Bài viết trình bày đánh giá tính an toàn và hiệu quả của phương pháp cắt đốt bằng vi sóng (MWA) trong điều trị nang và các khối u vú lành tính.
Tạp chí y - dợc học quân số 3-2020 NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM ĐIỀU TRỊ U, NANG TUYẾN VÚ LÀNH TÍNH BẰNG VI SĨNG Huỳnh Quang Khánh1, Ngơ Quốc Hưng1, Nguyễn Văn Khơi1 TĨM TẮT Mục tiêu: Đánh giá tính an tồn hiệu phương pháp cắt đốt vi sóng (MWA) điều trị nang khối u vú lành tính Đối tượng phương pháp: 41 bệnh nhân (BN) với tổng cộng 64 nang u vú lành tính cắt đốt vi sóng, sau tiếp tục theo dõi từ tháng 8/2018 - 9/2019 Kết quả: Kích thước tổn thương trung bình 2,8 ± 0,6 cm (1,5 - 4,0 cm) Thời gian MWA trung bình 2,4 phút (0,5 - 7,5 phút) Kết siêu âm kiểm tra sau điều trị MWA cho thấy 100% nang lành tính 85% khối u lành tính đáp ứng hồn tồn, 15% khối u lành tính đáp ứng phần Tính thẩm mỹ sau thủ thuật 100% BN đánh giá xuất sắc Không xuất phản ứng phụ, tái phát ác tính suốt thời gian theo dõi Kết luận: Việc áp dụng MWA điều trị nang u lành tuyến vú cho hiệu cao Các triệu chứng kích thước tổn thương giảm đáng kể sau điều trị Đồng thời, phương pháp cịn đảm bảo tính thẩm mỹ khả hồi phục nhanh cho BN * Từ khóa: Tổn thương vú lành tính; U vú; Nang vú; Cắt đốt vi sóng ĐẶT VẤN ĐỀ Thay đổi sợi bọc tuyến vú, bao gồm bướu sợi tuyến, u xơ u nhú, loại u vú lành tính phổ biến Thay đổi sợi bọc thường gặp BN nữ, đặc biệt độ tuổi từ 20 - 40 [1] Nang tuyến vú thường xuất phụ nữ tuổi tiền mãn kinh, từ 35 - 50 tuổi máu để lại sẹo lớn Đối với nang vú, phương pháp hút kim nhỏ áp dụng cho nang có kích thước nhỏ, nhiên, khả tái phát cao; phẫu thuật lấy nang áp dụng với nang lớn, tái phát, nhiên, phương pháp gây đau để lại sẹo Bệnh nhân có thay đổi sợi bọc nang tuyến vú theo dõi định kỳ, không cần can thiệp Tuy nhiên, số tổn thương lớn gây đau, đỏ căng tức, đặc biệt bị bội nhiễm áp-xe Do vậy, cần can thiệp tổn thương lành tính số trường hợp có xuất triệu chứng liên quan đến thẩm mỹ Thông thường, thay đổi sợi bọc điều trị phẫu thuật cắt bỏ u Phương pháp thường gây đau, Trong năm gần đây, MWA sử dụng rộng rãi cắt đốt khối u thận, gan phổi, tuyến giáp, tuyến vú Mặc dù MWA hướng dẫn hình ảnh hữu ích, nhiên nghiên cứu đề tài điều trị tổn thương vú hạn chế [2], đặc biệt Việt Nam Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu này: Đánh giá tính an tồn hiệu kỹ thuật MWA điều trị tổn thương lành tính tuyến vú Bệnh viện Chợ Rẫy Người phản hồi: Huỳnh Quang Khánh (huynhquangkhanhbvcr@gmail.com) Ngày nhận bài: 20/12/2020 Ngày báo đăng: 9/4/2020 67 T¹p chÝ y - dợc học quân số 3-2020 I TNG V PHNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có tổn thương vú lành tính: u hay nhiều u, bên vú hay hai vú thực MWA vòng 12 tháng, từ tháng 8/2018 - 9/2019 Khoa Tuyến vú, Bệnh viện Chợ Rẫy thước nang khối u để lựa chọn loại ăng-ten phù hợp (bảng 1) Để tránh bỏng da, nhiệt độ đốt đặt mức 70°C, thời gian đốt từ - phút Bệnh nhân giải thích cụ thể nội dung, mục đích nghiên cứu đồng ý tham gia vào nghiên cứu * Tiêu chuẩn lựa chọn: - U, nang tuyến vú hai bên - Nang tuyến vú có kích thước ≥ 10 mm, tái phát nang lớn có triệu chứng Hình 1: Bộ phát vi sóng kim đốt Bảng 1: Loại ăng-ten - U lành tuyến vú - Thực chọc hút dịch nang xét nghiệm tế bào hướng dẫn siêu âm, sinh thiết lõi u vú hướng dẫn siêu âm có kết lành tính * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân hành kinh - Bệnh nhân cho bú - Bệnh nhân áp-xe vú Phương pháp nghiên cứu * Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả cắt ngang, theo dõi dọc * Quy trình điều trị: - Chuẩn bị BN: Vị trí nang u xác định siêu âm để xác định hướng tiếp cận dễ an toàn Tiêm ml lidocaine 2% qua da vùng xung quanh tổn thương để gây tê cục - Cắt đốt vi sóng: Bằng phương tiện hãng Medwaves (hình 1) theo quy trình Xu CS [3] Tùy vào kích 68 Loại Khẩu kính Độ dài Diện tích đốt tối đa (cm) Rộng (cm) Sâu (cm) Nhỏ 16 2,5 3,0 Mini 16 1,3 1,4 Thủ thuật chọc hút kim nhỏ thực trước cắt đốt nang vú, tiến hành theo trình tự sau: Đầu tiên, ăng-ten đặt vào lịng nang Tiếp đó, đưa kim nhỏ vào để hút toàn dịch, giữ nguyên vị trí ăng-ten Cuối cùng, toàn nang cắt đốt MWA Dịch nang gửi làm xét nghiệm mô bệnh học Tiến hành thủ thuật cách đâm ăng-ten vào tổn thương để cắt đốt Có thể điều chỉnh vị trí đặt ăng-ten cách di chuyển kim nhiều lần, để đảm bảo vùng cắt đốt bao phủ toàn tổn thương, đồng thời gây ảnh hưởng đến mơ lõn cn Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2020 Các dấu hiệu sinh tồn, triệu chứng đau, nơn ói, mệt mỏi khó thở theo dõi suốt trình làm thủ thuật Ngưng thủ thuật fentanyl khơng giúp kiểm sốt đau cho BN, có biến chứng nặng xảy - Theo dõi sau cắt đốt: Sau thủ thuật, BN giữ lại để theo dõi 24 Dấu hiệu sinh tồn ghi nhận tiếng/lần đầu, sau tiếng/lần 24 Các triệu chứng sau cắt đốt đau, sốt, mệt mỏi, buồn nôn, chóng mặt, khó thở… ghi nhận xử trí Trường hợp xảy biến chứng xác định xử trí sớm hỗ trợ xét nghiệm chẩn đốn hình ảnh Các tổn thương sau cắt đốt theo dõi qua siêu âm sau tuần, 3, 12 tháng * Các tiêu nghiên cứu: - Tuổi, đặc điểm u vú, vị trí, kích thước, phân loại BIRADS siêu âm hay nhũ ảnh, số lượng tổn thương bên vú, tổn thương có sờ thấy hay khơng - Phương pháp đốt u: Hồn tồn hay khơng, thời gian đốt - Đánh giá an toàn: Dựa tỷ lệ tử vong biến chứng sau thủ thuật (tụ máu, bỏng da, đau, dấu tổn thương siêu âm…) - Đánh giá hiệu điều trị: Dựa tỷ lệ giảm kích thước tính theo đường kính lớn so sánh với tổn thương trước cắt đốt Tổn thương có sờ thấy Ngồi tính thẩm mỹ hài lòng BN đánh giá Bảng 2: Bảng phân loại đánh giá hiệu điều trị Phân loại đáp ứng Tổn thương sau cắt đốt Tỷ lệ giảm kích thước Đáp ứng hồn tồn > 80% Đáp ứng phần ≥ 20% ≤ 80% Không đáp ứng < 20% Các dấu hiệu khác siêu âm Khơng có Hoại tử tạo hang trung tâm - Dạng đặc - Không hoại tử tạo hang trung tâm Theo dõi sau thủ thuật, hiệu điều trị đánh giá thời điểm 3, 12 tháng kích thước tổn thương cịn tiếp tục giảm sau năm [4] - Dừng theo dõi BN đánh giá đáp ứng hoàn toàn Các trường hợp đánh giá đáp ứng phần khơng đáp ứng lần thăm khám trước tiếp tục theo dõi đến đáp ứng hoàn toàn kết thúc 12 tháng theo dõi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 41 BN với 64 nang khối u có kết mơ bệnh học lành tính cắt đốt vi sóng hướng dẫn siêu âm: Độ tuổi trung bình 45,71± 12,36, trẻ 24 tuổi, lớn 73 tuổi Đặc điểm tổn thương Kích thước tổn thương trung bình 2,8 ± 0,6 cm, nhỏ 1,5 cm lớn 4,0 cm 69 Tạp chí y - dợc học quân số 3-2020 Bảng 3: Đặc điểm phân bố tổn thương (n = 41) Đặc điểm Vị trí Đặc điểm tổn thương n (%) Cả bên vú 23 (56,1) Vú trái 12 (29,3) Vú phải (14,6) Nang lành 27 (65,9) U lành 14 (34,1) BIRADS 27 (65,9) BIRADS 13 (31,7) BIRADS (2,4) Vị trí tổn thương Bảng 4: Vị trí tổn thương (n = 64) Đặc điểm, vị trí tổn thương n (%) tổn thương a 18 (28,1) tổn thương a 41 (64,1) tổn thương a (4,7) tổn thương a (3,1) Nằm sát bề mặt da (10,9) Nằm sát ngực (14,1) Nằm sát quầng vú 11 (17,2) Nằm mô vú 37 (57,8) Sờ thấy 59 (92,2) Không sờ thấy (7,8) (a: Số lượng tổn thương nằm bên vú) Kết thủ thuật - Thời gian đốt trung bình 2,4 phút, ngắn 0,5 phút, dài 7,5 phút - 100% tổn thương vú lành tính đốt vi sóng, cho thấy tổn thương đốt hồn tồn đánh giá hình ảnh siêu âm - Tất thực tê chỗ, không trường hợp phải sử dụng fentanyl 70 * Tai biến, biến chứng: Dị ứng thuốc tê: BN (2,4%); đau lúc phẫu thuật: BN (4,8%); không gặp trường hợp bỏng da tử vong Sau thủ thuật cắt đốt, BN (2,4%) dị ứng thuốc tê, xử trí trường hợp sốc phản vệ ổn định Ngoài ra, BN (4,8%) cảm thấy đau q trình cắt đốt Ngun nhân vị trí tổn thương nằm sát thành ngực, xử trí tiêm thuốc tê để tách khối u xa thành ngực Sau đó, tiếp tục thực MWA loại bỏ tổn thương Tương tự, với trường hợp có thời gian cắt đốt lâu (2,4%), vị trí đâm kim bị nóng lên, cần gây tê cục để giảm đau Kết quả, tổn thương cắt bỏ hồn tồn, BN khơng bị bỏng Mặc dù số trường hợp tổn thương nằm sát da quầng vú, không BN bị bỏng da Không trường hợp bị hình ảnh siêu âm sử dụng lượng lớn thuốc gây tê, bị chảy máu tụ máu sau cắt đốt * Theo dõi: Thời gian theo dõi trung bình 08 tháng, ngắn tháng dài 12 tháng Bảng 5: Đặc điểm tổn thương sau can thiệp Đặc điểm tổn thương Sờ thấy Không sờ thấy Tổng Trước can thiệp Sau can thiệp n (%) n (%) 59 (92,2) (6,2) (7,8) 60 (93,8) 64 (100,0) 64 (100,0) Tỷ lệ tổn thương không sờ thấy tăng từ 7,8 lên 93,8% Tạp chí y - dợc học quân số 3-2020 Bảng 6: Đánh giá hiệu điều trị Loại tổn thương Phân loại đáp ứng U lành n (%) Nang n (%) Đáp ứng hoàn toàn 12 (85) 27 (100) Đáp ứng phần (15) (0) Không đáp ứng (0) (0) 14 (100) 27 (100) Tổng Kiểm tra hình ảnh siêu âm: 100% nang 85% u lành tính đáp ứng hồn tồn, 15% tổn thương lành tính đáp ứng phần suốt q trình theo dõi Tất BN hài lịng tính thẩm mỹ sau thủ thuật Hồn tồn khơng xuất phản ứng phụ, tái phát ác tính suốt trình theo dõi BÀN LUẬN Để giảm thiểu đau, máu sẹo, kỹ thuật xâm lấn tối thiểu kết hợp với hình ảnh dẫn đường phương pháp hữu hiệu điều trị cắt bỏ tổn thương vú Tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu gần tập trung vào việc cắt đốt tổn thương ác tính [5, 9], có vài tác giả sử dụng MWA u vú lành [3, 4, 10] lượng dẫn đến việc nhiệt độ cắt đốt bị thay đổi Chúng lựa chọn chế độ nhiệt độ để trì nhiệt độ đốt Khi tiếp xúc với nhiệt độ từ 46 - 60°C, tế bào bị hoại tử, cấu trúc mô bị thay đổi không phục hồi tùy vào thời gian tiếp xúc, nhiệt độ từ 60 - 100°C gây chết tế bào Do vậy, nhiệt độ sử dụng để cắt đốt cần thiết lập khoảng 60 - 100°C Tuy nhiên, tượng truyền nhiệt, để nhiệt độ đốt phát đầu ăng-ten lớn dễ gây bỏng da (tại vị trí đâm kim) Ngược lại, nhiệt độ đốt thấp kéo dài thời gian cắt đốt Vì vậy, để phá hủy hồn tồn tế bào tổn thương, đồng thời tránh làm bỏng da BN, chúng tơi lựa chọn mức nhiệt độ trì đầu ăng-ten 70°C Tổng cộng 64 tổn thương lành tính 41 BN cắt đốt phương pháp MWA hướng dẫn siêu âm Kích thước trung bình nang u 2,8 ± 0,6 cm, nhỏ 1,5 cm lớn 4,0 cm Thời gian đốt trung bình 2,4 phút, nhanh 0,5 phút lâu 7,5 phút Toàn tổn thương loại bỏ, không trường hợp bị bỏng da Sử dụng ăng-ten nhỏ để đốt tổn thương có kích thước > cm kim nhỏ cho tổn thương < cm Yu J CS [10] nghiên cứu 122 BN với 198 tổn thương cắt đốt vi sóng với lượng trung bình 28,3 ± 6,2W, thời gian đốt trung bình 3,2 phút Kết quả: 99,5% tổn thương loại bỏ hoàn toàn, tổn thương lớn (3,6 cm) cắt bỏ phần Có chế độ lựa chọn lượng cắt đốt: Theo nhiệt độ theo lượng Xu J CS, Zhang W CS, Yu J CS lựa chọn theo lượng, trì lượng đốt mức 30W, 40W 28.3W [3, 4, 10] Duy trì mức Zhang W CS [4] sử dụng MWA cắt đốt 205 tổn thương vú lành tính 182 BN với mức lượng 40W Kết kiểm tra siêu âm cản quang cho thấy 87,32% tổn thương cắt bỏ hoàn toàn Lựa chọn cỡ ăng-ten lượng ct t 71 Tạp chí y - dợc học quân sù sè 3-2020 Biến chứng mức an toàn Có nguyên nhân dẫn đến bỏng da Đầu tiên truyền nhiệt ăng-ten Nhiệt độ tạo đầu kim đốt truyền lên toàn thân kim, khiến vùng da vị trí đâm kim dễ bị bỏng Để tránh tượng bỏng gây dẫn nhiệt, nhiệt độ đốt cần để mức 70°C Nguyên nhân thứ hai vị trí tổn thương Đối với tổn thương nằm sát bề mặt da, nhiệt độ cắt đốt đồng thời làm nóng vùng da lẫn mơ lân cận, dễ dẫn đến bỏng da Khi đó, cần tiêm thuốc tê để tách rời tổn thương khỏi bề mặt da BN (4,8%) cảm thấy đau cắt đốt, nguyên nhân tổn thương nằm sát da thời gian đốt kéo dài, xử trí tiêm thêm thuốc tê Tuy nhiên, cần điều chỉnh lượng thuốc tê cho phù hợp, q khiến BN đau, q nhiều làm dấu tổn thương hình ảnh siêu âm Đặc biệt, BN (2,4%) bị dị ứng với thuốc tê, vấn đề thể tiền sử bệnh, nhiên kết xét nghiệm trước thực thủ thật không ghi nhận phản ứng dị ứng Chúng tơi theo dõi xử trí có tượng sốc trước tiến hành thủ thuật Các triệu chứng phản vệ bắt đầu xuất việc cắt đốt gần hồn thành, nói cách khác khối u loại bỏ hồn tồn Sau ngừng thủ thuật xử trí phản vệ, tình trạng BN ổn định khơng có diễn tiến nặng Nhìn chung, mức độ đau cảm giác nóng thực cắt đốt mức tất BN chịu Đồng thời, khơng xuất biến chứng Kết tương đồng với nghiên cứu Yu J 72 CS [10] Nghiên cứu Zhang W CS, biến chứng đau, da sưng đỏ, giãn ống dẫn sữa chảy mỡ gặp 69 ca (38%) Tuy nhiên, biến chứng giảm hoàn toàn sau điều trị triệu chứng [4] Sau thủ thuật BNđược theo dõi định kỳ từ - 12 tháng, trung bình tháng, tùy đáp ứng tổn thương sau thủ thuật Số tổn thương sờ thấy giảm từ 59 (92,2%) xuống (6,3%) sau điều trị theo dõi Trong nghiên cứu Yu J CS [10], theo dõi sau 14 tháng, tỷ lệ tổn thương sờ thấy giảm cao (từ 90,2% xuống 45,9%) Kết kiểm tra siêu âm cho thấy, 100% tổn thương dạng nang 85% tổn thương dạng u đáp ứng hoàn toàn, 15% tổn thương dạng u đáp ứng phần thời gian theo dõi, cao so với nghiên cứu Zhang W CS [4] Về tính thẩm mỹ, sau thủ thuật, 100% BN cảm thấy hài lịng Khơng xảy phản ứng phụ, tái phát ác tính Ưu, nhược điểm kỹ thuật MWA điều trị tổn thương lành tính vú - Ưu điểm: Là can thiệp tối thiểu, cần thực gây tê làm thủ thuật Thêm vào đó, nhờ có hỗ trợ kim nhỏ (16G) giúp can thiệp vào nhiều tổn thương lúc mà không gây thêm tổn thương biến dạng vú Bên cạnh việc thao tác nhanh, kỹ thuật hồn tồn khơng để lại sẹo da, đảm bảo tính thẩm mỹ cho BN - Nhược điểm: Khơng xác định xác tính lành ác tổn thương Mẫu sinh thiết lấy từ kim nhỏ dễ cho kết âm tính giả, gây khó khăn quy trình theo dõi sau th Tạp chí y - dợc học quân sè 3-2020 thuật Cần làm thêm xét nghiệm mô học để xác định Sinh thiết vú chân không (VABB) phương pháp giúp lấy mẫu lớn Tuy nhiên, VABB sử dụng kim lớn (8G, 10G) nên dễ gây tổn thương mô vú, đặc biệt trường hợp BN có nhiều có tổn thương lớn Do vậy, ưu tiên sử dụng phương pháp sinh thiết lõi theo kim dẫn đường Một kim dẫn đường đưa đến tổn thương để lấy mẫu sinh thiết lõi Sau đó, ăng-ten đưa vào qua kim dẫn đường để thực MWA Phương pháp khơng tránh bỏng da vị trí đâm kim mà giúp giảm thiểu việc đâm kim nhiều lần làm tổn thương mô vú lân cận Đáp ứng phần hạn chế kỹ thuật khiến BN cảm thấy lo lắng khơng hài lịng sờ thấy khối u sau thủ thuật Schmitz A.C., Gianfelice D., Daniel B.L et al Image-guided focused ultrasound ablation of breast cancer: Current status, challenges, and future directions European Radiology 2008, 18, pp.1431-1441 KẾT LUẬN Zhou W., Jiang Y., Chen L et al Image and pathological changes after microwave ablation of breast cancer: A pilot study Eur J of Radiology 2014, 83, pp.1771-1777 Ứng dụng kỹ thuật MWA điều trị tổn thương vú lành tính có tính khả thi hiệu cao: Các triệu chứng kích thước tổn thương giảm đáng kể sau điều trị; đồng thời, tính thẩm mỹ khả hồi phục nhanh cho BN đảm bảo Đây kỹ thuật mới, số hạn chế lựa chọn tốt cho việc điều trị tổn thương vú Đây kỹ thuật xâm lấn tối thiểu giúp cắt bỏ hồn tồn nang u vú lành tính mà không cần phẫu thuật, không gây đau đớn, máu, đồng thời không để lại sẹo cho BN TÀI LIỆU THAM KHẢO Miltenburg D.M., Speight V.O Benign breast disease Obstet and Gynecol Clin N Am 2008, 35, pp.285-300 Xu J., Wu H., Han Z et al Microwave ablation of benign breast tumors: A prospective study with minimum 12 months follow-up Int J Hyperthermia 2018, 35(1), pp.253-261 Zhang W., Li J.M., He W et al Ultrasound-guided percutaneous microwave ablation for benign breast lesions: Evaluated by contrast-enhanced ultrasound combined with magnetic resonance imaging J Thoracic Disease 2017, 9(11), pp.4767-4773 Vargas H.I., Dooley W.C., Gardner R.A et al Focused microwave phased array thermotherapy for ablation of early-stage breast cancer: Results of thermal dose escalation Annals of Surgical Oncology 2004, 11(2), pp.139-146 Roubidoux M.A., Yang W., Starfford R.J Image-guided ablation in breast cancer treament Techniques in Vascular and Interventional Radiology 2014, 17, pp.49-54 Flaming M.M., Holbrook A.I., Newell M.S Update on image-guided percutaneous ablation of breast cancer A Roentgen Ray Society 2017, 208(2), pp.267-274 Huston T.L., Simmons R.M Ablative therapies for the treatment of malignant diseases of the breast The American J Surgery 2005,189, pp.694-701 10 Yu J., Chen B.H., Zhang J et al Ultrasound guided percutaneous microwave ablation of benign breast lesions Oncotarget 2017, 8(45), pp.79376-79386 73 ... - U, nang tuyến vú hai bên - Nang tuyến vú có kích thước ≥ 10 mm, tái phát nang lớn có triệu chứng Hình 1: Bộ phát vi sóng kim đốt Bảng 1: Loại ăng-ten - U lành tuyến vú - Thực chọc hút dịch nang. .. cứu Bệnh nhân có tổn thương vú lành tính: u hay nhiều u, bên vú hay hai vú thực MWA vòng 12 tháng, từ tháng 8/2018 - 9/2019 Khoa Tuyến vú, Bệnh vi? ??n Chợ Rẫy thước nang khối u để lựa chọn loại... tục theo dõi đến đáp ứng hoàn toàn kết thúc 12 tháng theo dõi KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 41 BN với 64 nang khối u có kết mơ bệnh học lành tính cắt đốt vi sóng hướng dẫn siêu âm: Độ tuổi trung