Đang tải... (xem toàn văn)
Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay sau sinh là một tai biến do sang chấn sản khoa, nguyên nhân thường do sau khi đầu trẻ thoát ra ngoài ống đẻ thì phần vai mắc lại va chạm với khung chậu của mẹ gây chấn thương đám rối cánh tay, có thể kèm theo gãy xương đòn.
NHẬN XÉT KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ LIỆT ĐÁM RỐI THẦN KINH CÁNH TAY Ở TRẺ DƯỚI 12 THÁNG TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Hoàng Hải Đức, Phùng Công Sáng I ĐẶT VẤN ĐỀ Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay sau sinh tai biến sang chấn sản khoa, nguyên nhân thường sau đầu trẻ ngồi ống đẻ phần vai mắc lại va chạm với khung chậu mẹ gây chấn thương đám rối cánh tay, kèm theo gãy xương đòn Tỷ lệ gặp khoảng 2/1000 trẻ, hay gặp trường hợp thai to, đẻ khó, sinh đơi (1), (2), (3) gặp trường hợp sinh mổ (1) Sau 3-6 tháng tập phục hồi chức sau sinh mà tiển triển không tốt trẻ cần cân nhắc phẫu thuật Lâm sàng trẻ thường có vận động tay bên bị tổn thương yếu liệt hồn tồn, kèm theo gãy xương đòn xương cánh tay Hiện với phát triển ngành chẩn đốn hình ảnh giúp cho việc đánh giá thương tổn đám rối xác giúp cho phẫu thuật viên có chiến lược rõ ràng trước mổ, thời gian phẫu thuật ngắn tiên lượng kết sau phẫu thuật tốt Trên giới thường tiến hành phẫu thuật cho trẻ từ tháng đến 12 tháng chứng điện mà khơng có dấu hiệu hồi phục (1) Tuy nhiên việc lựa chọn cách phẫu thuật thời gian phẫu thuật nhiều tranh luận Phương pháp phẫu thuật bao gồm sửa chữa trực tiếp, bóc tách thần kinh, ghép thần kinh, chuyển thần kinh Việc nối trực tiếp khơng thể thần kinh bị căng dãn, xơ dính hình thành u thần kinh cản trở (3), (4) Việc bóc tách gỡ dính thần kinh Clack cộng chứng minh có kết so với cắt đoạn ghép thần kinh Cắt u dây thần kinh ghép thần kinh phương pháp điều trị tiêu chuẩn với thần kinh ghép thần kinh hiển ( Sural) lấy từ cẳng chân lên, mang lại kết phục hồi tốt cho khớp vai từ 60% - 80% phục hồi nhị đầu cánh tay 80% (3) Phẫu thuật chuyển thần kinh sử dụng phổ biến với việc sử dụng thần kinh gai sống sang ghép với thần kinh vai giải pháp hiệu cho việc phục hồi vận động khớp vai Suzuki cộng theo dõi 12 trẻ bệnh năm thấy có phục hồi chức gai gai sau phẫu thuật chuyển thần kinh gai sống vào thần kinh vai (3) Ngoài có thêm lựa chọn khác cho việc lấy chuyển thần kinh giúp cho vận động khớp vai bao gồm thần kinh quay, thần kinh liên sườn, thần kinh ngực lưng, thần kinh ngực trong, thần kinh ngực dài, thần kinh hoành, rễ C7 đối bên bên, thần kinh hạ thiệt (4) Chuyển thần kinh điều trị phục hồi vận động gấp khuỷu chuyển trực tiếp vào nhánh vận động cho nhị đầu cánh tay, cánh tay Tổn thương thân có khơng có tổn thương thân cho phép chuyển nội đám rối bao gồm dây trụ dây giữa, hai có tạo thành chủ yếu từ rễ C8, T1 Ở Việt Nam trung tâm chấn thương chỉnh hình Nhi tiến hành phẫu thuật cho trẻ bị liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh chủ yếu phương pháp ghép thần kinh hiển bệnh, chuyển thần kinh gai sống vào thần kinh vai bệnh viện Nhi Đồng 1, bệnh viện Nhi trung ương Tuy nhiên việc tiến hành phẫu thuật áp dụng kĩ thuật tùy thuộc vào mức độ tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Khoa chỉnh hình bệnh viện Nhi trung ương tiến hành phẫu thuật cho trẻ bệnh liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh 12 tháng tuổi phẫu thuật từ 24.3 2016 đến 24.5 2016 sử dụng ghép nối thần kinh sử dụng thần kinh hiển chuyển thần kinh tùy Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 291 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 thuộc vào tổn thương lâm sàng phim MRI đám rối thần kinh cánh tay Sự tiến triển trẻ bệnh khác nhau, tùy thuộc vào tổn thương Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu :” Nhận xét kết sớm phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ 12 tháng Bệnh viện Nhi Trung ương” II MỤC TIÊU Nhận xét tổn thương đám rối thần kinh MRI, mổ Nhận xét kết sớm phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ 12 tháng phẫu thuật từ 24.3 2016 đến 24.5 2016 Bệnh viện Nhi Trung ương III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: trẻ bệnh liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh 12 tháng tuổi phẫu thuật từ 24.3 2016 đến 24.5 2016 Bệnh viện Nhi Trung ương Phương pháp nghiên cứu trạng tổn thương đám rối, kết hợp phim MRI đám rối thần kinh cánh tay tổn thương để lên kế hoạch phẫu thuật 3.2 Qui trình phẫu thuật: Tư trẻ bệnh: nằm ngửa Đường mổ ngang theo nếp lằn cổ dài khoảng 2cm đến 3cm Bóc tách cơ, thần kinh bám da cổ, vào vùng đám rối tổn thương, tùy vào vị trí tổn thương đánh giá trước mổ để xem có cần cắt xương địn hay khơng, cắt xương địn dùng đường mổ zigzag để mở rộng (5) Xử trí tổn thương: Gỡ dính, cắt bỏ tổ chức xơ, u thần kinh, bộc lộ đám rối phần ngoại vi, trung tâm đến đoạn lành (nhìn thấy đầu bó thần kinh diện cắt) Tiến hành ghép thần kinh đoạn thần kinh không nhổ rễ ( sử dụng thần kinh hiển làm đoạn ghép) chuyển thần kinh vai sau, ngực dài, hoành đến đầu ngoại vi trường hợp bị tổn thương nhổ rễ - MRI có hình ảnh nang giả vị Sau phẫu thuật trẻ mang băng Desault tuần Đánh giá tiến triển vận động tay trẻ bệnh tháng thứ 1, 2, sau mổ Đánh giá Đánh giá cử động vai theo Gilbert (6) Tiến cứu mô tả 3.Kỹ thuật điều trị 3.1 Chuẩn bị trẻ bệnh: Khám lâm sàng, đánh giá tình Điểm Tiêu chuẩn Cứng vai I Cứng vai II Dạng vai < 900 ; khơng xoay ngồi III Dạng vai = 900 ; Xoay yếu IV Dạng vai < 1200 ; Xoay ngồi khơng hồn tồn V Dạng vai > 1200 ; Xoay hoàn toàn Mức độ cử động khuỷu theo Gilbert Raimondi (6) Cử động khuỷu Gấp Duỗi 292 Đánh giá Điểm Khơng có khơng cử động Gấp phần Gấp hồn tồn Khơng Yếu Tốt Thiếu duỗi – 300 30 – 500 -1 30 – 500 -2 Mức độ cử động khuỷu theo Gilbert Raimondi (6) Mức độ khôi phục Điểm Kém 0-1 Chấp nhận 2-3 Tốt 4-5 Mức độ cử động cổ - bàn tay theo Raimondi (6) Điểm Tiêu chuẩn I Liệt hoàn toàn, khơng có khả gấp ngón tay, liệt ngón cái, giảm cảm giác II Cử động giới hạn gấp ngón, khơng duỗi cổ tay ngón tay, khơng đối ngón II bis Duỗi ngón ngón III Gấp ngón ngón Dạng đối phần ngón cái, khơng ngửa IV Gấp hồn tồn ngón ngón cái, duỗi cổ tay Duỗi yếu khơng duỗi ngón tay Đối ngón tốt V Bàn tay mức độ IV với ngửa hồn tồn (bình thường) MRI đám rối thần kinh cánh tay tổn thương Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 293 TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ ĐẶC BIỆT - 2016 IV KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Kết MRI Điều trị Sau tháng PT Cao Đức Xuân H tháng, đẻ thường 3,6kg Đứt hoàn toàn kiểu bật gốc C6, C7, C8 T1 , phù nề C5 Vai sau vào vai Nửa hoành vào Tự nâng, giang vai, khuỷu gấp Ngón bàn tay chưa có vận động Trần Nguyễn Ngọc A 4,5 tháng, đẻ thường 3,8kg Đứt dạng nhổ bật gốc rễ C8 Đứt thân thân Ghép thần kinh hiển từ C5,6,7 với thân trên, Thần kinh vai sau vào vai Tự nâng giang vai, gấp duỗi ngón tay, duỗi cổ tay yếu Gấp khuỷu Nguyễn Lý Ngọc T 8,5 tháng, đẻ thường 4,7kg Đứt rễ C5, C6, C8 Bật nhổ rễ C7 Hồnh với bó sau Ngực Tự nâng vai dài với bó Thần kinh vai sau tới C5, rễ C5 – C5 Nguyễn Viết H 6,5 tháng, đẻ thường 3,9kg Đứt hoàn toàn gốc rễ C7, C8 có giả vị màng não tủy Tăng kích thước phù nề rễ C5, C6, T1 Giải phóng xơ dính nhận thấy đứt C5, C6, tiến hành nối mỏm cụt C5 – thân trên, mỏm cụt C6thân Chưa nâng vai, bàn ngón tay duỗi Hoàng Vân A 6,5 tháng đẻ thường 3,9kg Đứt dạng nhổ bật gốc rễ C8 Đứt thân thân Gỡ dính C5,6 Tồn Thần kinh hoành vào thân Nâng vai, duỗi cổ tay yếu, gấp duỗi ngón tay tốt Nguyễn Đức A tháng, đẻ thường 4,2 kg Đứt hoàn toàn thân Phù nề rẽ C5, C6, C7, biến đổi hướng rễ C7,C8 Nối thân với gốc C5, nối phần thân bị đứt, nối phần thân bị đứt Nâng, giang vai, Duỗi gấp ngón bàn tay tốt trước Có gấp khuỷu Đánh giá cử động vai trẻ bệnh sau phẫu thuật tháng theo Gilbert Điểm Tiêu chuẩn Số trẻ bệnh Tỷ lệ% Cứng vai 16,7% I Dạng vai đến 450 ° ; khơng xoay ngồi 83,3% Mức độ cử động khuỷu trẻ bệnh sau tháng phẫu thuật theo Gilbert Raimondi Mức độ hồi phục Điểm Số trẻ bệnh Tỷ lệ% Chấp nhận 100% Mức độ cử động cổ - bàn tay trẻ bệnh sau tháng phẫu thuật theo Raimondi 294 Điểm Mức độ hồi phục Số trẻ bệnh Tỷ lệ% I Liệt hồn tồn, khơng có khả gấp ngón tay, liệt ngón cái, giảm cảm giác 16,7% I Cử động giới hạn gấp ngón, khơng duỗi cổ tay ngón tay, khơng đối ngón 66,6% Duỗi ngón ngón 16,7% II bis Bàn luận xơ thần kinh tiến hành cắt đoạn ghép thần kinh 2.1 Có trẻ phẫu thuật có nam, nữ Đẻ thường, ca đẻ khó phải can thiệp forcep, cân nặng thấp 3,6kg nặng 4,7kg 2.3 Sau tháng phẫu thuật có 5/6 ca có tiến triển vận động khớp vai Vận động bàn ngón tay có 4/6 ca có kết độ II, 1/6 ca độ IIbis Độ tuổi phẫu thuật từ 4,5 tháng đến 8,5 tháng Trong phẫu thuật thấy với trẻ can thiệp sớm mức độ xơ dính đám rối hơn, dễ can thiệp hơn, thối hóa thần kinh đầu diện cắt biểu việc bó, sợi thần kinh đầu diện cắt rõ ràng Trẻ phẫu thuật từ 4,5 tháng cho kết phục hồi vận động sớm so với trẻ phẫu thuật muộn Trong ca cắt thần kinh hồnh chuyển vào đám rối, có ca bị viêm phổi sau mổ 2.2 Tổn thương lâm sàng MRI đám rối cánh tay tương xứng, kết MRI rõ ràng giúp định hướng trước mổ, chuyển thần kinh trường hợp bị bật nhổ rễ , trường hợp đoạn đám u Kiến nghị: Với trợ giúp MRI giúp chẩn đoán rõ tổn thương thực thể đám rối thần kinh cánh tay, giúp cho việc can thiệp phẫu thuật sớm cho trẻ bệnh mang lại hội phục hồi chức tay bệnh trẻ tốt Tuy nhiên nhận xét số lượng bệnh nhân cịn ít, thời gian theo dõi sau mổ cịn ngắn nên chúng tơi tiếp tục nghiên cứu theo dõi bệnh nhân thời gian tới Tài liệu tham khảo Herring, John A Tachdjian’s pediatric orthopaedics fifth edition: from the Texas Scottish Rite Hospital for Children Philadelphia : Saunders, 2013 464- 471 Carlos Otto Heise, Roberto Martins, Mário Siqueira Neonatal brachial plexus palsy: a permanent challegen 2015 pp 803- 808 JOSHUA M ABZUG, MD and SCOTT H KOZIN, MD Current Concepts: Neonatal Brachial Plexus Palsy Philadelphia : ORTHOSuperSite.com, 2010 Vol 33 430- 435 Scott W Wolfe, MD Green’s operative hand surgery—6th ed Philadelphia : Churchill Livingstone, 2015 1235- 1289 Kozin, SH Nerve transfers in brachial plexus birth palsies: indications, techniques, and outcomes Hand Clin : s.n., 2008 363-376 Romana, Marie Maillet Claudia Complete obstetric brachial plexus palsy: surgical improvement to recover a functional hand s.l : J Child Orthop, 2009 Vol 101–108 Phần 4: Phẫu thuật vi phẫu 295 ... :” Nhận xét kết sớm phẫu thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ 12 tháng Bệnh viện Nhi Trung ương? ?? II MỤC TIÊU Nhận xét tổn thương đám rối thần kinh MRI, mổ Nhận xét kết sớm phẫu thuật. .. thuật điều trị liệt đám rối thần kinh cánh tay trẻ 12 tháng phẫu thuật từ 24.3 2016 đến 24.5 2016 Bệnh viện Nhi Trung ương III ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: trẻ bệnh liệt. .. liệt đám rối thần kinh cánh tay sau sinh 12 tháng tuổi phẫu thuật từ 24.3 2016 đến 24.5 2016 Bệnh viện Nhi Trung ương Phương pháp nghiên cứu trạng tổn thương đám rối, kết hợp phim MRI đám rối thần