều áp dụng các nguyên tắc sau đây:

- Nhà sản xuất tự quyết định giá thành sản phẩm

- Các cơ quan quản lý nhà nước quy định thặng số cho các khâu của quá trình lưu hàng hoá.

NướcThặng số bán buônThặng số cho hiệu thuốcNga

+20%+40%

Thị trường quy địnhKhụng quy định+12%

Thị trường quy định+19%

Mỹ phẩm: +30%

Chia làm 4 nhúm theo giỏ trị mặt hàng

Đối với thuốc nhập khẩu giá bán buôn đợc tính bằng: giá CIF + 20%

Một số nớc đặc biệt là Bungari, thặng số khâu bán lẻ đợc quy định 4 loại phụ thuộc vào giá cụ thể của dợc phẩm theo nguyên tắc những mặt hàng giá cao sẽ cóthặng số thấp nhằm bảo đảm lợi nhuận ở mức độ hợp lý.

Chương II

THỰC TRẠNG CỦA VẤN ĐỀ QUẢN Lí GIÁ THUỐC Ở NƯỚC TA GIAI ĐOẠN HIỆN NAY

I Thực trạng quản lý thuốc trong bệnh viện

Có khoa dược ít người, làm nhiều việc chuyên môn, nhưng thư thái Có khoadược đông người, hầu như chỉ lo việc tính toán đã tất bật Có sự trái ngược này làdo cách quản lý thuốc và tiền thuốc khác nhau ở mỗi đơn vị

Trung tâm y tế H chỉ có 50 giường bệnh Mỗi khoa, mỗi ngày chỉ có ítnhất 4 phiếu lĩnh chính, 4 phiếu lĩnh phụ cho từng đối tượng (viện phí, miễn việnphí, bảo hiểm y tế, trẻ em dưới 6 tuổi) Nếu có dùng các loại thuốc độc, thuốcgây nghiện còn phải tách ra các phiếu lĩnh riêng theo đúng quy chế thì số phiếulĩnh còn nhiều hơn nữa Như thế mỗi khoa, mỗi ngày có 10-12 phiếu lĩnh Phiếulĩnh thường có nhiều dòng, in cỡ lớn, đóng thành sổ nặng Tờ phiếu lĩnh phụ chỉcó một hai khoản thuốc, với số lượng rất nhỏ Các phiếu này khi về khoa dược,lại được thống kê, tính thành tiền, tách riêng cho từng loại, sau đó cuối mỗitháng, quý, năm, lại cộng từng loại đã tách riêng ấy thành tổng xuất để lên bảngcân đối Nhìn vào bảng cân đối có thể biết rõ một loại thuốc có bao nhiêu viên,bao nhiêu ống dùng cho mỗi loại đối tượng, rất công phu, chi tiết, đẹp mắt SongSở y tế, trưởng phòng quản lý dược cho hay phòng chỉ có chức năng quản lýchuyên môn nên chỉ cần biết tổng thể xuất, nhận, tồn để biết mức độ dùng thuốc( dùng lập kế hoạch), có thuốc gì ứ đọng hư hỏng (để xử lý) là được, còn trưởngphòng tài chính kế toán nhiều lần đi duyệt quyết toán cũng chỉ biết tổng thể đốitượng dùng bao nhiêu tiền thuốc chứ cũng không cần biết chi tiết đối tượng dùngloại thuốc cụ thể gì Ngay bảo hiểm y tế có hẳn một bộ phận thẩm kê thì việcthanh toán cũng chỉ cần biết đối tượng mình quản lý đã dùng thuốc theo đúng tỷlệ phân bổ chưa, khi cần thiết thì xem một số hồ sơ điều trị điển hình để biếtđược liều dùng có phù hợp hay không (theo danh mục quy định, có gì bất hợp lý)chứ cũng không cần biết toàn thể đối tượng của mình trong tháng, năm đã dùng

bao nhiêu ống, bao nhiêu viên thuốc gì Theo cách quản lý thuốc và tiền thuốcnày, chúng ta tốn nhiều công sức (cả của y lẫn dược mà trước hết là của ngườiphụ trách hành chính ở khoa lâm sàng, người cấp phát thống kê ở khoa dược),tốn nhiều giấy tờ mà không nhằm vào mục tiêu thiết thực nào?

Bệnh viện T.có cả trăm giường bệnh, thuộc tuyến trên, nên có nhiều khoa,nhiều đơn nguyên điều trị Mỗi khoa mỗi ngày chỉ có một phiếu lĩnh chính, mộtphiếu lĩnh bổ sung chung cho tất cả các đối tượng (viện phí, miễn viện phí, bảohiểm y tế, trẻ em dưới 6 tuổi) Số lượng phiếu lĩnh tại bệnh viện này chỉ bằngmột phần ba số lượng phiếu lĩnh tại trung tâm y tế H Trên cơ sở các phiếu lĩnhnày, cuối tháng, quý, năm khoa dược chỉ cần làm bảng cân đối tổng thể Mỗitháng khoa dược phát ra cho khoa lâm sàng tổng cộng bao nhiêu tiền thuốc thìkhoa đó phải thu lại (qua bộ phận thu viện phí) chừng ấy (của tất cả mọi đốitượng) Bệnh viện quy định thống nhất ngày cuối tháng là ngày thanh toán dứtđiểm viện phí ( nếu người bệnh còn tiếp tục điều trị qua tháng thì thanh toán vàodịp khác) Nhờ quy định ngày “khoá sổ” thống nhất mà việc đối chiếu thu chitiền thuốc giữa khoa dược, khoa lâm sàng, bộ phận thu viện phí thuận lợi, phát

hiện kịp thời những sai sót Có sai sót nhỏ như bỏ quên hồ sơ, cộng sai tiền khithanh toán, có tiêu cực nhỏ như cố ý tính viện phí nhẹ tay cho người quen sẽ bị

phát hiện khi đối chiếu Quản lý thuốc và tiền thuốc theo cách này ít tốn côngsức, giấy tờ mà thiết thực.

II Giá thuốc nội giảm mạnh, thuốc ngoại tăng

Theo thông tin từ các công ty xuất nhập khẩu y tế, giá một số nguyên liệusản xuất tân dược đã giảm mạnh Chẳng hạn như vitamin C, từ 3-4 USD/kg (giữanăm 2002), tăng vọt lên 14-15 USD/kg (tháng2-3.2003) nhưng đến thời điểmnày đang ở mức 4,5-5 USD/kg Các vitamin khác cũng giảm đáng kể: vitaminB1 từ 17-18 USD/kg xuống còn 14 USD/kg; B6 từ 19,5 USD/kg xuống còn 11-12 USD/kg Một số mặt hàng ở nhóm kháng sinh có mức giảm trung bình 10-30% Ampicyclin từ 33-35 USD/kg xuống 28-29 USD/kg; Tetracyclin từ 12,5USD/kg xuống 11,3 USD/kg Nguyên liệu thuộc nhóm giảm đau, hạ nhiệt cũnggiảm như Paracetamol từ 2,4 USD/kg xuống 1,8-1,9 USD/kg.

Các công ty bán buôn hiện đang giảm cầu, chỉ lo bán hết số hàng đã nhập,đồng thời vừa mua cầm chừng vừa “ nghe ngóng thị trường” Còn phía sản xuấtkhông chỉ khó khăn do hàng tiêu thụ chậm mà còn lỗ vốn Một giám đốc cho biếtchỉ riêng với mặt hàng vitamin , công ty của ông có thể đã lỗ 40-50 triệu đồng.Sau cơn sốt giá, việc tiêu thụ đã chững lại Các doanh nghiệp đạt tiêu chuẩnDMP còn gặp khó khăn hơn do chi phí sản xuất quá cao Tại một số đơn vị, côngnhân chỉ làm việc 4 ngày/tuần Riêng thuốc nội, các doanh nghiệp cho biết tạithời điểm giá nguyên liệu tăng đột biến, các chi phí sản xuất: điện, xăng dầu, baobì cũng tăng Giá thuốc nội cũng tăng nhưng không theo kịp bởi thường trongtình trạng cạnh tranh giá, chỉ cần nhích một chút là không bán được hàng Theophản ánh của các nhà thuốc, giá một số mặt hàng thuốc nội giảm nhẹ hoặc ổnđịnh trong những tháng gần đây Trong khi đó khá nhiều thuốc ngoại lại lên giá.

Biến động về giá càng khiến các doanh nghiệp khó khăn trong việc thựchiện thông tư liên tịch y tế - tài chính quy định về niêm yết giá thuốc bán lẻ Mộtsố công ty, xí nghiệp chi phí cho việc gián tem lượng hàng tồn kho lên tới cảtrăm triệu đồng Thêm vào đó là các thao tác cho việc dỡ ra, xếp vào cũng có thểảnh hưởng đến chất lượng thuốc do yêu cầu bảo quản rất khắt khe Vì vậy niêmyết giá thuốc nào cho hợp lý khi giá thuốc biến động hàng ngày là một vấn đề rấtkhó khăn cho các doanh nghiệp.

III Những đơn thuốc vì lợi nhuận của lương y

Tại một bệnh viện trung ương đóng trên địa bàn Hà Nội, chị H đến khámbệnh vì sốt cao Bác sỹ khám nghi chị bị sốt xuất huyết và kê đơn nói là cho về

uống thử vài hôm nếu thấy không đỡ thì đến khám lại Trước khi ra khỏi phòngkhám bác sỹ không quên nhắc vợ chồng chị ra hiệu thuốc ngoài cổng bệnh việnmà mua Ra đúng hiệu thuốc ở cổng bệnh viện, chồng chị H đưa đơn cho ngườibán tính tiền và được biết phải trả gần 200.000 đ tiền thuốc Kinh tế gia đìnhkhông dư dật gì vả lại số tiền mang theo không đủ, chồng chị H đành lấy lại đơnthuốc để mua sau Về nhà cầm đơn thuốc đi mua ở mấy hiệu ở gần, chồng chị Hđành phải quay về vì trong đơn có một loại thuốc tên là Thymomodulin củaPháp, giá 6.500 đ/một viên là thuốc mới và đắt tiền nên các cửa hiệu chưa nhập.Trở về bàn bạc, vợ chồng chị H quyết định quay lại hiệu thuốc của bệnh viện đểmua thuốc còn thuốc bổ trong đơn bác sĩ kê cho một lọ Enirvon C 100 viênnhưng chỉ dám mua 10 viên vì giá 1.000 đ/viên nhưng dù chỉ là mua thuốc bệnhsố tiền thanh toán cũng hết gần trăm ngàn đồng, sau mấy ngày sốt cao, chị H hạhuyết áp và mệt sỉu nên gia đình lại vội vàng đưa chị vào bệnh viện Lần này chịnhập viện để điều trị Vào nằm viện chị H được bác sĩ trưởng khoa tới khám vàhỏi đã điều trị thuốc gì Vợ chồng chị đưa thuốc cùng sổ khám bệnh ra cho bácsỹ xem Xem xong, bác sỹ lắc đầu và đi ra cửa Thấy lạ, vợ chồng chị H chú ýxem các bác sỹ nói gì với nhau và mặc dù nói nhỏ với một bác sỹ khác ở ngoàicửa nhưng anh chị vẫn nghe được bác sĩ trưởng khoa nói: ai lại kê cho người tatoàn loại thuốc nặng và đắt tiền như vậy.

Sau mấy ngày điều trị, chị H khỏi bệnh và ra viện nhưng trong nhà bà mẹcũng bị sốt Lần này vẫn là chồng chị H đưa mẹ đi khám và vẫn ở phòng khámcủa bệnh viện ấy, chỉ có người khám là khác Khi nhận đơn thuốc, chồng chị Hthấy rất ngạc nhiên vì bác sĩ cũng nói với anh là nghi cụ bị sốt xuất huyết nhưnghai đơn thuốc của hai bác sĩ lại khác nhau và cũng mua thuốc ở cổng bệnh việnấy mà số tiền chỉ hết có 7.500 đ Về nhà điều trị một thời gian theo đơn, mẹ chịH cũng qua khỏi bệnh.

Như vậy việc kê đơn của hai bác sĩ trên là không có gì sai Điều khác nhau làmột bên kê toàn thuốc thông dụng sản xuất trong nước, rẻ tiền một bên kê toànthuốc ngoại hoặc thuốc liên doanh đắt tiền lại có những loại thuốc hiếm nhưthuốc Thymomodulin của Pháp mà chỉ có bác sĩ kê đơn mới biết hiệu thuốc nàođang bán.

Vì sao lại có chuyện kê đơn khác nhau như thế ? Có hai nguyên nhân chính:- Xuất phát từ một số bệnh nhân và gia đình bệnh nhân do kinh tế khá giả

nhưng không có chuyên môn về ngành y nên mỗi khi có bệnh dù đi khámở phòng khám tư hay bệnh viện thường hay đòi bác sĩ kê đơn cho loạithuốc mạnh độ nhất và tất nhiên là đắt tiền nhất Tâm lý này lâu dần làmcho một số bác sĩ ở các phòng khám có vẻ có tiền là kê ngay cho một toathuốc ngoại đắt tiền.

- Nguyên nhân thứ 2 nguy hiểm vì nó ăn mòn và huỷ hoại lương tâm ngườithầy thuốc Đó là một số không ít bác sỹ ở các phòng khám kể cả phòng

khám tư hoặc tự bán thuốc hoặc commang với một hiệu thuốc tây nào đó ởcổng bệnh viện hay bất cứ nơi nào để kê đơn và chỉ dẫn bệnh nhân muathuốc nhằm ăn phần trăm của các hiệu thuốc trích cho theo giá trị củatừng đơn thuốc Vì lợi ích cá nhân, các bác sĩ kiểu này không cần biếtngười bệnh có tiền hay không, cứ khám xong là phóng tay kê những loạithuốc ngoại lại có cả những loại thuốc đắt tiền để mong hưởng được sốphần trăm cao nhất.

Trước tình trạng này các giáo sư ở Học viện Quân y trong khi giảng bài chohọc sinh vẫn thường nhắc tới và họ gọi đó là những đơn thuốc của các bác sĩ vôlương tâm vì nó nhằm phục vụ lợi nhuận của các bác sĩ hơn là vì bệnh nhân vàlại càng không phải để phục vụ đất nước.

Sự vô lương tâm của họ là ở chỗ ngoài việc buộc bệnh nhân nhất là nhữngbệnh nhân có hoàn cảnh gia đình khó khăn phải trả một số tiền nhiều hơn chomột lần chữa bệnh, đặc biệt khi bệnh nhân là trẻ em do ngay từ đầu đã điều trịthuốc nặng nên dễ quen thuốc và bắt buộc lần điều trị sau phải dùng thuốc nặngtương tự hoặc nặng hơn Đó chính là điều vô lương tâm của các bác sĩ khi kêđơn mà lại đặt lợi ích của mình lên trên lợi ích của bệnh nhân.

Ngày nay trong sự tiến bộ của ngành dược trong nước, chúng ta đã sản xuấtđược rất nhiều loại thuốc đảm bảo chất lượng cao, chủng loại phong phú, đápứng được việc phục vụ chữa nhiều loại bệnh cho nhân dân, mà giá cả lại rẻ hơnnhiều so với thuốc ngoại Nếu tất cả các bác sỹ trong khi khám và điều trị chobệnh nhân đều hướng về thuốc ngoại thì hỏi rằng ngành dược Việt Nam sẽ điđến đâu?

Không chỉ người dân mà các bác sỹ điều trị, nhà quản lý đều mong muốnviệc kê đơn, kiểm duyệt kê đơn được thực hiện nghiêm túc hơn Điều này khôngchỉ nhằm tăng cường hiệu quả khám chữa bệnh , mà còn là tài liệu bảo vệ cho cảbệnh nhân và bệnh viện khi xảy ra sự cố: Thuốc – “Con dao hai lưỡi” sẽ pháthuy hiệu quả tích cực và hạn chế được tác dụng phụ.

Việc kê và lưu đơn thuốc nghiêm túc chắc chắn sẽ giảm tỷ lệ ngộ độc tândược Taị khoa Chống độc thường cấp cứu rất nhiều trường hợp ngộ độc thuốc,đặc biệt là thuốc tân dược Việc yêu cầu lưu đơn thuốc nghiêm túc sẽ nâng caohiệu quả quản lý thuốc, chính bác sĩ cũng có trách nhiệm hơn khi kê toa vớinhững hướng dẫn cụ thể, chi tiết cho người bệnh.

Việc lưu đơn làm liền mạch, tăng hiệu quả điều trị Có những loại thuốcdễ “bẫy” thầy thuốc như hormon - nội tiết, liều dùng chỉ cần sai số 1 ml đã có thểphản tác dụng, thuốc chữa lùn tuyến giáp trạng lại làm cho đứa trẻ thấp hơn sovới trẻ bình thường, thuốc nội tiết dùng trong sản khoa thai nhi dùng quá nhiềucũng gây xẩy thai, già tháng Thế nên, đơn thuốc phải được ghi rõ ràng và lưuđầy đủ, để việc sử dụng thuốc được tiện theo dõi liên tục, tránh những sai sótđáng tiếc, khó “sửa chữa”.

Đơn thuốc chính là tài liệu pháp lý Tỷ lệ dị ứng thuốc tại các nước tiêntiến như Mỹ, Pháp, Canada chỉ khoảng 2% Việt Nam những năm 80, cũng ở tỷlệ tương đương Chỉ 20 năm sau, 2001, ở nước ta, tỷ lệ người bị dị ứng đã trởnên rất đáng lo ngại, chiếm khoảng 7 – 8% dân số, riêng Hà Nội và TPHCM là8,5 – 9% Tai biến dị ứng do thuốc kháng sinh vẫn chiếm hàng đầu: 80,3% Bệnhcảnh lâm sàng dị ứng cũng ngày càng phong phú, đa dạng Không ít việc kiệntụng xảy ra khi có tai biến trong điều trị Nguyên nhân chính của tình trạng đánglo ngại này không chỉ do bệnh nhân tự điều trị, chưa quản lý chặt chẽ việc nhậpvà kinh doanh thuốc mà còn bởi cán bộ y tế thiếu kiến thức và thiếu ý thức.Trong khi đó, bất cứ loại thuốc nào đưa vào cơ thể cũng có thể gây nên nhữngtác hại nhất định Đơn thuốc thể hiện trình độ chuyên môn và trách nhiệm củabác sĩ, vì vậy cần phải lưu nghiêm túc Khi gặp tai biến, những đơn thuốc chínhlà tài liệu pháp lý, là công cụ bảo vệ cho chính người hành nghề trước pháp luật.

Thị trường dược phẩm Việt Nam đang dồi dào thuốc đảm bảo chất lượng,nhưng cũng không thiếu thuốc nhập lậu, hàng sách tay, thuốc quá “date”, kémphẩm chất Các cơ quan chức năng đã nhiều lần cảnh báo tình trạng y bác sĩthiếu cập nhật về thông tin dược phẩm; tình trạng mua bán thuốc có độc tính,thuốc bán theo toa dễ dàng; những chiến dịch quảng cáo dược phẩm kèm theoquà biếu và tỷ lệ hoa hồng đang chi phối mạnh mẽ việc kê đơn đối với một sốthầy thuốc ý thức kém về nghề nghiệp Chương trình quốc gia về thuốc đã đượctriển khai hơn 10 năm, với 2 nội dung: Cung cấp đầy đủ các thuốc thiết yếu vàSử dụng thuốc an toàn hợp lý Nhưng theo những báo cáo mới nhất của bộ phậntheo dõi về thuốc và điều trị của Bộ Y tế thì nguyên nhân đầu tiên là trình độthầy thuốc (2%), do khâu chuẩn đoán (28%), do vấn đề bán thuốc và cuối cùnglà do sử dụng thuốc.

Trong thời điểm này, nếu kê đơn và bán thuốc theo đơn không được siếtchặt, mục tiêu của “Chương trình sử dụng thuốc an toàn, hợp lý” càng khó đếnđích Quy chế được nới lỏng, bác sĩ có thể “tháo khoán” kê đơn, thì những hậuquả do sử dụng thuốc sai lầm sẽ còn tiếp tục gia tăng.

IV Sính thuốc ngoại

Hiện nay ở các nhà thuốc tư nhân cũng như nhà nước, mặt hàng thuốc chữa bệnh sản xuất trong nước chỉ chiếm một con số khiêm tốn Người đến mua thuốc thường hỏi mua những loại thuốc ngoại, chỉ những người “hiếm tiền” mới xài thuốc nội Tai sao lại có hiện tượng đó?

Trước hết phải kể đến sự “cho phép” của các cơ quan quản lý dược Cóthể nói đó là sự “ mở cửa” rất ồ ạt Có trường hợp các xí nghiệp dược phẩmtrong nước đã sản xuất được một số mặt hàng kháng sinh, nhưng vẫn cứ nhập.Hậu quả của việc này đã đưa đến một quan niệm tai hại: thuốc ngoại mới tốt,